PUNTO DE VISTA
Manejo del paciente con sedación difícil en el ámbito de la Medicina Intensiva
Management of the difficult to sedate patient in the Intensive Care Setting
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Parte 2: Patología cerebrovascular" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "e1" "paginaFinal" => "e3" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Survey of neurocritical patient care in Spain. Part 2: Cerebrovascular disease" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1243 "Ancho" => 2088 "Tamanyo" => 117309 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos de monitorización, diagnóstico y tratamiento del aneurisma cerebral.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. 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El incremento de la PIA y de la PTT (MR) con Cs baja, y su repercusión sobre las presiones intrapulmonares, condiciona un flujo ascendente de LCR durante la inspiración y dificultad del RVY con el consiguiente incremento de la PIC. Por su parte, el incremento de la PEEP (MR), según el estado de volemia, puede condicionar descenso de la precarga cardiaca y aumento de la postcarga del ventriculo derecho.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abreviaturas: Cs: Distensibilidad pulmonar, PTT: Presión transtorácica, Δ P: Presión motriz, PL: Presión transpulmonar, PIA: Presión intraabdominal, PEEP: Presión positiva fin espiración, LCR: Líquido cefaloraquídeo, RVY: Retorno venoso Yugular, PPC: Presión perfusión cerebral, PIC: Presión intracraneal, MR: Maniobra de reclutamiento.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Manuel Lomeli, Luis Dominguez Cenzano, Lizzeth Torres, Uriel Chavarría, Manuel Poblano, Francisco Tendillo, Lluis Blanch, Jordi Mancebo" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Lomeli" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Dominguez Cenzano" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Lizzeth" "apellidos" => "Torres" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Uriel" "apellidos" => "Chavarría" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Poblano" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Tendillo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Lluis" "apellidos" => "Blanch" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Jordi" "apellidos" => "Mancebo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569120300978?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000004500000007/v1_202109210634/S0210569120300978/v1_202109210634/es/main.assets" ] "es" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">PUNTO DE VISTA</span>" "titulo" => "Manejo del paciente con sedación difícil en el ámbito de la Medicina Intensiva" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "437" "paginaFinal" => "441" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "S. 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Los fármacos mencionados no están enumerados según un orden de prioridad. Se recomienda basar la elección del fármaco teniendo en cuenta las características del paciente y los posibles efectos secundarios.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La dexmedetomidina se recomienda en la sedación secuencial (cuando queramos pasar de una sedación profunda a una sedación ligera), para el tratamiento de deprivaciones alcohólicas o farmacológicas (incluidas las benzodiacepinas), en pacientes con oxigenadores de membrana extracorpórea (ECMO) y en situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo. La ketamina debe valorarse en aquellos pacientes con mal control del dolor, con estatus asmático, en los tratados con ECMO o en los inestables hemodinámicamente. Los anestésicos inhalados, en pacientes seleccionados, pueden ser considerados como primera opción, incluso por delante de las benzodiacepinas, para mantenimiento de un RASS ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−4, también puede utilizarse en pacientes con estatus asmático o epiléptico. Los antipsicóticos típicos (haloperidol) y atípicos (quetiapina y olanzapina), aunque no han demostrado acortar la duración del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, de la VM ni la estancia en CI, pueden ser empleados para el control de síntomas como la agitación, la ansiedad o las alucinaciones. El ácido valproico puede usarse en aquellos casos de síntomas refractarios a los antipiscóticos. Para ello, podemos utilizar pautas de 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día repartidos en 3-4 dosis, que podrán precederse de una carga de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the ICU.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación es un procedimiento habitual en cuidados intensivos (CI) que ayuda a asegurar la comodidad y adaptabilidad del paciente a un medio considerado frecuentemente como hostil. Se estima que un 2-30% de los enfermos con ventilación mecánica (VM) en CI desarrollarán fenómenos de sedación subóptima, entre los que se incluye la sedación difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedación difícil es «toda situación en la que el paciente en VM necesita dosis de sedantes mayores de lo habitual para conseguir el grado de profundidad de sedación deseado, o bien cuando aparecen problemas derivados del descenso de la dosis de sedantes que se están administrando»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este cuadro suele relacionarse con una analgesia inadecuada, con fenómenos de tolerancia a sedantes, o con el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo, donde se incluye la deprivación abstinencia, y constituye un reto en el manejo del paciente crítico, en quien un abordaje sistemático y por objetivos puede ser útil.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Abordaje propuesto ante un paciente con sedación difícil</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Identificación del dolor y analgesia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación del dolor y una buena analgesia constituyen el primer escalón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor puede detectarse mediante escalas de autovaloración (verbal numérica o visual analógica) en pacientes comunicativos, o mediante escalas conductuales en no comunicativos. En sedaciones profundas (<span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation-Sedation Scale</span>, RASS, de −5), donde la validez de las escalas conductuales es cuestionada, podrán utilizarse métodos basados en la variación de la frecuencia cardiaca (<span class="elsevierStyleItalic">Analgesia Nociception Index®</span>), que integren distintos parámetros fisiológicos (<span class="elsevierStyleItalic">Nociception Level Index</span>®) o que registren la respuesta simpática ante una noxa (videopupilometría)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de la analgesia en CI será siempre un opioide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Para dolores hiperagudos que precisen de control inmediato serán de elección el remifentanilo y el fentanilo, que poseen una potencia e inicio de acción similares (de 1 a 3 min) con una corta duración. Las características farmacocinéticas del remifentanilo obligarán a su administración continuada, mientras que el fentanilo podrá usarse en dosis aisladas (50-150 μg) o en perfusión (30-100 μg/h).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfina, al estar dotada de una menor liposolubilidad, tiene un retraso en su efecto máximo (15-30 min), por lo que es un analgésico menos idóneo para el control inmediato del dolor. Sin embargo, su mayor vida media (hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) el opiáceo ideal para administración intermitente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metabolismo a través de esterasas plasmáticas del remifentanilo lo convierte en el opioide más adecuado para pacientes con insuficiencia renal o hepática.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos de sedación difícil, el uso de una analgesia multimodal que incorpore, entre otros, la dexmedetomidina, la ketamina o los gabapentinoides, ayudará a optimizar el control del dolor y a disminuir la dosis total de opioides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Intentar evitar el desarrollo de tolerancia a sedantes</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello se recomienda definir un objetivo diario de sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>, no hacer uso de dosis de sedantes superiores a las máximas recomendadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a> y, en pacientes con RASS ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−4, manejar las asincronías/desadaptaciones de la VM mediante bloqueo neuromuscular puntual o continuado en vez de con un aumento de la dosis de sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profundidad de la sedación debe ser definida y monitorizada mediante escalas como la RASS. Se recomienda que, en ausencia de contraindicaciones, los pacientes críticos mantengan sedaciones ligeras (RASS de 0 a −2), ya que estas se asocian con menor tiempo a la extubación y menor incidencia de traqueotomías, mientras que sedaciones profundas (RASS ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−4) pueden aumentar la mortalidad, la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y la duración de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol y el remifentanilo tienen un inicio y fin de acción rápidos y no se acumulan en la insuficiencia renal o hepática, cualidades que los convierten en fármacos ideales para sedaciones ligeras. Sin embargo, en pacientes con inestabilidad hemodinámica grave o en aquellos que necesiten sedaciones profundas asociadas o no a bloqueo neuromuscular, deberemos considerar el uso de benzodiacepinas (por ejemplo, midazolam)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. En sedaciones profundas, en las que el RASS no detectará la sobresedación, o en situaciones de bloqueo neuromuscular, en las que es crucial evitar la infrasedación, es recomendable el ajuste de la sedación mediante una monitorización objetiva (por ejemplo, índice biespectral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la dosis máxima de sedante no consiga el RASS objetivo, se deberá valorar la asociación de fármacos, ya que dosis superiores a las máximas recomendadas pueden conllevar efectos secundarios importantes. El «síndrome de infusión al propofol», asociado a dosis ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h, es un cuadro grave con una mortalidad estimada superior al 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el caso del midazolam, aunque no exista correlación directa entre dosis y mortalidad, se desaconseja el uso de dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h porque prolongan la duración de la VM y aumentan la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y la estancia en CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de las combinaciones posibles entre opioides, propofol y midazolam, pueden considerarse asociaciones con (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">α-2 agonistas: la dexmedetomidina ha emergido, por encima de la clonidina y a igual nivel que el propofol, como uno de los fármacos que deben considerarse en pacientes de CI tanto de perfil médico como posquirúrgico que requieran una sedación ligera. Esto se debe en parte, a que, en su comparación con el midazolam, parece asociarse a una menor prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y a menor duración de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La mayor afinidad α-2 de la dexmedetomidina, que condiciona una menor incidencia de efectos adversos cardiovasculares, así como su disponibilidad intravenosa, le otorgan un mayor atractivo frente a clonidina, a pesar de que ningún estudio ha demostrado su superioridad como sedante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesia inhalatoria (isofluorano y sevoflurano): la excelente relación dosis-respuesta, sus propiedades neuro- y cardioprotectoras y el desarrollo de dispositivos que permiten su administración en CI la convierte en una alternativa plausible. Son fármacos eficaces y seguros que, comparados con los anestésicos intravenosos, han demostrado un menor tiempo al despertar y a la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ketamina: a dosis subanestésicas es un buen adyuvante analgésico, pero pocos estudios evalúan su papel en la sedación prolongada del crítico, aunque parece que sus efectos secundarios, incluido el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, son equiparables a los del resto de los sedantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiopental sódico: puede utilizarse como último recurso en casos de sedación difícil con RASS objetivo ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−4. Su tendencia a acumular y su efecto cardiodepresor obligan a una cuidadosa titulación de su dosis con métodos objetivos (electroencefalografía o índice biespectral).</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Rutina en el paciente en cuidados intensivos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación, prevención y tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> deben formar parte de la rutina del paciente en CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la prevención y tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, el uso de medidas no farmacológicas destinadas a mejorar la capacidad cognitiva, el sueño, la visión, la audición o la movilidad del paciente pueden resultar útiles a pesar de que su aplicación en CI sigue siendo baja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>. Por el contrario, el uso de contenciones mecánicas, que en España se sitúa en torno al 15%, no ha demostrado disminuir el riesgo de caídas o de autorretirada de dispositivos, y se asocia con una mayor prevalencia de agitación y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, motivo por el cual actualmente se recomienda evitar su empleo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2,5,13,14</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en VM con <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo, la dexmedetomidina es el fármaco de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Aunque el uso de antipsicóticos (típicos: haloperidol o atípicos: quetiapina, olanzapina, risperidona) o de otros fármacos adyuvantes como el ácido valproico no está recomendado de rutina, estos pueden emplearse para el tratamiento de los síntomas positivos (agitación, ansiedad, agresividad…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el caso de que el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> sea secundario a deprivación-abstinencia tanto de tóxicos como de alcohol, la asociación de un fármaco GABA-érgico junto con un α-2 agonista puede resultar la estrategia más útil.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada conciliación entre la medicación crónica del paciente y la recibida en CI es fundamental para evitar el desarrollo de cuadros de sedación difícil relacionados con la retirada brusca de fármacos como benzodiacepinas, antipsicóticos, opioides y antidepresivos, entre otros.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la sedación difícil es un reto en el que el uso de un enfoque escalonado, centrado primero en la analgesia y después en una sedación dinámica guiada por objetivos, complementados ambos con un adecuado diagnóstico y tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, puede constituir la estrategia más adecuada para el manejo de estos enfermos.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente manuscrito no ha recibido financiación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses respecto a esta publicación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Abordaje propuesto ante un paciente con sedación difícil" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Identificación del dolor y analgesia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Intentar evitar el desarrollo de tolerancia a sedantes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Rutina en el paciente en cuidados intensivos" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack556531" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-11-18" "fechaAceptado" => "2019-12-19" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3299 "Ancho" => 2341 "Tamanyo" => 459355 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo recomendado para el manejo del paciente con sedación difícil. Los fármacos mencionados no están enumerados según un orden de prioridad. Se recomienda basar la elección del fármaco teniendo en cuenta las características del paciente y los posibles efectos secundarios.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La dexmedetomidina se recomienda en la sedación secuencial (cuando queramos pasar de una sedación profunda a una sedación ligera), para el tratamiento de deprivaciones alcohólicas o farmacológicas (incluidas las benzodiacepinas), en pacientes con oxigenadores de membrana extracorpórea (ECMO) y en situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo. La ketamina debe valorarse en aquellos pacientes con mal control del dolor, con estatus asmático, en los tratados con ECMO o en los inestables hemodinámicamente. Los anestésicos inhalados, en pacientes seleccionados, pueden ser considerados como primera opción, incluso por delante de las benzodiacepinas, para mantenimiento de un RASS ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−4, también puede utilizarse en pacientes con estatus asmático o epiléptico. Los antipsicóticos típicos (haloperidol) y atípicos (quetiapina y olanzapina), aunque no han demostrado acortar la duración del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>, de la VM ni la estancia en CI, pueden ser empleados para el control de síntomas como la agitación, la ansiedad o las alucinaciones. El ácido valproico puede usarse en aquellos casos de síntomas refractarios a los antipiscóticos. Para ello, podemos utilizar pautas de 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día repartidos en 3-4 dosis, que podrán precederse de una carga de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg.</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the ICU.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La analgesia se consigue con dosis subanestésicas; es rara la aparición de efectos secundarios psicomiméticosEs útil para el control del dolor postoperatorio, en pacientes con inestabilidad hemodinámica, politraumatizados, grandes quemados o en los fenómenos de tolerancia/hiperalgesia asociadas a opioidesPuede emplearse en combinación con fentanilo o morfinaPauta intravenosa: 0,05-0,5 mg/kg/h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bolo de 0,125-0,25 mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexmedetomidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ampliamente valorada como coadyuvante analgésico en el postoperatorio de cirugía cardiaca y neurocirugíaRecomendada en la tolerancia o hiperalgesia asociadas a opioidesPuede valorarse el uso de dosis de inicio más bajas que las recomendadas para el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> (desde 0,2 μg/kg/h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gabapentinoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Útiles en el manejo del dolor de características neuropáticas y de la cefalea refractaria en pacientes con hemorragia subaracnoidea y como coadyuvante analgésico en el postoperatorio de cirugía cardiacaInicio lento de acción. Se debe evitar la escalada brusca de dosis, ya que esta favorece la aparición de efectos secundarios. Es necesario el ajuste de dosis en la insuficiencia renal. Pauta oral:Gabapentina: 300-1.200 mg/díaPregabalina: 100-300 mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2699754.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos que considerar dentro de una estrategia de analgesia multimodal</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se recomienda hacer uso de la dosis mínima de fármaco necesaria para alcanzar el objetivo establecido de profundidad de sedación.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis orientativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Remifentanilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar boloDosis analgésica: 0,5-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/hDosis sedante: 3-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo: 0,5-1 mg/kgDosis de mantenimiento: 1,5-4,5 mg/kg/h Evitar dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 4,5 mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Midazolam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo: 1-5 mgDosis de mantenimiento: 0,05-0,25 mg/kg/h Evitar dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>0,25 mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α-2 agonistas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dexmedetomidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar boloDosis de mantenimiento: hasta 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clonidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg en 1 hDosis de mantenimiento: hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anestésicos inhalatorios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isofluorano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracción <span class="elsevierStyleItalic">end tidal</span>: 0,3-0,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sevofluorano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracción <span class="elsevierStyleItalic">end tidal</span>: 0,5-1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ketamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis sedante: 0,5-2 mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiopental sódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolo 2,5-5 mg/kgDosis de mantenimiento: 1-4 mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2699753.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos en sedación difícilsedación difícil y sus dosis orientativas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The incidence of sub-optimal sedation in the ICU: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 44 | 3 | 47 |
| 2024 Octubre | 1043 | 151 | 1194 |
| 2024 Septiembre | 875 | 97 | 972 |
| 2024 Agosto | 804 | 111 | 915 |
| 2024 Julio | 827 | 118 | 945 |
| 2024 Junio | 592 | 105 | 697 |
| 2024 Mayo | 953 | 118 | 1071 |
| 2024 Abril | 1064 | 137 | 1201 |
| 2024 Marzo | 997 | 137 | 1134 |
| 2024 Febrero | 1008 | 134 | 1142 |
| 2024 Enero | 1157 | 154 | 1311 |
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| 2022 Marzo | 151 | 98 | 249 |
| 2022 Febrero | 130 | 87 | 217 |
| 2022 Enero | 178 | 80 | 258 |
| 2021 Diciembre | 14 | 17 | 31 |
| 2021 Noviembre | 21 | 15 | 36 |
| 2021 Octubre | 222 | 67 | 289 |
| 2021 Septiembre | 22 | 10 | 32 |
| 2021 Agosto | 13 | 2 | 15 |
| 2021 Julio | 2 | 3 | 5 |
| 2021 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2021 Mayo | 4 | 6 | 10 |
| 2021 Abril | 17 | 22 | 39 |
| 2021 Marzo | 24 | 8 | 32 |
| 2021 Febrero | 13 | 4 | 17 |
| 2020 Diciembre | 3 | 4 | 7 |
| 2020 Noviembre | 23 | 8 | 31 |
| 2020 Octubre | 2 | 4 | 6 |
| 2020 Septiembre | 2 | 4 | 6 |
| 2020 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2020 Julio | 111 | 39 | 150 |
| 2020 Junio | 194 | 71 | 265 |
| 2020 Mayo | 235 | 95 | 330 |
| 2020 Abril | 247 | 82 | 329 |
| 2020 Marzo | 10 | 11 | 21 |
| 2020 Febrero | 107 | 45 | 152 |
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