Cuidados intensivos orientados a la donación de órganos. Recomendaciones ONT-SEMICYUC

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Tras su valoración y consulta a la familia, se procedía a la intubación del paciente en el momento en que la parada cardiorrespiratoria era inminente y al ingreso en la UCI con finalidad de donación. Este protocolo permitió duplicar el número de donantes del hospital y suscitó entusiasmo ante el previsible aumento de la donación a nivel nacional si se generalizara su práctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.El procedimiento se denominó «ventilación electiva» (VE) o «ventilación electiva no terapéutica» y generó un intenso debate ético, que alcanzó un nivel institucional. Pese al apoyo de la Asociación Médica Británica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, la práctica fue rechazada por la Sociedad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> e incluso se cuestionó su legalidad por una interpretación restrictiva del consentimiento por representación. 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La experiencia inicial fue alentadora: en los 2 primeros años hubo 15 donaciones con este procedimiento, lo que supuso el 30% de todos los donantes del hospital; el 76% de las familias entrevistadas autorizaron la intubación e ingreso en la UCI para facilitar la donación, y el tiempo medio desde el ingreso en dicha unidad hasta la instauración de la ME fue de 15h (De la Calle B, Pascual M, Tomey MJ. Ingreso en UCI como potencial donante, de pacientes en situación irrecuperable por hemorragia cerebral extensa, experiencia de dos años. XX Reunión Nacional de Coordinadores de Trasplantes. Valladolid, 4-6 mayo de 2005, comunicación personal).En el año 2006, el Hospital San Pedro de La Rioja desarrolló un procedimiento de detección y manejo del posible donante en el servicio de urgencias y su posterior ingreso en la UCI para donación que permitió duplicar el número de donantes del hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. Esta experiencia marcó el inicio de una colaboración institucional entre la ONT y la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, con la redacción de un documento de recomendaciones para fomentar la identificación de posibles donantes desde el ámbito de la urgencia hospitalaria y optimizar su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Con el tiempo, el ingreso en la UCI de pacientes con daño cerebral catastrófico con la finalidad de donación se fue extendiendo a numerosos centros del país. Los aspectos éticos y las dificultades técnicas inherentes al procedimiento aconsejaban la elaboración de unas recomendaciones para homogeneizar y mejorar esta práctica, que se plasmaron en 2017 en un documento elaborado por un grupo de trabajo constituido por expertos designados por la SEMICYUC y la ONT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En este documento se acuñó el término de CIOD, que se refiere tanto al inicio de medidas de soporte con finalidad de donación (la VE de la literatura anglosajona) como a la prolongación de estas medidas cuando se vuelven fútiles, ya que ambas situaciones deben guiarse por los mismos principios éticos y consideraciones técnicas.En la actualidad, los CIOD son una realidad en numerosos países de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. En España, su práctica está formalmente recomendada por la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, se realizan de forma generalizada en las UCI españolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> y son el origen del 24% de todos los donantes de órganos, con 2,3 órganos trasplantados por donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Marco legal, ético y deontológicoLos CIOD se ajustan al marco regulatorio español, siendo los documentos legales de referencia los relativos a la toma de decisiones al final de la vida y a la obtención y utilización clínica de órganos y tejidos de origen humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–22</a>.El respeto del principio de autonomía es el que fundamenta que el equipo clínico responsable de un paciente con daño cerebral catastrófico deba considerar la opción de la donación cuando se ha desestimado el tratamiento curativo y reorientado el objetivo terapéutico hacia los cuidados al final de la vida. Este principio exige que el profesional explore la voluntad del paciente con respecto a la donación, comprobando si hizo patente su voluntad a otras personas o a través de los medios previstos por la ley, como el registro de Instrucciones Previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>; si existiera expresión previa en contra de la donación de órganos, no se planteará la opción de los CIOD. El profesional sanitario responsable debe asegurar un proceso informativo adecuado a la familia antes de obtener el consentimiento por representación necesario para los CIOD. La responsabilidad del profesional sanitario de facilitar el acceso de los pacientes a la terapia del trasplante es el segundo aspecto que subyace a la consideración de la donación en los cuidados al final de la vida.Desde el punto de vista ético, un programa de CIOD respeta el principio de autonomía, pues permite incorporar la voluntad del paciente en su proceso asistencial, incluyendo las instrucciones respecto al destino de sus órganos o cuerpo, así como tener en consideración los valores morales y los principios que han configurado su proyecto de vida. Respecto a la familia del posible donante, la donación puede suponer un consuelo ante la pérdida y una oportunidad para la expresión de valores como la solidaridad y el compromiso social. Respecto a los pacientes en lista de espera para trasplante, al posibilitar la donación de órganos, los CIOD permiten mejorar su supervivencia y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,24–28</a>.La utilización de recursos de UCI necesaria para los CIOD se justifica no solo por los beneficios clínicos derivados del trasplante, sino también por su contribución a la sostenibilidad del sistema sanitario, al ser el trasplante renal un procedimiento coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Los CIOD deben realizarse respetando la dignidad del paciente y reconociendo su opción por la donación, pero siempre garantizando que no se incurre en maleficencia. En todo momento debe asegurarse la ausencia de sufrimiento y el bienestar del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–32</a>; si el posible donante no evolucionara a ME en el período de tiempo consensuado con la familia o esta no deseara prolongar la espera, los cuidados del paciente habrán de reorientarse exclusivamente hacia el mantenimiento de las medidas de bienestar, retirando el resto de medidas y dispositivos, para permitir la evolución natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,33,34</a>. En este sentido, es importante incidir en una adecuada selección de los posibles donantes con base en su alta probabilidad de evolucionar a ME en un corto espacio de tiempo.Los CIOD se ajustan al Código de Deontología Médica, emitido por la Organización Médica Colegial de España, que es de carácter obligatorio. Conforme a este Código, es deber de los médicos fomentar y promover la donación de órganos. También son deberes: los relacionados con la información y comunicación para la toma de decisiones, el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad, el respeto a la vida humana y a la dignidad de la persona, así como la atención al final de la vida. Estos deberes primordiales del médico permiten que los CIOD se fundamenten desde la Deontología Médica y puedan ser considerados como parte del acto médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.La SEMICYUC dispone de un Código Ético como guía de conducta al servicio de la Medicina Intensiva. Respecto a la autonomía del paciente, en él se destaca la importancia del consentimiento informado, el documento de instrucciones previas y el derecho a morir con dignidad. Se señala el derecho a la información para la toma de decisiones por representación. El Código insta a garantizar la calidad de la asistencia sanitaria de acuerdo con los conocimientos del momento, velando por la gestión eficiente de los recursos disponibles como principio ético de justicia distributiva. Finalmente, establece explícitamente la responsabilidad de los profesionales de intensivos de facilitar la donación de órganos, por lo que los CIOD quedan también enmarcados dentro del Código Ético de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Resumen de las recomendaciones ONT-SEMICYUC sobre CIOD y factores clinicorradiológicos predictores de evolución a MELa valoración de un paciente como candidato a CIOD se sustenta en la probabilidad de evolución a ME en un corto período de tiempo y en descartar la existencia de contraindicaciones médicas para la donación. Si se considera improbable la evolución a ME, o se identifican contraindicaciones médicas absolutas, no se debe plantear la posibilidad de CIOD.Una vez se ha tomado la decisión de no continuar con tratamiento médico o quirúrgico con finalidad curativa, ha de considerarse sistemáticamente la opción de la donación. En la práctica, esto implica la notificación del caso al coordinador de trasplantes (CT) del centro, lo que se ve facilitado por la existencia de criterios de derivación consensuados, claros y de un mecanismo ágil de comunicación con el CT.Según la Sociedad de Neurocríticos Americana, la definición de «lesión devastadora cerebral» o «lesión catastrófica cerebral» incluye pacientes con una lesión neurológica cerebral que provoca un riesgo inminente para la vida (de origen neurológico), y aquellos con grave lesión cerebral en los que inicialmente se decide limitar el tratamiento de la propia enfermedad, priorizando otro tipo de cuidados, como el bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.En la práctica clínica, antes de establecer un pronóstico definitivo, se recomienda la opinión de un equipo multidisciplinar experto, que minimice el sesgo personal; en esta valoración el especialista en Medicina Intensiva, por sus conocimientos sobre la enfermedad neurocrítica, juega un papel primordial. La lesión cerebral catastrófica condiciona una elevada presión intracraneal (PIC), con una disminución de la presión de perfusión cerebral e instauración progresiva de la parada circulatoria cerebral. La probabilidad de evolucionar a ME ha de sustentarse en datos clínicos, de neuromonitorización y resultados de la tomografía computarizada (TC) craneal. En primer lugar, hay que tener en cuenta la situación clínica neurológica, medida por las escalas habituales de gravedad según las diferentes enfermedades (escalas de Glasgow [GCS], Hunt y Hess, NIHSS), así como la ausencia de algunos reflejos de tronco del encéfalo. Las escalas de gravedad realizadas en las primeras horas de la lesión tienen sus limitaciones y su valor pronóstico mejora cuando se realizan después de la reanimación del paciente. La probabilidad de error pronóstico es siempre menor cuando estas escalas tienen un valor extremo; a mayor gravedad clínica, mayor probabilidad de evolución a ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En este sentido, algunos estudios encuentran que la abolición de 3 reflejos de tronco al ingreso es la variable que más predice la evolución a ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Otro de los factores pronósticos que pueden ayudar a predecir una alta probabilidad de evolución a ME es la TC craneal, ya que permite documentar el tipo, el volumen, la localización y la gravedad de la lesión estructural, así como la existencia de signos de hipertensión intracraneal y herniación cerebral. En las hemorragias cerebrales, el volumen del hematoma es uno de los predictores más potentes de evolución a ME y algunos autores encuentran que un volumen superior a 65cc es un factor determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Igualmente, la presencia del «signo del remolino» en la TC sin contraste y del spot sign en la angio-TC nos indica que hay presencia de sangrado activo por arteriolas o vénulas y es un signo de mal pronóstico que algunos autores asocian con una mayor probabilidad de evolución a ME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,40,41</a>. El desplazamiento de la línea media nos informa del grado de compresión y es un indicador, junto con el estado de las cisternas de la base, del compromiso de las estructuras encefálicas. El borramiento parcial o total de las cisternas de la base es un fuerte indicador de probable evolución a ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. La presencia de signos de herniación cerebral en la TC implica hipertensión intracraneal y, por lo tanto, riesgo elevado de enclavamiento cerebral. Los 3 tipos más frecuentes de herniación cerebral son: herniación subfalcial, que se caracteriza por un desplazamiento de la línea media y compresión del ventrículo lateral ipsilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), la herniación uncal o transtentorial, donde existe una dilatación de la cisterna del ángulo pontocerebeloso ipsilateral y del cuerno temporal del ventrículo lateral contralateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), y la herniación amigdalina, que se caracteriza por la desaparición de la cisterna magna y el descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo de la línea de Chamberlain. La vaina del nervio óptico se continúa con las meninges del sistema nervioso central y acumula líquido cefalorraquídeo en este espacio subaracnoideo, aumentando su diámetro cuando hay un incremento de la PIC. Su diámetro se puede medir por ultrasonidos, resonancia magnética y TC craneal, y aunque no existe unanimidad sobre el lugar de la medición ni el diámetro necesario para considerar hipertensión intracraneal, algunos autores confirman que un diámetro de la vaina del nervio óptico>5-6mm tiene una fuerte correlación con una PIC superior a 20mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El doppler transcraneal (DTC) también puede ser de utilidad para valorar la situación hemodinámica cerebral y estimar cuál será la evolución neurológica. El aumento de la PIC provoca inicialmente un aumento de la velocidad sistólica pico secundario al aumento reflejo de la fuerza de contracción sistólica, aumentando la diferencia entre la velocidad sistólica pico y la velocidad diastólica final e incrementando, por lo tanto, el índice de pulsatilidad. Si continúa aumentando la PIC, disminuye de forma progresiva la velocidad diastólica final, dando lugar a un patrón «sistolizado» para, posteriormente, llegar a desaparecer completamente la diástole. Aunque no existe un modelo matemático que pueda predecir el cálculo exacto de la PIC mediante el estudio con DTC, el aumento de la PIC y, por lo tanto, la predicción de evolución a ME por DTC viene determinada por la disminución de la velocidad media de flujo sanguíneo cerebral, la presencia de un patrón muy sistolizado y el aumento del índice de pulsatilidad. Finalmente, los patrones típicos de la parada circulatoria cerebral que acompañan a la ME son el flujo diastólico invertido, o flujo reverberante, y el patrón de espigas sistólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.La selección del posible donante en lo relativo a la ausencia de contraindicaciones a la donación ha de basarse inicialmente en los datos disponibles en la historia clínica, la entrevista familiar y las exploraciones complementarias.En resumen, la toma de decisiones con respecto al ingreso en UCI para CIOD debe realizarse por un equipo multidisciplinar experto, que debe valorar individualmente a cada paciente, basándose en la evidencia científica disponible, analizando en conjunto la situación clínica según los modelos pronósticos/escalas de gravedad actuales, la TC craneal, el DTC, la experiencia clínica y las preferencias del paciente expresadas personalmente o por delegación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Una vez en la UCI, será prioritario asegurar la comodidad y el bienestar del paciente, para lo que se administrará analgesia y sedación, si fuera preciso, con fármacos y dosis que no interfieran con el futuro diagnóstico de la ME. El manejo del paciente irá dirigido a la adecuada preservación de órganos, evitando cualquier medida adicional que sea considerada fútil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Durante el ingreso se completará la evaluación del posible donante y de los órganos que puedan ser trasplantados. Una vez instaurada la ME y completado el diagnóstico, se obtendrá el consentimiento habitual para la obtención de órganos. De no evolucionar el paciente a ME en el tiempo acordado, o de expresar la familia el deseo de no continuar con medidas de soporte orientadas a la donación, se podrá valorar la opción de la donación en asistolia controlada.Casos clínicosA continuación se presentan 3 casos clínicos de pacientes ingresados en UCI para CIOD.Caso 1Varón de 76 años con HTA, sin otros antecedentes de interés. Deterioro brusco del nivel de consciencia en su domicilio con un GSC de 4 (O1, V1, M2). Se activa código ictus y es intubado por el servicio de emergencias extrahospitalario. Al ingreso en el hospital, la TC craneal muestra hemorragia masiva de ganglios de la base izquierdos abierta a ventrículos, importante edema cerebral y signos de herniación cerebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Valorado por el Servicio de Neurocirugía y UCI, ante la situación clínica y los hallazgos de la TC craneal, se descarta cualquier tipo de tratamiento. No existe documento de voluntades anticipadas. Se informa a la familia y se realiza la entrevista previa en el Servicio de Urgencias, aceptando el ingreso en la UCI con la exclusiva finalidad de la donación de órganos. Evolución a ME en 28h, siendo donante de hígado. El receptor hepático presentó buena evolución, siendo dado de alta de la UCI en el cuarto día postrasplante.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Caso 2Mujer de 65 años con antecedentes de HTA y cardiopatía isquémica en tratamiento con antiagregantes y antihipertensivos. Hemiplejia izquierda y disartria con un GCS de 14. En la TC craneal se evidencia pequeña hemorragia derecha en los ganglios de la base (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A), por lo que ingresa en la unidad de ictus para control. A las 4h presenta crisis hipertensiva, deterioro del nivel de consciencia con un GCS de 6 (O1-V1-M4) y anisocoria con midriasis derecha arreactiva. En una nueva TC se observa hemorragia masiva hemisférica derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>B), con signos de herniación subfalcial. Ingresa en la UCI y, dada la gravedad de la lesión, se descarta cualquier tipo de tratamiento. Se informa a la familia y al CT, quien comprueba que la paciente contaba con documento de instrucciones previas en el que manifestaba su deseo de ser donante de órganos, hecho que es comunicado a la familia, quien acepta continuar con CIOD y cumplir la voluntad de la paciente. A las 15h de su ingreso se confirma la ME. Donante de hígado y 2 riñones, que fueron trasplantados con resultado satisfactorio.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Caso 3Varón de 79 años con pérdida brusca de consciencia en su domicilio. Los servicios de emergencia objetivan un GCS de 4 (O1, V1, M2), pupilas arreactivas y presión arterial de 205/115mmHg. Se procede a realizar intubación traqueal y traslado al hospital; en Urgencias obtiene un GSC de 4 y ausencia de reflejos fotomotor, corneal y oculocefálico. La TC craneal mostró un hematoma intraparenquimatoso en los ganglios de la base derechos, desplazamiento de la línea media e invasión del sistema ventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Valorado por Neurocirugía y Neurología, se descartó cualquier tipo de tratamiento. El CT planteó a la familia la posibilidad de la donación de órganos, aceptando esta el ingreso en la UCI para facilitar la donación en ME. A las 48h el paciente se mantenía en coma arreactivo, sin reflejos fotomotor, corneal ni oculocefálicos, pero con persistencia del reflejo tusígeno y de respiración espontánea. La familia no deseaba prolongar más la situación, por lo que se decidió la retirada del soporte ventilatorio. Se les planteó entonces la opción de la donación en asistolia controlada, que autorizaron. Se realizó extracción de riñones y córneas. Los riñones fueron trasplantados, presentando función renal inmediata y buena evolución posterior.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>ConclusiónLos CIOD son una práctica legítima, que respeta nuestro marco legal, ético y deontológico. Los CIOD permiten un enfoque holístico de la atención al final de la vida, respetando el interés general del paciente (si la donación es coherente con sus deseos y valores), mientras se administran cuidados paliativos ajustados a las necesidades cambiantes de este. De forma simultánea, permiten aumentar las opciones de trasplante de los pacientes en lista de espera, con el correspondiente impacto en salud y contribución a la sostenibilidad del sistema. Las recomendaciones ONT-SEMICYUC sobre CIOD pretenden proporcionar una guía que contribuya a realizar una práctica armonizada y coherente con nuestro marco regulatorio.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Si el paciente no evoluciona a muerte encefálica, se deben retirar las medidas de soporte vital valorando la donación en asistolia controlada.Los CIOD respetan el marco ético y legal y contribuyen a aumentar las probabilidades de los pacientes de acceder a la terapia de trasplante, generando salud, incrementando la donación en un 24% con una media de 2,3 órganos trasplantados por donante y contribuyendo a la sostenibilidad del sistema sanitario.Estas recomendaciones ONT-SEMICYUC proporcionan una guía para facilitar una práctica armonizada de los CIOD en las UCI españolas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Intensive care to facilitate organ donation (ICOD) is defined as the initiation or continuation of life-sustaining measures, such as mechanical ventilation, in patients with a devastating brain injury with high probability of evolving to brain death and in whom curative treatment has been completely dismissed and considered futile.ICOD incorporates the option to organ donation allowing a holistic approach to end-of-life care, consistent with the patients wills and values. Should the patient not evolve to brain death, life-supportive treatment must be withdrawal and controlled asystolia donation could be evaluated.ICOD is a legitimate practice, within the ethical and legal regulations that contributes increasing the accessibility of patients to transplantation, promoting health by increasing deceased donation by 24%, and with a mean of 2.3 organs transplanted per donor, and collaborating with the sustainability of health-care system.This ONT-SEMICYUC recommendations provide a guide to facilitate an ICOD harmonized practice in spanish ICUs." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 963 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 95199 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "TC craneal con infarto en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Cuidados intensivos orientados a la donación de órganos. Recomendaciones ONT-SEMICYUC

Intensive care to facilitate organ donation. ONT-SEMICYUC recommendations

D. Escudero Augustoa,b,c,

Autor para correspondencia

lolaescudero@telefonica.net

Autor para correspondencia.

, F. Martínez Sobad,e, B. de la Callef,g, A. Pérez Blancoh, B. Estébanezi,j, J. Velascok, M.J. Sánchez-Carreterol, T. Pontm, J.M. Pérez Villaresn, N. Masnouo, M.C. Martín Delgadop, E. Collh, D. Perojoh, D. Uruñuelah, B. Domínguez-Gilh

a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

b Coordinación de Trasplantes, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

c Grupo de Investigación Microbiología Traslacional, Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias (ISPA), Oviedo, Asturias, España

d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja, España

e Coordinación de Trasplantes, Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja, España

f Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

g Coordinación de Trasplantes, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

h Organización Nacional de Trasplantes (ONT), Madrid, España

i Coordinación de Trasplantes, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

j Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

k Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Son Espases, Palma, España

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n Coordinación autonómica de Trasplantes de Andalucía, Granada, España

o Coordinación de Trasplantes, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, España

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requieren una valoraci&#243;n previa de la probabilidad de evoluci&#243;n a ME y descartar la existencia de contraindicaciones m&#233;dicas&#44; as&#237; como una entrevista con la familia o representantes&#44; para investigar la voluntad del paciente sobre la donaci&#243;n y obtener su consentimiento al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CIOD no solo se refieren al inicio de medidas de soporte para posibilitar la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; sino tambi&#233;n a la prolongaci&#243;n de estas medidas en pacientes que han ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; con finalidad curativa&#44; en quienes la mala evoluci&#243;n posterior lleva a determinar la futilidad de su mantenimiento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es difundir las recomendaciones sobre los CIOD elaboradas por un grupo de trabajo <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span>&#44; compuesto por especialistas en Medicina Intensiva designados por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; y la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes &#40;ONT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; as&#237; como complementar estas recomendaciones con algunos casos cl&#237;nicos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Historia y antecedentes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1988 el Hospital Royal Devon and Exeter puso en pr&#225;ctica un protocolo para identificar los pacientes en coma profundo por un accidente cerebrovascular y sin opciones curativas&#44; que se encontraban en urgencias o en planta de hospitalizaci&#243;n&#46; Tras su valoraci&#243;n y consulta a la familia&#44; se proced&#237;a a la intubaci&#243;n del paciente en el momento en que la parada cardiorrespiratoria era inminente y al ingreso en la UCI con finalidad de donaci&#243;n&#46; Este protocolo permiti&#243; duplicar el n&#250;mero de donantes del hospital y suscit&#243; entusiasmo ante el previsible aumento de la donaci&#243;n a nivel nacional si se generalizara su pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se denomin&#243; &#171;ventilaci&#243;n electiva&#187; &#40;VE&#41; o &#171;ventilaci&#243;n electiva no terap&#233;utica&#187; y gener&#243; un intenso debate &#233;tico&#44; que alcanz&#243; un nivel institucional&#46; Pese al apoyo de la Asociaci&#243;n M&#233;dica Brit&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la pr&#225;ctica fue rechazada por la Sociedad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e incluso se cuestion&#243; su legalidad por una interpretaci&#243;n restrictiva del consentimiento por representaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; en octubre de 1994&#44; el Ministerio de Sanidad brit&#225;nico emiti&#243; una directriz considerando que la VE no era legal&#44; con la consiguiente suspensi&#243;n de su pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aunque el debate continu&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; tuvieron que transcurrir 2 d&#233;cadas para que la VE volviera a realizarse en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; en el a&#241;o 2003&#44; tras la aprobaci&#243;n por su comit&#233; de &#233;tica asistencial&#44; el Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n de Madrid inici&#243; un protocolo para la consideraci&#243;n como posibles donantes y su ingreso en la UCI de los pacientes en situaci&#243;n irrecuperable por hemorragia cerebral masiva&#44; que de otro modo habr&#237;an fallecido por parada cardiorrespiratoria en Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La experiencia inicial fue alentadora&#58; en los 2 primeros a&#241;os hubo 15 donaciones con este procedimiento&#44; lo que supuso el 30&#37; de todos los donantes del hospital&#59; el 76&#37; de las familias entrevistadas autorizaron la intubaci&#243;n e ingreso en la UCI para facilitar la donaci&#243;n&#44; y el tiempo medio desde el ingreso en dicha unidad hasta la instauraci&#243;n de la ME fue de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;De la Calle B&#44; Pascual M&#44; Tomey MJ&#46; Ingreso en UCI como potencial donante&#44; de pacientes en situaci&#243;n irrecuperable por hemorragia cerebral extensa&#44; experiencia de dos a&#241;os&#46; XX Reuni&#243;n Nacional de Coordinadores de Trasplantes&#46; Valladolid&#44; 4-6 mayo de 2005&#44; comunicaci&#243;n personal&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2006&#44; el Hospital San Pedro de La Rioja desarroll&#243; un procedimiento de detecci&#243;n y manejo del posible donante en el servicio de urgencias y su posterior ingreso en la UCI para donaci&#243;n que permiti&#243; duplicar el n&#250;mero de donantes del hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Esta experiencia marc&#243; el inicio de una colaboraci&#243;n institucional entre la ONT y la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Urgencias y Emergencias&#44; con la redacci&#243;n de un documento de recomendaciones para fomentar la identificaci&#243;n de posibles donantes desde el &#225;mbito de la urgencia hospitalaria y optimizar su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el tiempo&#44; el ingreso en la UCI de pacientes con da&#241;o cerebral catastr&#243;fico con la finalidad de donaci&#243;n se fue extendiendo a numerosos centros del pa&#237;s&#46; Los aspectos &#233;ticos y las dificultades t&#233;cnicas inherentes al procedimiento aconsejaban la elaboraci&#243;n de unas recomendaciones para homogeneizar y mejorar esta pr&#225;ctica&#44; que se plasmaron en 2017 en un documento elaborado por un grupo de trabajo constituido por expertos designados por la SEMICYUC y la ONT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En este documento se acu&#241;&#243; el t&#233;rmino de CIOD&#44; que se refiere tanto al inicio de medidas de soporte con finalidad de donaci&#243;n &#40;la VE de la literatura anglosajona&#41; como a la prolongaci&#243;n de estas medidas cuando se vuelven f&#250;tiles&#44; ya que ambas situaciones deben guiarse por los mismos principios &#233;ticos y consideraciones t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; los CIOD son una realidad en numerosos pa&#237;ses de nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; su pr&#225;ctica est&#225; formalmente recomendada por la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; se realizan de forma generalizada en las UCI espa&#241;olas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y son el origen del 24&#37; de todos los donantes de &#243;rganos&#44; con 2&#44;3 &#243;rganos trasplantados por donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Marco legal&#44; &#233;tico y deontol&#243;gico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CIOD se ajustan al marco regulatorio espa&#241;ol&#44; siendo los documentos legales de referencia los relativos a la toma de decisiones al final de la vida y a la obtenci&#243;n y utilizaci&#243;n cl&#237;nica de &#243;rganos y tejidos de origen humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto del principio de autonom&#237;a es el que fundamenta que el equipo cl&#237;nico responsable de un paciente con da&#241;o cerebral catastr&#243;fico deba considerar la opci&#243;n de la donaci&#243;n cuando se ha desestimado el tratamiento curativo y reorientado el objetivo terap&#233;utico hacia los cuidados al final de la vida&#46; Este principio exige que el profesional explore la voluntad del paciente con respecto a la donaci&#243;n&#44; comprobando si hizo patente su voluntad a otras personas o a trav&#233;s de los medios previstos por la ley&#44; como el registro de Instrucciones Previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#59; si existiera expresi&#243;n previa en contra de la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; no se plantear&#225; la opci&#243;n de los CIOD&#46; El profesional sanitario responsable debe asegurar un proceso informativo adecuado a la familia antes de obtener el consentimiento por representaci&#243;n necesario para los CIOD&#46; La responsabilidad del profesional sanitario de facilitar el acceso de los pacientes a la terapia del trasplante es el segundo aspecto que subyace a la consideraci&#243;n de la donaci&#243;n en los cuidados al final de la vida&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista &#233;tico&#44; un programa de CIOD respeta el principio de autonom&#237;a&#44; pues permite incorporar la voluntad del paciente en su proceso asistencial&#44; incluyendo las instrucciones respecto al destino de sus &#243;rganos o cuerpo&#44; as&#237; como tener en consideraci&#243;n los valores morales y los principios que han configurado su proyecto de vida&#46; Respecto a la familia del posible donante&#44; la donaci&#243;n puede suponer un consuelo ante la p&#233;rdida y una oportunidad para la expresi&#243;n de valores como la solidaridad y el compromiso social&#46; Respecto a los pacientes en lista de espera para trasplante&#44; al posibilitar la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; los CIOD permiten mejorar su supervivencia y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;24&#8211;28</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de recursos de UCI necesaria para los CIOD se justifica no solo por los beneficios cl&#237;nicos derivados del trasplante&#44; sino tambi&#233;n por su contribuci&#243;n a la sostenibilidad del sistema sanitario&#44; al ser el trasplante renal un procedimiento coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CIOD deben realizarse respetando la dignidad del paciente y reconociendo su opci&#243;n por la donaci&#243;n&#44; pero siempre garantizando que no se incurre en maleficencia&#46; En todo momento debe asegurarse la ausencia de sufrimiento y el bienestar del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#59; si el posible donante no evolucionara a ME en el per&#237;odo de tiempo consensuado con la familia o esta no deseara prolongar la espera&#44; los cuidados del paciente habr&#225;n de reorientarse exclusivamente hacia el mantenimiento de las medidas de bienestar&#44; retirando el resto de medidas y dispositivos&#44; para permitir la evoluci&#243;n natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;33&#44;34</span></a>&#46; En este sentido&#44; es importante incidir en una adecuada selecci&#243;n de los posibles donantes con base en su alta probabilidad de evolucionar a ME en un corto espacio de tiempo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CIOD se ajustan al C&#243;digo de Deontolog&#237;a M&#233;dica&#44; emitido por la Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial de Espa&#241;a&#44; que es de car&#225;cter obligatorio&#46; Conforme a este C&#243;digo&#44; es deber de los m&#233;dicos fomentar y promover la donaci&#243;n de &#243;rganos&#46; Tambi&#233;n son deberes&#58; los relacionados con la informaci&#243;n y comunicaci&#243;n para la toma de decisiones&#44; el cuidado de la salud del individuo y de la comunidad&#44; el respeto a la vida humana y a la dignidad de la persona&#44; as&#237; como la atenci&#243;n al final de la vida&#46; Estos deberes primordiales del m&#233;dico permiten que los CIOD se fundamenten desde la Deontolog&#237;a M&#233;dica y puedan ser considerados como parte del acto m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEMICYUC dispone de un C&#243;digo &#201;tico como gu&#237;a de conducta al servicio de la Medicina Intensiva&#46; Respecto a la autonom&#237;a del paciente&#44; en &#233;l se destaca la importancia del consentimiento informado&#44; el documento de instrucciones previas y el derecho a morir con dignidad&#46; Se se&#241;ala el derecho a la informaci&#243;n para la toma de decisiones por representaci&#243;n&#46; El C&#243;digo insta a garantizar la calidad de la asistencia sanitaria de acuerdo con los conocimientos del momento&#44; velando por la gesti&#243;n eficiente de los recursos disponibles como principio &#233;tico de justicia distributiva&#46; Finalmente&#44; establece expl&#237;citamente la responsabilidad de los profesionales de intensivos de facilitar la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; por lo que los CIOD quedan tambi&#233;n enmarcados dentro del C&#243;digo &#201;tico de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resumen de las recomendaciones ONT-SEMICYUC sobre CIOD y factores clinicorradiol&#243;gicos predictores de evoluci&#243;n a ME</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de un paciente como candidato a CIOD se sustenta en la probabilidad de evoluci&#243;n a ME en un corto per&#237;odo de tiempo y en descartar la existencia de contraindicaciones m&#233;dicas para la donaci&#243;n&#46; Si se considera improbable la evoluci&#243;n a ME&#44; o se identifican contraindicaciones m&#233;dicas absolutas&#44; no se debe plantear la posibilidad de CIOD&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez se ha tomado la decisi&#243;n de no continuar con tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico con finalidad curativa&#44; ha de considerarse sistem&#225;ticamente la opci&#243;n de la donaci&#243;n&#46; En la pr&#225;ctica&#44; esto implica la notificaci&#243;n del caso al coordinador de trasplantes &#40;CT&#41; del centro&#44; lo que se ve facilitado por la existencia de criterios de derivaci&#243;n consensuados&#44; claros y de un mecanismo &#225;gil de comunicaci&#243;n con el CT&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Sociedad de Neurocr&#237;ticos Americana&#44; la definici&#243;n de &#171;lesi&#243;n devastadora cerebral&#187; o &#171;lesi&#243;n catastr&#243;fica cerebral&#187; incluye pacientes con una lesi&#243;n neurol&#243;gica cerebral que provoca un riesgo inminente para la vida &#40;de origen neurol&#243;gico&#41;&#44; y aquellos con grave lesi&#243;n cerebral en los que inicialmente se decide limitar el tratamiento de la propia enfermedad&#44; priorizando otro tipo de cuidados&#44; como el bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; antes de establecer un pron&#243;stico definitivo&#44; se recomienda la opini&#243;n de un equipo multidisciplinar experto&#44; que minimice el sesgo personal&#59; en esta valoraci&#243;n el especialista en Medicina Intensiva&#44; por sus conocimientos sobre la enfermedad neurocr&#237;tica&#44; juega un papel primordial&#46; La lesi&#243;n cerebral catastr&#243;fica condiciona una elevada presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41;&#44; con una disminuci&#243;n de la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral e instauraci&#243;n progresiva de la parada circulatoria cerebral&#46; La probabilidad de evolucionar a ME ha de sustentarse en datos cl&#237;nicos&#44; de neuromonitorizaci&#243;n y resultados de la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal&#46; En primer lugar&#44; hay que tener en cuenta la situaci&#243;n cl&#237;nica neurol&#243;gica&#44; medida por las escalas habituales de gravedad seg&#250;n las diferentes enfermedades &#40;escalas de Glasgow &#91;GCS&#93;&#44; Hunt y Hess&#44; NIHSS&#41;&#44; as&#237; como la ausencia de algunos reflejos de tronco del enc&#233;falo&#46; Las escalas de gravedad realizadas en las primeras horas de la lesi&#243;n tienen sus limitaciones y su valor pron&#243;stico mejora cuando se realizan despu&#233;s de la reanimaci&#243;n del paciente&#46; La probabilidad de error pron&#243;stico es siempre menor cuando estas escalas tienen un valor extremo&#59; a mayor gravedad cl&#237;nica&#44; mayor probabilidad de evoluci&#243;n a ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En este sentido&#44; algunos estudios encuentran que la abolici&#243;n de 3 reflejos de tronco al ingreso es la variable que m&#225;s predice la evoluci&#243;n a ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Otro de los factores pron&#243;sticos que pueden ayudar a predecir una alta probabilidad de evoluci&#243;n a ME es la TC craneal&#44; ya que permite documentar el tipo&#44; el volumen&#44; la localizaci&#243;n y la gravedad de la lesi&#243;n estructural&#44; as&#237; como la existencia de signos de hipertensi&#243;n intracraneal y herniaci&#243;n cerebral&#46; En las hemorragias cerebrales&#44; el volumen del hematoma es uno de los predictores m&#225;s potentes de evoluci&#243;n a ME y algunos autores encuentran que un volumen superior a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc es un factor determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Igualmente&#44; la presencia del &#171;signo del remolino&#187; en la TC sin contraste y del <span class="elsevierStyleItalic">spot sign</span> en la angio-TC nos indica que hay presencia de sangrado activo por arteriolas o v&#233;nulas y es un signo de mal pron&#243;stico que algunos autores asocian con una mayor probabilidad de evoluci&#243;n a ME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40&#44;41</span></a>&#46; El desplazamiento de la l&#237;nea media nos informa del grado de compresi&#243;n y es un indicador&#44; junto con el estado de las cisternas de la base&#44; del compromiso de las estructuras encef&#225;licas&#46; El borramiento parcial o total de las cisternas de la base es un fuerte indicador de probable evoluci&#243;n a ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La presencia de signos de herniaci&#243;n cerebral en la TC implica hipertensi&#243;n intracraneal y&#44; por lo tanto&#44; riesgo elevado de enclavamiento cerebral&#46; Los 3 tipos m&#225;s frecuentes de herniaci&#243;n cerebral son&#58; herniaci&#243;n subfalcial&#44; que se caracteriza por un desplazamiento de la l&#237;nea media y compresi&#243;n del ventr&#237;culo lateral ipsilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; la herniaci&#243;n uncal o transtentorial&#44; donde existe una dilataci&#243;n de la cisterna del &#225;ngulo pontocerebeloso ipsilateral y del cuerno temporal del ventr&#237;culo lateral contralateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; y la herniaci&#243;n amigdalina&#44; que se caracteriza por la desaparici&#243;n de la cisterna magna y el descenso de las am&#237;gdalas cerebelosas por debajo de la l&#237;nea de Chamberlain&#46; La vaina del nervio &#243;ptico se contin&#250;a con las meninges del sistema nervioso central y acumula l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo en este espacio subaracnoideo&#44; aumentando su di&#225;metro cuando hay un incremento de la PIC&#46; Su di&#225;metro se puede medir por ultrasonidos&#44; resonancia magn&#233;tica y TC craneal&#44; y aunque no existe unanimidad sobre el lugar de la medici&#243;n ni el di&#225;metro necesario para considerar hipertensi&#243;n intracraneal&#44; algunos autores confirman que un di&#225;metro de la vaina del nervio &#243;ptico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tiene una fuerte correlaci&#243;n con una PIC superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doppler transcraneal &#40;DTC&#41; tambi&#233;n puede ser de utilidad para valorar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica cerebral y estimar cu&#225;l ser&#225; la evoluci&#243;n neurol&#243;gica&#46; El aumento de la PIC provoca inicialmente un aumento de la velocidad sist&#243;lica pico secundario al aumento reflejo de la fuerza de contracci&#243;n sist&#243;lica&#44; aumentando la diferencia entre la velocidad sist&#243;lica pico y la velocidad diast&#243;lica final e incrementando&#44; por lo tanto&#44; el &#237;ndice de pulsatilidad&#46; Si contin&#250;a aumentando la PIC&#44; disminuye de forma progresiva la velocidad diast&#243;lica final&#44; dando lugar a un patr&#243;n &#171;sistolizado&#187; para&#44; posteriormente&#44; llegar a desaparecer completamente la di&#225;stole&#46; Aunque no existe un modelo matem&#225;tico que pueda predecir el c&#225;lculo exacto de la PIC mediante el estudio con DTC&#44; el aumento de la PIC y&#44; por lo tanto&#44; la predicci&#243;n de evoluci&#243;n a ME por DTC viene determinada por la disminuci&#243;n de la velocidad media de flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; la presencia de un patr&#243;n muy sistolizado y el aumento del &#237;ndice de pulsatilidad&#46; Finalmente&#44; los patrones t&#237;picos de la parada circulatoria cerebral que acompa&#241;an a la ME son el flujo diast&#243;lico invertido&#44; o flujo reverberante&#44; y el patr&#243;n de espigas sist&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n del posible donante en lo relativo a la ausencia de contraindicaciones a la donaci&#243;n ha de basarse inicialmente en los datos disponibles en la historia cl&#237;nica&#44; la entrevista familiar y las exploraciones complementarias&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la toma de decisiones con respecto al ingreso en UCI para CIOD debe realizarse por un equipo multidisciplinar experto&#44; que debe valorar individualmente a cada paciente&#44; bas&#225;ndose en la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; analizando en conjunto la situaci&#243;n cl&#237;nica seg&#250;n los modelos pron&#243;sticos&#47;escalas de gravedad actuales&#44; la TC craneal&#44; el DTC&#44; la experiencia cl&#237;nica y las preferencias del paciente expresadas personalmente o por delegaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en la UCI&#44; ser&#225; prioritario asegurar la comodidad y el bienestar del paciente&#44; para lo que se administrar&#225; analgesia y sedaci&#243;n&#44; si fuera preciso&#44; con f&#225;rmacos y dosis que no interfieran con el futuro diagn&#243;stico de la ME&#46; El manejo del paciente ir&#225; dirigido a la adecuada preservaci&#243;n de &#243;rganos&#44; evitando cualquier medida adicional que sea considerada f&#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Durante el ingreso se completar&#225; la evaluaci&#243;n del posible donante y de los &#243;rganos que puedan ser trasplantados&#46; Una vez instaurada la ME y completado el diagn&#243;stico&#44; se obtendr&#225; el consentimiento habitual para la obtenci&#243;n de &#243;rganos&#46; De no evolucionar el paciente a ME en el tiempo acordado&#44; o de expresar la familia el deseo de no continuar con medidas de soporte orientadas a la donaci&#243;n&#44; se podr&#225; valorar la opci&#243;n de la donaci&#243;n en asistolia controlada&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Casos cl&#237;nicos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se presentan 3 casos cl&#237;nicos de pacientes ingresados en UCI para CIOD&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso 1</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 76 a&#241;os con HTA&#44; sin otros antecedentes de inter&#233;s&#46; Deterioro brusco del nivel de consciencia en su domicilio con un GSC de 4 &#40;O1&#44; V1&#44; M2&#41;&#46; Se activa c&#243;digo ictus y es intubado por el servicio de emergencias extrahospitalario&#46; Al ingreso en el hospital&#44; la TC craneal muestra hemorragia masiva de ganglios de la base izquierdos abierta a ventr&#237;culos&#44; importante edema cerebral y signos de herniaci&#243;n cerebral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Valorado por el Servicio de Neurocirug&#237;a y UCI&#44; ante la situaci&#243;n cl&#237;nica y los hallazgos de la TC craneal&#44; se descarta cualquier tipo de tratamiento&#46; No existe documento de voluntades anticipadas&#46; Se informa a la familia y se realiza la entrevista previa en el Servicio de Urgencias&#44; aceptando el ingreso en la UCI con la exclusiva finalidad de la donaci&#243;n de &#243;rganos&#46; Evoluci&#243;n a ME en 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo donante de h&#237;gado&#46; El receptor hep&#225;tico present&#243; buena evoluci&#243;n&#44; siendo dado de alta de la UCI en el cuarto d&#237;a postrasplante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caso 2</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 65 a&#241;os con antecedentes de HTA y cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en tratamiento con antiagregantes y antihipertensivos&#46; Hemiplejia izquierda y disartria con un GCS de 14&#46; En la TC craneal se evidencia peque&#241;a hemorragia derecha en los ganglios de la base &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A&#41;&#44; por lo que ingresa en la unidad de ictus para control&#46; A las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presenta crisis hipertensiva&#44; deterioro del nivel de consciencia con un GCS de 6 &#40;O1-V1-M4&#41; y anisocoria con midriasis derecha arreactiva&#46; En una nueva TC se observa hemorragia masiva hemisf&#233;rica derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>B&#41;&#44; con signos de herniaci&#243;n subfalcial&#46; Ingresa en la UCI y&#44; dada la gravedad de la lesi&#243;n&#44; se descarta cualquier tipo de tratamiento&#46; Se informa a la familia y al CT&#44; quien comprueba que la paciente contaba con documento de instrucciones previas en el que manifestaba su deseo de ser donante de &#243;rganos&#44; hecho que es comunicado a la familia&#44; quien acepta continuar con CIOD y cumplir la voluntad de la paciente&#46; A las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su ingreso se confirma la ME&#46; Donante de h&#237;gado y 2 ri&#241;ones&#44; que fueron trasplantados con resultado satisfactorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Caso 3</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 79 a&#241;os con p&#233;rdida brusca de consciencia en su domicilio&#46; Los servicios de emergencia objetivan un GCS de 4 &#40;O1&#44; V1&#44; M2&#41;&#44; pupilas arreactivas y presi&#243;n arterial de 205&#47;115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se procede a realizar intubaci&#243;n traqueal y traslado al hospital&#59; en Urgencias obtiene un GSC de 4 y ausencia de reflejos fotomotor&#44; corneal y oculocef&#225;lico&#46; La TC craneal mostr&#243; un hematoma intraparenquimatoso en los ganglios de la base derechos&#44; desplazamiento de la l&#237;nea media e invasi&#243;n del sistema ventricular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Valorado por Neurocirug&#237;a y Neurolog&#237;a&#44; se descart&#243; cualquier tipo de tratamiento&#46; El CT plante&#243; a la familia la posibilidad de la donaci&#243;n de &#243;rganos&#44; aceptando esta el ingreso en la UCI para facilitar la donaci&#243;n en ME&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el paciente se manten&#237;a en coma arreactivo&#44; sin reflejos fotomotor&#44; corneal ni oculocef&#225;licos&#44; pero con persistencia del reflejo tus&#237;geno y de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; La familia no deseaba prolongar m&#225;s la situaci&#243;n&#44; por lo que se decidi&#243; la retirada del soporte ventilatorio&#46; Se les plante&#243; entonces la opci&#243;n de la donaci&#243;n en asistolia controlada&#44; que autorizaron&#46; Se realiz&#243; extracci&#243;n de ri&#241;ones y c&#243;rneas&#46; Los ri&#241;ones fueron trasplantados&#44; presentando funci&#243;n renal inmediata y buena evoluci&#243;n posterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CIOD son una pr&#225;ctica leg&#237;tima&#44; que respeta nuestro marco legal&#44; &#233;tico y deontol&#243;gico&#46; Los CIOD permiten un enfoque hol&#237;stico de la atenci&#243;n al final de la vida&#44; respetando el inter&#233;s general del paciente &#40;si la donaci&#243;n es coherente con sus deseos y valores&#41;&#44; mientras se administran cuidados paliativos ajustados a las necesidades cambiantes de este&#46; De forma simult&#225;nea&#44; permiten aumentar las opciones de trasplante de los pacientes en lista de espera&#44; con el correspondiente impacto en salud y contribuci&#243;n a la sostenibilidad del sistema&#46; Las recomendaciones ONT-SEMICYUC sobre CIOD pretenden proporcionar una gu&#237;a que contribuya a realizar una pr&#225;ctica armonizada y coherente con nuestro marco regulatorio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2019.09.018

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	11	5	16
2024 Octubre	614	181	795
2024 Septiembre	438	134	572
2024 Agosto	384	107	491
2024 Julio	429	87	516
2024 Junio	493	142	635
2024 Mayo	560	151	711
2024 Abril	445	167	612
2024 Marzo	410	124	534
2024 Febrero	537	123	660
2024 Enero	464	103	567
2023 Diciembre	370	119	489
2023 Noviembre	540	156	696
2023 Octubre	563	149	712
2023 Septiembre	374	136	510
2023 Agosto	297	79	376
2023 Julio	354	120	474
2023 Junio	488	106	594
2023 Mayo	386	113	499
2023 Abril	294	85	379
2023 Marzo	351	95	446
2023 Febrero	295	90	385
2023 Enero	176	71	247
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2022 Noviembre	282	77	359
2022 Octubre	273	86	359
2022 Septiembre	197	69	266
2022 Agosto	166	75	241
2022 Julio	126	88	214
2022 Junio	161	73	234
2022 Mayo	214	87	301
2022 Abril	241	74	315
2022 Marzo	251	117	368
2022 Febrero	333	91	424
2022 Enero	2303	71	2374
2021 Diciembre	569	78	647
2021 Noviembre	203	107	310
2021 Octubre	185	160	345
2021 Septiembre	189	84	273
2021 Agosto	179	74	253
2021 Julio	22	14	36
2021 Junio	14	12	26
2021 Mayo	110	41	151
2021 Abril	28	19	47
2021 Febrero	1	2	3
2020 Noviembre	3	4	7
2020 Octubre	1	2	3
2020 Septiembre	8	3	11
2020 Agosto	1	2	3
2020 Julio	63	36	99
2020 Junio	103	39	142
2020 Mayo	142	46	188
2020 Abril	213	39	252
2020 Marzo	11	6	17
2020 Febrero	30	12	42
2020 Enero	31	32	63
2019 Diciembre	49	40	89
2019 Noviembre	28	42	70

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