MONOGRÁFICO: ANTISEPSIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
Antisepsia cutánea en los procedimientos invasivos
Skin antisepsis in invasive procedures
X. Nuvials Casals
Servei de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
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Algunos de estos procedimientos se realizan para la colocación de dispositivos (traqueotomía, drenajes de cavidades, drenaje ventricular externo o catéter peridural) o simplemente para la obtención de muestras para diagnóstico (punción lumbar, toracocentesis o paracentesis). La antisepsia de la piel intacta previa a los procedimientos es fundamental para evitar las complicaciones infecciosas asociadas a las diferentes técnicas. La preparación de la piel debe incluir no solo el sitio de punción o incisión, sino que debe ampliarse alrededor del área de la herida quirúrgica abarcando todo el campo operatorio. El objetivo de la antisepsia es reducir tanto como sea posible la carga bacteriana de la piel del paciente antes de realizar la incisión sobre la barrera cutánea.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se revisan las recomendaciones sobre la antisepsia de la piel en los distintos procedimientos empleados en la UCI.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Traqueotomía</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueotomía es un procedimiento realizado con frecuencia en la UCI. En un estudio de prevalencia en el que participaron 412<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UCI medicoquirúrgicas de Europa y América, el 24% de los pacientes que requerían ventilación mecánica eran portadores de traqueotomía. La incidencia de infección del traqueostoma está alrededor del 6%. El riesgo de infección es mayor en las realizadas quirúrgicamente respecto las practicadas mediante técnicas percutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, independientemente de la técnica utilizada, la traqueotomía debe ser considerada un procedimiento quirúrgico a efectos de antisepsia de la piel y preparación del campo quirúrgico. Durante el procedimiento se accede al tracto respiratorio de una forma controlada, y por lo tanto se clasifica como una herida quirúrgica limpia-contaminada. Desgraciadamente, no existen estudios que hayan comparado distintas estrategias de preparación de la piel en el caso de la traqueotomía. Actualmente la mayor parte de la evidencia sobre la preparación del sitio quirúrgico proviene de estudios realizados en cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, ortopédica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, raquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y ginecológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> sintetiza las recomendaciones sobre la antisepsia de la piel para procedimientos quirúrgicos según distintas guías.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el objetivo de comparar el efecto de diferentes soluciones (alcohólicas vs. acuosas) y distintos agentes antisépticos (gluconato de clorhexidina [GCX] vs. povidona yodada [PY]), ha publicado unas recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El análisis incluyó datos de 17 estudios aleatorizados. Con un nivel moderado de evidencia, el estudio concluyó que las soluciones alcohólicas son más eficaces que las acuosas en la disminución del riesgo de infección del sitio quirúrgico (OR: 0,60; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,45-0,78). Con un menor nivel de evidencia, las soluciones alcohólicas con GCX mostraron una disminución del riesgo de infección comparadas con las alcohólicas con PY (OR: 0,58; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,42-0,80). La mayor parte de los estudios incluidos utilizaron soluciones alcohólicas a concentraciones del 70 al 74%. Las concentraciones de los compuestos yodados oscilaron entre el 0,7 y el 10%, y las del GCX, entre el 0,5 y el 4%. Dada esta importante heterogeneidad y la falta de datos que permitan establecer conclusiones al respecto, las recomendaciones de la OMS no incluyen la concentración del antiséptico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A efectos de eficacia y seguridad, antes de iniciar el procedimiento quirúrgico debe permitirse el secado de las soluciones alcohólicas (2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y debe evitarse el contacto con las mucosas y los ojos. El alcohol es altamente inflamable y existe el riesgo de potencial acumulación de gases por evaporación bajo las tallas del campo quirúrgico, habiéndose descrito incidentes relacionados con la ignición de dichos gases durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Drenajes de cavidades</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que la traqueotomía, las inserciones de drenajes (torácicos y abdominales) son procedimientos quirúrgicos, y a efectos de antisepsia de la piel deberían tenerse en cuenta las mismas consideraciones, ya que no hay evidencia que apoye una preparación distinta.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Drenaje ventricular externo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención de la infección asociada a las derivaciones ventriculares externas (DVE) requiere un abordaje multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Las recomendaciones actuales sugieren agrupar las estrategias que han demostrado disminuir la incidencia de la ventriculitis asociada a DVE en paquetes de medidas, que afectan tanto a la técnica de inserción como a los cuidados de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Entre las medidas propuestas durante la inserción figura de forma invariable la técnica de inserción estéril, que engloba la preparación de la piel previa a la inserción del catéter. No obstante, no existen estudios que comparen distintos antisépticos en poblaciones similares de pacientes. Aunque predominan los protocolos en los que se utilizan soluciones yodadas, los diversos estudios que han demostrado una disminución de las infecciones asociadas a la DVE, cuando se han aplicado estos paquetes de medidas, han utilizado distintas estrategias antisépticas en la preparación de la piel (tipo de solución, antisépticos y concentraciones de estos). Por otra parte, al tratarse de una combinación de medidas es imposible determinar el peso individual de cada una de ellas. Por lo tanto, en base a la evidencia científica disponible actualmente, se desconoce cuál es la pauta de antisepsia cutánea óptima en la prevención de las infecciones asociadas a las DVE.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de utilizar soluciones antisépticas que contengan GCX, debe evitarse el contacto de las mismas con el cerebro, meninges y oído medio, dada su neurotoxicidad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Procedimientos raquídeos (anestesia raquídea y punción lumbar)</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información proporcionada por la literatura es insuficiente con respecto a la elección de una pauta antiséptica específica para reducir las complicaciones infecciosas asociadas con los procedimientos raquídeos. Sin embargo, dos estudios clínicos aleatorizados demostraron una menor proporción de cultivos microbiológicos positivos cuando la antisepsia de la piel se realizó con GCX que cuando se realizó con PY previo a la cateterización epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. La solución alcohólica de PY se mostró también superior a la PY sola en la reducción del crecimiento bacteriano en piel y/o en catéteres y agujas en dos estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, las guías de distintas sociedades recomiendan el uso de una solución alcohólica como antiséptico de elección en los procedimientos raquídeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la neurotoxicidad de GCX, deben tomarse las medidas necesarias para evitar la contaminación del material de punción o los guantes con la solución antiséptica. Del mismo modo, para evitar la introducción de GCX en el canal raquídeo debe esperarse a que la solución antiséptica se haya secado completamente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que no existe evidencia de que la solución alcohólica de GCX al 0,5% sea inferior a la del 2% en cuanto a eficacia, y dada la potencial toxicidad del alcohol y del GCX sobre el sistema nervioso, la <span class="elsevierStyleItalic">Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland</span> sugiere utilizar la solución alcohólica de GCX al 0,5% en los procedimientos raquídeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en lugar de la concentración al 2%.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Nota al suplemento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo forma parte del suplemento «Antisepsia en el paciente crítico», que cuenta con el patrocinio de Becton Dickinson.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1161342" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1087577" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1161343" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1087578" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Traqueotomía" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Drenajes de cavidades" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Drenaje ventricular externo" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Procedimientos raquídeos (anestesia raquídea y punción lumbar)" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-06-22" "fechaAceptado" => "2018-09-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1087577" "palabras" => array:3 [ 0 => "Procedimientos invasivos" 1 => "Antisepsia cutánea" 2 => "Cuidados intensivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1087578" "palabras" => array:3 [ 0 => "Invasive procedures" 1 => "Skin antisepsis" 2 => "Intensive care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La antisepsia cutánea en los procedimientos invasivos tiene como objetivo disminuir la carga bacteriana en el lugar de la incisión o punción. Las soluciones alcohólicas parecen ser más eficaces en la prevención de la infección del sitio quirúrgico. Desde el punto de vista de la seguridad existe el potencial riesgo de ignición cuando se utilizan soluciones alcohólicas. Dada la potencial neurotoxicidad del alcohol y del gluconato de clorhexidina, debe evitarse el contacto de las soluciones antisépticas con el sistema nervioso central.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este artículo forma parte del suplemento «Antisepsia en el paciente crítico», que cuenta con el patrocinio de Becton Dickinson.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Skin antisepsis in invasive procedures aims to reduce the bacterial load at the site of incision or puncture. Alcohol solutions seem to be more effective in preventing surgical site infection. From the safety point of view there is the potential risk of ignition when using alcohol solutions. Given the potential neurotoxicity of alcohol and chlorhexidine gluconate, contact of antiseptic solutions with the central nervous system should be avoided.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This article is part of a supplement entitled “Antisepsis in the critical patient”, which is sponsored by Becton Dickinson.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IDSA: <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span>; NICE: <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span>; SHEA: <span class="elsevierStyleItalic">Society for Healthcare Epidemiology of America</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Guía (publicación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SHEA/IDSA (2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lavar y limpiar la piel alrededor del sitio de incisión. Utilizar un agente dual que contenga alcohol para la preparación de la piel si no existe contraindicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">NICE (2013)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Povidona yodada (PY) o gluconato de clorhexidina (GCX). Las soluciones alcohólicas pueden ser más efectivas que las soluciones acuosas. El antiséptico más eficaz para la preparación de la piel previa a la incisión quirúrgica continúa siendo incierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">The Royal College of Physicians of Ireland</span> (2012)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">GCX al 2% en alcohol isopropilo al 70%. 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PY en pacientes alérgicos a la clorhexidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1982400.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones en antisepsia de la piel en procedimientos quirúrgicos</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Tema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preparación del sitio quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El panel recomienda el uso de soluciones alcohólicas antisépticas con GCX para la preparación de la piel en pacientes que se han de someter a procedimientos quirúrgicos. <span class="elsevierStyleItalic">(Recomendación fuerte, bajo-moderado nivel de evidencia.)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1982401.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection</span> (OMS) (2016)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based guides in tracheostomy use in critical patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. 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| 2024 Octubre | 656 | 74 | 730 |
| 2024 Septiembre | 785 | 96 | 881 |
| 2024 Agosto | 540 | 78 | 618 |
| 2024 Julio | 444 | 47 | 491 |
| 2024 Junio | 481 | 74 | 555 |
| 2024 Mayo | 607 | 92 | 699 |
| 2024 Abril | 476 | 99 | 575 |
| 2024 Marzo | 393 | 86 | 479 |
| 2024 Febrero | 368 | 92 | 460 |
| 2024 Enero | 449 | 71 | 520 |
| 2023 Diciembre | 382 | 88 | 470 |
| 2023 Noviembre | 458 | 110 | 568 |
| 2023 Octubre | 576 | 88 | 664 |
| 2023 Septiembre | 526 | 98 | 624 |
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| 2023 Julio | 410 | 68 | 478 |
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| 2023 Marzo | 786 | 89 | 875 |
| 2023 Febrero | 530 | 61 | 591 |
| 2023 Enero | 352 | 63 | 415 |
| 2022 Diciembre | 335 | 72 | 407 |
| 2022 Noviembre | 515 | 93 | 608 |
| 2022 Octubre | 423 | 73 | 496 |
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| 2022 Mayo | 327 | 58 | 385 |
| 2022 Abril | 309 | 54 | 363 |
| 2022 Marzo | 309 | 88 | 397 |
| 2022 Febrero | 344 | 67 | 411 |
| 2022 Enero | 363 | 81 | 444 |
| 2021 Diciembre | 273 | 98 | 371 |
| 2021 Noviembre | 342 | 91 | 433 |
| 2021 Octubre | 556 | 113 | 669 |
| 2021 Septiembre | 332 | 58 | 390 |
| 2021 Agosto | 257 | 57 | 314 |
| 2021 Julio | 198 | 43 | 241 |
| 2021 Junio | 388 | 70 | 458 |
| 2021 Mayo | 299 | 85 | 384 |
| 2021 Abril | 708 | 123 | 831 |
| 2021 Marzo | 547 | 88 | 635 |
| 2021 Febrero | 317 | 68 | 385 |
| 2021 Enero | 224 | 59 | 283 |
| 2020 Diciembre | 225 | 48 | 273 |
| 2020 Noviembre | 231 | 58 | 289 |
| 2020 Octubre | 204 | 62 | 266 |
| 2020 Septiembre | 166 | 45 | 211 |
| 2020 Agosto | 193 | 50 | 243 |
| 2020 Julio | 161 | 30 | 191 |
| 2020 Junio | 154 | 48 | 202 |
| 2020 Mayo | 221 | 40 | 261 |
| 2020 Abril | 174 | 40 | 214 |
| 2020 Marzo | 126 | 42 | 168 |
| 2020 Febrero | 303 | 89 | 392 |
| 2020 Enero | 507 | 29 | 536 |
| 2019 Diciembre | 187 | 49 | 236 |
| 2019 Noviembre | 217 | 50 | 267 |
| 2019 Octubre | 224 | 43 | 267 |
| 2019 Septiembre | 155 | 46 | 201 |
| 2019 Agosto | 133 | 32 | 165 |
| 2019 Julio | 96 | 38 | 134 |
| 2019 Junio | 81 | 30 | 111 |
| 2019 Mayo | 131 | 37 | 168 |
| 2019 Abril | 27 | 11 | 38 |
| 2019 Marzo | 7 | 7 | 14 |
| 2019 Febrero | 20 | 6 | 26 |
| 2019 Enero | 24 | 1 | 25 |
| 2018 Diciembre | 241 | 8 | 249 |
| 2018 Noviembre | 66 | 12 | 78 |
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