Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) requieren con frecuencia la práctica de procedimientos invasivos. Algunos de estos procedimientos se realizan para la colocación de dispositivos (traqueotomía, drenajes de cavidades, drenaje ventricular externo o catéter peridural) o simplemente para la obtención de muestras para diagnóstico (punción lumbar, toracocentesis o paracentesis). La antisepsia de la piel intacta previa a los procedimientos es fundamental para evitar las complicaciones infecciosas asociadas a las diferentes técnicas. La preparación de la piel debe incluir no solo el sitio de punción o incisión, sino que debe ampliarse alrededor del área de la herida quirúrgica abarcando todo el campo operatorio. El objetivo de la antisepsia es reducir tanto como sea posible la carga bacteriana de la piel del paciente antes de realizar la incisión sobre la barrera cutánea.

A continuación se revisan las recomendaciones sobre la antisepsia de la piel en los distintos procedimientos empleados en la UCI.

La traqueotomía es un procedimiento realizado con frecuencia en la UCI. En un estudio de prevalencia en el que participaron 412UCI medicoquirúrgicas de Europa y América, el 24% de los pacientes que requerían ventilación mecánica eran portadores de traqueotomía. La incidencia de infección del traqueostoma está alrededor del 6%. El riesgo de infección es mayor en las realizadas quirúrgicamente respecto las practicadas mediante técnicas percutáneas1. No obstante, independientemente de la técnica utilizada, la traqueotomía debe ser considerada un procedimiento quirúrgico a efectos de antisepsia de la piel y preparación del campo quirúrgico. Durante el procedimiento se accede al tracto respiratorio de una forma controlada, y por lo tanto se clasifica como una herida quirúrgica limpia-contaminada. Desgraciadamente, no existen estudios que hayan comparado distintas estrategias de preparación de la piel en el caso de la traqueotomía. Actualmente la mayor parte de la evidencia sobre la preparación del sitio quirúrgico proviene de estudios realizados en cirugía abdominal2, ortopédica3, raquis4, cardiaca5 y ginecológica6. La tabla 1 sintetiza las recomendaciones sobre la antisepsia de la piel para procedimientos quirúrgicos según distintas guías.

Más recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el objetivo de comparar el efecto de diferentes soluciones (alcohólicas vs. acuosas) y distintos agentes antisépticos (gluconato de clorhexidina [GCX] vs. povidona yodada [PY]), ha publicado unas recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la literatura13. El análisis incluyó datos de 17 estudios aleatorizados. Con un nivel moderado de evidencia, el estudio concluyó que las soluciones alcohólicas son más eficaces que las acuosas en la disminución del riesgo de infección del sitio quirúrgico (OR: 0,60; IC95%: 0,45-0,78). Con un menor nivel de evidencia, las soluciones alcohólicas con GCX mostraron una disminución del riesgo de infección comparadas con las alcohólicas con PY (OR: 0,58; IC95%: 0,42-0,80). La mayor parte de los estudios incluidos utilizaron soluciones alcohólicas a concentraciones del 70 al 74%. Las concentraciones de los compuestos yodados oscilaron entre el 0,7 y el 10%, y las del GCX, entre el 0,5 y el 4%. Dada esta importante heterogeneidad y la falta de datos que permitan establecer conclusiones al respecto, las recomendaciones de la OMS no incluyen la concentración del antiséptico (tabla 2).

A efectos de eficacia y seguridad, antes de iniciar el procedimiento quirúrgico debe permitirse el secado de las soluciones alcohólicas (2-3min) y debe evitarse el contacto con las mucosas y los ojos. El alcohol es altamente inflamable y existe el riesgo de potencial acumulación de gases por evaporación bajo las tallas del campo quirúrgico, habiéndose descrito incidentes relacionados con la ignición de dichos gases durante el procedimiento14.

Al igual que la traqueotomía, las inserciones de drenajes (torácicos y abdominales) son procedimientos quirúrgicos, y a efectos de antisepsia de la piel deberían tenerse en cuenta las mismas consideraciones, ya que no hay evidencia que apoye una preparación distinta.

La prevención de la infección asociada a las derivaciones ventriculares externas (DVE) requiere un abordaje multimodal15. Las recomendaciones actuales sugieren agrupar las estrategias que han demostrado disminuir la incidencia de la ventriculitis asociada a DVE en paquetes de medidas, que afectan tanto a la técnica de inserción como a los cuidados de mantenimiento16. Entre las medidas propuestas durante la inserción figura de forma invariable la técnica de inserción estéril, que engloba la preparación de la piel previa a la inserción del catéter. No obstante, no existen estudios que comparen distintos antisépticos en poblaciones similares de pacientes. Aunque predominan los protocolos en los que se utilizan soluciones yodadas, los diversos estudios que han demostrado una disminución de las infecciones asociadas a la DVE, cuando se han aplicado estos paquetes de medidas, han utilizado distintas estrategias antisépticas en la preparación de la piel (tipo de solución, antisépticos y concentraciones de estos). Por otra parte, al tratarse de una combinación de medidas es imposible determinar el peso individual de cada una de ellas. Por lo tanto, en base a la evidencia científica disponible actualmente, se desconoce cuál es la pauta de antisepsia cutánea óptima en la prevención de las infecciones asociadas a las DVE.

En el caso de utilizar soluciones antisépticas que contengan GCX, debe evitarse el contacto de las mismas con el cerebro, meninges y oído medio, dada su neurotoxicidad.

La información proporcionada por la literatura es insuficiente con respecto a la elección de una pauta antiséptica específica para reducir las complicaciones infecciosas asociadas con los procedimientos raquídeos. Sin embargo, dos estudios clínicos aleatorizados demostraron una menor proporción de cultivos microbiológicos positivos cuando la antisepsia de la piel se realizó con GCX que cuando se realizó con PY previo a la cateterización epidural17,18. La solución alcohólica de PY se mostró también superior a la PY sola en la reducción del crecimiento bacteriano en piel y/o en catéteres y agujas en dos estudios aleatorizados18,19.

En la actualidad, las guías de distintas sociedades recomiendan el uso de una solución alcohólica como antiséptico de elección en los procedimientos raquídeos20.

Dada la neurotoxicidad de GCX, deben tomarse las medidas necesarias para evitar la contaminación del material de punción o los guantes con la solución antiséptica. Del mismo modo, para evitar la introducción de GCX en el canal raquídeo debe esperarse a que la solución antiséptica se haya secado completamente.

Puesto que no existe evidencia de que la solución alcohólica de GCX al 0,5% sea inferior a la del 2% en cuanto a eficacia, y dada la potencial toxicidad del alcohol y del GCX sobre el sistema nervioso, la Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland sugiere utilizar la solución alcohólica de GCX al 0,5% en los procedimientos raquídeos20 en lugar de la concentración al 2%.

El autor declara no tener conflicto de intereses.

Este artículo forma parte del suplemento «Antisepsia en el paciente crítico», que cuenta con el patrocinio de Becton Dickinson.