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Posteriormente&#44; estos pacientes dieron positivo para un nuevo coronavirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El virus fue nombrado por la OMS como el nuevo coronavirus SARS-CoV-2&#44; causante de la enfermedad 2019-nCoViD &#40;del ingl&#233;s&#44; new CoronaVirus Disease&#41;&#46; El 13 de marzo de 2020&#44; el Ministerio de Sanidad del Gobierno de Espa&#241;a declaraba 4&#46;209 casos&#44; con una incidencia acumulada de casos confirmados notificados&#47;100&#46;000 habitantes de 8&#44;99<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SARS-CoV-2 tiene una estrecha similitud con los coronavirus de murci&#233;lagos&#44; y se ha postulado que estos son la fuente de neumon&#237;a por coronavirus&#46; Si bien el origen de 2019-nCoViD todav&#237;a est&#225; siendo investigado&#44; las pruebas actuales sugieren que se produjo su propagaci&#243;n a los seres humanos a trav&#233;s de la transmisi&#243;n de animales salvajes vendidos ilegalmente en el mercado mayorista de Huanan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuenciaci&#243;n del genoma completo y el an&#225;lisis filog&#233;nico indicaron que SARS-CoV-2 era distinto de los beta-coronavirus asociados con el s&#237;ndrome respiratorio agudo grave humano &#40;SARS&#41; y el s&#237;ndrome respiratorio de Oriente Medio &#40;MERS&#41;&#46; El SARS-CoV-2 tiene caracter&#237;sticas t&#237;picas de la familia coronavirus y ha sido clasificado en el linaje beta-coronavirus 2b&#46; Los coronavirus son virus RNA&#44; con el genoma de mayor tama&#241;o entre los virus RNA conocidos&#46; El genoma&#44; helicoidal y con una &#250;nica hebra&#44; est&#225; empaquetado junto con una prote&#237;na &#40;nucleoc&#225;pside&#41;&#46; En la envoltura viral se encuentran al menos 3 estructuras proteicas&#58; prote&#237;na M de membrana&#44; prote&#237;na E cuya funci&#243;n principal es el ensamblaje viral y la prote&#237;na S en las espinas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;spike&#41;</span> implicada en la penetraci&#243;n del virus en las c&#233;lulas hu&#233;sped atacadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos&#44; SARS-CoV y SARS-CoV-2&#44; entran en la c&#233;lula a trav&#233;s del receptor de la enzima convertidora de la angiotensina 2 &#40;ECA2&#41;&#46; El SARS-CoV-2 infecta primero las v&#237;as respiratorias inferiores y se une a ECA2 en las c&#233;lulas epiteliales alveolares&#46; Ambos virus son potentes inductores de las citoquinas inflamatorias&#46; La &#171;tormenta de citoquinas&#187; o &#171;cascada de citoquinas&#187; es el mecanismo postulado para el da&#241;o de &#243;rganos&#46; El virus activa las c&#233;lulas inmunitarias e induce la secreci&#243;n de citoquinas inflamatorias y quimioquinas en c&#233;lulas endoteliales vasculares pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con las cepas SARS-CoV previamente aisladas&#44; SARS-CoV-2 &#40;2019&#41; probablemente utiliza la ECA2 humana menos eficazmente que SARS-CoV-2002&#44; pero m&#225;s eficientemente que el SARS-CoV-2003&#46; Debido a que la afinidad de uni&#243;n a la ECA2 ha demostrado ser uno de los determinantes m&#225;s importantes de la infectividad SARS-CoV&#44; se podr&#237;a afirmar que el SARS-CoV-2 ha evolucionado en su capacidad de infectar y trasmitirse entre los seres humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios epidemiol&#243;gicos para definir un caso sospechoso&#44; a finales de enero de 2020&#44; eran los siguientes&#58; un historial de viaje a Wuhan o contacto directo con pacientes de Wuhan que ten&#237;an fiebre o s&#237;ntomas respiratorios&#44; dentro de los 14 d&#237;as antes del inicio de la enfermedad&#46; Un caso confirmado se defini&#243; como un caso con muestras respiratorias que dieron positivo para el SARS-CoV-2 por al menos uno de los siguientes 3 m&#233;todos&#58; aislamiento de SARS-CoV-2 o al menos 2 resultados positivos en tiempo real por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa &#40;RT-PCR&#41; para SARS-CoV-2 o una secuencia gen&#233;tica que coincide con SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;odo de incubaci&#243;n medio estimado es de aproximadamente 5 d&#237;as&#44; comparable a los valores medios conocidos del per&#237;odo de incubaci&#243;n en el SRAS y el MERS&#46; Adem&#225;s de mostrar emp&#237;ricamente la comparabilidad de SARS-CoV-2 con otros coronavirus que causan enfermedades&#44; el percentil 95 del per&#237;odo de incubaci&#243;n es de alrededor de 10 a 14 d&#237;as&#44; lo que indica que un per&#237;odo de cuarentena de 14 d&#237;as garantizar&#237;a en gran medida la ausencia de enfermedad entre individuos sanos expuestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 2019-nCoViD ha presentado una transmisi&#243;n r&#225;pida de persona a persona&#46; Basados en la estimaci&#243;n del n&#250;mero reproductivo b&#225;sico &#40;R0&#41;&#44; que indica el n&#250;mero de individuos que un caso afectado infecta durante el curso de su enfermedad en una poblaci&#243;n de personas que anteriormente estaban libres de infecci&#243;n y no han sido vacunadas&#59; el R0 de la 2019-nCoViD es de 2&#44;2 individuos de promedio&#44; es decir&#44; cada paciente ha estado extendiendo la enfermedad a m&#225;s de 2 personas de media&#46; Una raz&#243;n que justifica la propagaci&#243;n r&#225;pida puede estar relacionada con los s&#237;ntomas at&#237;picos en las etapas iniciales en algunos pacientes infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es reconocido que la infecci&#243;n parece haber sido transmitida durante el per&#237;odo de incubaci&#243;n&#46; El hecho de que las personas asintom&#225;ticas sean fuentes potenciales de infecci&#243;n podr&#237;a justificar una reevaluaci&#243;n de la din&#225;mica de transmisi&#243;n del brote actual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor ejemplo al respecto se describi&#243; en una familia de 5 miembros que desarrollaron neumon&#237;a por SARS-CoV-2 en Anyang&#44; China&#44; que previamente al inicio del cuadro cl&#237;nico tuvieron contacto con un familiar asintom&#225;tico que hab&#237;a viajado desde el centro epid&#233;mico de Wuhan&#46; La secuencia de eventos que se describen sugiere que el coronavirus puede haber sido transmitido por el portador asintom&#225;tico&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n para dicho enfermo fue de 19 d&#237;as&#44; que es largo&#44; pero dentro del rango reportado de 0 a 24 d&#237;as&#46; Su primer resultado de RT-PCR fue negativo&#59; se han observado resultados falsos negativos relacionados con la calidad del <span class="elsevierStyleItalic">kit&#44;</span> la muestra recogida o el rendimiento de la prueba&#46; La RT-PCR ha sido ampliamente utilizada en virolog&#237;a diagn&#243;stica y ha producido pocos resultados falsos positivos&#46; Por lo tanto&#44; su segundo resultado RT-PCR era poco probable que hubiera sido un falso positivo y se utiliz&#243; para definir la 2019-nCoViD&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El triaje de enfermos cr&#237;ticos durante una pandemia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de triaje est&#225;n dise&#241;ados para asignar recursos escasos de manera justa y transparente donde&#44; por definici&#243;n&#44; algunos grupos de personas est&#225;n excluidos del acceso a la atenci&#243;n&#46;&#160;La actual pandemia por 2019-nCoViD nos ha ense&#241;ado que la disponibilidad de camas de las UCI puede ser insuficiente&#44; sugerido alg&#250;n protocolo de triaje a cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; as&#237; como medidas extraordinarias para el mejor uso de recursos&#44; mitigar y controlar sus efectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunos protocolos de triaje se centran en excluir a algunos pacientes para aumentar la disponibilidad de camas de cuidados intensivos&#44; la disponibilidad de camas no es un fin en s&#237; misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La intenci&#243;n impl&#237;cita &#40;y a veces expl&#237;cita&#41; de los protocolos de clasificaci&#243;n debiera de ser el &#171;bien p&#250;blico&#187; de maximizar la supervivencia de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero es incorrecto suponer que este bien p&#250;blico se logra al maximizar la supervivencia&#160;entre los que reciben&#160;cuidados&#160;intensivos&#46;&#160;Si bien muchos protocolos de triaje reconocen esto al tratar de excluir a los pacientes que no lo necesitan absolutamente &#40;el &#171;demasiado sanos&#187;&#41; y los que tienen menos probabilidades de beneficiarse &#40;el &#171;demasiado enfermo&#187;&#41;&#44; no prestan suficiente atenci&#243;n a las diferencias entre grupos en t&#233;rminos de la duraci&#243;n de los cuidados intensivos necesarios para lograr resultados&#46;&#160;La imagen 2 ilustra este punto&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos protocolos de clasificaci&#243;n favorecer&#237;an la admisi&#243;n del grupo A sobre el grupo B porque los pacientes en el grupo A tienen una mayor probabilidad de supervivencia si reciben cuidados intensivos&#46;&#160;Sin embargo&#44; en este ejemplo&#44; los pacientes en el grupo B requieren una estancia m&#225;s corta en la UCI que los pacientes en el grupo A y&#44; por lo tanto&#44; la asignaci&#243;n de recursos de cuidados intensivos al grupo B en realidad conduce a un&#160;n&#250;mero absoluto m&#225;s alto&#160;de sobrevivientes&#44; porque m&#225;s personas tienen acceso a cuidados que salvan vidas&#46;&#160;Si el objetivo del triaje es mejorar la supervivencia de la poblaci&#243;n con un recurso escaso&#44; entonces el recurso escaso no son camas&#44; sino d&#237;as de cama&#59;&#160;no son ventiladores&#44; sino tiempo de ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ello se deduce que el triaje no ser&#225; efectivo si en la valoraci&#243;n por parte del intensivista&#44; no se discrimina adecuadamente y se considera que la gran mayor&#237;a de las personas que requieren cuidados intensivos tienen una probabilidad similar de supervivencia y una duraci&#243;n de estad&#237;a anticipada similar&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cl&#237;nica y pruebas de laboratorio</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas comunes al inicio de la enfermedad fueron fiebre&#44; tos seca&#44; mialgia&#44; fatiga&#44; disnea y anorexia&#46; Sin embargo&#44; una proporci&#243;n significativa de pacientes present&#243; inicialmente s&#237;ntomas at&#237;picos&#44; como diarrea y n&#225;useas&#46; Las complicaciones de la neumon&#237;a por coronavirus durante la hospitalizaci&#243;n incluyeron s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda &#40;SDRA&#41;&#44; arritmia y <span class="elsevierStyleItalic">shock&#46;</span> La distribuci&#243;n bilateral de condensaciones irregulares y opacidad en vidrio deslustrado ha sido un sello distintivo t&#237;pico en la tomograf&#237;a computarizada para la neumon&#237;a por coronavirus&#46; En los pacientes con enfermedad m&#225;s grave que desarrollaron SDRA y requirieron admisi&#243;n en la UCI y oxigenoterapia&#44; el tiempo entre el ingreso hospitalario y el SDRA fue solamente de 2 d&#237;as&#46; Las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; as&#237; como las complicaciones m&#225;s importantes asociadas de los datos publicados en poblaci&#243;n China<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;19&#8211;22</span></a> se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes enfermos cr&#237;ticos eran de mayor edad y ten&#237;an m&#225;s afecciones subyacentes que los pacientes no ingresados en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esto sugiere que la edad y las comorbilidades previas pueden ser factores de riesgo para un peor desenlace&#46; En comparaci&#243;n con los s&#237;ntomas en pacientes que no ingresaron en la UCI&#44; los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes en pacientes en estado cr&#237;tico fueron la disnea&#44; el dolor abdominal y la anorexia&#46; Es posible que la aparici&#243;n de estos s&#237;ntomas pueda ayudar a identificar a los pacientes con peor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro gran foco 2019-nCoViD hasta el momento&#44; Italia&#44; ha declarado 12&#46;462 casos hasta el 11 de marzo&#44; y 827 muertes&#46; Solo China ha registrado m&#225;s muertes debido a este brote de SARS-CoV-2&#46; La edad media de los fallecidos en Italia fue de 81 a&#241;os y m&#225;s de dos tercios de estos pacientes ten&#237;an diabetes&#44; enfermedades cardiovasculares o c&#225;ncer&#44; o eran ex fumadores&#46; Por lo tanto&#44; es cierto que estos pacientes ten&#237;an condiciones de salud subyacentes&#44; pero tambi&#233;n vale la pena se&#241;alar que ten&#237;an SDRA causada por neumon&#237;a y SDRA por SARS-CoV-2&#46; De los pacientes que murieron&#44; el 42&#44;2&#37; ten&#237;an entre 80 y 89 a&#241;os&#44; el 32&#44;4&#37; ten&#237;an entre 70 y 79 a&#241;os&#44; el 8&#44;4&#37; ten&#237;an entre 60 y 69 a&#241;os y el 2&#44;8&#37; ten&#237;an entre 50 y 59 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anomal&#237;as de laboratorio m&#225;s comunes observadas han sido linfopenia&#44; tiempo de protrombina prolongado y lactato deshidrogenasa elevada&#46; Estas anomal&#237;as de laboratorio son similares a las observadas anteriormente en pacientes con infecci&#243;n por MERS y SARS&#46; En los no sobrevivientes&#44; el recuento de neutr&#243;filos&#44; el d&#237;mero D&#44; la urea en sangre y los niveles de creatinina continuaron aumentando&#44; y el recuento de linfocitos continu&#243; disminuyendo hasta que los enfermos fallecieron&#46; Por otro lado&#44; la neutrofilia puede estar relacionada con la tormenta de citoquinas inducida por la invasi&#243;n del virus&#44; la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n podr&#237;a haber estado relacionada con una respuesta inflamatoria sostenida&#44; y la lesi&#243;n renal aguda podr&#237;a haber estado relacionada con efectos directos del virus&#44; la hipoxia y el <span class="elsevierStyleItalic">shock&#46;</span> Los 3 mecanismos patol&#243;gicos pueden estar asociados con la muerte de pacientes con neumon&#237;a por coronavirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis&#44; muestra que el aumento de los valores de procalcitonina se asocia con un riesgo casi 5 veces mayor de infecci&#243;n grave por SARS-CoV-2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> ajustado &#91;OR&#93;&#58; 4&#44;76&#59; IC del 95&#37;&#58; 2&#44;74-8&#44;29&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aunque el n&#250;mero total de pacientes con 2019-nCoViD con valores de procalcitonina aumentados parece limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; los resultados de este metaan&#225;lisis sugieren que la medici&#243;n de la procalcitonina en serie puede desempe&#241;ar un papel para predecir la evoluci&#243;n hacia una forma m&#225;s grave de enfermedad&#46; Se conoce que la producci&#243;n y la liberaci&#243;n en la circulaci&#243;n de la procalcitonina se amplifica enormemente durante las infecciones bacterianas&#46; Sin embargo&#44; la s&#237;ntesis de este biomarcador se ve inhibida por el interfer&#243;n gamma&#44; cuya concentraci&#243;n aumenta durante las infecciones virales&#46; Por lo tanto&#44; no es de extra&#241;ar que el valor de la procalcitonina se mantenga dentro del rango de referencia en pacientes con infecci&#243;n no complicada del SARS-CoV-2&#44; y un aumento sustancial reflejase la co-infecci&#243;n bacteriana en aquellos que desarrollan una forma grave de la enfermedad&#44; contribuyendo as&#237; a complicar el cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la elevaci&#243;n marcada de la prote&#237;na C reactiva en sangre se ha constituido en un marcador importante de 2019-nCoViD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De hecho&#44; la prote&#237;na C reactiva elevada significativamente se ha asociado con mayores riesgos del desarrollo de SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito como 4 pacientes con 2019-nCoV que cumplieron con los criterios para el alta hospitalaria o la interrupci&#243;n de la cuarentena en China &#40;ausencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos y anomal&#237;as radiol&#243;gicas y 2 resultados negativos de la prueba RT-PCR tuvieron resultados positivos de la prueba RT-PCR 5 a 13 d&#237;as despu&#233;s&#46; Estos hallazgos sugieren que al menos una proporci&#243;n de pacientes recuperados todav&#237;a pueden ser portadores del virus&#46; Aunque ning&#250;n miembro de la familia estaba infectado&#44; todos los pacientes descritos eran profesionales m&#233;dicos y tuvieron especial cuidado durante la cuarentena domiciliaria&#46; Es posible que sea necesario reevaluar los criterios actuales para el alta hospitalaria o la interrupci&#243;n de la cuarentena y el tratamiento continuo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Puntos claves de la radiolog&#237;a</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de neumon&#237;as producidas por virus son variadas y poco espec&#237;ficas&#44; pudi&#233;ndose ver en otros procesos infecciosos o inflamatorios pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; La radiograf&#237;a simple de t&#243;rax muestra un patr&#243;n intersticial en m&#225;s del 85&#37; de los casos&#44; y se presenta de forma bilateral en m&#225;s del 75&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Por otra parte&#44; se ha relacionado la mayor afectaci&#243;n en la radiograf&#237;a simple con la necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes obtenidas mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; se utilizaron para el cribado y la selecci&#243;n de casos sospechosos en hospitales con alta carga asistencial de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estudios posteriores han demostrado la gran utilidad de esta t&#233;cnica&#44; incluso en comparaci&#243;n con los estudios moleculares&#44; encontrando hallazgos sugestivos de enfermedad en pacientes con resultados microbiol&#243;gicos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los hallazgos m&#225;s frecuentes son las im&#225;genes en vidrio esmerilado&#44; asociado o no a condensaci&#243;n pulmonar con broncograma a&#233;reo&#59; el engrosamiento de las cisuras&#59; la distribuci&#243;n perif&#233;rica y la afectaci&#243;n predominante de m&#225;s de un l&#243;bulo y frecuentemente bilateral&#46; Menos frecuentes son las im&#225;genes de cavitaci&#243;n&#44; derrame pleural&#44; n&#243;dulos pulmonares o signos de linfadenopat&#237;a&#46; La presencia de consolidaci&#243;n pulmonar y engrosamiento del septo interlobular se ha relacionado con casos m&#225;s graves que han precisado ingreso en la UCI&#46; Estos hallazgos obligan a realizar un diagn&#243;stico diferencial con otros procesos neum&#243;nicos de origen viral&#46; En comparaci&#243;n con otros virus de la misma familia&#44; parece existir una mayor tendencia a la afectaci&#243;n bilateral que en el SARS y una ausencia de un patr&#243;n de distribuci&#243;n espec&#237;fico similar al MERS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26&#44;34&#8211;38</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; es posible que no se encuentren hallazgos espec&#237;ficos en las pruebas de imagen&#44; por lo que no es una prueba v&#225;lida para excluir pacientes con enfermedad&#44; aunque las im&#225;genes normales en la TC se han descrito en pocos casos incluso en estadios iniciales de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la TC tiene ciertas desventajas&#44; ya que la dotaci&#243;n de equipos puede ser insuficiente&#44; el paciente necesita movilizarse desde al &#225;rea de cr&#237;ticos y puede causar infecciones cruzadas&#46; Las lesiones de neumon&#237;a viral generalmente comienzan en los alv&#233;olos terminales&#44; que est&#225;n cerca de la pleura y se pueden observar claramente por ecograf&#237;a pulmonar&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; para los pacientes que no pueden ser movidos o que no pueden recibir un examen radiogr&#225;fico&#44; en caso de que la enfermedad progrese r&#225;pidamente&#44; la evaluaci&#243;n oportuna de la cabecera es crucial para ajustar el plan de tratamiento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a pulmonar tiene ventajas sobre la TC y el equipo de rayos X en la desinfecci&#243;n y el &#225;rea m&#225;s peque&#241;a de contacto con los pacientes&#46; En particular&#44; la sonda de matriz lineal de alta frecuencia de 9-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz puede mostrar claramente la morfolog&#237;a y los cambios de las lesiones subpleurales&#44; y los cambios del contenido de aire y agua en los tejidos peripulmonares consolidados&#46; Las im&#225;genes ecogr&#225;ficas en la enfermedad pulmonar por SARS-CoV-2 fueron significativamente diferentes de otras lesiones&#44; como neumon&#237;a bacteriana&#44; absceso pulmonar&#44; tuberculosis&#44; compresi&#243;n y atelectasia obstructiva&#44; neumot&#243;rax&#44; tumores benignos y malignos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico microbiol&#243;gico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de un diagn&#243;stico de laboratorio sensible y espec&#237;fico resulta fundamental para la correcta identificaci&#243;n de los casos&#46; En este aspecto&#44; la utilizaci&#243;n del cultivo viral no resulta pr&#225;ctica como m&#233;todo de diagn&#243;stico debido a la demora en la obtenci&#243;n de resultados&#46; Por otra parte&#44; los test de detecci&#243;n de ant&#237;genos y anticuerpos no est&#225;n validados&#46; Por todo ello&#44; la RT-PCR realizada en muestras respiratorias resulta la prueba m&#225;s &#250;til para el diagn&#243;stico de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma progresiva se han desarrollado diferentes t&#233;cnicas con mayor sensibilidad y especificidad para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; estas &#250;ltimas t&#233;cnicas han puesto de manifiesto una alta proporci&#243;n de pacientes no diagnosticados con las t&#233;cnicas habituales utilizadas hasta entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La presencia de falsos negativos hace necesaria la realizaci&#243;n de los test en 2 o 3 ocasiones al mismo paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La muestra obtenida mediante lavado bronquialveolar se considera la m&#225;s adecuada&#44; en probable relaci&#243;n a una mayor carga viral observada en las muestras del tracto respiratorio inferior&#46; La probabilidad de encontrar un resultado positivo es mayor cuando se toman muestras del tracto respiratorio inferior mediante lavado bronquioalveolar&#44; en pacientes con fiebre&#44; edad avanzada y en varones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; No obstante&#44; por el momento no existen datos sobre la tasa de falsos negativos con exactitud&#46; Este hecho puede guardar relaci&#243;n a la ausencia de un <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">S&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda en la infecci&#243;n por SARS-CoV-2</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas moleculares ha hecho que en los &#250;ltimos a&#241;os haya aumentado la detecci&#243;n de infecci&#243;n viral en pacientes ingresados en la UCI por infecci&#243;n respiratoria&#44; siendo su prevalencia entre un 17&#37; y hasta un 53&#37; seg&#250;n las series&#44; adem&#225;s los pacientes con infecciones virales graves que requieren ingreso en la UCI presentan con frecuencia insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica&#46; Si bien el manejo de los pacientes con SDRA debido a una infecci&#243;n viral es similar al causado por otra etiolog&#237;a&#44; existen algunas diferencias para tener en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; los estudios que se han realizado han girado en torno a la infecci&#243;n por virus influenza&#46; En un estudio multic&#233;ntrico realizado en pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a infecci&#243;n por virus influenza se objetiv&#243; que el 56&#44;8&#37; de los mismo requer&#237;a ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41;&#44; y que este hecho se asociaba con un aumento de la mortalidad en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Si atendemos a la infecci&#243;n por MERS se public&#243; en el a&#241;o 2019 un estudio multic&#233;ntrico en el cual se hab&#237;a iniciado VMNI en el 35&#37; de los pacientes&#44; sin embargo&#44; el 92&#44;4&#37; de los mismos precisaron VMI&#44; no vi&#233;ndose asociaci&#243;n con la mortalidad en la UCI a 90 d&#237;as en este caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen trabajos en los que el uso de gafas nasales de alto flujo &#40;GNAF&#41; disminuye la necesidad de intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que reciben ventilaci&#243;n con GNAF deben estar monitorizados y atendidos por personal experimentado capaz de proceder a la intubaci&#243;n endotraqueal en caso de que la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente se deteriore r&#225;pidamente o no mejore despu&#233;s de un breve tiempo &#40;aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En este contexto se podr&#237;a valorar la utilidad del &#237;ndice ROX &#40;&#91;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR&#41; para predecir de manera temprana la necesidad de aumentar el soporte respiratorio si este es menor de 3&#44;85 a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad la recomendaci&#243;n para el uso de la VMNI en pacientes con infecci&#243;n viral grave pasa por seleccionar adecuadamente a los pacientes&#44; pudiendo beneficiarse aquellos con formas leves-moderadas de insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En el protocolo publicado por el Ministerio de Sanidad en colaboraci&#243;n con numerosas sociedades m&#233;dicas espa&#241;olas &#40;incluyendo en ellas la SEMICYUC&#41; se recomienda la limitaci&#243;n de uso de VMNI para pacientes muy concretos&#44; teniendo en cuenta los antecedentes de alta tasa de fallo en la infecci&#243;n precedente por MERS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; un an&#225;lisis de pacientes que ingresaron en un centro hospitalario de Wuhan con diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo por 2019-nCoV&#44; expone que el 63&#44;5&#37; fue tratado con GNAF&#44; el 56&#37; de los pacientes recibieron VMNI y el 42&#37; requiri&#243; VMI&#44; sin precisar la tasa de reconversi&#243;n de los pacientes tratados con GNAF&#47;VMNI a VMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la maniobra de prono&#44; ya en un estudio sobre pacientes infectados con virus influenza A se demostr&#243; su utilidad en mejora de la oxigenaci&#243;n&#44; mantenimiento de esta tras pasar a supino y el descenso en pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En datos no publicados del manejo de pacientes en Italia encontramos que en la mayor&#237;a de los casos se trata de pulmones compliantes&#44; generalmente ventilados con PEEP elevadas y manteniendo presi&#243;n meseta y presi&#243;n de conducci&#243;n protectoras&#46; Por otro lado&#44; la maniobra m&#225;s efectiva en el tratamiento est&#225; siendo el dec&#250;bito prono&#44; en varios ciclos y prolongado entre 18 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie de pacientes infectados por SARS-CoV-2 la tasa de maniobra de prono se realiz&#243; en 6 pacientes &#40;11&#44;5&#37;&#41;&#44; 4 de ellos fallecieron&#46; Del total de pacientes&#44; precisaron terapia de oxigenaci&#243;n con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea 6 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&#44; 5 de los cuales fallecieron&#46; De acuerdo con el protocolo publicado por el Ministerio de Sanidad se recomienda el uso de membranas de oxigenaci&#243;n en sistemas extracorp&#243;reos &#40;ECMO&#41; tras haber iniciado ventilaci&#243;n protectora y maniobras de prono sin lograr mejor&#237;a de al menos el 20&#37; en hipoxemia y en pacientes con hipercapnia refractaria al tratamiento con sistemas de eliminaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los corticoides en el manejo de la insuficiencia respiratoria grave de origen viral ha sido ampliamente estudiado en pacientes con infecci&#243;n por SARS y MERS&#44; y en la actualidad se est&#225;n utilizando en pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides fueron utilizados en infecciones por SARS y MERS dado que la histolog&#237;a pulmonar revelaba inflamaci&#243;n y da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; as&#237; como un caso sugestivo de s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En este contexto podr&#237;a tener inter&#233;s el papel de los corticoides en la modulaci&#243;n de la respuesta inflamatoria&#46; Si bien se apreci&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica en algunos pacientes&#44; un estudio retrospectivo sobre la cohorte de pacientes con infecci&#243;n por SARS de Hong Kong demostr&#243; que el uso de corticoides se asoci&#243; con un mayor riesgo de mortalidad a 30 d&#237;as &#40;OR&#58; 26&#44;0&#59; IC del 95&#37;&#58; 4&#44;4-154&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; En otro estudio retrospectivo sobre pacientes con infecci&#243;n por MERS se relacion&#243; el uso de corticoides con aumento de del riesgo de precisar ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; vasopresores y terapias de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las gu&#237;as actuales de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; no se recomienda el uso de corticoides de manera sistem&#225;tica salvo que se empleen por otro motivo distinto a la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 o en ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; recientemente un estudio sobre los factores de riesgo asociados con el SDRA y la muerte en pacientes con neumon&#237;a por coronavirus 2019 en Wuhan evidenci&#243; que entre los pacientes con SDRA&#44; el tratamiento con metilprednisolona disminuy&#243; el riesgo de muerte &#40;OR&#58; 0&#44;38&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;20-0&#44;72&#41;&#44; neutrofilia&#44; y disfunci&#243;n org&#225;nica y de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento antiviral</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; no hay evidencia basada en estudios controlados aleatorizados para apoyar el tratamiento farmacol&#243;gico espec&#237;fico contra el 2019-nCoV en casos sospechosos o confirmados&#46; Se puede considerar en adultos&#44; con un grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; la inhalaci&#243;n de atomizaci&#243;n de interfer&#243;n alfa &#40;5 millones de unidades en agua est&#233;ril&#47;2 veces al d&#237;a&#41;&#59; Tambi&#233;n con grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil se pueden considerar el uso de lopinavir&#47;ritonavir por v&#237;a oral&#44; 2 c&#225;psulas&#47;2 veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica evidenci&#243; que la terapia temprana con lopinavir&#47;ritonavir mejoraba el efecto anti-coronavirus en t&#233;rminos de mortalidad de los pacientes y reducci&#243;n en el consumo de glucocorticoides&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s all&#225; de la ventana temprana de tratamiento&#44; no se encontr&#243; ning&#250;n efecto significativo en su aplicaci&#243;n tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los antivirales m&#225;s implicados en ensayos cl&#237;nicos&#44; incluyen remdesivir&#44; ASC 09&#44; lopinavir&#47;ritonavir&#44; arbidol&#44; as&#237; como los agentes biol&#243;gicos tradicionales como el interfer&#243;n-alfa y la timosina alfa-1&#46; Al mismo tiempo se encuentran en marcha 3 estudios con glucocorticoides&#44; 2 de ellos para pacientes con neumon&#237;a grave&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n se est&#225;n estudiando ampliamente los medicamentos antipal&#250;dicos tradicionales&#58; cloroquina e hidroxicloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Si bien existe evidencia ya <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la mayor potencia de la hidroxicloroquina sobre la cloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las opciones terap&#233;uticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento antibi&#243;tico</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis realizado sobre pacientes cr&#237;ticos ingresados por MERS&#44; el 18&#37; de ellos tuvieron coinfecci&#243;n bacteriana y un 5&#37; de coinfecci&#243;n viral&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un registro de 68 pacientes del norte de China la tasa de coinfecci&#243;n variaba de un 20 a un 80&#37; entre zonas&#44; siendo los pat&#243;genos m&#225;s frecuentemente asociados virus influenza A y B&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; de acuerdo con el protocolo publicado por el Ministerio de Sanidad&#44; si bien las recomendaciones actuales no apoyan el uso de antibi&#243;ticos de entrada&#44; se debe contemplar su uso en pacientes graves que presenten neumon&#237;a de origen no filiado&#44; sepsis o sospecha de sobreinfecci&#243;n bacteriana&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Seguridad frente a la pandemia</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las claves que la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> ha dado al respecto se basan en varios puntos clave&#58;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Reconocimiento precoz y control de la fuente</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adherencia estricta a los protocolos de prevenci&#243;n&#46; Identificar y aislar r&#225;pidamente a los pacientes que presentan s&#237;ntomas respiratorios de forma aguda&#44; que potencialmente se puedan atribuir al 2019-nCoV&#46; Es necesario tener en cuenta que&#44; en &#233;poca de epidemia&#44; aproximadamente el 20&#37; de los pacientes con s&#237;ndrome de SDRA necesitar&#225;n ingreso en la UCI&#44; pacientes que necesitar&#225;n habitaciones individuales con presi&#243;n negativa ventilaci&#243;n adecuada &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;s&#47;paciente&#41;&#46; Tambi&#233;n es importante establecer rutas predeterminadas si hay que transportar al paciente&#44; minimizar el tr&#225;nsito en la habitaci&#243;n &#40;tanto de personal como de visitantes&#41;&#44; y la aplicaci&#243;n de mascarillas FFP2 o FFP3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;66&#44;67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Precauciones est&#225;ndar</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal en contacto con pacientes infectados deber&#225; llevar el equipo personal protocolizado&#58; mascarilla &#40;FFP2&#58; para asistencia y anal&#237;tica general &#91;hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#93; o FFP3&#58; si se van a tomar adem&#225;s muestras con riesgo de generar aerosoles&#41;&#44; guantes&#44; protecci&#243;n ocular&#44; batas protectoras de manga larga no est&#233;riles&#44; delantal y calzado que pueda ser descontaminado&#46; Los equipos deben ser de un solo uso&#44; aunque si han de ser reutilizados&#44; la esterilizaci&#243;n debe realizarse de forma correcta &#40;por ejemplo&#44; con alcohol et&#237;lico al 70&#37;&#41;&#46; Es fundamental el lavado correcto de manos y la aplicaci&#243;n de soluci&#243;n alcoh&#243;lica si no hay restos org&#225;nicos visibles&#46; Especial cuidado con las intervenciones sobre la v&#237;a a&#233;rea o que expongan al personal a secreciones respiratorias&#44; as&#237; como la recogida y transporte de muestras respiratorias&#46; La limpieza de superficies con lej&#237;a es eficaz y suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;68</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiz&#225;s uno de los elementos clave es recordar paso por paso la puesta y&#44; sobre todo&#44; la retirada de los materiales de protecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se decide iniciar soporte respiratorio con GNAF se aconseja colocar al paciente una mascarilla quir&#250;rgica para limitar la producci&#243;n de aerosoles&#46; De la misma manera&#44; si el soporte en con VMNI&#44; se deber&#237;an utilizar m&#225;scaras cerradas&#44; bien adaptadas a la cara del paciente para evitar fugas&#46; Especialmente a tener en cuenta&#44; se recomiendan usar sistemas de 2 ramas con colocaci&#243;n de filtro antibacteriano en ambas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intubaci&#243;n es el momento quiz&#225; de mayor riesgo de transmisi&#243;n&#46; Por tanto&#44; es un escenario que hay que planear de manera adecuada&#44; a fin de disponer del personal justo y necesario en la habitaci&#243;n &#40;menor n&#250;mero de personal en contacto con el paciente&#44; menor riesgo de transmisi&#243;n&#41; y&#44; por supuesto&#44; disponer de todo el material necesario dentro del cub&#237;culo &#40;para evitar&#44; l&#243;gicamente entradas y salidas del mismo&#41;&#46; Se recomienda que sea el profesional con mayor experiencia en intubaci&#243;n mediante secuencia r&#225;pida el que realice la t&#233;cnica&#44; con intenci&#243;n de minimizar los intentos&#44; intentando que sea una intubaci&#243;n electiva y no emergente&#46; Del mismo modo&#44; se evitar&#225; la ventilaci&#243;n con amb&#250;&#44; a fin de evitar la generaci&#243;n de aerosoles&#46; Para realizar la laringoscopia&#44; es preferible utilizar un video-laringoscopio con pantalla separada&#44; para que la distancia con el paciente sea la mayor posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Controles administrativos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario establecer la educaci&#243;n y el entrenamiento del personal a cargo del paciente y de sus cuidadores e implementar los mecanismos de mejora en cuanto al manejo a medida que vayan surgiendo dudas&#44; as&#237; como designar un responsable que observe la pr&#225;ctica del personal y establezca un <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> adecuado para el control de la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso adecuado de mascarillas depende del suministro regular&#44; entrenamiento adecuado&#44; higiene de manos y actitud del personal sanitario&#46; Es &#250;til mantener un registro de las personas que entran en la habitaci&#243;n del paciente&#46; Debe ser valorado tambi&#233;n el aumento del ratio m&#233;dico&#47;paciente y enfermera&#47;paciente para proveer mejores cuidados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Impacto psicol&#243;gico</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una dimensi&#243;n escasamente explorada en los grandes problemas de salud p&#250;blica que implican la existencia de una pandemia&#44; y que afecta en general a todos los pacientes que requieren aislamiento&#44; a sus familiares y allegados&#44; y a los profesionales sanitarios incluidos en este aislamiento por razones de seguridad&#44; que pasan largo tiempo en esta situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ciudad de Wuhan&#44; los profesionales se han estado enfrentando a una enorme presi&#243;n&#44; incluyendo un riesgo elevado de infecci&#243;n y una inadecuada protecci&#243;n contra el virus&#44; exceso de trabajo&#44; frustraci&#243;n&#44; discriminaci&#243;n&#44; aislamiento&#44; pacientes con emociones negativas&#44; falta de contacto con sus familias y agotamiento f&#237;sico y mental&#46; Esto deviene en los profesionales sanitarios en estr&#233;s&#44; ansiedad&#44; s&#237;ntomas depresivos&#44; insomnio&#44; negaci&#243;n&#44; ira y miedo&#44; convirti&#233;ndose en problemas que no solo afectan a los sanitarios&#44; sino que influyen de la misma forma en los pacientes y en la calidad de la asistencia que se les proporciona&#46; El reconocimiento del contagio como enfermedad laboral y el aumento de la plantilla durante la epidemia son fundamentales&#44; as&#237; como la implantaci&#243;n de sistemas de descanso adecuados y renovaci&#243;n de sanitarios en &#171;primera l&#237;nea de atenci&#243;n&#187;&#46; Se han implementado equipos de intervenci&#243;n psicol&#243;gica tanto para sanitarios como para pacientes&#44; con buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Autor&#237;as</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alejandro Gonz&#225;lez-Castro&#58; Dise&#241;o del trabajo&#46; Selecci&#243;n de la bibliograf&#237;a de epidemiolog&#237;a&#44; cl&#237;nica y laboratorio&#46; Redacci&#243;n final del manuscrito&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patricia Escudero-Acha&#58; Selecci&#243;n de la bibliograf&#237;a y redacci&#243;n del apartado de SDRA&#46; Redacci&#243;n final del manuscrito&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yhivian Pe&#241;asco&#58; Selecci&#243;n de la bibliograf&#237;a y redacci&#243;n del apartado de radiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oihana Leizaola&#58; Selecci&#243;n de la bibliograf&#237;a y redacci&#243;n del apartado de tratamiento&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Victoria Mart&#237;nez de Pinillos S&#225;nchez&#58; Selecci&#243;n de la bibliograf&#237;a y redacci&#243;n del apartado de seguridad&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente manuscrito no ha recibido financiaci&#243;n alguna&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores reconocen no presentar conflicto de intereses en la realizaci&#243;n del presente trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de fallecidos&#40;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">120&#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>N&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>N&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Song et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>N&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>N&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>N&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>138&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49 &#40;41-58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56 &#40;42-68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre &#40;98&#37;&#41;Tos &#40;76&#37;&#41;Disnea &#40;55&#37;&#41;Mialgia o fatiga &#40;44&#37;&#41;Expectoraci&#243;n &#40;28&#37;&#41;Dolor de cabeza &#40;8&#37;&#41;Hemoptisis &#40;5&#37;&#41;Diarrea &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fiebre &#40;83&#37;&#41;Tos &#40;82&#37;&#41;Disnea &#40;31&#37;&#41;Mialgias &#40;11&#37;&#41;Confusi&#243;n &#40;9&#37;&#41;Cefalea &#40;8&#37;&#41;Rinorrea &#40;4&#37;&#41;Dolor tor&#225;cico &#40;2&#37;&#41;Diarrea &#40;2&#37;&#41;N&#225;useas y v&#243;mitos &#40;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre &#40;96&#37;&#41;Tos &#40;47&#37;&#41;Mialgia &#40;31&#37;&#41;&#44; anorexia &#40;18&#37;&#41;Cefalea &#40;16&#37;&#41;Disnea &#40;14&#37;&#41;Diarrea &#40;10&#37;&#41;N&#225;useas &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre &#40;97&#37;&#41;Expectoraci&#243;n &#40;72&#37;&#41;Disnea &#40;59&#37;&#41;Mialgia &#40;41&#37;&#41;&#44; diarrea &#40;14&#37;&#41;Cefalea &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre &#40;98&#44;6&#37;&#41;Fatiga &#40;69&#44;6&#37;&#41;Tos seca &#40;59&#44;4&#37;&#41;Anorexia &#40;39&#44;9&#37;&#41;Mialgia &#40;34&#44;8&#37;&#41;Disnea &#40;31&#44;2&#37;&#41;Expectoraci&#243;n &#40;26&#44;8&#37;&#41;Diarrea &#40;10&#44;1&#37;&#41;N&#225;useas &#40;10&#44;1&#37;&#41;&#44; mareos &#40;9&#44;4&#37;&#41;Cefalea &#40;6&#44;5&#37;&#41;V&#243;mitos &#40;3&#44;6&#37;&#41;Abdominalgia &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">SDRA &#40;29&#37;&#41;Anemia &#40;15&#37;&#41;ICC &#40;12&#37;&#41;IRA &#40;7&#37;&#41;Infecci&#243;n &#40;10&#37;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SDRA &#40;17&#37;&#41;IRA &#40;3&#37;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> s&#233;ptico &#40;4&#37;&#41;NAVM &#40;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> &#40;8&#44;7&#37;&#41;ICC &#40;7&#44;2&#37;&#41;Arritmia &#40;16&#44;7&#37;&#41;SDRA &#40;19&#44;6&#37;&#41;IRA &#40;3&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lopinavir&#47;ritonavir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diarrea&#44; n&#225;useas&#44; polongaci&#243;n QT&#44; inhibici&#243;n CYP3A del P450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lopinavir&#47;ritonavir &#43; INF-&#946;1b subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">400&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar INF-&#946;1b en paciente psiqui&#225;tricoFiebre&#44; cefalea&#44; leucopenia&#44; hipertonia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lopinavir&#47;ritonavir &#43; INF-&#945;2b nebulizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">400&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar INF-&#945;2b en enfermedad cardiaca&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Remdesivir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carga&#58; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hMantenimiento&#58; 100 mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;durante 5-10 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidroxicloroquina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Carga&#58; 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hMantenimiento&#58; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#47;durante 4 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retinopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Puesta</span>Comprobar que se viste ropa de trabajo &#40;pijama y calzado de tal&#243;n cerrado&#41;&#44; no se porta objetos personales &#40;m&#243;viles&#44; bol&#237;grafos&#41;&#44; pelo recogido y u&#241;as recortadas&#46; Se dispone de adecuada hidrataci&#243;n y recordar el uso del servicio higi&#233;nico en previsi&#243;n de necesidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Retirada</span><span class="elsevierStyleItalic">Retirada en habitaci&#243;n del paciente&#44; junto a la puerta&#46;</span>Junto a la puerta habr&#225; dispuesto para la higiene de manos&#44; una silla y un contenedor negro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Higiene de manos&#46;</span> Con gel alcoh&#243;lico y secar al aire&#46;<span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Cubrecalzas altas&#46;</span> Hasta media pierna&#46; Atar las cintas&#46;<span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Bata impermeable&#46;</span> Hasta media pierna&#44; talla holgada&#44; atar en cuello y cintura&#46;<span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Mascarilla FFP3&#46;</span> Disponer la cinta superior en lo alto de la cabeza y la cinta inferior por debajo del nivel de las orejas&#46; Ajustar la pieza nasal&#46; Comprobar el ajuste&#58; ambas manos tapando el frontal&#44; al exhalar fuerte tender&#225; a separarse de la cara&#44; y al inhalar a colapsar sobre la cara&#59; en caso contrario hay fuga lateral y se debe reajustar&#46;<span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Caperuza&#46;</span> Extender los faldones por delante y por detr&#225;s reduciendo la apertura en cara a lo imprescindible para la adecuada visi&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleItalic">6&#46; Gafa panor&#225;mica o pantalla facial&#46;</span> Ajustar la banda para que quede segura&#46; No se aconseja el uso de gafa y pantalla al tiempo&#46;<span class="elsevierStyleItalic">7&#46; Guantes de nitrilo&#46;</span> Extenderlos por encima de los pu&#241;os de la bata&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Guantes&#46;</span> Retirar procurando no tocar su parte externa y desechar al contenedor negro&#46;<span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Higiene de manos&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Pantalla facial o gafa panor&#225;mica&#46;</span> Con leve flexi&#243;n de cabeza coger la cinta por la parte posterior&#44; izar y separar hacia delante sin tocar el frontal y desechar&#46;<span class="elsevierStyleItalic">4&#46; Higiene de manos&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">5&#46; Caperuza&#46;</span> Cabeza en leve flexi&#243;n&#44; asir con una mano por su parte m&#225;s alta y retirarla despacio separ&#225;ndolo de la cara&#44; desechar&#46;<span class="elsevierStyleItalic">6&#46; Higiene de manos&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">7&#46; Bata impermeable&#46;</span> Soltar las lazadas cuello y cintura&#46; Asir por las lazadas de cuello por detr&#225;s y tirar suavemente hacia delante&#46; Retirar la bata enrollando la parte interna sobre la externa y desechar&#46;<span class="elsevierStyleItalic">8&#46; Higiene de manos&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">9&#46; Cubrecalzas altas&#46;</span> Sentarse en silla y soltar lazadas&#46; Retirar everti&#233;ndolas de dentro hacia fuera y hacia abajo&#46; Desechar al contenedor&#46;<span class="elsevierStyleItalic">10&#46; Higiene de manos y salir de la habitaci&#243;n&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Fuera de la habitaci&#243;n&#44; junto a la puerta</span> habr&#225; dispuesto para la higiene de manos y un contenedor negro&#46;<span class="elsevierStyleItalic">11&#46; Mascarilla FFP3&#46;</span> En flexi&#243;n leve de cabeza asir con las 2 manos por detr&#225;s la cinta inferior y subirla al nivel de la superior&#46; Asir las 2 cintas&#44; izar y extenderlas hacia delante alejando la mascarilla de la cara&#44; y sin tocar su parte frontal desechar al contenedor&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Higiene final de manos con gel alcoh&#243;lico&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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