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que podr&#225; ser de rescate o diferida &#40;2-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; seg&#250;n la fibrin&#243;lisis haya sido o no fallida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Aunque la angioplastia primaria es un tratamiento exitoso en la inmensa mayor&#237;a de los casos&#44; el mayor &#237;ndice de Killip Kimbal al ingreso&#44; la enfermedad multivaso&#44; el antecedente de IAM y el mayor tiempo de evoluci&#243;n son algunas de las principales causas de ICP fallida&#44; lo que se asocia a una muy elevada mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Ocasionalmente&#44; algunos problemas anat&#243;micos espec&#237;ficos pueden condicionar tambi&#233;n el fracaso de la ICP primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La &#171;fibrin&#243;lisis de rescate&#187; representa el tratamiento de elecci&#243;n en estos pacientes&#44; aunque no existe informaci&#243;n en la literatura en este sentido&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un var&#243;n de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; exfumador&#44; sin otros antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s&#44; que comenz&#243; de forma s&#250;bita con un cuadro de una hora de evoluci&#243;n de dolor centrotor&#225;cico opresivo irradiado a la mand&#237;bula y a la regi&#243;n interescapular&#44; seguido de s&#237;ncope de perfil cardiog&#233;nico&#44; con recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#46; A la llegada del servicio de emergencia el paciente segu&#237;a con dolor&#44; pero hemodin&#225;micamente estable&#44; en Killip<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#46; El electrocardiograma &#40;ECG&#41; mostraba bloqueo auriculoventricular &#40;BAV&#41; de segundo grado Mobitz<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; elevaci&#243;n del segmento ST en cara inferior y precordiales derechas&#44; e infradesnivelaci&#243;n en DI y aVL&#46; Se le administr&#243; carga con Adiro 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y Clopidogrel 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; se activ&#243; el C&#243;digo Infarto y se traslad&#243; a nuestro centro&#46; Se realiz&#243; coronariograf&#237;a emergente por v&#237;a radial derecha&#44; en la que se evidenci&#243; un &#225;rbol coronario izquierdo sin lesiones&#44; con origen an&#243;malo del tronco coronario izquierdo &#40;TCI&#41; ligeramente por encima de la uni&#243;n sinotubular &#40;UST&#41;&#46; A pesar de m&#250;ltiples intentos con diferentes cat&#233;teres&#44; y con realizaci&#243;n de dos aortogramas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; no se consigui&#243; visualizar en ning&#250;n momento la coronaria derecha &#40;CD&#41;&#46; Ante la posibilidad de que tuviese un origen an&#243;malo desde el seno de Valsalva izquierdo&#44; se pas&#243; gu&#237;a a la descendente anterior y se realizaron inyecciones con diferentes angulaciones de la punta del cat&#233;ter sin lograr visualizarse un posible origen an&#243;malo de esta arteria&#44; por lo que se dio por finalizado el procedimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingres&#243; en la unidad coronaria&#44; estable hemodin&#225;micamente pero con persistencia de los s&#237;ntomas y de las alteraciones del ECG&#46; Se realiz&#243; ecocardiograma transtor&#225;cico urgente&#44; que mostr&#243; disfunci&#243;n ventricular izquierda moderada &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41;&#44; con aquinesia inferior y disquinesia marcada del septo inferior&#44; as&#237; como dilataci&#243;n y disfunci&#243;n severa de ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#46; Tras tres horas y media desde el comienzo del dolor se realiz&#243; fibrin&#243;lisis endovenosa &#171;de rescate&#187; con Alteplasa 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;&#250;nico fibrinol&#237;tico disponible en el hospital&#41;&#46; Durante la infusi&#243;n del primer bolo el paciente present&#243; BAV de segundo grado y avanzado&#44; asintom&#225;tico y transitorio&#44; coincidiendo con datos de reperfusi&#243;n el&#233;ctrica exitosa &#40;normalizaci&#243;n completa de la supradesnivelaci&#243;n del segmento ST&#41; y con una mejor&#237;a muy marcada de la contractilidad del VD y del septo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; cardiaca en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en la que se observ&#243; una lesi&#243;n severa en CD ostial con salida ligeramente por encima de la UST y se confirm&#243; tambi&#233;n el origen an&#243;malo del TCI&#44; con trayecto interarterial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; en una coronariograf&#237;a electiva se logr&#243; sondar selectivamente la CD&#44; que ya en ese momento estaba permeable y presentaba una lesi&#243;n cr&#237;tica a nivel ostial donde se implant&#243; un stent farmacoactivo&#44; con resultado satisfactorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Tras la revascularizaci&#243;n completa se apreci&#243; normalizaci&#243;n de la funci&#243;n biventricular y el paciente pudo ser dado de alta sin incidencias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la ICP primaria supone un tratamiento muy eficaz en la gran mayor&#237;a de los pacientes con IAM&#44; deben tenerse en consideraci&#243;n sus potenciales complicaciones y limitaciones que&#44; aunque muy infrecuentes&#44; conllevan un aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; De forma excepcional&#44; no se logra identificar el vaso culpable&#46; Esto puede ocurrir cuando la oclusi&#243;n de un ramo coronario no deja un claro mu&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o en oclusiones ostiales&#44; como en el caso que presentamos&#46; Las anomal&#237;as coronarias tambi&#233;n pueden suponer un reto importante en este contexto&#44; en el que sondar selectivamente y recanalizar la arteria culpable es urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La fibrin&#243;lisis es un tratamiento eficaz&#44; r&#225;pido y relativamente sencillo que aporta indudables beneficios cuando se realiza de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque est&#225; muy descrita en la literatura la estrategia de &#171;ICP de rescate&#187; para casos de fibrin&#243;lisis fallida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en nuestro conocimiento no existen descripciones precisas del uso de &#171;fibrin&#243;lisis de rescate&#187; tras una ICP primaria fallida&#46; En nuestro paciente la fibrin&#243;lisis de rescate logr&#243; una inmediata reperfusi&#243;n del vaso con una clara mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; del ECG y ecocardiogr&#225;fica&#46; Por ello es importante recordar que incluso los hospitales que disponen de la experiencia y de infraestructura necesarias para realizar ICP primaria siempre deben tener disponibles los f&#225;rmacos fibrinol&#237;ticos de elecci&#243;n para el tratamiento del IAM&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Carta científica
«Fibrinólisis de rescate» tras angioplastia primaria fallida
“Rescue fibrinolysis” after failed primary percutaneous coronary intervention
Teresa Alvarado Casas, Guillermo Diego Nieto, Antonio Manuel Rojas González, Paula Antuña Álvarez, Fernando Rivero Crespo, Fernando Alfonso
Autor para correspondencia
falf@hotmail.com

Autor para correspondencia.
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de La Princesa, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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que podr&#225; ser de rescate o diferida &#40;2-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; seg&#250;n la fibrin&#243;lisis haya sido o no fallida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Aunque la angioplastia primaria es un tratamiento exitoso en la inmensa mayor&#237;a de los casos&#44; el mayor &#237;ndice de Killip Kimbal al ingreso&#44; la enfermedad multivaso&#44; el antecedente de IAM y el mayor tiempo de evoluci&#243;n son algunas de las principales causas de ICP fallida&#44; lo que se asocia a una muy elevada mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Ocasionalmente&#44; algunos problemas anat&#243;micos espec&#237;ficos pueden condicionar tambi&#233;n el fracaso de la ICP primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La &#171;fibrin&#243;lisis de rescate&#187; representa el tratamiento de elecci&#243;n en estos pacientes&#44; aunque no existe informaci&#243;n en la literatura en este sentido&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un var&#243;n de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; exfumador&#44; sin otros antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s&#44; que comenz&#243; de forma s&#250;bita con un cuadro de una hora de evoluci&#243;n de dolor centrotor&#225;cico opresivo irradiado a la mand&#237;bula y a la regi&#243;n interescapular&#44; seguido de s&#237;ncope de perfil cardiog&#233;nico&#44; con recuperaci&#243;n espont&#225;nea&#46; A la llegada del servicio de emergencia el paciente segu&#237;a con dolor&#44; pero hemodin&#225;micamente estable&#44; en Killip<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#46; El electrocardiograma &#40;ECG&#41; mostraba bloqueo auriculoventricular &#40;BAV&#41; de segundo grado Mobitz<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; elevaci&#243;n del segmento ST en cara inferior y precordiales derechas&#44; e infradesnivelaci&#243;n en DI y aVL&#46; Se le administr&#243; carga con Adiro 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y Clopidogrel 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; se activ&#243; el C&#243;digo Infarto y se traslad&#243; a nuestro centro&#46; Se realiz&#243; coronariograf&#237;a emergente por v&#237;a radial derecha&#44; en la que se evidenci&#243; un &#225;rbol coronario izquierdo sin lesiones&#44; con origen an&#243;malo del tronco coronario izquierdo &#40;TCI&#41; ligeramente por encima de la uni&#243;n sinotubular &#40;UST&#41;&#46; A pesar de m&#250;ltiples intentos con diferentes cat&#233;teres&#44; y con realizaci&#243;n de dos aortogramas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; no se consigui&#243; visualizar en ning&#250;n momento la coronaria derecha &#40;CD&#41;&#46; Ante la posibilidad de que tuviese un origen an&#243;malo desde el seno de Valsalva izquierdo&#44; se pas&#243; gu&#237;a a la descendente anterior y se realizaron inyecciones con diferentes angulaciones de la punta del cat&#233;ter sin lograr visualizarse un posible origen an&#243;malo de esta arteria&#44; por lo que se dio por finalizado el procedimiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingres&#243; en la unidad coronaria&#44; estable hemodin&#225;micamente pero con persistencia de los s&#237;ntomas y de las alteraciones del ECG&#46; Se realiz&#243; ecocardiograma transtor&#225;cico urgente&#44; que mostr&#243; disfunci&#243;n ventricular izquierda moderada &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41;&#44; con aquinesia inferior y disquinesia marcada del septo inferior&#44; as&#237; como dilataci&#243;n y disfunci&#243;n severa de ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#46; Tras tres horas y media desde el comienzo del dolor se realiz&#243; fibrin&#243;lisis endovenosa &#171;de rescate&#187; con Alteplasa 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;&#250;nico fibrinol&#237;tico disponible en el hospital&#41;&#46; Durante la infusi&#243;n del primer bolo el paciente present&#243; BAV de segundo grado y avanzado&#44; asintom&#225;tico y transitorio&#44; coincidiendo con datos de reperfusi&#243;n el&#233;ctrica exitosa &#40;normalizaci&#243;n completa de la supradesnivelaci&#243;n del segmento ST&#41; y con una mejor&#237;a muy marcada de la contractilidad del VD y del septo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; cardiaca en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en la que se observ&#243; una lesi&#243;n severa en CD ostial con salida ligeramente por encima de la UST y se confirm&#243; tambi&#233;n el origen an&#243;malo del TCI&#44; con trayecto interarterial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Posteriormente&#44; en una coronariograf&#237;a electiva se logr&#243; sondar selectivamente la CD&#44; que ya en ese momento estaba permeable y presentaba una lesi&#243;n cr&#237;tica a nivel ostial donde se implant&#243; un stent farmacoactivo&#44; con resultado satisfactorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Tras la revascularizaci&#243;n completa se apreci&#243; normalizaci&#243;n de la funci&#243;n biventricular y el paciente pudo ser dado de alta sin incidencias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la ICP primaria supone un tratamiento muy eficaz en la gran mayor&#237;a de los pacientes con IAM&#44; deben tenerse en consideraci&#243;n sus potenciales complicaciones y limitaciones que&#44; aunque muy infrecuentes&#44; conllevan un aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; De forma excepcional&#44; no se logra identificar el vaso culpable&#46; Esto puede ocurrir cuando la oclusi&#243;n de un ramo coronario no deja un claro mu&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o en oclusiones ostiales&#44; como en el caso que presentamos&#46; Las anomal&#237;as coronarias tambi&#233;n pueden suponer un reto importante en este contexto&#44; en el que sondar selectivamente y recanalizar la arteria culpable es urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La fibrin&#243;lisis es un tratamiento eficaz&#44; r&#225;pido y relativamente sencillo que aporta indudables beneficios cuando se realiza de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque est&#225; muy descrita en la literatura la estrategia de &#171;ICP de rescate&#187; para casos de fibrin&#243;lisis fallida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en nuestro conocimiento no existen descripciones precisas del uso de &#171;fibrin&#243;lisis de rescate&#187; tras una ICP primaria fallida&#46; En nuestro paciente la fibrin&#243;lisis de rescate logr&#243; una inmediata reperfusi&#243;n del vaso con una clara mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; del ECG y ecocardiogr&#225;fica&#46; Por ello es importante recordar que incluso los hospitales que disponen de la experiencia y de infraestructura necesarias para realizar ICP primaria siempre deben tener disponibles los f&#225;rmacos fibrinol&#237;ticos de elecci&#243;n para el tratamiento del IAM&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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