El TCE es una entidad con fuerte impacto sistémico. Es fundamental entender el TCE como un proceso evolutivo, destacándose el impacto en mortalidad y secuelas invalidantes de la lesión primaria y el desarrollo y perpetuación de lesiones secundarias. Sin embargo, es imprescindible considerar, dentro del mismo «continuum» de daño cerebral multifactorial, la presencia y el rol de lo que denominamos «lesión terciaria», la cual claramente impacta en la fisiopatología del TCE, con igual o mayor importancia que las derivadas de las lesiones primarias y secundarias.

Denominamos lesiones terciarias a todas aquellas que se desencadenan como consecuencia de los cuidados y atención del paciente con TCE5–7. Estos mecanismos lesionales ocurren generalmente en el contexto del tratamiento y prevención de la lesión secundaria; incluyendo aunque no limitados a: 1) complicaciones derivadas de la estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos; 2) efectos adversos de fármacos o hemoderivados; 3) lesiones inducidas por la ventilación mecánica; 4) infecciones asociadas o no a dispositivos invasivos; y 5) complicaciones de origen multifactorial (miopatía de la enfermedad crítica)5–7 (tabla 1).

El impacto potencialmente lesivo de las medidas terapéuticas instauradas en el TCE aún no ha sido determinado con certeza, sin embargo, este nuevo concepto de lesión terciaria no debe subestimarse, resultando extremadamente útil evaluar punto por punto las posibles complicaciones y el riesgo asociado a determinado tratamiento instaurado durante el proceso integral de atención del TCE. La premisa hipocrática «primun non nocere» cobra trascendencia, ya que resulta paradójico «dañar al cuidar».

De esta manera, resulta indispensable establecer protocolos y medidas de prevención específicas que permitan controlar la aparición y progresión de este tipo de lesión.

Denominamos lesión cuaternaria a los acontecimientos que ocurren durante el periodo subagudo y crónico del TCE, que en conjunto ocasionan pérdida tisular, magnificando la lesión primaria. El mecanismo fisiopatológico lesional de la lesión cuaternaria se mantiene tras la fase aguda, cuando el proceso de daño celular aparenta haberse detenido. Aparece la neurogénesis reparativa del adulto como proceso que intenta contrarrestar o aminorar el daño8. Estudios experimentales han demostrado la capacidad proliferativa del tejido nervioso8. Ciertos marcadores biológicos lesionales específicos del sistema nervioso central como la proteína S100β y las neurotrofinas estimulan la neurogénesis endógena, sin embargo, la eficiencia y presencia de este fenómeno reparativo son variables y controvertidas, desconociéndose a la fecha su verdadero impacto8,9.

Dentro de los mecanismos lesionales de este periodo se encuentran8:

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  Persistencia del fenómeno inflamatorio.

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  Ausencia de mitigación de los procesos de muerte celular (necrosis, apoptosis).

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  Limpieza incompleta de detritus o desechos generados durante el proceso lesional. Por ejemplo, betaamiloide, patrones moleculares de daño y mielina que comprometen la función glial y activan fenotipos proinflamatorios. Por su parte, la mielina no eliminada ocasiona respuesta autoinmune capaz de desencadenar desmielinización.

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  Respuesta inmune aberrante. Por ejemplo, distintas señales originadas en la superficie neuronal que activan la fagocitosis de las mismas por parte de la glía.

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  Neurotoxicidad glial: experimentalmente se ha observado que la glía ocasiona liberación de mediadores de inflamación que «corrompen» a los astrocitos, los cuales a su vez generan toxicidad neuronal.

En nuestra opinión, la lesión cuaternaria tiene fuerte influencia genética, lo que explicaría en cierta forma por qué 2 individuos con idéntica lesión, factores demográficos, comorbilidades, entre otras características, evolucionan de manera diferente e individual. Algunos autores han mostrado que los pacientes portadores de la isoforma e4 de la apolipoproteína E, implicada en alteraciones de la función cognitiva y posterior desarrollo de enfermedad de Alzheimer, presentan peores resultados funcionales a largo plazo10.

Asimismo, la lesión cuaternaria, en un futuro podría ser modificada de manera terapéutica, cuyas dianas más importantes y visibles son el fenómeno inflamatorio, la respuesta inmune y el proceso de neurogénesis reparativa8.