Punto de vista
Conceptualización evolutiva de los mecanismos lesionales en el traumatismo craneoencefálico
Evolutionary conceptualization of the injury mechanisms intraumatic brain injury
a Unidad de Cuidados Neurointensivos, Sanatorio Pasteur, San Fernando del Valle de Catamarca, Argentina
b Unidad de Terapia Intensiva, Hospital San Juan Bautista, San Fernando del Valle de Catamarca, Argentina
c Grupo de Neurocríticos, Instituto de Biomedicina de Sevilla/Hospital Universitario Virgen del Rocío, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
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En países del primer mundo, con recursos y sistemas de atención organizada, predominan como causas de muerte la hipertensión endocraneal refractaria y la disfunción multiorgánica tardía, mientras que en países con bajo nivel de ingresos sobresalen las causas evitables, como lesiones asociadas que provocan hemorragias e hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fisiopatología del traumatismo craneoencefálico grave</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TCE grave es una patología heterogénea, dinámica y evolutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Ocasiona diferentes tipos de daño como consecuencia de la energía externa aplicada y absorbida por las estructuras craneoencefálicas (cuero cabelludo, huesos, parénquima cerebral, LCR, vasos sanguíneos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El tipo de lesión dependerá fundamentalmente de la localización y la cuantía de la carga mecánica aplicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Existen distintos tipos de carga mecánica: golpe o impacto directo, contragolpe, fenómenos de aceleración y desaceleración, rotación, traslación, angulación, y lesiones penetrantes con o sin ondas expansivas. Los mecanismos mencionados, transmiten energía con el cráneo fijo (estático) o en movimiento (dinámico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La naturaleza, intensidad y duración de las fuerzas energéticas señaladas determinarán el patrón y la extensión del daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las lesiones cerebrales interactúan entre sí de manera continua, comenzando en el momento mismo del accidente y pudiendo mantenerse a lo largo de las distintas fases evolutivas del TCE, incluyendo periodos subagudos y crónicos de manera que pueden diferenciarse 4 tipos de alteraciones fisiopatológicas: lesiones primarias y secundarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>, cuyos conceptos, etiología, fisiopatología, morfología macro- y microscópica tanto de la lesión primaria como de las lesiones secundarias han sido adecuadamente descritos y conocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Introducimos aquí nuevos conceptos de lesiones terciarias y cuaternarias cuya implicación en el pronóstico del TCE no han sido suficientemente explicitados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Lesiones terciarias</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TCE es una entidad con fuerte impacto sistémico. Es fundamental entender el TCE como un proceso evolutivo, destacándose el impacto en mortalidad y secuelas invalidantes de la lesión primaria y el desarrollo y perpetuación de lesiones secundarias. Sin embargo, es imprescindible considerar, dentro del mismo «continuum» de daño cerebral multifactorial, la presencia y el rol de lo que denominamos «lesión terciaria», la cual claramente impacta en la fisiopatología del TCE, con igual o mayor importancia que las derivadas de las lesiones primarias y secundarias.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denominamos lesiones terciarias a todas aquellas que se desencadenan como consecuencia de los cuidados y atención del paciente con TCE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Estos mecanismos lesionales ocurren generalmente en el contexto del tratamiento y prevención de la lesión secundaria; incluyendo aunque no limitados a: 1) complicaciones derivadas de la estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos; 2) efectos adversos de fármacos o hemoderivados; 3) lesiones inducidas por la ventilación mecánica; 4) infecciones asociadas o no a dispositivos invasivos; y 5) complicaciones de origen multifactorial (miopatía de la enfermedad crítica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto potencialmente lesivo de las medidas terapéuticas instauradas en el TCE aún no ha sido determinado con certeza, sin embargo, este nuevo concepto de lesión terciaria no debe subestimarse, resultando extremadamente útil evaluar punto por punto las posibles complicaciones y el riesgo asociado a determinado tratamiento instaurado durante el proceso integral de atención del TCE<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La premisa hipocrática «primun non nocere» cobra trascendencia, ya que resulta paradójico «dañar al cuidar».</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera, resulta indispensable establecer protocolos y medidas de prevención específicas que permitan controlar la aparición y progresión de este tipo de lesión.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Lesiones cuaternarias</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denominamos lesión cuaternaria a los acontecimientos que ocurren durante el periodo subagudo y crónico del TCE, que en conjunto ocasionan pérdida tisular, magnificando la lesión primaria. El mecanismo fisiopatológico lesional de la lesión cuaternaria se mantiene tras la fase aguda, cuando el proceso de daño celular aparenta haberse detenido. Aparece la neurogénesis reparativa del adulto como proceso que intenta contrarrestar o aminorar el daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Estudios experimentales han demostrado la capacidad proliferativa del tejido nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Ciertos marcadores biológicos lesionales específicos del sistema nervioso central como la proteína S100β y las neurotrofinas estimulan la neurogénesis endógena, sin embargo, la eficiencia y presencia de este fenómeno reparativo son variables y controvertidas, desconociéndose a la fecha su verdadero impacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los mecanismos lesionales de este periodo se encuentran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Persistencia del fenómeno inflamatorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de mitigación de los procesos de muerte celular (necrosis, apoptosis).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limpieza incompleta de detritus o desechos generados durante el proceso lesional. Por ejemplo, betaamiloide, patrones moleculares de daño y mielina que comprometen la función glial y activan fenotipos proinflamatorios. Por su parte, la mielina no eliminada ocasiona respuesta autoinmune capaz de desencadenar desmielinización.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta inmune aberrante. Por ejemplo, distintas señales originadas en la superficie neuronal que activan la fagocitosis de las mismas por parte de la glía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neurotoxicidad glial: experimentalmente se ha observado que la glía ocasiona liberación de mediadores de inflamación que «corrompen» a los astrocitos, los cuales a su vez generan toxicidad neuronal.</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, la lesión cuaternaria tiene fuerte influencia genética, lo que explicaría en cierta forma por qué 2 individuos con idéntica lesión, factores demográficos, comorbilidades, entre otras características, evolucionan de manera diferente e individual. Algunos autores han mostrado que los pacientes portadores de la isoforma e4 de la apolipoproteína E, implicada en alteraciones de la función cognitiva y posterior desarrollo de enfermedad de Alzheimer, presentan peores resultados funcionales a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, la lesión cuaternaria, en un futuro podría ser modificada de manera terapéutica, cuyas dianas más importantes y visibles son el fenómeno inflamatorio, la respuesta inmune y el proceso de neurogénesis reparativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fisiopatología del TCE, los conceptos de lesión terciaria y cuaternaria emergen como nuevos mecanismos de lesión cerebral, que deben tenerse en cuenta para un abordaje holístico del cuidado y tratamiento del TCE. En el futuro, las actuales líneas de investigación podrán dar respuesta a muchos de los retos planteados y no resueltos.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos no tener conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiopatología del traumatismo craneoencefálico grave" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Lesiones terciarias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Lesiones cuaternarias" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-12-16" "fechaAceptado" => "2020-02-08" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1610 "Ancho" => 1567 "Tamanyo" => 85310 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Etapas evolutivas del traumatismo craneoencefálico grave. En la fase aguda se presentan la lesión primaria, lesiones secundarias y terciarias. En la subaguda y crónica aparecen las lesiones cuaternarias.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HTE: hipertensión endocraneal; PIC: presión intracraneal; PtiO2: presión tisular cerebral de oxígeno; PPC: presión de perfusión cerebral; SjvO2: saturación de oxígeno de la hemoglobina en la vena yugular interna; SS: soluciones salinas; TCE: traumatismo craneoencefálico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medida terapéutica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación y objetivo de instauración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lesión terciaria potencialmente asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estabilización de lesiones de columna cervical, prevención de caídas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de la PIC por compromiso de drenaje venoso a expensas de compresión yugular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgesia y sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de ansiedad, agitación y dolor como generadores de aumento de PICControl de la asincronía paciente-ventilador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol: síndrome de infusión del propofolDexmedetomidina: bradicardia, hipotensión, disminución de la PPCFentanilo: depresión respiratoria, incremento PIC, compromiso secundario de oxigenación cerebralMidazolam: hipotensión, disminución de la PPC, exacerbación de delirium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relajantes neuromusculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control HTE. Acople con ventilación mecánica, agitación intensa y protocolos de hipotermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enmascaramiento de crisis epilépticas, neumonía, asociación con miopatía de la enfermedad crítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soluciones hiperosmolares (manitol, solución salina hipertónica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medidas de primer nivel en el control de la PIC elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manitol: lesión renal aguda, sobrecarga de volumen, alteraciones electrolíticas, hipovolemia, daño renal, edema cerebral «de rebote»SS hipertónica: flebitis, coagulopatías, hipercloremia, hipernatremia, lesión renal aguda, sobrecarga de volumen, mielinolisis pontina (infrecuente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperventilación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de PIC elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Isquemia cerebral secundaria (vasoconstricción, hipoxia cerebral por alta afinidad)Efectos sistémicos (isquemia miocárdica, intestinal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barbitúricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medida de segundo nivel como «supresión metabólica», control HTE refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depresión miocárdica, sepsisÍleo y obstrucción intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéteres y dispositivos intraventriculares, SjvO2, PtiO2, microdiálisis, central, vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización multimodal del paciente neurocrítico con TCE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infecciones asociadas a catéter (ventriculitis, meningitis, absceso cerebral, neumonía, infección urinaria. Hemorragias, trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aseguramiento de vía aérea y control HTE e hipoxia cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión pulmonar asociada a ventilación mecánicaBarotrauma, biotrauma, volutrauma. Neumonías asociadas. Lesión vía aérea artificial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transfusión de hemoderivados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento de la hipoxia cerebral anémica, estabilización hemodinámica y control de daños en hemorragia traumática aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión pulmonar y sobrecarga cardiovascular asociadas/inducidas transfusión. Sepsis. Hemolisis. Reacciones transfusionales. Transmisión infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estancia en unidad de cuidado intensivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manejo integral y multidisciplinario del paciente con TCE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado digestivo, úlceras por presión, tromboembolismo venoso, exposición a gérmenes nosocomiales, miopatía y neuropatía de la enfermedad crítica, desnutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2818295.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción del espectro de lesión terciaria potencial en traumatismo craneoencefálico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 48 | 6 | 54 |
| 2024 Octubre | 1113 | 216 | 1329 |
| 2024 Septiembre | 1090 | 190 | 1280 |
| 2024 Agosto | 934 | 188 | 1122 |
| 2024 Julio | 628 | 132 | 760 |
| 2024 Junio | 617 | 127 | 744 |
| 2024 Mayo | 747 | 140 | 887 |
| 2024 Abril | 753 | 180 | 933 |
| 2024 Marzo | 641 | 169 | 810 |
| 2024 Febrero | 678 | 135 | 813 |
| 2024 Enero | 936 | 132 | 1068 |
| 2023 Diciembre | 556 | 148 | 704 |
| 2023 Noviembre | 689 | 223 | 912 |
| 2023 Octubre | 685 | 237 | 922 |
| 2023 Septiembre | 545 | 194 | 739 |
| 2023 Agosto | 955 | 192 | 1147 |
| 2023 Julio | 379 | 116 | 495 |
| 2023 Junio | 385 | 120 | 505 |
| 2023 Mayo | 413 | 128 | 541 |
| 2023 Abril | 286 | 130 | 416 |
| 2023 Marzo | 378 | 134 | 512 |
| 2023 Febrero | 290 | 139 | 429 |
| 2023 Enero | 245 | 144 | 389 |
| 2022 Diciembre | 197 | 100 | 297 |
| 2022 Noviembre | 217 | 126 | 343 |
| 2022 Octubre | 224 | 104 | 328 |
| 2022 Septiembre | 197 | 103 | 300 |
| 2022 Agosto | 154 | 101 | 255 |
| 2022 Julio | 143 | 90 | 233 |
| 2022 Junio | 191 | 78 | 269 |
| 2022 Mayo | 151 | 78 | 229 |
| 2022 Abril | 4 | 8 | 12 |
| 2022 Marzo | 43 | 25 | 68 |
| 2022 Febrero | 95 | 21 | 116 |
| 2022 Enero | 19 | 7 | 26 |
| 2021 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Julio | 44 | 23 | 67 |
| 2020 Junio | 65 | 40 | 105 |
| 2020 Mayo | 110 | 67 | 177 |
| 2020 Abril | 116 | 73 | 189 |
| 2020 Marzo | 5 | 6 | 11 |
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