Carta científica
«Fibrinólisis de rescate» tras angioplastia primaria fallida
“Rescue fibrinolysis” after failed primary percutaneous coronary intervention
Teresa Alvarado Casas, Guillermo Diego Nieto, Antonio Manuel Rojas González, Paula Antuña Álvarez, Fernando Rivero Crespo, Fernando Alfonso
Autor para correspondencia
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de La Princesa, IIS-IP, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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The left main coronary artery originated above the sinotubular junction is partially filled non-selectively (arrows). <span class="elsevierStyleBold">B)</span> Axial CT scan showing a calcified plaque (dashed arrow) inside the right coronary artery ostium that has already recovered the antegrade flow (arrow). <span class="elsevierStyleBold">C)</span> Left coronary artery outflow tract with intra-arterial trajectory (yellow arrows).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Teresa Alvarado Casas, Guillermo Diego Nieto, Antonio Manuel Rojas González, Paula Antuña Álvarez, Fernando Rivero Crespo, Fernando Alfonso" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Teresa" "apellidos" => "Alvarado Casas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Guillermo" "apellidos" => "Diego Nieto" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Antonio Manuel" "apellidos" => "Rojas González" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Paula" "apellidos" => "Antuña Álvarez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Rivero Crespo" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Alfonso" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0210569119301305" "doi" => "10.1016/j.medin.2019.04.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569119301305?idApp=WMIE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572721000035?idApp=WMIE" "url" => "/21735727/0000004500000003/v1_202103261003/S2173572721000035/v1_202103261003/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0210569120301583" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/j.medin.2020.04.019" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-04-01" "aid" => "1510" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Med Intensiva. 2021;45:190" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Editor</span>" "titulo" => "Variables asociadas al pronóstico tras parada cardíaca" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "190" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Variables associated with survival free of severe neurological sequelae in patients recovered from cardiac arrest" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. 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(1) Initial chest radiography preceding alveolar recruitment, right coalescent opacities with right pleural effusion (black narrow). (2) Lung ultrasound image preceding lung recruitment, exhibiting diffuse abnormal pulmonary aeration with condensation pattern (white star) on the right anterior, lateral and posterior regions. (3) Chest-X radiography after VNI recruitment. Similar coalescent opacities in right lung (black star) without pleural effusion. (4) Lung ultrasound reveals the presence of sonographic air bronchograms representing air-filled bronchi with linear, hyperechoic branching echoes toward pleural lung. The consolidated lung parenchyma has improved with respect to Image 2.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Bobillo-Perez, J. Rodriguez-Fanjul, M. Girona-Alarcon, F.J. Cambra, I. Jordan, M. Balaguer" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Bobillo-Perez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." 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En múltiples ensayos clínicos la intervención coronaria percutánea (ICP) ha demostrado ser superior a la fibrinólisis en reducción de mortalidad, reinfarto y hemorragia intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrinólisis se reserva para aquellos casos en que, por distintas circunstancias, no sea posible realizar ICP primaria. Se debe realizar lo antes posible, empleando los fibrinolíticos fibrinoespecíficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y con inmediata derivación a un centro con posibilidad de realizar ICP, que podrá ser de rescate o diferida (2-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), según la fibrinólisis haya sido o no fallida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Aunque la angioplastia primaria es un tratamiento exitoso en la inmensa mayoría de los casos, el mayor índice de Killip Kimbal al ingreso, la enfermedad multivaso, el antecedente de IAM y el mayor tiempo de evolución son algunas de las principales causas de ICP fallida, lo que se asocia a una muy elevada mortalidad intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Ocasionalmente, algunos problemas anatómicos específicos pueden condicionar también el fracaso de la ICP primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La «fibrinólisis de rescate» representa el tratamiento de elección en estos pacientes, aunque no existe información en la literatura en este sentido.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, exfumador, sin otros antecedentes personales ni familiares de interés, que comenzó de forma súbita con un cuadro de una hora de evolución de dolor centrotorácico opresivo irradiado a la mandíbula y a la región interescapular, seguido de síncope de perfil cardiogénico, con recuperación espontánea. A la llegada del servicio de emergencia el paciente seguía con dolor, pero hemodinámicamente estable, en Killip<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I. El electrocardiograma (ECG) mostraba bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo grado Mobitz<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I, elevación del segmento ST en cara inferior y precordiales derechas, e infradesnivelación en DI y aVL. Se le administró carga con Adiro 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y Clopidogrel 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, se activó el Código Infarto y se trasladó a nuestro centro. Se realizó coronariografía emergente por vía radial derecha, en la que se evidenció un árbol coronario izquierdo sin lesiones, con origen anómalo del tronco coronario izquierdo (TCI) ligeramente por encima de la unión sinotubular (UST). A pesar de múltiples intentos con diferentes catéteres, y con realización de dos aortogramas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), no se consiguió visualizar en ningún momento la coronaria derecha (CD). Ante la posibilidad de que tuviese un origen anómalo desde el seno de Valsalva izquierdo, se pasó guía a la descendente anterior y se realizaron inyecciones con diferentes angulaciones de la punta del catéter sin lograr visualizarse un posible origen anómalo de esta arteria, por lo que se dio por finalizado el procedimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ingresó en la unidad coronaria, estable hemodinámicamente pero con persistencia de los síntomas y de las alteraciones del ECG. Se realizó ecocardiograma transtorácico urgente, que mostró disfunción ventricular izquierda moderada (fracción de eyección del ventrículo izquierdo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%), con aquinesia inferior y disquinesia marcada del septo inferior, así como dilatación y disfunción severa de ventrículo derecho (VD). Tras tres horas y media desde el comienzo del dolor se realizó fibrinólisis endovenosa «de rescate» con Alteplasa 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (único fibrinolítico disponible en el hospital). Durante la infusión del primer bolo el paciente presentó BAV de segundo grado y avanzado, asintomático y transitorio, coincidiendo con datos de reperfusión eléctrica exitosa (normalización completa de la supradesnivelación del segmento ST) y con una mejoría muy marcada de la contractilidad del VD y del septo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) cardiaca en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en la que se observó una lesión severa en CD ostial con salida ligeramente por encima de la UST y se confirmó también el origen anómalo del TCI, con trayecto interarterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Posteriormente, en una coronariografía electiva se logró sondar selectivamente la CD, que ya en ese momento estaba permeable y presentaba una lesión crítica a nivel ostial donde se implantó un stent farmacoactivo, con resultado satisfactorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Tras la revascularización completa se apreció normalización de la función biventricular y el paciente pudo ser dado de alta sin incidencias.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la ICP primaria supone un tratamiento muy eficaz en la gran mayoría de los pacientes con IAM, deben tenerse en consideración sus potenciales complicaciones y limitaciones que, aunque muy infrecuentes, conllevan un aumento de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. De forma excepcional, no se logra identificar el vaso culpable. Esto puede ocurrir cuando la oclusión de un ramo coronario no deja un claro muñón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o en oclusiones ostiales, como en el caso que presentamos. Las anomalías coronarias también pueden suponer un reto importante en este contexto, en el que sondar selectivamente y recanalizar la arteria culpable es urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La fibrinólisis es un tratamiento eficaz, rápido y relativamente sencillo que aporta indudables beneficios cuando se realiza de forma temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque está muy descrita en la literatura la estrategia de «ICP de rescate» para casos de fibrinólisis fallida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, en nuestro conocimiento no existen descripciones precisas del uso de «fibrinólisis de rescate» tras una ICP primaria fallida. En nuestro paciente la fibrinólisis de rescate logró una inmediata reperfusión del vaso con una clara mejoría clínica, del ECG y ecocardiográfica. Por ello es importante recordar que incluso los hospitales que disponen de la experiencia y de infraestructura necesarias para realizar ICP primaria siempre deben tener disponibles los fármacos fibrinolíticos de elección para el tratamiento del IAM.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1786 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 232735 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aortograma en proyección oblicua anterior izquierda que demuestra los 3 senos de Valsalva y la aparente ausencia (?) de la coronaria derecha. De forma no selectiva se rellena parcialmente el tronco de la coronaria izquierda (flechas) que nace algo por encima de la unión sinotubular. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tomografía axial computarizada que demuestra una placa calcificada (flecha discontinua) en el ostium de la coronaria derecha que ya ha recuperado flujo anterógrado (flecha). C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Salida de la coronaria izquierda con trayecto intraarterial (flechas amarillas).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1287 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 214685 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesión crítica ostial (flecha) de la coronaria derecha con flujo anterógrado normal. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 30 | 8 | 38 |
| 2024 Octubre | 296 | 60 | 356 |
| 2024 Septiembre | 279 | 50 | 329 |
| 2024 Agosto | 293 | 58 | 351 |
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| 2024 Junio | 266 | 86 | 352 |
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| 2024 Abril | 170 | 50 | 220 |
| 2024 Marzo | 200 | 48 | 248 |
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| 2024 Enero | 212 | 26 | 238 |
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| 2022 Enero | 110 | 59 | 169 |
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| 2021 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2021 Abril | 51 | 2 | 53 |
| 2021 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2020 Diciembre | 0 | 4 | 4 |
| 2020 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2020 Julio | 26 | 22 | 48 |
| 2020 Junio | 44 | 31 | 75 |
| 2020 Mayo | 29 | 30 | 59 |
| 2020 Abril | 25 | 17 | 42 |
| 2020 Marzo | 3 | 1 | 4 |
| 2019 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Junio | 6 | 6 | 12 |
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