Carta científica
Resultados preliminares del estudio ADENI-UCI: análisis de las decisiones de no ingreso en unidades de cuidados intensivos como medida de limitación de los tratamientos de soporte vital; estudio multicéntrico, prospectivo y observacional
Preliminary results of the ADENI-ICU trial: Analysis of decisions of refuse admission in intensive care units as a limitation of life support treatments; multi-center, prospective, observational study
P. Escudero-Achaa, M. Palomo Navarrob, O. Leizaola Irigoyenc, B. Vidal Tegedord, D. González Romeroe, M. Misis del Campof, P. Recena Pérezg, M.C. Pavía Pesquerah, S. Freita Ramosi, G. Miró Andreuj, A.M. de Pablo Hermidak, M. Barceló Castellól, M.L. Blasco Cortesm, D. Ballesteros Ortegan, N. Lázaro Martínñ, D. Díaz Díazo, M. Pérez Ruizp, R. Poyo-Guerreroq, M. Cordero Vallejor, O. Acunes..., J. Duerto Alvarezt, M.C. Garcia Torrejonu, E.M. Gómez Gómezv, L. Claverías Cabrerasw, I. Gomez Acebox, A. Gonzalez-Castroa,
, Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC Ver más
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Sagunto, Valencia, España
c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Castellón, Castellón, España
e Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Universitario Insular Materno Infantil, Gran Canaria, España
f Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, España
g Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Cabueñes, Asturias, España
h Servicio de Medicina Intensiva, Hospital San Pedro de Logroño, Logroño, España
i Servicio de Medicina Intensiva, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, España
j Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Mataró, Mataró, España
k Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Sureste, España
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m Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico de Valencia, Valencia, España
n Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Puerta de Hierro, Madrid, España
ñ Servicio de Medicina Intensiva, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
o Servicio Medicina Intensiva, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
p Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Jerez, Jerez, España
q Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca, España
r Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Álava, Vitoria, España
s Servicio de Medicina Intensiva, Clínica Mompía, Mompía, Cantabria, España
t Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
u Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Infanta Elena, Madrid, España
v Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón, España
w Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de Tortosa, Tortosa, España
x Departamento de Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander, España
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La fecha de corte se efectuó a los 120 días de comenzado el reclutamiento, con la finalidad de valorar la capacidad de reclutamiento de los centros implicados (8 de junio de 2018). Se invitó a participar a todos los servicios de medicina intensiva (SMI) a través del Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al ámbito y la población estudiada cuenta con la participación de los SMI distribuidos en 21 provincias del territorio español. Estos SMI diferían principalmente en el tamaño de las UCI (atendiendo al número de boxes disponibles), en la enfermedad tratada, en la presencia de unidades de cuidados intermedios, en la disposición de servicios extendidos de cuidados intensivos y en la ratio <span class="elsevierStyleItalic">staff</span>/número de boxes atendidos en horario de mañana y guardias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada UCI participante se comprometía a registrar de forma consecutiva, durante un periodo de 6 meses, las decisiones en las que se denegaba el ingreso en la UCI a pacientes, entendida como una medida de LTSV.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hará una descripción general de las variables incluidas en el estudio. Se presentarán las distribuciones de frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas, así como las medidas de tendencia central y dispersión (media, desviación típica, mediana, mínimo y máximo, rango intercuartílico) de las variables cuantitativas. Se presentarán los intervalos de confianza (IC) del 95% para las principales variables cuantitativas de resultados asociados al objetivo principal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se imputarán los datos en ausencia y se dejarán como perdidos. Cuando se requiera un análisis inferencial se utilizarán test paramétricos para variables continuas y test no paramétricos en el caso de variables ordinales, categóricas o no paramétricas. Los test de hipótesis que se utilicen serán en todos los casos bilaterales y con un nivel de significación de 0,05. 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El último mes para comenzar el registro en el estudio será septiembre de 2018.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los primeros 120 días de inclusión en el estudio ADENI-UCI se han registrado un total de 502 pacientes de 36 UCI participantes. La edad media fue de 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 años, y el porcentaje de varones alrededor del 60%. Aproximadamente en el 60% de los casos registrados los enfermos se agrupaban en las clases C y D en la escala de Knauss, y 3 de cada 4 enfermos presentaban un valor de Karnosfky por debajo de 60.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de no ingreso en la UCI fue tomada en la primera valoración que el médico intensivista realizó del paciente en más del 90% de las ocasiones, realizándose en el horario de guardia en casi el 60% de los casos. La valoración desde áreas quirúrgicas podría considerarse testimonial, por debajo del 2%.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la valoración, en cerca del 20% la disponibilidad se encontraba por debajo de las 2 camas.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue la enfermedad crónica severa el motivo de decisión de no ingreso más frecuente.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron informados de la decisión adoptada en menos del 20% de las ocasiones, aumentando dicho valor a prácticamente el 80% en el caso de la trasmisión de la decisión a los familiares. La decisión de no ingreso en UCI se registró en la historia clínica en casi el 90% de los episodios.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que los datos presentados reflejan un gran trabajo de fidelización y seguimiento del estudio.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de tratarse de unos resultados preliminares, de un análisis descriptivo y analítico, y de existir diferentes posibilidades donde enfatizar la discusión, nos gustaría destacar algunos puntos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, es notorio el alto porcentaje de las ocasiones en las que la decisión de no ingresar al paciente se toma en la primera consulta. Es importante destacar que cualquier decisión de LTSV pasa siempre a través de una correcta valoración del complejo contexto clínico de nuestros enfermos, por consiguiente de nuestra capacidad de tratar con el paciente todas las posibilidades en el momento oportuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, parece razonable enfatizar la necesidad de una mayor previsión, en pacientes potencialmente graves con enfermedad crónica, por parte de familiares, médicos responsables y servicios extendidos de cuidados intensivos, para conseguir la mayor participación y el mayor de los consensos con el tiempo necesario.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, es llamativo el escaso papel que parece tener la voluntad del paciente en este tipo de decisiones. En este sentido, hay que hacer hincapié que en estas situaciones en ocasiones los enfermos pueden carecer de la capacidad de decidir, y sus preferencias ser conocidas en un bajo porcentaje de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En tercer lugar, y entendiendo lo controvertido de la afirmación, en estos casos tanto la consideración de futilidad que correspondería al médico, como la falta de disponibilidad de una cama de UCI parecen estar fuera del alcance de la autonomía del enfermo Pudiendo, por tanto, tomar la decisión sin el consentimiento del paciente o familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, puesto que podría considerarse una cargar cruel e inadmisible para la familia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, nos sumamos a la opinión de que la decisión debería tomarse (no solo colegialmente), sino también de acuerdo con la familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, situación que ocurre en prácticamente el 80% de las decisiones que se toman en nuestro medio, como muestran nuestros resultados. No obstante, de estos datos se extrae la duda de si la entrevista con la familia se limitó a informar sobre lo que previamente se había decidido o existió un verdadero diálogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Autoría</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A. González Castro y P. Escudero Acha realizaron las entrevistas y redactaron el manuscrito.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I. Gomez Aceba realizó el análisis estadístico.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M. Palomo Navarro, O. Leizaola Irigoyen, B. Vidal Tegedor, D. González Romero, M. Misis del Campo, P. Recena Pérez, M.C. Pavía Pesquera, S. Freita Ramos, G. Miró Andreu, A.M. de Pablo Hermida, M. Barceló Castelló, M.L. Blasco Cortes, D. Ballesteros Ortega, N. Lázaro Martín, D. Díaz Díaz, M. Pérez Ruiz, R. Poyo-Guerrero, M. Cordero Vallejo, O. Acune, J. Duerto Alvarez, M.C. García Torrejón, E.M. Gómez Gómez y L. Claverías Cabreras han participado en la recogida de datos en distintos centros.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Autoría" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Admission and discharge of critically ill patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Capuzzo" 1 => "R.P. Moreno" 2 => "R. 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| 2021 Agosto | 61 | 51 | 112 |
| 2021 Julio | 44 | 37 | 81 |
| 2021 Junio | 59 | 59 | 118 |
| 2021 Mayo | 69 | 86 | 155 |
| 2021 Abril | 156 | 131 | 287 |
| 2021 Marzo | 142 | 57 | 199 |
| 2021 Febrero | 94 | 61 | 155 |
| 2021 Enero | 78 | 70 | 148 |
| 2020 Diciembre | 83 | 72 | 155 |
| 2020 Noviembre | 70 | 59 | 129 |
| 2020 Octubre | 68 | 52 | 120 |
| 2020 Septiembre | 66 | 61 | 127 |
| 2020 Agosto | 48 | 43 | 91 |
| 2020 Julio | 47 | 37 | 84 |
| 2020 Junio | 46 | 31 | 77 |
| 2020 Mayo | 55 | 15 | 70 |
| 2020 Abril | 70 | 31 | 101 |
| 2020 Marzo | 47 | 17 | 64 |
| 2020 Febrero | 133 | 47 | 180 |
| 2020 Enero | 91 | 25 | 116 |
| 2019 Diciembre | 98 | 24 | 122 |
| 2019 Noviembre | 102 | 53 | 155 |
| 2019 Octubre | 64 | 20 | 84 |
| 2019 Septiembre | 18 | 18 | 36 |
| 2019 Agosto | 10 | 8 | 18 |
| 2019 Julio | 23 | 18 | 41 |
| 2019 Junio | 43 | 24 | 67 |
| 2019 Mayo | 6 | 9 | 15 |
| 2019 Abril | 4 | 8 | 12 |
| 2019 Marzo | 1 | 9 | 10 |
| 2019 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Enero | 5 | 6 | 11 |
| 2018 Diciembre | 6 | 8 | 14 |
| 2018 Noviembre | 28 | 5 | 33 |
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