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de una situaci&#243;n de futilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En este contexto se puso en marcha un programa nacional para el desarrollo de la donaci&#243;n de &#243;rganos tras la decisi&#243;n&#44; previa e independiente&#44; de ATSV&#46; Tras un proyecto piloto de DAC&#44; el desarrollo de un nuevo marco regulatorio en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la publicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Documento de Consenso Nacional sobre Donaci&#243;n en Asistolia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se sentaron las bases de su pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protocolizaci&#243;n de esta actividad&#44; la formaci&#243;n de los profesionales implicados y el apoyo institucional al programa han posicionado a Espa&#241;a como uno de los pa&#237;ses m&#225;s activos en DAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el a&#241;o 2018 m&#225;s de 100 hospitales de nuestro pa&#237;s hab&#237;an desarrollado al menos un proceso de DAC&#44; y el 28&#37; de los donantes registrados lo fueron en asistolia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aumento de la actividad de DAC se ha incorporado progresivamente la perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica con oxigenaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea &#40;PAN-ECMO&#41; como t&#233;cnica de preservaci&#243;n de &#243;rganos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; Sus beneficios te&#243;ricos deber&#237;an reflejarse en un mayor n&#250;mero de &#243;rganos disponibles y unos mejores resultados postrasplante&#46; Durante estos a&#241;os la PAN-ECMO ha coexistido con otros procedimientos de extracci&#243;n&#58; la perfusi&#243;n abdominal fr&#237;a con cat&#233;ter de doble bal&#243;n y triple luz&#44; en progresivo desuso despu&#233;s de su empuje inicial&#44; y la cirug&#237;a s&#250;per-r&#225;pida &#40;CSR&#41;&#46; El uso de la PAN-ECMO ha ido ganando protagonismo&#44; hasta el punto de que se aplica en el momento actual a m&#225;s del 50&#37; de los procedimientos de DAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; A la explosi&#243;n de esta t&#233;cnica en Espa&#241;a se ha ido sumando su utilizaci&#243;n en otros pa&#237;ses de nuestro entorno como Francia&#44; Italia y Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es describir la t&#233;cnica de PAN-ECMO en la DAC y las complicaciones asociadas a su utilizaci&#243;n&#44; analizar la evidencia disponible sobre su impacto en la efectividad del proceso y los resultados postrasplante&#44; abordar sus retos log&#237;sticos y &#233;ticos y anticipar su futuro papel en el trasplante card&#237;aco a partir de estos donantes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnica de perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica en la donaci&#243;n en asistolia controlada</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales DAC son pacientes con da&#241;o cerebral castastr&#243;fico o enfermedades neurodegenerativas&#44; card&#237;acas o respiratorias en fase terminal&#44; en los que se ha tomado la decisi&#243;n de ATSV por considerarlo f&#250;til y en los que es previsible una muerte precoz&#46; Una vez la familia ha asumido dicha decisi&#243;n se puede plantear la opci&#243;n de la donaci&#243;n de &#243;rganos y&#44; de ser coherente con los valores y principios de su ser querido&#44; proceder a la preparaci&#243;n del donante&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del donante en ME&#44; los &#243;rganos de DAC sufren un insulto isqu&#233;mico derivado de la hipotensi&#243;n e hipoxia progresivas desde la ATSV hasta la parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;&#44; m&#225;s los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de observaci&#243;n que exige la ley antes de certificar la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con intenci&#243;n de minimizar el insulto isqu&#233;mico deben iniciarse r&#225;pidamente medidas de protecci&#243;n de los &#243;rganos&#46; La CSR ha sido durante muchos a&#241;os el m&#233;todo de elecci&#243;n&#44; y es el est&#225;ndar habitual en la mayor&#237;a de pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta consiste en la laparotom&#237;a y&#47;o esternotom&#237;a inmediata al exitus&#44; seg&#250;n si hay donaci&#243;n de &#243;rganos abdominales&#44; pulmones o ambos&#44; seguida de la canulaci&#243;n de la aorta abdominal y&#47;o arteria pulmonar&#44; la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n y enfriamiento local y la extracci&#243;n de los &#243;rganos correspondientes&#46; Por otro lado&#44; la PAN-ECMO se ha ido posicionando en Espa&#241;a como una alternativa cada vez m&#225;s utilizada&#46; El procedimiento&#44; m&#225;s complejo que la CSR&#44; incluye varias fases&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Canulaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta puede hacerse tanto <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> como <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#46; La legislaci&#243;n espa&#241;ola no proh&#237;be la realizaci&#243;n de intervenciones <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> para una mejor preservaci&#243;n de los &#243;rganos&#44; siempre que se cuente con autorizaci&#243;n espec&#237;fica para ello &#40;habitualmente un consentimiento por representaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es necesario heparinizar y canalizar&#44; en el potencial donante&#44; arteria y vena femorales para su posterior conexi&#243;n al circuito de ECMO&#44; bajo la correspondiente sedoanalgesia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Habitualmente se utilizan c&#225;nulas de menor calibre &#40;c&#225;nula venosa 18-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr y arterial 15-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#41; que las usadas en el paciente cr&#237;tico&#44; ya que se perfundir&#225; solamente la cavidad abdominal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La canulaci&#243;n es una fase cr&#237;tica en todo el proceso de PAN-ECMO&#44; ya que puede determinar el &#233;xito o fracaso del mismo&#46; Se han descrito hemorragias&#44; imposibilidad de canulaci&#243;n y migraci&#243;n del bal&#243;n de oclusi&#243;n que han condicionado la suspensi&#243;n de la PAN-ECMO y la realizaci&#243;n de una extracci&#243;n mediante CSR o&#44; en algunos casos&#44; la p&#233;rdida del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la canulaci&#243;n en la ECMO terap&#233;utica puede ser central o perif&#233;rica seg&#250;n los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en la preparaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> del DAC el acceso es perif&#233;rico&#44; bien por cirug&#237;a local&#44; percut&#225;neamente o de forma mixta&#44; asumiendo que cualquiera de estas formas puede tener complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque no se puede afirmar que una t&#233;cnica sea mejor que otra&#44; el desarrollo de las t&#233;cnicas percut&#225;neas mediante Seldinger ha facilitado la participaci&#243;n de los intensivistas en el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la arteria femoral contralateral se debe colocar un cat&#233;ter con bal&#243;n de oclusi&#243;n que se avanza vac&#237;o hasta la aorta tor&#225;cica y que&#44; una vez fallecido el paciente y antes de iniciar la ECMO&#44; se llenar&#225; de l&#237;quido para ocluir la aorta tor&#225;cica e impedir el flujo ascendente y la reperfusi&#243;n de coraz&#243;n y cerebro&#44; que es una de las mayores preocupaciones con el uso de la PAN-ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Debe controlarse radiol&#243;gicamente la posici&#243;n del bal&#243;n antes de la ATSV y monitorizar la arteria radial izquierda durante el procedimiento para asegurar la ausencia de flujo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pa&#237;ses como Reino Unido&#44; donde la manipulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> no est&#225; permitida&#44; y en algunos hospitales espa&#241;oles que han optado por la preparaci&#243;n del donante una vez fallecido&#44; se usa la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> y el pinzamiento quir&#250;rgico de la aorta tor&#225;cica&#46; En estos casos el tiempo de isquemia caliente se prolonga en funci&#243;n de la experiencia del equipo quir&#250;rgico&#44; habi&#233;ndose publicado tiempos medios de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos desde la incisi&#243;n de piel hasta la canulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y tiempos de isquemia caliente m&#225;s prolongados que con la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Retirada del soporte vital</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terminada la preparaci&#243;n del potencial donante se procede a la ATSV en el propio quir&#243;fano o en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; dependiendo del protocolo de cada hospital&#44; y se inicia el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez certificado el fallecimiento&#44; en los donantes canulados antes de la ATSV&#44; se llena el bal&#243;n de oclusi&#243;n de la aorta y se inicia progresivamente la perfusi&#243;n con la ECMO hasta llegar en unos segundos a flujos entre 2 y 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; Cuando la canulaci&#243;n es <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> la ECMO se inicia despu&#233;s de pinzar la aorta&#46; Se debe mantener una presi&#243;n arterial media de 60-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#44; una temperatura de 36-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y un flujo de ox&#237;geno en una relaci&#243;n inicial de 1&#47;1 con el flujo de la ECMO&#46; Se transfundir&#225; y administrar&#225; bicarbonato si es necesario para garantizar un hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; y un pH de 7&#44;35-7&#44;45&#44; y se modificar&#225; el flujo de la fuente de ox&#237;geno para garantizar unos gases arteriales normales&#46; Se debe hacer un control anal&#237;tico frecuente&#44; al menos cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; en el que se incluyen adem&#225;s de los gases arteriales&#44; lactato&#44; hematocrito y hemoglobina&#44; ionograma y perfiles hep&#225;tico y renal&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la validaci&#243;n hep&#225;tica se sugieren valores de AST&#47;ALT iniciales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad y valores de AST&#47;ALT finales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 veces el l&#237;mite superior de la normalidad para dar por v&#225;lido el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Antes de la extracci&#243;n de los &#243;rganos abdominales se detiene la ECMO y se usa la c&#225;nula arterial para la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n y la venosa para la exanguinaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los criterios de selecci&#243;n de los &#243;rganos se valora el tiempo de isquemia caliente&#44; adem&#225;s del aspecto macrosc&#243;pico del &#243;rgano y los valores anal&#237;ticos&#46; El tiempo de isquemia caliente total &#40;desde ATSV hasta PAN-ECMO&#41; debe ser inferior a 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; y el de isquemia caliente funcional &#40;desde presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg hasta PAN-ECMO&#41; inferior a 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos para el h&#237;gado&#46; En el pulm&#243;n&#44; el p&#225;ncreas y el ri&#241;&#243;n se admite un tiempo de isquemia caliente total m&#225;ximo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; aunque este criterio se ha ido modificando &#250;ltimamente en funci&#243;n de la experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido de forma definitiva la duraci&#243;n m&#225;xima de la PAN-ECMO&#44; pero la mayor&#237;a de las series han utilizado tiempos de entre hora y media y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; a falta de estudios definitivos en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribuci&#243;n de la perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica a la donaci&#243;n de &#243;rganos abdominales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o de los &#243;rganos para trasplante ocurre como consecuencia de la isquemia&#44; desde la interrupci&#243;n de la circulaci&#243;n del &#243;rgano hasta la perfusi&#243;n de la soluci&#243;n hipot&#233;rmica de preservaci&#243;n y la liberaci&#243;n de metabolitos t&#243;xicos como resultado de la reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En la DAC se a&#241;ade el estr&#233;s isqu&#233;mico que sucede durante la fase ag&#243;nica&#44; por lo que se ha descrito una mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n del injerto &#40;RFI&#41; en el caso del trasplante renal&#44; si bien con similar evoluci&#243;n a largo plazo en comparaci&#243;n con el trasplante renal de donante en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el h&#237;gado&#44; especialmente sensible a la isquemia&#44; es mayor el riesgo de disfunci&#243;n precoz del injerto&#44; lesiones de la v&#237;a biliar y retrasplante&#44; y menor la supervivencia del injerto cuando se compara con los trasplantes de &#243;rganos procedentes de donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La colangiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; una de las complicaciones m&#225;s graves del trasplante hep&#225;tico&#44; es m&#225;s frecuente en los receptores de injertos de DAC&#44; en los que tiene una incidencia del 16-29&#37; frente al 3-17&#37; de los donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Parece existir una relaci&#243;n directa con el tiempo de isquemia&#44; especialmente con el tiempo desde la asistolia hasta el clampaje previo a la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con intenci&#243;n de minimizar estos riesgos se han planteado diversas estrategias encaminadas a reducir el tiempo de isquemia caliente&#44; seleccionar donantes con probable fallecimiento precoz&#44; acortar el tiempo de isquemia fr&#237;a o mejorar la selecci&#243;n del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La estrategia que ha ofrecido mejores resultados ha sido el uso de la PAN-ECMO al revertir las desviaciones metab&#243;licas&#44; restablecer la fisiolog&#237;a celular tras la depleci&#243;n energ&#233;tica y aclarar los metabolitos resultantes de la isquemia&#46; De esta manera se proporciona un preacondicionamiento que soporte primero la preservaci&#243;n est&#225;tica en fr&#237;o y posteriormente la isquemia caliente en el receptor&#44; atenuando la lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAN-ECMO representa una notable mejora de cara a la obtenci&#243;n de &#243;rganos abdominales v&#225;lidos para trasplante cuando se compara con la CSR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de esta&#44; transforma la obtenci&#243;n de &#243;rganos en un procedimiento &#171;tranquilo&#187;&#44; semejante al de una extracci&#243;n en ME&#44; con tiempo para analizar par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; evaluar y monitorizar la recuperaci&#243;n funcional del metabolismo hep&#225;tico y la atenuaci&#243;n del insulto isqu&#233;mico previamente a la extracci&#243;n del h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superioridad de la PAN-ECMO en el trasplante hep&#225;tico de DAC ha sido puesta de manifiesto en 2 recientes estudios retrospectivos multic&#233;ntricos&#46; La serie m&#225;s amplia publicada hasta el momento por Hessheimer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> recoge todos los h&#237;gados trasplantados de DAC en Espa&#241;a desde junio de 2012 hasta diciembre de 2016&#46; Comparando 95 trasplantes hep&#225;ticos de DAC manejados con PAN-ECMO frente a 117 extra&#237;dos con CSR encuentra menos complicaciones biliares &#40;8&#37; vs&#46; 31&#37;&#41;&#44; una menor incidencia de colangiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;2&#37; vs&#46; 13&#37;&#41; y un riesgo reducido de p&#233;rdida del injerto &#40;12&#37; vs&#46; 24&#37;&#41; con la PAN-ECMO&#46; La serie brit&#225;nica de Watson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; en la que se comparan 43 trasplantes hep&#225;ticos de DAC con PAN-ECMO&#44; frente a 187 con CSR&#44; encuentra una menor disfunci&#243;n precoz del injerto &#40;12&#37; vs&#46; 32&#37;&#41;&#44; menor p&#233;rdida del injerto a los 30 d&#237;as &#40;2&#37; vs&#46; 12&#37;&#41;&#44; menor estenosis de la anastomosis biliar &#40;7&#37; vs&#46; 27&#37;&#41; y ausencia de colangiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;0&#37; vs&#46; 27&#37;&#41;&#46; Esta ausencia de colangiopat&#237;a isqu&#233;mica se ha publicado incluso con donantes mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; A la vista de estos &#250;ltimos estudios parece justificado considerar que la PAN-ECMO en el trasplante hep&#225;tico de DAC puede contribuir al &#233;xito del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al trasplante renal de DAC se ha publicado una incidencia de no funci&#243;n primaria del injerto del 4&#37;&#44; un RFI del injerto del 58&#37; y una supervivencia al a&#241;o &#40;censurada para muerte&#41; del 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A pesar de la alta incidencia de RFI&#44; la supervivencia a medio y largo plazo de estos ri&#241;ones y la funci&#243;n renal es similar a la de aquellos donantes en ME&#46; Tambi&#233;n son similares los resultados obtenidos con el trasplante de ri&#241;ones de DAC con criterios expandidos&#44; en comparaci&#243;n con el mismo tipo de injertos de donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de esta informaci&#243;n &#191;existe alguna raz&#243;n que justifique el uso de la PAN-ECMO en el DAC cuando solo hay extracci&#243;n renal&#63; Aunque es dif&#237;cil contestar a esta pregunta&#44; con esta t&#233;cnica podr&#237;a reducirse el da&#241;o potencial o la p&#233;rdida de &#243;rganos debido a accidentes quir&#250;rgicos derivados de la CSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La PAN-ECMO parece tambi&#233;n reducir la incidencia de RFI&#44; y por ende la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que confirmen estos hallazgos&#46; De confirmarse una disminuci&#243;n del RFI&#44; deber&#237;a realizarse una comparaci&#243;n del coste derivado del uso de la ECMO frente al relacionado con una mayor necesidad de di&#225;lisis en el postrasplante&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El p&#225;ncreas es un &#243;rgano dif&#237;cil de conseguir&#44; por lo que la DAC representa una fuente m&#225;s que a&#241;adir a la ME&#44; tanto de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> como en el trasplante combinado p&#225;ncreas-ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Aunque se han publicado resultados favorables en el trasplante de p&#225;ncreas utilizando PAN-ECMO&#44; la experiencia es todav&#237;a limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad en el proceso de donaci&#243;n es un dato m&#225;s a favor de la PAN-ECMO&#44; ya que la media de &#243;rganos extra&#237;dos e implantados por donante se incrementa a&#241;o tras a&#241;o coincidiendo con su uso creciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos e implantados cuando se usa la PAN-ECMO es mayor que cuando se usa CSR &#40;3&#44;0 y 2&#44;4 vs&#46; 2&#44;2 y 1&#44;8&#44; respectivamente seg&#250;n datos de la ONT&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Es posible la extracci&#243;n pulmonar en el donante con perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica&#63;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante pulmonar de DAC ofrece resultados equivalentes e incluso superiores al realizado con donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro pa&#237;s solo un 10&#37; de los DAC son donantes de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En la DAC los pulmones se extraen con CSR&#44; disminuyendo r&#225;pidamente la temperatura pulmonar con enfriamiento t&#243;pico&#46; Aunque la hipotermia tor&#225;cica es perjudicial para el h&#237;gado y la normotermia abdominal lo es para el pulm&#243;n&#44; en caso de usar PAN-ECMO en un donante multiorg&#225;nico se ha descrito una t&#233;cnica combinada de extracci&#243;n pulmonar con CSR y PAN-ECMO por los grupos brit&#225;nicos&#44; utilizando canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> y enfriamiento t&#243;pico pulmonar con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de suero fr&#237;o &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; en cada hemot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla public&#243; una variante de esta t&#233;cnica&#44; a&#241;adiendo intervenciones <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> para minimizar la isquemia caliente funcional y las complicaciones durante la recuperaci&#243;n&#59; de esta forma no era preciso utilizar 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de suero salino fr&#237;o minimizando el riesgo de enfriamiento transdiafragm&#225;tico del h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado una experiencia de 19 casos de DAC con este tipo de extracci&#243;n combinada &#40;la mayor serie publicada en la literatura&#41;&#44; con unos resultados excelentes en cuanto a efectividad &#40;se trasplantaron 16 de los 19 h&#237;gados extra&#237;dos y 37 de los 38 injertos pulmonares&#41;&#44; y con supervivencias id&#233;nticas al grupo control de &#243;rganos procedentes de ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los pulmones de donantes en asistolia no controlada&#44; donde se recomienda el uso de dispositivos <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> para validar y reacondicionar los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#44; en las experiencias con pulmones de DAC el uso de estos dispositivos <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> no es habitual&#44; siendo solo utilizados en casos con tiempos de isquemia funcional caliente muy elevados o pulmones edematosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los excelentes resultados del trasplante pulmonar en la DAC&#44; se debe fomentar la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica combinada en el donante multiorg&#225;nico&#46; La descripci&#243;n de este procedimiento combinado se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46; Una vez declarada la muerte del paciente e iniciada la PAN-ECMO el cirujano tor&#225;cico debe realizar una esternotom&#237;a r&#225;pida&#46; Al mismo tiempo&#44; el donante es reintubado y ventilado con 100&#37; de ox&#237;geno y PEEP de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; La arteria pulmonar se canula y se perfunde a trav&#233;s de ella la soluci&#243;n de preservaci&#243;n &#40;Perfadex&#174;&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;&#46; Solo se enfr&#237;an los pulmones t&#243;picamente con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de suero salino a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Una vez preservados los pulmones se realizan maniobras de reclutamiento alveolar si fuesen precisas en caso de atelectasias&#44; y se puede proceder a la extracci&#243;n en bloque del coraz&#243;n y los pulmones&#46; Previamente a la extracci&#243;n del bloque cardiopulmonar se debe ligar la vena cava inferior inmediatamente por debajo de la aur&#237;cula derecha para separar los compartimentos tor&#225;cico y abdominal&#44; extray&#233;ndose conjuntamente el bloque cardiopulmonar y dejando la PAN-ECMO funcionando el tiempo preciso&#44; como en cualquier extracci&#243;n &#250;nicamente abdominal&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s importante del procedimiento es la p&#233;rdida de flujo en la bomba del circuito ECMO por el sangrado en la cavidad tor&#225;cica tras la extracci&#243;n del bloque cardiopulmonar&#44; o por la p&#233;rdida de retorno venoso al ligar la vena cava y aislar ambos compartimentos &#40;t&#243;rax y abdomen&#41;&#46; Para evitarlo se debe ligar la vena &#225;cigos y realizar una hemostasia cuidadosa de la cavidad tor&#225;cica&#46; Asimismo&#44; se debe administrar 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de soluci&#243;n salina al donante antes de la ligadura de vena cava para compensar la p&#233;rdida de retorno venoso&#46; Se ha descrito una variaci&#243;n del procedimiento&#44; con resultados satisfactorios&#44; que consiste en no ligar la vena cava inicialmente&#44; mejorando el volumen de retorno venoso y evitando con ello la complicaci&#243;n descrita anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe destacar que&#44; tras el pinzamiento de la vena cava&#44; se pierden todos los accesos vasculares yugulares&#44; subclavios y de extremidades superiores&#44; por lo que la administraci&#243;n de fluidos y&#47;o hemoderivados solo se puede realizar por un cat&#233;ter femoral o por el reservorio de la ECMO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Papel de los equipos m&#243;viles de oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea en la promoci&#243;n y manejo del donante en asistolia controlada</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal Life Support Organization</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; la ECMO es una t&#233;cnica compleja que se debe concentrar en centros con suficiente experiencia en cirug&#237;a cardiaca&#44; trasplante cardiaco y&#47;o pulmonar y UCI cardiotor&#225;cica&#46; Por otra parte&#44; actualmente son m&#225;s de 100 los hospitales del territorio nacional que cuentan con programas de DAC&#44; muchos de los cuales carecen de los medios necesarios para poner en pr&#225;ctica procesos con PAN-ECMO&#46; La experiencia publicada sobre los beneficios de este procedimiento&#44; especialmente en la donaci&#243;n hep&#225;tica&#44; pone de manifiesto la importancia de buscar los medios necesarios para que esta t&#233;cnica de preservaci&#243;n llegue a todos los centros con programas de DAC&#46; En el apartado sobre recomendaciones del uso de ECMO en donaci&#243;n de &#243;rganos del documento de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias se recomienda que &#171;si no se dispone de esa tecnolog&#237;a deben establecerse acuerdos de colaboraci&#243;n con hospitales que cuenten con ella y que puedan desplazarse&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s se han puesto en marcha en varias comunidades equipos m&#243;viles de ECMO que se desplazan a hospitales con DAC para apoyar la preservaci&#243;n y extracci&#243;n de &#243;rganos abdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; Actualmente son 13 los centros que disponen de estos equipos y&#44; seg&#250;n datos de la ONT&#44; en los &#250;ltimos 2 a&#241;os han participado en el 26&#37; de los DAC manejados con PAN-ECMO&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La composici&#243;n de estos equipos es variable&#44; pero b&#225;sicamente deben contar con un cirujano&#44; un enfermero&#47;a o perfusionista y un intensivista&#44; que colaborar&#225;n estrechamente con la coordinaci&#243;n de trasplantes del hospital donante y con los cirujanos extractores&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos &#233;ticos de la perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la PAN-ECMO ha dado lugar a discusiones de tipo &#233;tico en relaci&#243;n con la manipulaci&#243;n del paciente antes de su fallecimiento&#44; la informaci&#243;n sobre el procedimiento en el consentimiento informado o el restablecimiento de la circulaci&#243;n tras el diagn&#243;stico de fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se ha considerado la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> o la administraci&#243;n de heparina una agresi&#243;n a la integridad del paciente para el beneficio de un tercero&#46; Pero en la donaci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo&#44; por ejemplo&#44; un ciudadano acepta actuaciones sanitarias sobre su propio cuerpo que no est&#225;n orientadas a mejorar su salud&#44; sino la de otros ciudadanos&#46; Este derecho a ayudar a otros seres humanos no debe vulnerarse desde un enfoque paternalista&#46; Las discusiones sobre la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> deben tener en cuenta el principio de autonom&#237;a del paciente&#44; es decir&#44; permitirle elegir la posibilidad de donar sus &#243;rganos y de lograr el mejor resultado posible de la donaci&#243;n&#44; como respeto a la libertad de cada cual para gestionar su propia biograf&#237;a&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de no maleficencia no se vulnera con la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>&#46; No hay intenci&#243;n de da&#241;ar y se garantiza el bienestar del paciente mediante una sedoanalgesia adecuada&#46; A lo que s&#237; nos obliga el principio de no maleficencia es a no obstaculizar el derecho a decidir libremente&#44; el derecho al principio de representaci&#243;n del paciente&#44; de la donaci&#243;n como parte integral de los cuidados al final de la vida o el principio de respeto a su proyecto de vida&#44; sus valores y sus ideales&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente no puede tomar sus propias decisiones se debe recurrir a la toma de estas por representaci&#243;n&#44; utilizando tanto el criterio subjetivo &#40;poniendo en pr&#225;ctica las instrucciones del paciente sobre los cuidados que prefiere cuando sea incapaz&#41; como el criterio del juicio sustitutivo &#40;el representante toma la decisi&#243;n que adoptar&#237;a el mismo paciente si fuera capaz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la toma de decisiones en los cuidados al final de la vida es fundamental que la decisi&#243;n libre se produzca despu&#233;s de recibir la informaci&#243;n adecuada&#46; En el caso de la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> o la administraci&#243;n de heparina&#44; es obligatorio que se disponga de un documento de consentimiento informado que registre ese proceso de informaci&#243;n a la familia&#44; su comprensi&#243;n y su acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que el restablecimiento de la circulaci&#243;n con el uso de la ECMO invalidar&#237;a la declaraci&#243;n de muerte si la perfusi&#243;n cerebral no est&#225; adecuadamente excluida&#44; pues el fallecimiento est&#225; determinado por el cese permanente del flujo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este riesgo de la PAN-ECMO es un problema t&#233;cnico m&#225;s que &#233;tico&#46; El uso de un protocolo de bloqueo a&#243;rtico&#44; con comprobaci&#243;n del volumen de oclusi&#243;n intraa&#243;rtico y monitorizaci&#243;n invasiva de la presi&#243;n en arteria radial izquierda durante todo el procedimiento de preservaci&#243;n y extracci&#243;n garantiza la ausencia de reperfusi&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El futuro de la perfusi&#243;n normot&#233;rmica&#58; la donaci&#243;n cardiaca</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coraz&#243;n no ha sido considerado un &#243;rgano trasplantable en este tipo de donantes hasta los primeros a&#241;os del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; al considerar que el insulto isqu&#233;mico tras la PCR ocasionaba un da&#241;o mioc&#225;rdico irreversible&#46; Sin embargo&#44; en 2008 el equipo de Denver &#40;Colorado&#44; Estados Unidos&#41; public&#243; los 3 primeros casos de trasplante cardiaco pedi&#225;trico de DAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El protocolo inclu&#237;a heparinizaci&#243;n y canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>&#46; La media de edad de los donantes fue de 3&#44;7 d&#237;as&#44; el tiempo medio desde la ATSV hasta el fallecimiento de 18&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y el tiempo desde la PCR hasta la confirmaci&#243;n de fallecimiento oscil&#243; entre 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; lo que no estuvo exento de controversia&#46; Para minimizar el tiempo de isquemia donantes y receptores se colocaron en quir&#243;fanos contiguos&#46; La supervivencia de los receptores a los 6 meses fue del 100&#37;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un a&#241;o despu&#233;s el grupo del Hospital Papworth &#40;Cambridge&#44; Reino Unido&#41; recuper&#243; el coraz&#243;n de una DAC de 57 a&#241;os en la que&#44; tras el fallecimiento y el pinzamiento de los troncos supraa&#243;rticos para evitar la reperfusi&#243;n cerebral&#44; instauraron un sistema de perfusi&#243;n toracoabdominal normot&#233;rmico con ECMO &#40;PTAN-ECMO&#41;&#46; El coraz&#243;n se recuper&#243; a pesar de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de isquemia caliente&#44; y los autores plantearon la posibilidad de que estos corazones pudieran ser utilizados para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 el Hospital St&#46; Vincet &#40;Sidney&#44; Australia&#41; public&#243; los 3 primeros pacientes adultos trasplantados con corazones de DAC&#46; Los donantes ten&#237;an menos de 40 a&#241;os y un tiempo m&#225;ximo de isquemia caliente de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; Los corazones eran extra&#237;dos mediante CSR&#44; protegidos con cardiopleg&#237;a y transferidos a un sistema port&#225;til <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> &#40;Organ Care System&#174; Transmedics&#41; cebado con la sangre del propio donante para preservaci&#243;n&#44; resucitaci&#243;n y traslado en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Este mismo grupo public&#243; recientemente su experiencia con 23 trasplantes cardiacos de DAC con una supervivencia al a&#241;o del 96&#37;&#44; comentando que sus resultados eran equiparables a los obtenidos con donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo protocolo australiano fue casi simult&#225;neamente utilizado en Reino Unido en los hospitales de Papworth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y Harefield<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; y m&#225;s recientemente en Manchester<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; con extracci&#243;n mediante CSR de los corazones y transferencia al OCS para su recuperaci&#243;n y evaluaci&#243;n antes del trasplante&#46; Por su parte&#44; el grupo de Papworth utiliz&#243; un protocolo diferente &#40;basado en su experiencia previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#41; consistente en la recuperaci&#243;n card&#237;aca <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> mediante PTAN-ECMO&#44; seguida de la preservaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> en OCS&#46; En este caso&#44; tras la declaraci&#243;n de muerte&#44; el donante era sometido a esternotom&#237;a media y pinzamiento de los troncos supraa&#243;rticos pare excluir la circulaci&#243;n cerebral&#46; Tras la canulaci&#243;n de la aorta ascendente y la aur&#237;cula derecha se iniciaba la PTAN-ECMO de los &#243;rganos potencialmente trasplantables &#40;coraz&#243;n&#44; pulm&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; p&#225;ncreas y ri&#241;ones&#41;&#46; La ausencia de flujo cerebral era confirmada mediante Doppler carot&#237;deo&#44; y la funci&#243;n mioc&#225;rdica evaluada mediante cat&#233;ter de Swan-Ganz&#44; ecograf&#237;a transesof&#225;gica y curvas presi&#243;n-volumen&#46; Con este procedimiento Messer et al&#46; publicaron en 2016 los casos de 9 pacientes trasplantados con 100&#37; de supervivencia y sin episodios de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Los corazones fueron colocados para su preservaci&#243;n y transporte en OCS excepto en un caso en el que el injerto fue directamente trasplantado previa preservaci&#243;n en fr&#237;o en un receptor situado en el quir&#243;fano contiguo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2019 el n&#250;mero total de corazones trasplantados de DAC entre Australia y Reino Unido es de 105&#46; El grupo de Papworth ha realizado 40 trasplantes mediante extracci&#243;n directa y recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> y 20 con PTAN-ECMO y recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex situ&#44;</span> con unos resultados comparables a los de receptores de donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 Tchana-Soto et al&#46; publican los 2 primeros casos europeos&#44; no brit&#225;nicos&#44; con un protocolo modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Estos autores llevan a cabo una canulaci&#243;n perif&#233;rica <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> con pinzamiento de troncos supraa&#243;rticos tras el fallecimiento antes de iniciar la PTAN-ECMO&#46; Posteriormente&#44; el coraz&#243;n es destetado de la ECMO y evaluado <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> antes de ser trasplantado a un receptor del mismo hospital&#46; Los autores comentan que&#44; adem&#225;s de la buena evoluci&#243;n de ambos receptores&#44; con este procedimiento se reducen los importantes gastos que suponen la evaluaci&#243;n y preservaci&#243;n card&#237;aca <span class="elsevierStyleItalic">ex situ&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menor disponibilidad de corazones para trasplante&#44; derivada de un cambio en el perfil del donante&#44; ha obligado al uso de criterios expandidos en la aceptaci&#243;n de estos &#243;rganos&#46; La consideraci&#243;n del trasplante cardiaco de DAC&#44; como se ha hecho en otros pa&#237;ses&#44; podr&#237;a aumentar el n&#250;mero de corazones disponibles cuando este procedimiento se ponga en marcha en nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAC se inici&#243; en Espa&#241;a hace aproximadamente 10 a&#241;os&#44; favorecida por la progresiva concienciaci&#243;n de los intensivistas de la importancia de los cuidados al final de la vida del paciente cr&#237;tico y la ATSV&#46; Su progresivo aumento ha posicionado a Espa&#241;a como uno de los pa&#237;ses m&#225;s activos en esta forma de donaci&#243;n en el momento actual&#46; A ello se ha unido el uso cada vez m&#225;s frecuente de la PAN-ECMO&#44; ganando protagonismo hasta utilizarse en m&#225;s del 50&#37; de los donantes&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica requiere una cuidadosa canulaci&#243;n del donante&#44; antes o despu&#233;s de su fallecimiento&#44; dependiendo de los diferentes protocolos utilizados&#44; y un conocimiento profundo de las t&#233;cnicas de perfusi&#243;n con ECMO&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la correcta oclusi&#243;n de la aorta tor&#225;cica para evitar la reperfusi&#243;n cerebral ha sido motivo de preocupaci&#243;n y una exigencia tanto de tipo t&#233;cnico como &#233;tico&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la PAN-ECMO se revierte parcialmente el da&#241;o ocasionado por el insulto isqu&#233;mico desde la fase ag&#243;nica hasta la declaraci&#243;n de exitus&#44; representando una importante mejora de cara a la obtenci&#243;n de &#243;rganos abdominales&#44; muy especialmente del h&#237;gado&#44; en el que se ha reducido la incidencia de colangiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Esta t&#233;cnica no es incompatible con la extracci&#243;n simult&#225;nea de pulmones&#44; a pesar de que para estos se emplea la CSR con hipotermia&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no est&#225; disponible en muchos hospitales&#44; la puesta en marcha de equipos m&#243;viles de ECMO ha favorecido la extensi&#243;n de su uso a hospitales carentes de esta tecnolog&#237;a&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque el coraz&#243;n no se consider&#243; inicialmente un &#243;rgano trasplantable debido al insulto isqu&#233;mico sufrido tras la PCR&#44; las recientes experiencias australianas y brit&#225;nicas han puesto de manifiesto que el trasplante de coraz&#243;n de DAC es posible&#44; abriendo un importante campo de mejora a la hora de incrementar el n&#250;mero de corazones para trasplante&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Revisión
Papel de la perfusión normotérmica con oxigenación de membrana extracorpórea en la donación en asistolia controlada en España
Role of normothermic perfusion with ECMO in donation after controlled cardiac death in Spain
J.J. Rubio Muñoza,
Autor para correspondencia
juanjose.rubio@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, B. Dominguez-Gil Gonzálezb, E. Miñambres Garcíac, F. del Río Gallegosd, J.M. Pérez-Villarese
a Servicio de Medicina Intensiva, Unidad de Coordinación de Trasplantes, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Madrid, España
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de una situaci&#243;n de futilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En este contexto se puso en marcha un programa nacional para el desarrollo de la donaci&#243;n de &#243;rganos tras la decisi&#243;n&#44; previa e independiente&#44; de ATSV&#46; Tras un proyecto piloto de DAC&#44; el desarrollo de un nuevo marco regulatorio en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la publicaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Documento de Consenso Nacional sobre Donaci&#243;n en Asistolia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se sentaron las bases de su pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protocolizaci&#243;n de esta actividad&#44; la formaci&#243;n de los profesionales implicados y el apoyo institucional al programa han posicionado a Espa&#241;a como uno de los pa&#237;ses m&#225;s activos en DAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el a&#241;o 2018 m&#225;s de 100 hospitales de nuestro pa&#237;s hab&#237;an desarrollado al menos un proceso de DAC&#44; y el 28&#37; de los donantes registrados lo fueron en asistolia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aumento de la actividad de DAC se ha incorporado progresivamente la perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica con oxigenaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea &#40;PAN-ECMO&#41; como t&#233;cnica de preservaci&#243;n de &#243;rganos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; Sus beneficios te&#243;ricos deber&#237;an reflejarse en un mayor n&#250;mero de &#243;rganos disponibles y unos mejores resultados postrasplante&#46; Durante estos a&#241;os la PAN-ECMO ha coexistido con otros procedimientos de extracci&#243;n&#58; la perfusi&#243;n abdominal fr&#237;a con cat&#233;ter de doble bal&#243;n y triple luz&#44; en progresivo desuso despu&#233;s de su empuje inicial&#44; y la cirug&#237;a s&#250;per-r&#225;pida &#40;CSR&#41;&#46; El uso de la PAN-ECMO ha ido ganando protagonismo&#44; hasta el punto de que se aplica en el momento actual a m&#225;s del 50&#37; de los procedimientos de DAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; A la explosi&#243;n de esta t&#233;cnica en Espa&#241;a se ha ido sumando su utilizaci&#243;n en otros pa&#237;ses de nuestro entorno como Francia&#44; Italia y Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es describir la t&#233;cnica de PAN-ECMO en la DAC y las complicaciones asociadas a su utilizaci&#243;n&#44; analizar la evidencia disponible sobre su impacto en la efectividad del proceso y los resultados postrasplante&#44; abordar sus retos log&#237;sticos y &#233;ticos y anticipar su futuro papel en el trasplante card&#237;aco a partir de estos donantes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnica de perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica en la donaci&#243;n en asistolia controlada</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales DAC son pacientes con da&#241;o cerebral castastr&#243;fico o enfermedades neurodegenerativas&#44; card&#237;acas o respiratorias en fase terminal&#44; en los que se ha tomado la decisi&#243;n de ATSV por considerarlo f&#250;til y en los que es previsible una muerte precoz&#46; Una vez la familia ha asumido dicha decisi&#243;n se puede plantear la opci&#243;n de la donaci&#243;n de &#243;rganos y&#44; de ser coherente con los valores y principios de su ser querido&#44; proceder a la preparaci&#243;n del donante&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del donante en ME&#44; los &#243;rganos de DAC sufren un insulto isqu&#233;mico derivado de la hipotensi&#243;n e hipoxia progresivas desde la ATSV hasta la parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41;&#44; m&#225;s los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de observaci&#243;n que exige la ley antes de certificar la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con intenci&#243;n de minimizar el insulto isqu&#233;mico deben iniciarse r&#225;pidamente medidas de protecci&#243;n de los &#243;rganos&#46; La CSR ha sido durante muchos a&#241;os el m&#233;todo de elecci&#243;n&#44; y es el est&#225;ndar habitual en la mayor&#237;a de pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta consiste en la laparotom&#237;a y&#47;o esternotom&#237;a inmediata al exitus&#44; seg&#250;n si hay donaci&#243;n de &#243;rganos abdominales&#44; pulmones o ambos&#44; seguida de la canulaci&#243;n de la aorta abdominal y&#47;o arteria pulmonar&#44; la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n y enfriamiento local y la extracci&#243;n de los &#243;rganos correspondientes&#46; Por otro lado&#44; la PAN-ECMO se ha ido posicionando en Espa&#241;a como una alternativa cada vez m&#225;s utilizada&#46; El procedimiento&#44; m&#225;s complejo que la CSR&#44; incluye varias fases&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Canulaci&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta puede hacerse tanto <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> como <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#46; La legislaci&#243;n espa&#241;ola no proh&#237;be la realizaci&#243;n de intervenciones <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> para una mejor preservaci&#243;n de los &#243;rganos&#44; siempre que se cuente con autorizaci&#243;n espec&#237;fica para ello &#40;habitualmente un consentimiento por representaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Es necesario heparinizar y canalizar&#44; en el potencial donante&#44; arteria y vena femorales para su posterior conexi&#243;n al circuito de ECMO&#44; bajo la correspondiente sedoanalgesia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Habitualmente se utilizan c&#225;nulas de menor calibre &#40;c&#225;nula venosa 18-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr y arterial 15-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#41; que las usadas en el paciente cr&#237;tico&#44; ya que se perfundir&#225; solamente la cavidad abdominal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La canulaci&#243;n es una fase cr&#237;tica en todo el proceso de PAN-ECMO&#44; ya que puede determinar el &#233;xito o fracaso del mismo&#46; Se han descrito hemorragias&#44; imposibilidad de canulaci&#243;n y migraci&#243;n del bal&#243;n de oclusi&#243;n que han condicionado la suspensi&#243;n de la PAN-ECMO y la realizaci&#243;n de una extracci&#243;n mediante CSR o&#44; en algunos casos&#44; la p&#233;rdida del donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la canulaci&#243;n en la ECMO terap&#233;utica puede ser central o perif&#233;rica seg&#250;n los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en la preparaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> del DAC el acceso es perif&#233;rico&#44; bien por cirug&#237;a local&#44; percut&#225;neamente o de forma mixta&#44; asumiendo que cualquiera de estas formas puede tener complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aunque no se puede afirmar que una t&#233;cnica sea mejor que otra&#44; el desarrollo de las t&#233;cnicas percut&#225;neas mediante Seldinger ha facilitado la participaci&#243;n de los intensivistas en el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la arteria femoral contralateral se debe colocar un cat&#233;ter con bal&#243;n de oclusi&#243;n que se avanza vac&#237;o hasta la aorta tor&#225;cica y que&#44; una vez fallecido el paciente y antes de iniciar la ECMO&#44; se llenar&#225; de l&#237;quido para ocluir la aorta tor&#225;cica e impedir el flujo ascendente y la reperfusi&#243;n de coraz&#243;n y cerebro&#44; que es una de las mayores preocupaciones con el uso de la PAN-ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Debe controlarse radiol&#243;gicamente la posici&#243;n del bal&#243;n antes de la ATSV y monitorizar la arteria radial izquierda durante el procedimiento para asegurar la ausencia de flujo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pa&#237;ses como Reino Unido&#44; donde la manipulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> no est&#225; permitida&#44; y en algunos hospitales espa&#241;oles que han optado por la preparaci&#243;n del donante una vez fallecido&#44; se usa la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> y el pinzamiento quir&#250;rgico de la aorta tor&#225;cica&#46; En estos casos el tiempo de isquemia caliente se prolonga en funci&#243;n de la experiencia del equipo quir&#250;rgico&#44; habi&#233;ndose publicado tiempos medios de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos desde la incisi&#243;n de piel hasta la canulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y tiempos de isquemia caliente m&#225;s prolongados que con la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Retirada del soporte vital</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terminada la preparaci&#243;n del potencial donante se procede a la ATSV en el propio quir&#243;fano o en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; dependiendo del protocolo de cada hospital&#44; y se inicia el procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez certificado el fallecimiento&#44; en los donantes canulados antes de la ATSV&#44; se llena el bal&#243;n de oclusi&#243;n de la aorta y se inicia progresivamente la perfusi&#243;n con la ECMO hasta llegar en unos segundos a flujos entre 2 y 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; Cuando la canulaci&#243;n es <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> la ECMO se inicia despu&#233;s de pinzar la aorta&#46; Se debe mantener una presi&#243;n arterial media de 60-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg&#44; una temperatura de 36-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y un flujo de ox&#237;geno en una relaci&#243;n inicial de 1&#47;1 con el flujo de la ECMO&#46; Se transfundir&#225; y administrar&#225; bicarbonato si es necesario para garantizar un hematocrito<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37; y un pH de 7&#44;35-7&#44;45&#44; y se modificar&#225; el flujo de la fuente de ox&#237;geno para garantizar unos gases arteriales normales&#46; Se debe hacer un control anal&#237;tico frecuente&#44; al menos cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; en el que se incluyen adem&#225;s de los gases arteriales&#44; lactato&#44; hematocrito y hemoglobina&#44; ionograma y perfiles hep&#225;tico y renal&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la validaci&#243;n hep&#225;tica se sugieren valores de AST&#47;ALT iniciales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad y valores de AST&#47;ALT finales<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 veces el l&#237;mite superior de la normalidad para dar por v&#225;lido el h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Antes de la extracci&#243;n de los &#243;rganos abdominales se detiene la ECMO y se usa la c&#225;nula arterial para la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n y la venosa para la exanguinaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los criterios de selecci&#243;n de los &#243;rganos se valora el tiempo de isquemia caliente&#44; adem&#225;s del aspecto macrosc&#243;pico del &#243;rgano y los valores anal&#237;ticos&#46; El tiempo de isquemia caliente total &#40;desde ATSV hasta PAN-ECMO&#41; debe ser inferior a 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; y el de isquemia caliente funcional &#40;desde presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hg hasta PAN-ECMO&#41; inferior a 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos para el h&#237;gado&#46; En el pulm&#243;n&#44; el p&#225;ncreas y el ri&#241;&#243;n se admite un tiempo de isquemia caliente total m&#225;ximo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; aunque este criterio se ha ido modificando &#250;ltimamente en funci&#243;n de la experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido de forma definitiva la duraci&#243;n m&#225;xima de la PAN-ECMO&#44; pero la mayor&#237;a de las series han utilizado tiempos de entre hora y media y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#44; a falta de estudios definitivos en este sentido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;19</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribuci&#243;n de la perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica a la donaci&#243;n de &#243;rganos abdominales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El da&#241;o de los &#243;rganos para trasplante ocurre como consecuencia de la isquemia&#44; desde la interrupci&#243;n de la circulaci&#243;n del &#243;rgano hasta la perfusi&#243;n de la soluci&#243;n hipot&#233;rmica de preservaci&#243;n y la liberaci&#243;n de metabolitos t&#243;xicos como resultado de la reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En la DAC se a&#241;ade el estr&#233;s isqu&#233;mico que sucede durante la fase ag&#243;nica&#44; por lo que se ha descrito una mayor incidencia de retraso en la funci&#243;n del injerto &#40;RFI&#41; en el caso del trasplante renal&#44; si bien con similar evoluci&#243;n a largo plazo en comparaci&#243;n con el trasplante renal de donante en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el h&#237;gado&#44; especialmente sensible a la isquemia&#44; es mayor el riesgo de disfunci&#243;n precoz del injerto&#44; lesiones de la v&#237;a biliar y retrasplante&#44; y menor la supervivencia del injerto cuando se compara con los trasplantes de &#243;rganos procedentes de donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La colangiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; una de las complicaciones m&#225;s graves del trasplante hep&#225;tico&#44; es m&#225;s frecuente en los receptores de injertos de DAC&#44; en los que tiene una incidencia del 16-29&#37; frente al 3-17&#37; de los donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Parece existir una relaci&#243;n directa con el tiempo de isquemia&#44; especialmente con el tiempo desde la asistolia hasta el clampaje previo a la perfusi&#243;n de l&#237;quido fr&#237;o de preservaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con intenci&#243;n de minimizar estos riesgos se han planteado diversas estrategias encaminadas a reducir el tiempo de isquemia caliente&#44; seleccionar donantes con probable fallecimiento precoz&#44; acortar el tiempo de isquemia fr&#237;a o mejorar la selecci&#243;n del receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La estrategia que ha ofrecido mejores resultados ha sido el uso de la PAN-ECMO al revertir las desviaciones metab&#243;licas&#44; restablecer la fisiolog&#237;a celular tras la depleci&#243;n energ&#233;tica y aclarar los metabolitos resultantes de la isquemia&#46; De esta manera se proporciona un preacondicionamiento que soporte primero la preservaci&#243;n est&#225;tica en fr&#237;o y posteriormente la isquemia caliente en el receptor&#44; atenuando la lesi&#243;n de isquemia-reperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAN-ECMO representa una notable mejora de cara a la obtenci&#243;n de &#243;rganos abdominales v&#225;lidos para trasplante cuando se compara con la CSR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de esta&#44; transforma la obtenci&#243;n de &#243;rganos en un procedimiento &#171;tranquilo&#187;&#44; semejante al de una extracci&#243;n en ME&#44; con tiempo para analizar par&#225;metros bioqu&#237;micos&#44; evaluar y monitorizar la recuperaci&#243;n funcional del metabolismo hep&#225;tico y la atenuaci&#243;n del insulto isqu&#233;mico previamente a la extracci&#243;n del h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superioridad de la PAN-ECMO en el trasplante hep&#225;tico de DAC ha sido puesta de manifiesto en 2 recientes estudios retrospectivos multic&#233;ntricos&#46; La serie m&#225;s amplia publicada hasta el momento por Hessheimer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> recoge todos los h&#237;gados trasplantados de DAC en Espa&#241;a desde junio de 2012 hasta diciembre de 2016&#46; Comparando 95 trasplantes hep&#225;ticos de DAC manejados con PAN-ECMO frente a 117 extra&#237;dos con CSR encuentra menos complicaciones biliares &#40;8&#37; vs&#46; 31&#37;&#41;&#44; una menor incidencia de colangiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;2&#37; vs&#46; 13&#37;&#41; y un riesgo reducido de p&#233;rdida del injerto &#40;12&#37; vs&#46; 24&#37;&#41; con la PAN-ECMO&#46; La serie brit&#225;nica de Watson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; en la que se comparan 43 trasplantes hep&#225;ticos de DAC con PAN-ECMO&#44; frente a 187 con CSR&#44; encuentra una menor disfunci&#243;n precoz del injerto &#40;12&#37; vs&#46; 32&#37;&#41;&#44; menor p&#233;rdida del injerto a los 30 d&#237;as &#40;2&#37; vs&#46; 12&#37;&#41;&#44; menor estenosis de la anastomosis biliar &#40;7&#37; vs&#46; 27&#37;&#41; y ausencia de colangiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;0&#37; vs&#46; 27&#37;&#41;&#46; Esta ausencia de colangiopat&#237;a isqu&#233;mica se ha publicado incluso con donantes mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; A la vista de estos &#250;ltimos estudios parece justificado considerar que la PAN-ECMO en el trasplante hep&#225;tico de DAC puede contribuir al &#233;xito del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al trasplante renal de DAC se ha publicado una incidencia de no funci&#243;n primaria del injerto del 4&#37;&#44; un RFI del injerto del 58&#37; y una supervivencia al a&#241;o &#40;censurada para muerte&#41; del 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; A pesar de la alta incidencia de RFI&#44; la supervivencia a medio y largo plazo de estos ri&#241;ones y la funci&#243;n renal es similar a la de aquellos donantes en ME&#46; Tambi&#233;n son similares los resultados obtenidos con el trasplante de ri&#241;ones de DAC con criterios expandidos&#44; en comparaci&#243;n con el mismo tipo de injertos de donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de esta informaci&#243;n &#191;existe alguna raz&#243;n que justifique el uso de la PAN-ECMO en el DAC cuando solo hay extracci&#243;n renal&#63; Aunque es dif&#237;cil contestar a esta pregunta&#44; con esta t&#233;cnica podr&#237;a reducirse el da&#241;o potencial o la p&#233;rdida de &#243;rganos debido a accidentes quir&#250;rgicos derivados de la CSR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La PAN-ECMO parece tambi&#233;n reducir la incidencia de RFI&#44; y por ende la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que confirmen estos hallazgos&#46; De confirmarse una disminuci&#243;n del RFI&#44; deber&#237;a realizarse una comparaci&#243;n del coste derivado del uso de la ECMO frente al relacionado con una mayor necesidad de di&#225;lisis en el postrasplante&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El p&#225;ncreas es un &#243;rgano dif&#237;cil de conseguir&#44; por lo que la DAC representa una fuente m&#225;s que a&#241;adir a la ME&#44; tanto de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> como en el trasplante combinado p&#225;ncreas-ri&#241;&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Aunque se han publicado resultados favorables en el trasplante de p&#225;ncreas utilizando PAN-ECMO&#44; la experiencia es todav&#237;a limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad en el proceso de donaci&#243;n es un dato m&#225;s a favor de la PAN-ECMO&#44; ya que la media de &#243;rganos extra&#237;dos e implantados por donante se incrementa a&#241;o tras a&#241;o coincidiendo con su uso creciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de &#243;rganos extra&#237;dos e implantados cuando se usa la PAN-ECMO es mayor que cuando se usa CSR &#40;3&#44;0 y 2&#44;4 vs&#46; 2&#44;2 y 1&#44;8&#44; respectivamente seg&#250;n datos de la ONT&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Es posible la extracci&#243;n pulmonar en el donante con perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica&#63;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante pulmonar de DAC ofrece resultados equivalentes e incluso superiores al realizado con donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro pa&#237;s solo un 10&#37; de los DAC son donantes de pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En la DAC los pulmones se extraen con CSR&#44; disminuyendo r&#225;pidamente la temperatura pulmonar con enfriamiento t&#243;pico&#46; Aunque la hipotermia tor&#225;cica es perjudicial para el h&#237;gado y la normotermia abdominal lo es para el pulm&#243;n&#44; en caso de usar PAN-ECMO en un donante multiorg&#225;nico se ha descrito una t&#233;cnica combinada de extracci&#243;n pulmonar con CSR y PAN-ECMO por los grupos brit&#225;nicos&#44; utilizando canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> y enfriamiento t&#243;pico pulmonar con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de suero fr&#237;o &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; en cada hemot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla public&#243; una variante de esta t&#233;cnica&#44; a&#241;adiendo intervenciones <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> para minimizar la isquemia caliente funcional y las complicaciones durante la recuperaci&#243;n&#59; de esta forma no era preciso utilizar 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de suero salino fr&#237;o minimizando el riesgo de enfriamiento transdiafragm&#225;tico del h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado una experiencia de 19 casos de DAC con este tipo de extracci&#243;n combinada &#40;la mayor serie publicada en la literatura&#41;&#44; con unos resultados excelentes en cuanto a efectividad &#40;se trasplantaron 16 de los 19 h&#237;gados extra&#237;dos y 37 de los 38 injertos pulmonares&#41;&#44; y con supervivencias id&#233;nticas al grupo control de &#243;rganos procedentes de ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los pulmones de donantes en asistolia no controlada&#44; donde se recomienda el uso de dispositivos <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> para validar y reacondicionar los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#44; en las experiencias con pulmones de DAC el uso de estos dispositivos <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> no es habitual&#44; siendo solo utilizados en casos con tiempos de isquemia funcional caliente muy elevados o pulmones edematosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dados los excelentes resultados del trasplante pulmonar en la DAC&#44; se debe fomentar la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica combinada en el donante multiorg&#225;nico&#46; La descripci&#243;n de este procedimiento combinado se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46; Una vez declarada la muerte del paciente e iniciada la PAN-ECMO el cirujano tor&#225;cico debe realizar una esternotom&#237;a r&#225;pida&#46; Al mismo tiempo&#44; el donante es reintubado y ventilado con 100&#37; de ox&#237;geno y PEEP de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; La arteria pulmonar se canula y se perfunde a trav&#233;s de ella la soluci&#243;n de preservaci&#243;n &#40;Perfadex&#174;&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;&#46; Solo se enfr&#237;an los pulmones t&#243;picamente con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de suero salino a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Una vez preservados los pulmones se realizan maniobras de reclutamiento alveolar si fuesen precisas en caso de atelectasias&#44; y se puede proceder a la extracci&#243;n en bloque del coraz&#243;n y los pulmones&#46; Previamente a la extracci&#243;n del bloque cardiopulmonar se debe ligar la vena cava inferior inmediatamente por debajo de la aur&#237;cula derecha para separar los compartimentos tor&#225;cico y abdominal&#44; extray&#233;ndose conjuntamente el bloque cardiopulmonar y dejando la PAN-ECMO funcionando el tiempo preciso&#44; como en cualquier extracci&#243;n &#250;nicamente abdominal&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicaci&#243;n m&#225;s importante del procedimiento es la p&#233;rdida de flujo en la bomba del circuito ECMO por el sangrado en la cavidad tor&#225;cica tras la extracci&#243;n del bloque cardiopulmonar&#44; o por la p&#233;rdida de retorno venoso al ligar la vena cava y aislar ambos compartimentos &#40;t&#243;rax y abdomen&#41;&#46; Para evitarlo se debe ligar la vena &#225;cigos y realizar una hemostasia cuidadosa de la cavidad tor&#225;cica&#46; Asimismo&#44; se debe administrar 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de soluci&#243;n salina al donante antes de la ligadura de vena cava para compensar la p&#233;rdida de retorno venoso&#46; Se ha descrito una variaci&#243;n del procedimiento&#44; con resultados satisfactorios&#44; que consiste en no ligar la vena cava inicialmente&#44; mejorando el volumen de retorno venoso y evitando con ello la complicaci&#243;n descrita anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe destacar que&#44; tras el pinzamiento de la vena cava&#44; se pierden todos los accesos vasculares yugulares&#44; subclavios y de extremidades superiores&#44; por lo que la administraci&#243;n de fluidos y&#47;o hemoderivados solo se puede realizar por un cat&#233;ter femoral o por el reservorio de la ECMO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Papel de los equipos m&#243;viles de oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea en la promoci&#243;n y manejo del donante en asistolia controlada</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal Life Support Organization</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; la ECMO es una t&#233;cnica compleja que se debe concentrar en centros con suficiente experiencia en cirug&#237;a cardiaca&#44; trasplante cardiaco y&#47;o pulmonar y UCI cardiotor&#225;cica&#46; Por otra parte&#44; actualmente son m&#225;s de 100 los hospitales del territorio nacional que cuentan con programas de DAC&#44; muchos de los cuales carecen de los medios necesarios para poner en pr&#225;ctica procesos con PAN-ECMO&#46; La experiencia publicada sobre los beneficios de este procedimiento&#44; especialmente en la donaci&#243;n hep&#225;tica&#44; pone de manifiesto la importancia de buscar los medios necesarios para que esta t&#233;cnica de preservaci&#243;n llegue a todos los centros con programas de DAC&#46; En el apartado sobre recomendaciones del uso de ECMO en donaci&#243;n de &#243;rganos del documento de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias se recomienda que &#171;si no se dispone de esa tecnolog&#237;a deben establecerse acuerdos de colaboraci&#243;n con hospitales que cuenten con ella y que puedan desplazarse&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s se han puesto en marcha en varias comunidades equipos m&#243;viles de ECMO que se desplazan a hospitales con DAC para apoyar la preservaci&#243;n y extracci&#243;n de &#243;rganos abdominales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a>&#46; Actualmente son 13 los centros que disponen de estos equipos y&#44; seg&#250;n datos de la ONT&#44; en los &#250;ltimos 2 a&#241;os han participado en el 26&#37; de los DAC manejados con PAN-ECMO&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La composici&#243;n de estos equipos es variable&#44; pero b&#225;sicamente deben contar con un cirujano&#44; un enfermero&#47;a o perfusionista y un intensivista&#44; que colaborar&#225;n estrechamente con la coordinaci&#243;n de trasplantes del hospital donante y con los cirujanos extractores&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Aspectos &#233;ticos de la perfusi&#243;n abdominal normot&#233;rmica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la PAN-ECMO ha dado lugar a discusiones de tipo &#233;tico en relaci&#243;n con la manipulaci&#243;n del paciente antes de su fallecimiento&#44; la informaci&#243;n sobre el procedimiento en el consentimiento informado o el restablecimiento de la circulaci&#243;n tras el diagn&#243;stico de fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se ha considerado la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> o la administraci&#243;n de heparina una agresi&#243;n a la integridad del paciente para el beneficio de un tercero&#46; Pero en la donaci&#243;n de &#243;rganos de donante vivo&#44; por ejemplo&#44; un ciudadano acepta actuaciones sanitarias sobre su propio cuerpo que no est&#225;n orientadas a mejorar su salud&#44; sino la de otros ciudadanos&#46; Este derecho a ayudar a otros seres humanos no debe vulnerarse desde un enfoque paternalista&#46; Las discusiones sobre la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> deben tener en cuenta el principio de autonom&#237;a del paciente&#44; es decir&#44; permitirle elegir la posibilidad de donar sus &#243;rganos y de lograr el mejor resultado posible de la donaci&#243;n&#44; como respeto a la libertad de cada cual para gestionar su propia biograf&#237;a&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de no maleficencia no se vulnera con la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>&#46; No hay intenci&#243;n de da&#241;ar y se garantiza el bienestar del paciente mediante una sedoanalgesia adecuada&#46; A lo que s&#237; nos obliga el principio de no maleficencia es a no obstaculizar el derecho a decidir libremente&#44; el derecho al principio de representaci&#243;n del paciente&#44; de la donaci&#243;n como parte integral de los cuidados al final de la vida o el principio de respeto a su proyecto de vida&#44; sus valores y sus ideales&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente no puede tomar sus propias decisiones se debe recurrir a la toma de estas por representaci&#243;n&#44; utilizando tanto el criterio subjetivo &#40;poniendo en pr&#225;ctica las instrucciones del paciente sobre los cuidados que prefiere cuando sea incapaz&#41; como el criterio del juicio sustitutivo &#40;el representante toma la decisi&#243;n que adoptar&#237;a el mismo paciente si fuera capaz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la toma de decisiones en los cuidados al final de la vida es fundamental que la decisi&#243;n libre se produzca despu&#233;s de recibir la informaci&#243;n adecuada&#46; En el caso de la canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> o la administraci&#243;n de heparina&#44; es obligatorio que se disponga de un documento de consentimiento informado que registre ese proceso de informaci&#243;n a la familia&#44; su comprensi&#243;n y su acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que el restablecimiento de la circulaci&#243;n con el uso de la ECMO invalidar&#237;a la declaraci&#243;n de muerte si la perfusi&#243;n cerebral no est&#225; adecuadamente excluida&#44; pues el fallecimiento est&#225; determinado por el cese permanente del flujo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este riesgo de la PAN-ECMO es un problema t&#233;cnico m&#225;s que &#233;tico&#46; El uso de un protocolo de bloqueo a&#243;rtico&#44; con comprobaci&#243;n del volumen de oclusi&#243;n intraa&#243;rtico y monitorizaci&#243;n invasiva de la presi&#243;n en arteria radial izquierda durante todo el procedimiento de preservaci&#243;n y extracci&#243;n garantiza la ausencia de reperfusi&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El futuro de la perfusi&#243;n normot&#233;rmica&#58; la donaci&#243;n cardiaca</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coraz&#243;n no ha sido considerado un &#243;rgano trasplantable en este tipo de donantes hasta los primeros a&#241;os del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#44; al considerar que el insulto isqu&#233;mico tras la PCR ocasionaba un da&#241;o mioc&#225;rdico irreversible&#46; Sin embargo&#44; en 2008 el equipo de Denver &#40;Colorado&#44; Estados Unidos&#41; public&#243; los 3 primeros casos de trasplante cardiaco pedi&#225;trico de DAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El protocolo inclu&#237;a heparinizaci&#243;n y canulaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span>&#46; La media de edad de los donantes fue de 3&#44;7 d&#237;as&#44; el tiempo medio desde la ATSV hasta el fallecimiento de 18&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y el tiempo desde la PCR hasta la confirmaci&#243;n de fallecimiento oscil&#243; entre 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; lo que no estuvo exento de controversia&#46; Para minimizar el tiempo de isquemia donantes y receptores se colocaron en quir&#243;fanos contiguos&#46; La supervivencia de los receptores a los 6 meses fue del 100&#37;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un a&#241;o despu&#233;s el grupo del Hospital Papworth &#40;Cambridge&#44; Reino Unido&#41; recuper&#243; el coraz&#243;n de una DAC de 57 a&#241;os en la que&#44; tras el fallecimiento y el pinzamiento de los troncos supraa&#243;rticos para evitar la reperfusi&#243;n cerebral&#44; instauraron un sistema de perfusi&#243;n toracoabdominal normot&#233;rmico con ECMO &#40;PTAN-ECMO&#41;&#46; El coraz&#243;n se recuper&#243; a pesar de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de isquemia caliente&#44; y los autores plantearon la posibilidad de que estos corazones pudieran ser utilizados para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 el Hospital St&#46; Vincet &#40;Sidney&#44; Australia&#41; public&#243; los 3 primeros pacientes adultos trasplantados con corazones de DAC&#46; Los donantes ten&#237;an menos de 40 a&#241;os y un tiempo m&#225;ximo de isquemia caliente de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; Los corazones eran extra&#237;dos mediante CSR&#44; protegidos con cardiopleg&#237;a y transferidos a un sistema port&#225;til <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> &#40;Organ Care System&#174; Transmedics&#41; cebado con la sangre del propio donante para preservaci&#243;n&#44; resucitaci&#243;n y traslado en caso necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Este mismo grupo public&#243; recientemente su experiencia con 23 trasplantes cardiacos de DAC con una supervivencia al a&#241;o del 96&#37;&#44; comentando que sus resultados eran equiparables a los obtenidos con donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo protocolo australiano fue casi simult&#225;neamente utilizado en Reino Unido en los hospitales de Papworth<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y Harefield<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; y m&#225;s recientemente en Manchester<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; con extracci&#243;n mediante CSR de los corazones y transferencia al OCS para su recuperaci&#243;n y evaluaci&#243;n antes del trasplante&#46; Por su parte&#44; el grupo de Papworth utiliz&#243; un protocolo diferente &#40;basado en su experiencia previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#41; consistente en la recuperaci&#243;n card&#237;aca <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> mediante PTAN-ECMO&#44; seguida de la preservaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> en OCS&#46; En este caso&#44; tras la declaraci&#243;n de muerte&#44; el donante era sometido a esternotom&#237;a media y pinzamiento de los troncos supraa&#243;rticos pare excluir la circulaci&#243;n cerebral&#46; Tras la canulaci&#243;n de la aorta ascendente y la aur&#237;cula derecha se iniciaba la PTAN-ECMO de los &#243;rganos potencialmente trasplantables &#40;coraz&#243;n&#44; pulm&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; p&#225;ncreas y ri&#241;ones&#41;&#46; La ausencia de flujo cerebral era confirmada mediante Doppler carot&#237;deo&#44; y la funci&#243;n mioc&#225;rdica evaluada mediante cat&#233;ter de Swan-Ganz&#44; ecograf&#237;a transesof&#225;gica y curvas presi&#243;n-volumen&#46; Con este procedimiento Messer et al&#46; publicaron en 2016 los casos de 9 pacientes trasplantados con 100&#37; de supervivencia y sin episodios de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Los corazones fueron colocados para su preservaci&#243;n y transporte en OCS excepto en un caso en el que el injerto fue directamente trasplantado previa preservaci&#243;n en fr&#237;o en un receptor situado en el quir&#243;fano contiguo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2019 el n&#250;mero total de corazones trasplantados de DAC entre Australia y Reino Unido es de 105&#46; El grupo de Papworth ha realizado 40 trasplantes mediante extracci&#243;n directa y recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex situ</span> y 20 con PTAN-ECMO y recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex situ&#44;</span> con unos resultados comparables a los de receptores de donantes en ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2019 Tchana-Soto et al&#46; publican los 2 primeros casos europeos&#44; no brit&#225;nicos&#44; con un protocolo modificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Estos autores llevan a cabo una canulaci&#243;n perif&#233;rica <span class="elsevierStyleItalic">pre mortem</span> con pinzamiento de troncos supraa&#243;rticos tras el fallecimiento antes de iniciar la PTAN-ECMO&#46; Posteriormente&#44; el coraz&#243;n es destetado de la ECMO y evaluado <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> antes de ser trasplantado a un receptor del mismo hospital&#46; Los autores comentan que&#44; adem&#225;s de la buena evoluci&#243;n de ambos receptores&#44; con este procedimiento se reducen los importantes gastos que suponen la evaluaci&#243;n y preservaci&#243;n card&#237;aca <span class="elsevierStyleItalic">ex situ&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menor disponibilidad de corazones para trasplante&#44; derivada de un cambio en el perfil del donante&#44; ha obligado al uso de criterios expandidos en la aceptaci&#243;n de estos &#243;rganos&#46; La consideraci&#243;n del trasplante cardiaco de DAC&#44; como se ha hecho en otros pa&#237;ses&#44; podr&#237;a aumentar el n&#250;mero de corazones disponibles cuando este procedimiento se ponga en marcha en nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAC se inici&#243; en Espa&#241;a hace aproximadamente 10 a&#241;os&#44; favorecida por la progresiva concienciaci&#243;n de los intensivistas de la importancia de los cuidados al final de la vida del paciente cr&#237;tico y la ATSV&#46; Su progresivo aumento ha posicionado a Espa&#241;a como uno de los pa&#237;ses m&#225;s activos en esta forma de donaci&#243;n en el momento actual&#46; A ello se ha unido el uso cada vez m&#225;s frecuente de la PAN-ECMO&#44; ganando protagonismo hasta utilizarse en m&#225;s del 50&#37; de los donantes&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica requiere una cuidadosa canulaci&#243;n del donante&#44; antes o despu&#233;s de su fallecimiento&#44; dependiendo de los diferentes protocolos utilizados&#44; y un conocimiento profundo de las t&#233;cnicas de perfusi&#243;n con ECMO&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar la correcta oclusi&#243;n de la aorta tor&#225;cica para evitar la reperfusi&#243;n cerebral ha sido motivo de preocupaci&#243;n y una exigencia tanto de tipo t&#233;cnico como &#233;tico&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la PAN-ECMO se revierte parcialmente el da&#241;o ocasionado por el insulto isqu&#233;mico desde la fase ag&#243;nica hasta la declaraci&#243;n de exitus&#44; representando una importante mejora de cara a la obtenci&#243;n de &#243;rganos abdominales&#44; muy especialmente del h&#237;gado&#44; en el que se ha reducido la incidencia de colangiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Esta t&#233;cnica no es incompatible con la extracci&#243;n simult&#225;nea de pulmones&#44; a pesar de que para estos se emplea la CSR con hipotermia&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no est&#225; disponible en muchos hospitales&#44; la puesta en marcha de equipos m&#243;viles de ECMO ha favorecido la extensi&#243;n de su uso a hospitales carentes de esta tecnolog&#237;a&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque el coraz&#243;n no se consider&#243; inicialmente un &#243;rgano trasplantable debido al insulto isqu&#233;mico sufrido tras la PCR&#44; las recientes experiencias australianas y brit&#225;nicas han puesto de manifiesto que el trasplante de coraz&#243;n de DAC es posible&#44; abriendo un importante campo de mejora a la hora de incrementar el n&#250;mero de corazones para trasplante&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 25 5 30
2024 Octubre 483 81 564
2024 Septiembre 378 92 470
2024 Agosto 295 79 374
2024 Julio 381 74 455
2024 Junio 324 97 421
2024 Mayo 407 104 511
2024 Abril 337 83 420
2024 Marzo 338 103 441
2024 Febrero 349 104 453
2024 Enero 396 74 470
2023 Diciembre 302 67 369
2023 Noviembre 401 107 508
2023 Octubre 508 109 617
2023 Septiembre 318 81 399
2023 Agosto 585 53 638
2023 Julio 294 64 358
2023 Junio 245 66 311
2023 Mayo 258 88 346
2023 Abril 204 65 269
2023 Marzo 365 94 459
2023 Febrero 369 109 478
2023 Enero 217 53 270
2022 Diciembre 232 111 343
2022 Noviembre 313 87 400
2022 Octubre 324 72 396
2022 Septiembre 267 70 337
2022 Agosto 177 64 241
2022 Julio 132 67 199
2022 Junio 236 85 321
2022 Mayo 152 61 213
2022 Abril 181 79 260
2022 Marzo 9 10 19
2022 Febrero 7 7 14
2022 Enero 33 24 57
2021 Diciembre 9 2 11
2021 Noviembre 1 2 3
2021 Septiembre 2 2 4
2021 Agosto 7 6 13
2021 Julio 1 2 3
2021 Mayo 18 6 24
2021 Abril 4 8 12
2021 Marzo 6 4 10
2021 Febrero 16 4 20
2021 Enero 1 2 3
2020 Diciembre 61 4 65
2020 Noviembre 3 4 7
2020 Agosto 1 4 5
2020 Julio 69 71 140
2020 Junio 132 325 457
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