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a pie de cama&#44; y de manera no invasiva en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ha demostrado aumentar la seguridad en los procedimientos invasivos&#46; En este contexto&#44; la informaci&#243;n obtenida mediante las diferentes modalidades de ultrasonograf&#237;a podr&#237;a ser interpretada e integrada en la valoraci&#243;n global&#44; durante la exploraci&#243;n del paciente&#46; Recientemente&#44; han sido publicados diversos art&#237;culos sobre el papel de la ecograf&#237;a en la valoraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar y cardiovascular de los pacientes infectados por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; para Formaci&#243;n y Acreditaci&#243;n de Ecograf&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; ha elaborado este documento con algunas de las m&#250;ltiples aplicaciones de la ecograf&#237;a con el objetivo de proporcionar una gu&#237;a &#250;til a los m&#233;dicos responsables de la atenci&#243;n a pacientes con COVID-19&#44; particularmente durante el ingreso en la UCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Preparaci&#243;n del ec&#243;grafo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fabricaci&#243;n de equipos ecogr&#225;ficos port&#225;tiles ha hecho posible su disponibilidad en la mayor&#237;a de los SMI&#46; Adem&#225;s&#44; la existencia de sondas de ultrasonido con conexi&#243;n inal&#225;mbrica o conexi&#243;n USB a una <span class="elsevierStyleItalic">tablet o smartphone</span>&#44; aunque proporcionan estudios de menor calidad que los equipos de mayor tama&#241;o&#44; son adecuadas para obtener im&#225;genes ecogr&#225;ficas en pacientes con COVID-19&#46; Presentan ventajas respecto a las consolas port&#225;tiles como son el menor tama&#241;o y peso&#44; su facilidad en el transporte&#44; r&#225;pido arranque y grado de asepsia&#44; al poderse cubrir f&#225;cilmente con fundas pl&#225;sticas de un solo uso&#44; lo que reduce el riesgo de contaminaci&#243;n e infecci&#243;n nosocomial y facilita procedimientos de limpieza y esterilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja la utilizaci&#243;n de ec&#243;grafos port&#225;tiles dedicados en exclusiva a pacientes con COVID-19&#44; con precauciones de asepsia y esterilidad para disminuir infecciones cruzadas&#44; y se recomienda utilizar cubiertas en la sonda y el teclado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limpieza del equipo se debe realizar seg&#250;n las recomendaciones ante la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 1 de material electr&#243;nico suplementario &#91;MES&#93;</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ecograf&#237;a en el control de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la v&#237;a a&#233;rea mediante intubaci&#243;n orotraqueal &#40;IOT&#41; y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; es un procedimiento habitual en el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; grave secundaria a enfermedad por SARS-CoV-2&#46; La IOT es una t&#233;cnica que puede generar aerosoles&#44; por lo que debe llevarse a cabo por un profesional adecuadamente entrenado&#44; preferiblemente utilizando videolaringoscopia&#44; y con el equipo de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41; recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n de una correcta posici&#243;n del tubo orotraqueal &#40;TOT&#41; tras la IOT es fundamental&#44; habitualmente se basa en la capnograf&#237;a y la exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;visualizaci&#243;n directa del paso del TOT a trav&#233;s de las cuerdas vocales&#44; elevaci&#243;n sim&#233;trica de ambos hemit&#243;rax&#44; ausencia de ruidos a nivel epig&#225;strico&#44; auscultaci&#243;n de murmullo vesicular y condensaci&#243;n en el tubo con la ventilaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; El acceso sub&#243;ptimo a recursos como la capnograf&#237;a y la interferencia que supone el EPI para realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#44; convierten a la ecograf&#237;a en una herramienta muy &#250;til en este contexto&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a traqueal ha mostrado tener el mismo valor que la capnograf&#237;a para la exclusi&#243;n de la intubaci&#243;n esof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para ello&#44; es necesario utilizar una sonda lineal o <span class="elsevierStyleItalic">convex</span> y adquirir un plano transversal en la regi&#243;n anterior del cuello&#44; en la l&#237;nea media&#44; encima de la escotadura esternal&#46; En este plano&#44; la tr&#225;quea se identifica como una l&#237;nea hiperecog&#233;nica con forma de U invertida&#44; generada por la interfase mucosa-v&#237;a a&#233;rea&#44; y un artefacto posterior en cola de cometa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; La intubaci&#243;n correcta de la tr&#225;quea no produce cambios en la imagen descrita&#44; dado que no se genera una nueva interfase entre la v&#237;a a&#233;rea del paciente y el TOT &#40;ambas contienen aire&#41; y&#44; porque adem&#225;s&#44; el TOT se encuentra detr&#225;s del artefacto generado por la tr&#225;quea &#40;lo que limitar&#237;a su visualizaci&#243;n&#41;&#46; La intubaci&#243;n inadvertida del es&#243;fago se identifica ecogr&#225;ficamente porque produce una nueva interfase entre la mucosa esof&#225;gica y el aire contenido en el interior del TOT&#44; que da lugar a un segundo artefacto en cola de cometa que nace a un nivel m&#225;s profundo que la tr&#225;quea&#44; y lateral a &#233;sta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; La principal ventaja de esta exploraci&#243;n es que no precisa iniciar la ventilaci&#243;n para detectar la posici&#243;n incorrecta del TOT&#44; evitando la posibilidad de aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico&#59; las limitaciones son la imposibilidad para visualizar el TOT de forma directa en el interior de la v&#237;a a&#233;rea y las posibles alteraciones anat&#243;micas que presente el paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a pleural proporciona informaci&#243;n anat&#243;mica directa sobre la expansi&#243;n pulmonar y la entrada de aire en los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Puede sustituir a la auscultaci&#243;n y a la radiograf&#237;a de t&#243;rax como m&#233;todos para excluir la intubaci&#243;n bronquial selectiva inadvertida &#40;IBSI&#41;&#46; Para ello&#44; es necesario utilizar una sonda lineal o <span class="elsevierStyleItalic">convex</span> y examinar&#44; al menos&#44; los puntos superior e inferior del protocolo BLUE en ambos hemit&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En estos planos&#44; en ecograf&#237;a 2D&#44; la pleura se identifica como una l&#237;nea hiperecog&#233;nica horizontal&#44; que presenta un movimiento generado por el deslizamiento de la superficie de la pleura parietal sobre la visceral con los movimientos respiratorios&#44; denominado <span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span> o signo del deslizamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En modo M se puede registrar tambi&#233;n de forma est&#225;tica cortando la l&#237;nea pleural&#44; lo que produce una imagen denominada <span class="elsevierStyleItalic">seashore sign</span> o signo de la orilla de la playa&#46; La presencia de ambos signos en cada hemit&#243;rax es indicativa de insuflaci&#243;n bipulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; La IBSI tiene como consecuencia la ausencia de aireaci&#243;n del pulm&#243;n contralateral&#44; que se detecta mediante la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span>&#44; y un patr&#243;n en &#171;c&#243;digo de barras&#187; o signo estratosfera en modo M &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; La transformaci&#243;n de un patr&#243;n en c&#243;digo de barras unilateral en un patr&#243;n de deslizamiento pulmonar normal&#44; asociado a la retirada parcial del TOT&#44; confirma que la posici&#243;n inicial del tubo correspond&#237;a a una IBSI del pulm&#243;n contralateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Algoritmo 1</a>&#41;&#46; Las principales ventajas de esta exploraci&#243;n son la posibilidad de demostrar aireaci&#243;n pulmonar sin utilizar fonendoscopio e inmediatez frente a la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;Rx&#41;&#44; la principal limitaci&#243;n deriva de la existencia de diagn&#243;sticos diferenciales del signo de la estratosfera &#40;ausencia de ventilaci&#243;n&#44; neumot&#243;rax&#44; tumores&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ecograf&#237;a pleuropulmonar</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pandemia COVID-19 el rasgo caracter&#237;stico en los pacientes graves es el desarrollo de neumon&#237;a que progresa hacia SDRA&#44; con un patr&#243;n caracter&#237;stico y diagn&#243;stico en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los pacientes con IRA a trav&#233;s del protocolo BLUE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bedside lung ultrasound in emergency&#41;</span> es una de las aplicaciones bien conocidas y consolidadas de la ecograf&#237;a pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque la bibliograf&#237;a disponible sobre la utilidad del ultrasonido pulmonar &#40;UP&#41; para evaluar a los pacientes con sospecha de infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y sus potenciales aplicaciones es a&#250;n escasa&#44; existen datos que evidencian la buena correlaci&#243;n entre los hallazgos de UP vs&#46; TC tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades de movilizaci&#243;n&#44; alto riesgo de difusi&#243;n del microorganismo durante el traslado&#44; y la desinfecci&#243;n posterior de las salas de radiolog&#237;a hacen que&#44; aunque TC sea la modalidad de imagen recomendada&#44; el UP sea una alternativa diagn&#243;stica v&#225;lida que permite evaluar el grado de afectaci&#243;n pulmonar a pie de cama mediante el an&#225;lisis de patrones ecogr&#225;ficos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El UP no debe entenderse de forma aislada sino que se complementa con la ecocardiograf&#237;a en muchas de las patolog&#237;as del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Las ventajas y limitaciones del UP se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n se realiza en la posici&#243;n de dec&#250;bito supino&#44; dividiendo cada hemit&#243;rax en cuadrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los art&#237;culos que eval&#250;an la utilidad de valorar diferentes patrones ecogr&#225;ficos de aireaci&#243;n del pulm&#243;n para obtener una puntuaci&#243;n analizan seis &#225;reas en cada hemit&#243;rax delimitadas por tres l&#237;neas longitudinales &#40;eje largo de clav&#237;cula a diafragma&#41; a nivel esternal&#44; axilar anterior y axilar posterior como referencias anat&#243;micas que delimitan tres &#225;reas diferentes&#58; anterior &#40;uno y dos&#41;&#44; lateral &#40;tres y cuatro&#41; y posterior &#40;cinco y seis&#41;&#46; Trazando una l&#237;nea transversal a nivel de la mamila estas &#225;reas se dividen en superior e inferior&#46; De esta forma se establecen seis zonas de exploraci&#243;n&#44; para analizar las mismas regiones cuando se realiza de forma evolutiva y que en un estudio piloto reciente ha demostrado no ser inferior a los protocolos que utilizan m&#225;s cuadrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El derrame pleural &#40;DP&#41; y la presencia de consolidaci&#243;n se analizan en la zona seis o equivalente al punto PLAPS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;posterolateral alveolar and&#47;or pleural syndrome&#41;</span> del protocolo BLUE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Anexo 2 de MES</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones de aireaci&#243;n de cada regi&#243;n pulmonar son &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n A&#58; patr&#243;n t&#237;pico de aireaci&#243;n normal&#46; L&#237;nea pleural con deslizamiento conservado&#44; presencia de l&#237;neas A y &#8804;&#160;2 l&#237;neas B bien espaciadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A y B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n B1&#58; presencia de m&#225;s de dos l&#237;neas B bien espaciadas&#44; difusas en las distintas &#225;reas del t&#243;rax&#44; denominadas <span class="elsevierStyleItalic">septal rockets</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n B2&#58; l&#237;neas B confluentes separadas entre ellas por &#8804;&#160;3&#160;mm <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ground-glass rockets&#41;</span> debido a p&#233;rdida m&#225;s severa de pulm&#243;n aireado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n C&#58; consolidaci&#243;n pulmonar&#44; que sugiere p&#233;rdida importante de pulm&#243;n aireado por ac&#250;mulo de l&#237;quido y&#47;o c&#233;lulas en los alveolos&#46; La consolidaci&#243;n puede detectarse en cualquier punto del hemit&#243;rax&#44; pero la aplicaci&#243;n del transductor en el punto PLAPS detecta el 95&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>E y F&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones A&#44; B1 y B2 incluyen la presencia de deslizamiento pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 3 de MES</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los pacientes con COVID-19 los hallazgos caracter&#237;sticos dependen de la fase evolutiva de la enfermedad&#46; Las primeras manifestaciones en el UP est&#225;n representadas por una distribuci&#243;n irregular de l&#237;neas B focales y posteriormente confluentes que se extienden a m&#250;ltiples &#225;reas de la superficie pulmonar&#46; La evoluci&#243;n posterior est&#225; representada por la aparici&#243;n de peque&#241;as consolidaciones subpleurales con l&#237;nea pleural engrosada e irregular con &#225;reas asociadas de pulm&#243;n blanco&#44; presencia de &#225;reas parcheadas de patr&#243;n A y &#225;reas con anomal&#237;as sin presencia de grandes DP&#46; La evoluci&#243;n ser&#225; hacia un patr&#243;n de consolidaci&#243;n&#44; especialmente en zonas declives&#44; con o sin broncograma a&#233;reo&#44; y su extensi&#243;n creciente en la superficie pulmonar indica progresi&#243;n hacia la fase de IRA que puede requerir VM&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n aire&#47;l&#237;quido determina la apariencia ecogr&#225;fica del pulm&#243;n y proporciona diferentes patrones seg&#250;n el grado de par&#233;nquima aireado&#44; lo que permite asignar una puntuaci&#243;n diferente a cada una de las zonas de estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El UP puede ser &#250;til para monitorizar la evoluci&#243;n de la enfermedad mediante la utilizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Lung Ultrasound Score &#40;LUS&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En este sistema de puntuaci&#243;n se utiliza el modelo de exploraci&#243;n de 12 regiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 4 de MES</a>&#41;&#46; La puntuaci&#243;n se calcula sobre la base del peor patr&#243;n de ultrasonido detectado en cada una de las 12 regiones examinadas&#44; asignando un valor de&#58; patr&#243;n A&#160;&#61;&#160;0 puntos&#59; B1&#160;&#61;&#160;1 punto&#59; B2&#160;&#61;&#160;2 puntos&#59; C&#160;&#61;&#160;3 puntos&#46; La puntuaci&#243;n total es la suma de los puntos asignados a cada regi&#243;n &#40;desde 0&#44; puntuaci&#243;n que denotar&#237;a el pulm&#243;n totalmente aireado&#44; a un m&#225;ximo de 36&#44; que se traducir&#237;a en un pulm&#243;n totalmente condensado&#41;&#46; Durante la evoluci&#243;n de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 en la UCI los pacientes presentan habitualmente mejor&#237;a de los infiltrados en la Rx de t&#243;rax&#44; pero el UP evidencia hallazgos patol&#243;gicos que persisten m&#225;s tiempo&#44; con engrosamiento de la l&#237;nea pleural y abundantes l&#237;neas B&#44; que podr&#237;an predecir dificultad para la desconexi&#243;n de la VM y fracaso en el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La puntuaci&#243;n LUS ayuda a conocer la masa pulmonar aireada y puede aportar informaci&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stica&#44; por lo que este <span class="elsevierStyleItalic">score</span> podr&#237;a utilizarse para predecir los pacientes que requieren ingreso hospitalario tras acudir con fiebre y disnea a los servicios de urgencias y&#44; adem&#225;s&#44; detectar pacientes que pueden fracasar en el destete de la VM en la UCI&#46; Son necesarios estudios para validar esta puntuaci&#243;n en los pacientes con neumon&#237;a por SARS-CoV-2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras patolog&#237;as pulmonares&#44; aunque no son frecuentes en la fase precoz de la neumon&#237;a por SARS-CoV-2&#44; pueden aparecer durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; como el neumot&#243;rax o el derrame pleural&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Neumot&#243;rax</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de neumot&#243;rax es importante en la evaluaci&#243;n de barotrauma asociado a la VM o el iatrog&#233;nico tras maniobras de reclutamiento o canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales &#40;CVC&#41;&#46; El UP se confirma como una alternativa a la Rx de t&#243;rax en el diagn&#243;stico del neumot&#243;rax con una especificidad alrededor del 98&#37; y sensibilidad en torno al 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se pueda realizar un estudio sistem&#225;tico en un paciente inestable en dec&#250;bito supino y dado que el aire tiende a ocupar la parte anterior del t&#243;rax&#44; se debe comenzar explorando los campos anteriores&#46; Una sonda lineal o microconvex es suficiente para el an&#225;lisis de la l&#237;nea pleural y para evaluar los artefactos pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres signos excluyen neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;30</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de deslizamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lung sliding&#41;</span> indica que ambas capas pleurales est&#225;n en contacto&#44; excluye neumot&#243;rax &#40;VPN 100&#37;&#41; en el espacio donde el transductor est&#225; colocado&#46; Sin embargo&#44; su ausencia no lo confirma por su baja especificidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visualizar una sola l&#237;nea B indica que ambas capas est&#225;n adheridas&#44; lo excluye con VPN 100&#37;&#46; Mucha precauci&#243;n en no confundirlas con las l&#237;neas E &#40;l&#237;neas hiperecoicas verticales&#44; que se inician en los tejidos blandos de la pared tor&#225;cica en presencia de enfisema subcut&#225;neo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia del signo del latido pulmonar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lung pulse&#41;</span>&#58; movimiento puls&#225;til de la l&#237;nea pleural sincr&#243;nico con los latidos del coraz&#243;n en ausencia de deslizamiento pulmonar indica que la pleura parietal y visceral est&#225;n en contacto&#44; pero la ventilaci&#243;n regional est&#225; alterada &#40;por ejemplo&#44; atelectasia&#41; debido a que el aire entre las capas pleurales impide su transmisi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se establece de forma secuencial con dos signos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Algoritmo 2</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deslizamiento pulmonar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lung sliding&#41;</span> abolido con presencia de l&#237;neas A &#40;perfil A&#8217; en el protocolo BLUE&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizar el punto de contacto entre el pulm&#243;n colapsado y la colecci&#243;n de aire del neumot&#243;rax &#40;punto pulmonar o <span class="elsevierStyleItalic">lung point</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4C y D</a>&#41;&#46; Es un signo din&#225;mico que muestra la alternancia de deslizamiento normal y abolido durante la ventilaci&#243;n en 2D o por la sucesi&#243;n de im&#225;genes normales &#40;signo de la orilla&#41; durante la inspiraci&#243;n y l&#237;neas horizontales &#40;signo de la estratosfera o c&#243;digo de barras&#41; durante la espiraci&#243;n en modo M&#46; Es un signo espec&#237;fico con una sensibilidad del 66&#37; y una especificidad del 100&#37; para diagnosticar neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Cuanto m&#225;s lateral e inferior est&#225; el punto pulmonar en la pared tor&#225;cica&#44; mayor es su extensi&#243;n&#46; Un punto pulmonar muy posterior o ausente sugiere un neumot&#243;rax masivo con atelectasia completa del pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derrame pleural</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural &#40;DP&#41; es una complicaci&#243;n poco frecuente en el COVID-19&#46; Cabe recordar que la Conferencia Internacional de Consenso sobre Ultrasonido Pulmonar establece que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">para la detecci&#243;n de DP&#44; el UP es m&#225;s preciso que la Rx en supino y es tanto como la TC</span>&#187; &#40;nivel A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP tiende a acumularse por gravedad en las partes declives de t&#243;rax por lo que la exploraci&#243;n debe comenzar cerca del diafragma&#44; usando una sonda convex&#44; siendo el punto PLAPS donde mejor se detecta&#46; El DP se visualiza como un espacio libre de ecos&#44; a menudo anecoico&#44; entre las capas parietal y visceral de la pleura y situado siempre por encima del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El diafragma permite diferenciar entre el DP y la ascitis&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apariencia del DP deber&#225; interpretarse dentro del contexto cl&#237;nico y no valorar su apariencia de forma aislada para tomar decisiones terap&#233;uticas&#44; ya que un DP anecoico puede corresponder tanto a un exudado como a un trasudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 5 de MES</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecograf&#237;a vascular</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los hallazgos m&#225;s frecuentes en la enfermedad grave por el SARS-CoV-2 es una profunda alteraci&#243;n de la hemostasia&#44; cuya aparici&#243;n tiene implicaciones pron&#243;sticas&#46; M&#225;s de dos tercios de los pacientes que fallecen por esta enfermedad cumplen los criterios diagn&#243;sticos de coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; propuestos por la ISTH <span class="elsevierStyleItalic">&#40;International Society on Thrombosis and Haemostasis&#41;</span>&#44; mientras que la frecuencia entre los supervivientes es del &#60;&#160;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El componente predominante de la alteraci&#243;n hemost&#225;tica no es la di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#44; sino un estado protromb&#243;tico&#44; que se asocia a fen&#243;menos tromboemb&#243;licos venosos y de trombosis microvascular&#44; con niveles elevados de d&#237;mero D y fibrin&#243;geno&#46; En los pacientes cr&#237;ticos&#44; estos fen&#243;menos implican una mayor incidencia de trombosis en dispositivos intravasculares y de fen&#243;menos oclusivos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a vascular permite identificar algunos fen&#243;menos tromb&#243;ticos e iniciar una estrategia terap&#233;utica dirigida a su control y prevenci&#243;n&#44; lo que podr&#237;a mejorar el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Para su estudio es necesario el uso de una sonda lineal de alta frecuencia &#40;7-15&#160;MHz&#41;&#44; que permite explorar el territorio venoso&#44; con &#233;nfasis en las zonas de inserci&#243;n de los CVC y completar el estudio en los vasos venosos de ambas piernas hasta la vena popl&#237;tea&#46; Se ha estimado que el 90&#37; de los &#233;mbolos de los pacientes con tromboembolismo pulmonar proceden de las venas proximales de las extremidades inferiores&#46; Los trombos se visualizan como material ecog&#233;nico en el interior del vaso&#44; pero los trombos inmaduros pueden no ser ecog&#233;nicos y&#44; en ocasiones&#44; son compresibles parcialmente debido a su consistencia gelatinosa&#46; Por tanto&#44; el criterio diagn&#243;stico principal es la ausencia de comprensibilidad del vaso y no la visualizaci&#243;n de un co&#225;gulo&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecograf&#237;a vascular aumenta la seguridad y la efectividad durante la inserci&#243;n de los CVC&#44; en comparaci&#243;n con t&#233;cnicas basadas en referencias anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38-40</span></a>&#46; Previo al inicio de la punci&#243;n&#44; debemos explorar los accesos vasculares para determinar el m&#225;s adecuado y detectar las variables anat&#243;micas vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En caso de trombosis venosa y&#47;o alteraci&#243;n anat&#243;mica&#44; se debe cambiar la vena de acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; El tama&#241;o del vaso objetivo a canalizar es importante y&#44; en condiciones ideales&#44; el di&#225;metro externo del cat&#233;ter debe corresponder como m&#225;ximo a un tercio del di&#225;metro interno de la vena &#40;por ejemplo&#44; un cat&#233;ter de 4 <span class="elsevierStyleItalic">French</span> necesita una vena de 4&#160;mm&#41;&#46; El riesgo de trombosis aumenta cuando el calibre del cat&#233;ter utilizado es mayor al recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Es necesario mantener las medidas de asepsia&#44; incluyendo el uso de gel est&#233;ril y funda protectora de la sonda para disminuir el riesgo de bacteriemia asociada a cat&#233;ter&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan dos abordajes&#58; ecoguiado&#44; se realiza la ecograf&#237;a previa a la punci&#243;n para estudio del vaso objetivo&#44; analizando su tama&#241;o&#44; profundidad&#44; permeabilidad y punci&#243;n vascular&#44; seg&#250;n t&#233;cnica de Seldinger&#44; <span class="elsevierStyleItalic">que</span> visualiza la punta de la aguja durante su inserci&#243;n en el interior del vaso durante el procedimiento&#44; as&#237; como el avance de la gu&#237;a met&#225;lica y posterior posici&#243;n del cat&#233;ter y ecodirigido&#58; tras la comprobaci&#243;n del tama&#241;o del vaso y ausencia de trombos en su interior&#44; la punci&#243;n se realiza sin visualizaci&#243;n de la aguja con el ec&#243;grafo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 6 de MES</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ecocardiograf&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n cardiovascular y cardiaca por SARS-CoV-2 parece asociarse a mayor mortalidad&#46; La lesi&#243;n mioc&#225;rdica se evidencia por la elevaci&#243;n de biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponina I o T o p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#41;&#44; que ha sido reportada con una incidencia elevada &#40;7-28&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44-48</span></a>&#44; estando relacionada con un mayor porcentaje de ingresos en SMI&#44; mayor necesidad de VM&#44; coagulopat&#237;a&#44; fracaso renal agudo y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44-47</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de da&#241;o mioc&#225;rdico es complejo&#44; pero la lesi&#243;n directa mediada por la enzima convertidora de angiotensina 2 &#40;ECA2&#41;&#44; la hipoxia y posibilidad de una tormenta inflamatoria de citocinas se han postulado en su patogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Existen dos tipos de patr&#243;n de lesi&#243;n mioc&#225;rdica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subagudo&#58; consiste en un aumento progresivo de los biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico y de inflamaci&#243;n &#40;d&#237;mero D&#44; ferritina&#44; lactato&#44; etc&#46;&#41; con una evoluci&#243;n lenta y deterioro progresivo de las funciones org&#225;nicas&#44; en probable relaci&#243;n con una lesi&#243;n secundaria a una tormenta de citocinas o una linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica&#44; que produce la muerte del paciente aproximadamente entre la segunda y tercera semana desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agudo&#58; afectaci&#243;n de aparici&#243;n s&#250;bita&#44; con evoluci&#243;n desfavorable que produce una disfunci&#243;n mioc&#225;rdica fulminante en pocas horas&#44; siendo compatible con una miocarditis o una miocardiopat&#237;a por estr&#233;s&#46; Con base en la evidencia actual este segundo patr&#243;n aparentemente es poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51-53</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a&#44; tanto en un nivel b&#225;sico como avanzado&#44; resulta fundamental para el manejo de los pacientes infectados por SARS-CoV-2 con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> o da&#241;o mioc&#225;rdico y la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo &#40;CPA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Es necesario conocer las interacciones producidas entre el pulm&#243;n y el coraz&#243;n de los pacientes en VM&#44; y las de &#233;stos con f&#225;rmacos vasoactivos e inotr&#243;picos y sistemas de oxigenaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ecocardiograf&#237;a en la lesi&#243;n cardiaca aguda</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben realizar los estudios ecocardiogr&#225;ficos seg&#250;n las recomendaciones internaciones de cuantificaci&#243;n cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Ante la elevada carga asistencial derivada de la situaci&#243;n de pandemia es importante minimizar el tiempo dedicado a cada estudio&#44; por lo que es preferible realizar ecocardiograf&#237;as orientadas que proporcionen respuesta a preguntas sencillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con elevaci&#243;n de biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico se debe realizar estudio diferencial de infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; miocarditis o tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; es el elemento m&#225;s estudiado de la ecocardiograf&#237;a y constituye un aspecto esencial de la exploraci&#243;n&#46; Mantener un gasto cardiaco adecuado no s&#243;lo depende de la contractilidad cardiaca&#44; sino de la precarga&#44; la postcarga&#44; la frecuencia cardiaca y de una sincron&#237;a adecuada en la contractilidad segmentaria&#46; Se debe tener en cuenta el efecto de todos estos factores a la hora de interpretar los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41; se calcula habitualmente por el m&#233;todo biplano&#46; Sin embargo&#44; una estimaci&#243;n visual cualitativa o semicuantitativa ha demostrado una buena correlaci&#243;n con el m&#233;todo est&#225;ndar en los pacientes cr&#237;ticos&#44; debido a la peor definici&#243;n del borde endoc&#225;rdico en esta poblaci&#243;n&#44; por lo que puede ser una alternativa v&#225;lida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;58</span></a>&#46; Cabe destacar que la FEVI est&#225; ampliamente influenciada por la contractilidad y la postcarga del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; no representa de forma adecuada la capacidad contr&#225;ctil del VI en una situaci&#243;n aguda&#44; sino la forma en que la cavidad se adapta a las condiciones de carga&#44; que puede presentar cambios din&#225;micos muy importantes en los estados de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad por SARS-CoV-2 produce frecuentemente afectaci&#243;n de la contractilidad segmentaria&#46; Cuando estas alteraciones se identifican en el territorio te&#243;rico de una arteria coronaria debe sospecharse la posibilidad de isquemia aguda secundaria a IAM tipo 1&#44; en especial si se asocia a cambios electrocardiogr&#225;ficos congruentes y elevaci&#243;n de biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico&#46; Sin embargo&#44; estudios publicados durante la pandemia muestran mayor incidencia de IAM tipo 2&#46; Cuando estas alteraciones son difusas o no se corresponden con el territorio de distribuci&#243;n te&#243;rico de una arteria coronaria&#44; deben sospecharse diagn&#243;sticos alternativos&#44; como la miocarditis o la miocardiopat&#237;a por estr&#233;s&#44; sobre todo en pacientes inestables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;50&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis es una entidad frecuentemente asociada a las infecciones por virus&#44; con una amplia gama de presentaciones cl&#237;nicas&#44; que var&#237;an desde un cuadro leve a una situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico o arritmias ventriculares que pueden ocasionar la muerte del paciente&#46; El coronavirus SARS-CoV-2 podr&#237;a lesionar el miocardio por acci&#243;n directa o indirecta&#44; mediada por la respuesta inflamatoria que desencadena&#46; El cuadro debe sospecharse en pacientes con alteraciones electrocardiogr&#225;ficas y elevaci&#243;n de biomarcadores cardiacos&#46; Aunque el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico es la biopsia endomioc&#225;rdica&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se establece con base en los hallazgos de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cardiaca&#46; Sin embargo&#44; los riesgos potenciales de trasladar a un paciente cr&#237;tico a una RM para su diagn&#243;stico&#44; junto con la dificultad t&#233;cnica que implica la VM&#44; la convierte en una exploraci&#243;n poco viable en muchos pacientes&#46; La ecocardiograf&#237;a puede ayudar en el diagnostico de miocarditis fulminante al visualizar un engrosamiento agudo de las paredes ventriculares secundario a edema intersticial&#44; acompa&#241;ado de alteraciones de la contractilidad segmentaria&#44; que condicionan una disminuci&#243;n de la FEVI y&#44; ocasionalmente&#44; dilataci&#243;n del VI&#44; disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; y derrame peric&#225;rdico sin signos de compromiso hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a por estr&#233;s&#44; s&#237;ndrome de balonizaci&#243;n apical o s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">Tako-Tsubo</span> es un s&#237;ndrome cl&#237;nico&#44; desencadenado generalmente por un factor estresante &#40;como puede ser la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#41;&#46; Se caracteriza por una disfunci&#243;n ventricular izquierda transitoria debida a alteraciones regionales de la contractilidad segmentaria&#44; asociada a cambios electrocardiogr&#225;ficos y elevaci&#243;n de biomarcadores cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Se han descrito hasta cuatro patrones de alteraciones segmentarias&#44; aunque el m&#225;s frecuente es la hipocinesia o acinesia de los segmentos medios y apicales&#44; con hipercontractilidad compensadora de los basales&#44; que confiere al VI el aspecto t&#237;pico balonizado&#46; El diagn&#243;stico diferencial de los patrones menos frecuentes con un s&#237;ndrome coronario agudo o una miocarditis aguda&#44; requiere la realizaci&#243;n de RM cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ecocardiograf&#237;a en el paciente con shock</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la ecocardiograf&#237;a no proporciona informaci&#243;n continua sobre el estado hemodin&#225;mico de un paciente&#44; es una excelente herramienta que permite caracterizar la causa del estado de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; elegir la mejor opci&#243;n terap&#233;utica y valorar la respuesta a la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las Gu&#237;as Europeas de Monitorizaci&#243;n Hemodin&#225;mica en el Paciente Cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> recomiendan la realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a como mejor m&#233;todo de estudio de la funci&#243;n cardiaca y se establece la cuantificaci&#243;n de la integral velocidad-tiempo del flujo en el tracto de salida del VI &#40;IVT<span class="elsevierStyleInf">TSVI</span>&#41; como &#250;nico par&#225;metro para la estimaci&#243;n del volumen sist&#243;lico de estos pacientes&#44; omitiendo el c&#225;lculo del &#225;rea del TSVI&#44; y de monitorizar sus cambios tras medidas terap&#233;uticas como la administraci&#243;n de fluidos&#44; inotr&#243;picos y vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;64</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 7 de MES</a>&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la funci&#243;n sist&#243;lica global del VI se recomienda la medici&#243;n de la IVT<span class="elsevierStyleInf">TSVI</span> y la estimaci&#243;n visual cualitativa de la FEVI&#44; desaconsej&#225;ndose otros par&#225;metros por ser m&#225;s complejos de obtener&#44; consumir m&#225;s tiempo o presentar mayores limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que precisen soporte ECMO&#44; es necesario realizar una ecocardiograf&#237;a que valore la funci&#243;n cardiaca previo a la canulaci&#243;n&#44; para elegir la modalidad m&#225;s adecuada&#58; veno-veno o veno-arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65-67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ecocardiograf&#237;a para la detecci&#243;n y manejo del <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;CPA&#41;</span> se define como el fallo ventricular derecho producido como consecuencia de un trastorno pulmonar primario que origina un incremento s&#250;bito en las resistencias vasculares pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de CPA en los pacientes ingresados en un SMI son el SDRA y el TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos que definen el CPA son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movimiento parad&#243;jico septal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dilataci&#243;n de la vena cava inferior &#40;VCI&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n pulmonar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n sist&#243;lica del VD</p></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CPA es una causa frecuente de fallo circulatorio en el SDRA y puede asociarse a un incremento de la mortalidad en sus formas m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Su detecci&#243;n obliga a adoptar una estrategia ventilatoria &#171;<span class="elsevierStyleItalic">con par&#225;metros protectores cardiopulmonares</span>&#187;&#44; que debe controlar los principales determinantes del aumento de la postcarga del VD&#58; control adecuado de las presiones meseta &#40;&#60;27&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y de distensi&#243;n &#40;&#60;18&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; optimizaci&#243;n de la oxigenaci&#243;n y correcci&#243;n de la hipercapnia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Valoraci&#243;n del tama&#241;o del ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n del VD debe comenzarse en el plano paraesternal eje largo de VI &#40;PLAX&#41;&#44; que muestra el tama&#241;o del VD y su relaci&#243;n con el VI&#46; El plano paraesternal eje corto &#40;PSAX&#41;&#44; a nivel de los m&#250;sculos papilares o v&#225;lvula mitral&#44; muestra al VD abrazando al VI en forma de semiluna&#46; Cuando el VD se encuentra dilatado&#44; la pared anterolateral es dif&#237;cil de visualizar&#44; apreci&#225;ndose una rotaci&#243;n de la cavidad en sentido horario&#46; El plano apical de cuatro c&#225;maras &#40;A4C&#41; es el que proporciona mayor informaci&#243;n sobre el tama&#241;o del VD&#44; al permitir la comparaci&#243;n con el VI&#46; Para ello&#44; es necesario obtener un plano A4C centrado en el VD&#44; asegurando que no se produce fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">foreshortening</span> &#40;acortamiento&#41; del mismo y que no se visualiza el tracto de salida del VI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 8 de MES</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Aunque se pueden realizar medidas estandarizadas del VD&#44; con puntos de corte espec&#237;ficos&#44; habitualmente se utiliza la relaci&#243;n entre ambos ventr&#237;culos para determinar la dilataci&#243;n del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VD&#47;VI &#60;&#160;0&#44;6&#160;&#8594; tama&#241;o de VD normal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VD&#47;VI &#61;&#160;0&#44;6&#160;&#8211;&#160;1&#160;&#8594; dilataci&#243;n leve de VD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VD&#47;VI&#160;&#62;&#160;1&#160;&#8594; dilataci&#243;n severa de VD&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Movimiento parad&#243;jico septal</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El septo interventricular &#40;SIV&#41; es una estructura compartida por ambos ventr&#237;culos&#44; aunque funcionalmente forma parte del VI en condiciones normales&#46; Habitualmente&#44; el SIV es convexo hacia VD y c&#243;ncavo hacia VI&#44; manteniendo esta morfolog&#237;a durante todo el ciclo card&#237;aco&#46; Sin embargo&#44; en el CPA&#44; se identifica un SIV aplanado durante todo el ciclo cardiaco&#44; lo que le confiere un aspecto caracter&#237;stico en forma de D&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Valoraci&#243;n de la vena cava inferior &#40;VCI&#41;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VCI se estudia en el plano subcostal&#46; En el CPA es esperable encontrar una VCI dilatada &#40;&#62;21&#160;mm&#41; y con escaso colapso respiratorio&#46; Su tama&#241;o y colapsabilidad es el m&#233;todo ecogr&#225;fico usado para estimar la presi&#243;n de la aur&#237;cula derecha&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Valoraci&#243;n de la hipertensi&#243;n pulmonar</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la hipertensi&#243;n pulmonar mediante ecocardiograf&#237;a se realiza habitualmente mediante el c&#225;lculo de la presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar &#40;PSAP&#41; a trav&#233;s del c&#225;lculo de gradiente de la insuficiencia tricusp&#237;dea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 9 de MES</a>&#41;&#46; Cuando es de poca entidad o la ventana ac&#250;stica es sub&#243;ptima&#44; puede registrarse una mejor se&#241;al administrando 10&#160;mL de suero salino agitado intravenoso&#46; La PAD puede medirse con un CVC o estimarse a partir del tama&#241;o y variaci&#243;n respirof&#225;sica de la VCI&#46; En situaciones agudas de sobrecarga de presi&#243;n el VD no es capaz de adaptarse con rapidez por lo que las presiones detectadas es estos casos suelen ser relativamente bajas &#40;&#60;60&#160;mmHg&#41;&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la estimaci&#243;n de la PSAP por el m&#233;todo anterior no resulta posible&#44; se puede utilizar el tiempo de aceleraci&#243;n de la arteria pulmonar &#40;TAc&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 9 de MES</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valoraci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica del VD debe seguir las recomendaciones de las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;74</span></a>&#46; Los par&#225;metros m&#225;s utilizados son la excursi&#243;n sist&#243;lica del anillo tricusp&#237;deo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tricuspid annular plane systolic excursi&#243;n&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">TAPSE&#41;</span> y la velocidad m&#225;xima de la onda sist&#243;lica a nivel lateral del anillo tricusp&#237;deo medida por doppler tisular &#40;onda St&#41;&#44; dado que son par&#225;metros f&#225;ciles de obtener&#44; reproducibles y con una buena correlaci&#243;n con otros m&#233;todos m&#225;s complejos para estudiar la funci&#243;n sist&#243;lica del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 10 de MES</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ecocardiograf&#237;a en el paciente en dec&#250;bito prono</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran porcentaje de pacientes con COVID-19 desarrollan SDRA con requerimiento de VM y maniobra de dec&#250;bito prono por IRA por largos periodos de tiempo&#46; Durante estos periodos&#44; muchos pacientes requieren un examen ecocardiogr&#225;fico por diversas causas&#44; sin embargo&#44; movilizar al paciente a dec&#250;bito supino &#250;nicamente para esta prueba puede suponer un empeoramiento de su insuficiencia respiratoria&#46; Las alternativas son la utilizaci&#243;n de una sonda transesof&#225;gica o la realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; en dec&#250;bito prono&#44; para ello se debe colocar al paciente en posici&#243;n de nadador con el miembro superior izquierdo estirado por encima de la cabeza&#46; Se deber&#225; elevar el hombro izquierdo colocando una almohada&#44; colocando el transductor a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo l&#237;nea medioclavicular&#44; para obtener todas las mediciones relacionadas al plano apical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Problema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la v&#237;a a&#233;rea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a traqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n esof&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plano transversal en la regi&#243;n anterior del cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Intubaci&#243;n correcta&#58; l&#237;nea hiperecog&#233;nica con forma de U invertida&#44; con artefacto posterior en cola de cometa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Intubaci&#243;n esof&#225;gica&#58; aparici&#243;n de segundo artefacto en cola de cometa a un nivel lateral y m&#225;s profundo que la tr&#225;quea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n bronquial selectiva inadvertida &#40;IBSI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puntos superior e inferior del protocolo BLUE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Intubaci&#243;n correcta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> pulmonar bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- IBSI&#58; ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> pulmonar unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico y seguimiento de la afectaci&#243;n pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a pleuropulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoxemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntos del protocolo BLUE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Patrones de aireaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- <span class="elsevierStyleItalic">Lung ultrasound score</span> &#40;LUS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modelo de 12 zonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Ausencia <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a pleuropulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntos del protocolo BLUE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Patr&#243;n de l&#237;neas A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones de la enfermedad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Punto pulmonar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lung point</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame Pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punto PLAPS del protocolo BLUE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Detecci&#243;n y ecogenicidad l&#237;quido pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fen&#243;menos tromb&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Venas de extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Compresibilidad del vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Contenido ecog&#233;nico en el vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Engrosamiento de las paredes ventriculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Alteraciones de la contractilidad segmentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecocardiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Planos ecocardiogr&#225;ficos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- FEVI deprimida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Dilataci&#243;n de VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Derrame peric&#225;rdico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Funci&#243;n sist&#243;lica de VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Planos ecocardiogr&#225;ficos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Integral velocidad-tiempo &#40;IVT&#41; del tracto de salida de VI &#40;TSVI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Movimiento parad&#243;jico septal &#47; septo en D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cor pulmonale</span> agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Planos ecocardiogr&#225;ficos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Dilataci&#243;n de la vena cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Disfunci&#243;n sist&#243;lica del VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas del UP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes del UP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Permite obtener im&#225;genes a pie de cama por el mismo evaluador cl&#237;nico&#44; reduce la exposici&#243;n de personal y minimiza riesgos de traslado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Permite discriminar pacientes de bajo riesgo de aquellos de mayor riesgo&#44; que podr&#237;an requerir exploraci&#243;n radiol&#243;gica de segundo nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dependiente de la experiencia y formaci&#243;n del m&#233;dico que realiza la exploraci&#243;n y su aprendizaje exige un proceso estructurado de formaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Es superior a la radiolog&#237;a simple para detectar neumot&#243;rax&#44; derrame pleural&#44; neumon&#237;a&#44; s&#237;ndrome intersticial y en el diagn&#243;stico diferencial de la disnea aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; En la ecograf&#237;a tor&#225;cica&#44; la cl&#237;nica es el factor determinante que ayuda a interpretar los datos obtenidos&#46; Los signos son poco espec&#237;ficos pero muy sensibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ha demostrado utilidad para el reconocimiento de diferentes patrones de l&#237;nea B y distinguir entre edema pulmonar cardiog&#233;nico y SDRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Es una t&#233;cnica de imagen de superficie&#44; si el proceso patol&#243;gico no alcanza la pleura no se visualizar&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Los dispositivos port&#225;tiles son m&#225;s f&#225;ciles de esterilizar por presentar &#225;reas de superficie m&#225;s peque&#241;as que otros dispositivos radiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; El ec&#243;grafo y el transductor pueden ser un reservorio de g&#233;rmenes y ser una fuente de contaminaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Evita la radiaci&#243;n y se puede realizar de forma seriada&#44; permitiendo una monitorizaci&#243;n casi-continua que detecta cambios tempranos de la afectaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Elevaci&#243;n progresiva de biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponina T o I&#44; hs-cTn&#44; BNP&#44; NT-proBNP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Electrocardiograma con signos sugestivos de isquemia o hallazgos de aparici&#243;n reciente respecto a electrocardiogramas previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Requerimiento de drogas vasoactivas a dosis elevadas o en ascenso&#44; sin causa filiada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Inestabilidad hemodin&#225;mica s&#250;bita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Empeoramiento respiratorio s&#250;bito con inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Niveles de d&#237;mero D elevados&#44; que hagan sospechar tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Estudio de funci&#243;n cardiaca previo al inicio de soporte ECMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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REVISIÓN
Ecografía en el manejo del paciente crítico con infección por SARS-CoV-2 (COVID-19): una revisión narrativa
Ultrasound in the management of the critically ill patient with SARS-CoV-2 infection (COVID-19): narrative review
V. Fraile Gutiérreza,
Autor para correspondencia
vicky_uvi@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, J.M. Ayuela Azcárateb, D. Pérez-Torresa, L. Zapatac, A. Rodríguez Yakushevd, A. Ochagavíad
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
b Especialista en Medicina Intensiva, Burgos, España
c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Área de Críticos, Corporación Sanitaria Parc Taulí Sabadell, Barcelona, España
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a pie de cama&#44; y de manera no invasiva en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ha demostrado aumentar la seguridad en los procedimientos invasivos&#46; En este contexto&#44; la informaci&#243;n obtenida mediante las diferentes modalidades de ultrasonograf&#237;a podr&#237;a ser interpretada e integrada en la valoraci&#243;n global&#44; durante la exploraci&#243;n del paciente&#46; Recientemente&#44; han sido publicados diversos art&#237;culos sobre el papel de la ecograf&#237;a en la valoraci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar y cardiovascular de los pacientes infectados por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; para Formaci&#243;n y Acreditaci&#243;n de Ecograf&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; ha elaborado este documento con algunas de las m&#250;ltiples aplicaciones de la ecograf&#237;a con el objetivo de proporcionar una gu&#237;a &#250;til a los m&#233;dicos responsables de la atenci&#243;n a pacientes con COVID-19&#44; particularmente durante el ingreso en la UCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Preparaci&#243;n del ec&#243;grafo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fabricaci&#243;n de equipos ecogr&#225;ficos port&#225;tiles ha hecho posible su disponibilidad en la mayor&#237;a de los SMI&#46; Adem&#225;s&#44; la existencia de sondas de ultrasonido con conexi&#243;n inal&#225;mbrica o conexi&#243;n USB a una <span class="elsevierStyleItalic">tablet o smartphone</span>&#44; aunque proporcionan estudios de menor calidad que los equipos de mayor tama&#241;o&#44; son adecuadas para obtener im&#225;genes ecogr&#225;ficas en pacientes con COVID-19&#46; Presentan ventajas respecto a las consolas port&#225;tiles como son el menor tama&#241;o y peso&#44; su facilidad en el transporte&#44; r&#225;pido arranque y grado de asepsia&#44; al poderse cubrir f&#225;cilmente con fundas pl&#225;sticas de un solo uso&#44; lo que reduce el riesgo de contaminaci&#243;n e infecci&#243;n nosocomial y facilita procedimientos de limpieza y esterilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja la utilizaci&#243;n de ec&#243;grafos port&#225;tiles dedicados en exclusiva a pacientes con COVID-19&#44; con precauciones de asepsia y esterilidad para disminuir infecciones cruzadas&#44; y se recomienda utilizar cubiertas en la sonda y el teclado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limpieza del equipo se debe realizar seg&#250;n las recomendaciones ante la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 1 de material electr&#243;nico suplementario &#91;MES&#93;</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ecograf&#237;a en el control de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la v&#237;a a&#233;rea mediante intubaci&#243;n orotraqueal &#40;IOT&#41; y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; es un procedimiento habitual en el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; grave secundaria a enfermedad por SARS-CoV-2&#46; La IOT es una t&#233;cnica que puede generar aerosoles&#44; por lo que debe llevarse a cabo por un profesional adecuadamente entrenado&#44; preferiblemente utilizando videolaringoscopia&#44; y con el equipo de protecci&#243;n individual &#40;EPI&#41; recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n de una correcta posici&#243;n del tubo orotraqueal &#40;TOT&#41; tras la IOT es fundamental&#44; habitualmente se basa en la capnograf&#237;a y la exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;visualizaci&#243;n directa del paso del TOT a trav&#233;s de las cuerdas vocales&#44; elevaci&#243;n sim&#233;trica de ambos hemit&#243;rax&#44; ausencia de ruidos a nivel epig&#225;strico&#44; auscultaci&#243;n de murmullo vesicular y condensaci&#243;n en el tubo con la ventilaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; El acceso sub&#243;ptimo a recursos como la capnograf&#237;a y la interferencia que supone el EPI para realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#44; convierten a la ecograf&#237;a en una herramienta muy &#250;til en este contexto&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a traqueal ha mostrado tener el mismo valor que la capnograf&#237;a para la exclusi&#243;n de la intubaci&#243;n esof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para ello&#44; es necesario utilizar una sonda lineal o <span class="elsevierStyleItalic">convex</span> y adquirir un plano transversal en la regi&#243;n anterior del cuello&#44; en la l&#237;nea media&#44; encima de la escotadura esternal&#46; En este plano&#44; la tr&#225;quea se identifica como una l&#237;nea hiperecog&#233;nica con forma de U invertida&#44; generada por la interfase mucosa-v&#237;a a&#233;rea&#44; y un artefacto posterior en cola de cometa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; La intubaci&#243;n correcta de la tr&#225;quea no produce cambios en la imagen descrita&#44; dado que no se genera una nueva interfase entre la v&#237;a a&#233;rea del paciente y el TOT &#40;ambas contienen aire&#41; y&#44; porque adem&#225;s&#44; el TOT se encuentra detr&#225;s del artefacto generado por la tr&#225;quea &#40;lo que limitar&#237;a su visualizaci&#243;n&#41;&#46; La intubaci&#243;n inadvertida del es&#243;fago se identifica ecogr&#225;ficamente porque produce una nueva interfase entre la mucosa esof&#225;gica y el aire contenido en el interior del TOT&#44; que da lugar a un segundo artefacto en cola de cometa que nace a un nivel m&#225;s profundo que la tr&#225;quea&#44; y lateral a &#233;sta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; La principal ventaja de esta exploraci&#243;n es que no precisa iniciar la ventilaci&#243;n para detectar la posici&#243;n incorrecta del TOT&#44; evitando la posibilidad de aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico&#59; las limitaciones son la imposibilidad para visualizar el TOT de forma directa en el interior de la v&#237;a a&#233;rea y las posibles alteraciones anat&#243;micas que presente el paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a pleural proporciona informaci&#243;n anat&#243;mica directa sobre la expansi&#243;n pulmonar y la entrada de aire en los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Puede sustituir a la auscultaci&#243;n y a la radiograf&#237;a de t&#243;rax como m&#233;todos para excluir la intubaci&#243;n bronquial selectiva inadvertida &#40;IBSI&#41;&#46; Para ello&#44; es necesario utilizar una sonda lineal o <span class="elsevierStyleItalic">convex</span> y examinar&#44; al menos&#44; los puntos superior e inferior del protocolo BLUE en ambos hemit&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En estos planos&#44; en ecograf&#237;a 2D&#44; la pleura se identifica como una l&#237;nea hiperecog&#233;nica horizontal&#44; que presenta un movimiento generado por el deslizamiento de la superficie de la pleura parietal sobre la visceral con los movimientos respiratorios&#44; denominado <span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span> o signo del deslizamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En modo M se puede registrar tambi&#233;n de forma est&#225;tica cortando la l&#237;nea pleural&#44; lo que produce una imagen denominada <span class="elsevierStyleItalic">seashore sign</span> o signo de la orilla de la playa&#46; La presencia de ambos signos en cada hemit&#243;rax es indicativa de insuflaci&#243;n bipulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; La IBSI tiene como consecuencia la ausencia de aireaci&#243;n del pulm&#243;n contralateral&#44; que se detecta mediante la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span>&#44; y un patr&#243;n en &#171;c&#243;digo de barras&#187; o signo estratosfera en modo M &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; La transformaci&#243;n de un patr&#243;n en c&#243;digo de barras unilateral en un patr&#243;n de deslizamiento pulmonar normal&#44; asociado a la retirada parcial del TOT&#44; confirma que la posici&#243;n inicial del tubo correspond&#237;a a una IBSI del pulm&#243;n contralateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Algoritmo 1</a>&#41;&#46; Las principales ventajas de esta exploraci&#243;n son la posibilidad de demostrar aireaci&#243;n pulmonar sin utilizar fonendoscopio e inmediatez frente a la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;Rx&#41;&#44; la principal limitaci&#243;n deriva de la existencia de diagn&#243;sticos diferenciales del signo de la estratosfera &#40;ausencia de ventilaci&#243;n&#44; neumot&#243;rax&#44; tumores&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ecograf&#237;a pleuropulmonar</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pandemia COVID-19 el rasgo caracter&#237;stico en los pacientes graves es el desarrollo de neumon&#237;a que progresa hacia SDRA&#44; con un patr&#243;n caracter&#237;stico y diagn&#243;stico en la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los pacientes con IRA a trav&#233;s del protocolo BLUE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bedside lung ultrasound in emergency&#41;</span> es una de las aplicaciones bien conocidas y consolidadas de la ecograf&#237;a pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque la bibliograf&#237;a disponible sobre la utilidad del ultrasonido pulmonar &#40;UP&#41; para evaluar a los pacientes con sospecha de infecci&#243;n por SARS-CoV-2 y sus potenciales aplicaciones es a&#250;n escasa&#44; existen datos que evidencian la buena correlaci&#243;n entre los hallazgos de UP vs&#46; TC tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades de movilizaci&#243;n&#44; alto riesgo de difusi&#243;n del microorganismo durante el traslado&#44; y la desinfecci&#243;n posterior de las salas de radiolog&#237;a hacen que&#44; aunque TC sea la modalidad de imagen recomendada&#44; el UP sea una alternativa diagn&#243;stica v&#225;lida que permite evaluar el grado de afectaci&#243;n pulmonar a pie de cama mediante el an&#225;lisis de patrones ecogr&#225;ficos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El UP no debe entenderse de forma aislada sino que se complementa con la ecocardiograf&#237;a en muchas de las patolog&#237;as del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Las ventajas y limitaciones del UP se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n se realiza en la posici&#243;n de dec&#250;bito supino&#44; dividiendo cada hemit&#243;rax en cuadrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los art&#237;culos que eval&#250;an la utilidad de valorar diferentes patrones ecogr&#225;ficos de aireaci&#243;n del pulm&#243;n para obtener una puntuaci&#243;n analizan seis &#225;reas en cada hemit&#243;rax delimitadas por tres l&#237;neas longitudinales &#40;eje largo de clav&#237;cula a diafragma&#41; a nivel esternal&#44; axilar anterior y axilar posterior como referencias anat&#243;micas que delimitan tres &#225;reas diferentes&#58; anterior &#40;uno y dos&#41;&#44; lateral &#40;tres y cuatro&#41; y posterior &#40;cinco y seis&#41;&#46; Trazando una l&#237;nea transversal a nivel de la mamila estas &#225;reas se dividen en superior e inferior&#46; De esta forma se establecen seis zonas de exploraci&#243;n&#44; para analizar las mismas regiones cuando se realiza de forma evolutiva y que en un estudio piloto reciente ha demostrado no ser inferior a los protocolos que utilizan m&#225;s cuadrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El derrame pleural &#40;DP&#41; y la presencia de consolidaci&#243;n se analizan en la zona seis o equivalente al punto PLAPS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;posterolateral alveolar and&#47;or pleural syndrome&#41;</span> del protocolo BLUE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Anexo 2 de MES</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones de aireaci&#243;n de cada regi&#243;n pulmonar son &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n A&#58; patr&#243;n t&#237;pico de aireaci&#243;n normal&#46; L&#237;nea pleural con deslizamiento conservado&#44; presencia de l&#237;neas A y &#8804;&#160;2 l&#237;neas B bien espaciadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A y B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n B1&#58; presencia de m&#225;s de dos l&#237;neas B bien espaciadas&#44; difusas en las distintas &#225;reas del t&#243;rax&#44; denominadas <span class="elsevierStyleItalic">septal rockets</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n B2&#58; l&#237;neas B confluentes separadas entre ellas por &#8804;&#160;3&#160;mm <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ground-glass rockets&#41;</span> debido a p&#233;rdida m&#225;s severa de pulm&#243;n aireado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n C&#58; consolidaci&#243;n pulmonar&#44; que sugiere p&#233;rdida importante de pulm&#243;n aireado por ac&#250;mulo de l&#237;quido y&#47;o c&#233;lulas en los alveolos&#46; La consolidaci&#243;n puede detectarse en cualquier punto del hemit&#243;rax&#44; pero la aplicaci&#243;n del transductor en el punto PLAPS detecta el 95&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>E y F&#41;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones A&#44; B1 y B2 incluyen la presencia de deslizamiento pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 3 de MES</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los pacientes con COVID-19 los hallazgos caracter&#237;sticos dependen de la fase evolutiva de la enfermedad&#46; Las primeras manifestaciones en el UP est&#225;n representadas por una distribuci&#243;n irregular de l&#237;neas B focales y posteriormente confluentes que se extienden a m&#250;ltiples &#225;reas de la superficie pulmonar&#46; La evoluci&#243;n posterior est&#225; representada por la aparici&#243;n de peque&#241;as consolidaciones subpleurales con l&#237;nea pleural engrosada e irregular con &#225;reas asociadas de pulm&#243;n blanco&#44; presencia de &#225;reas parcheadas de patr&#243;n A y &#225;reas con anomal&#237;as sin presencia de grandes DP&#46; La evoluci&#243;n ser&#225; hacia un patr&#243;n de consolidaci&#243;n&#44; especialmente en zonas declives&#44; con o sin broncograma a&#233;reo&#44; y su extensi&#243;n creciente en la superficie pulmonar indica progresi&#243;n hacia la fase de IRA que puede requerir VM&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n aire&#47;l&#237;quido determina la apariencia ecogr&#225;fica del pulm&#243;n y proporciona diferentes patrones seg&#250;n el grado de par&#233;nquima aireado&#44; lo que permite asignar una puntuaci&#243;n diferente a cada una de las zonas de estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El UP puede ser &#250;til para monitorizar la evoluci&#243;n de la enfermedad mediante la utilizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Lung Ultrasound Score &#40;LUS&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; En este sistema de puntuaci&#243;n se utiliza el modelo de exploraci&#243;n de 12 regiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 4 de MES</a>&#41;&#46; La puntuaci&#243;n se calcula sobre la base del peor patr&#243;n de ultrasonido detectado en cada una de las 12 regiones examinadas&#44; asignando un valor de&#58; patr&#243;n A&#160;&#61;&#160;0 puntos&#59; B1&#160;&#61;&#160;1 punto&#59; B2&#160;&#61;&#160;2 puntos&#59; C&#160;&#61;&#160;3 puntos&#46; La puntuaci&#243;n total es la suma de los puntos asignados a cada regi&#243;n &#40;desde 0&#44; puntuaci&#243;n que denotar&#237;a el pulm&#243;n totalmente aireado&#44; a un m&#225;ximo de 36&#44; que se traducir&#237;a en un pulm&#243;n totalmente condensado&#41;&#46; Durante la evoluci&#243;n de la infecci&#243;n por SARS-CoV-2 en la UCI los pacientes presentan habitualmente mejor&#237;a de los infiltrados en la Rx de t&#243;rax&#44; pero el UP evidencia hallazgos patol&#243;gicos que persisten m&#225;s tiempo&#44; con engrosamiento de la l&#237;nea pleural y abundantes l&#237;neas B&#44; que podr&#237;an predecir dificultad para la desconexi&#243;n de la VM y fracaso en el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La puntuaci&#243;n LUS ayuda a conocer la masa pulmonar aireada y puede aportar informaci&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stica&#44; por lo que este <span class="elsevierStyleItalic">score</span> podr&#237;a utilizarse para predecir los pacientes que requieren ingreso hospitalario tras acudir con fiebre y disnea a los servicios de urgencias y&#44; adem&#225;s&#44; detectar pacientes que pueden fracasar en el destete de la VM en la UCI&#46; Son necesarios estudios para validar esta puntuaci&#243;n en los pacientes con neumon&#237;a por SARS-CoV-2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras patolog&#237;as pulmonares&#44; aunque no son frecuentes en la fase precoz de la neumon&#237;a por SARS-CoV-2&#44; pueden aparecer durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; como el neumot&#243;rax o el derrame pleural&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Neumot&#243;rax</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de neumot&#243;rax es importante en la evaluaci&#243;n de barotrauma asociado a la VM o el iatrog&#233;nico tras maniobras de reclutamiento o canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales &#40;CVC&#41;&#46; El UP se confirma como una alternativa a la Rx de t&#243;rax en el diagn&#243;stico del neumot&#243;rax con una especificidad alrededor del 98&#37; y sensibilidad en torno al 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se pueda realizar un estudio sistem&#225;tico en un paciente inestable en dec&#250;bito supino y dado que el aire tiende a ocupar la parte anterior del t&#243;rax&#44; se debe comenzar explorando los campos anteriores&#46; Una sonda lineal o microconvex es suficiente para el an&#225;lisis de la l&#237;nea pleural y para evaluar los artefactos pulmonares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres signos excluyen neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;30</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de deslizamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lung sliding&#41;</span> indica que ambas capas pleurales est&#225;n en contacto&#44; excluye neumot&#243;rax &#40;VPN 100&#37;&#41; en el espacio donde el transductor est&#225; colocado&#46; Sin embargo&#44; su ausencia no lo confirma por su baja especificidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Visualizar una sola l&#237;nea B indica que ambas capas est&#225;n adheridas&#44; lo excluye con VPN 100&#37;&#46; Mucha precauci&#243;n en no confundirlas con las l&#237;neas E &#40;l&#237;neas hiperecoicas verticales&#44; que se inician en los tejidos blandos de la pared tor&#225;cica en presencia de enfisema subcut&#225;neo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia del signo del latido pulmonar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lung pulse&#41;</span>&#58; movimiento puls&#225;til de la l&#237;nea pleural sincr&#243;nico con los latidos del coraz&#243;n en ausencia de deslizamiento pulmonar indica que la pleura parietal y visceral est&#225;n en contacto&#44; pero la ventilaci&#243;n regional est&#225; alterada &#40;por ejemplo&#44; atelectasia&#41; debido a que el aire entre las capas pleurales impide su transmisi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se establece de forma secuencial con dos signos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Algoritmo 2</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deslizamiento pulmonar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lung sliding&#41;</span> abolido con presencia de l&#237;neas A &#40;perfil A&#8217; en el protocolo BLUE&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizar el punto de contacto entre el pulm&#243;n colapsado y la colecci&#243;n de aire del neumot&#243;rax &#40;punto pulmonar o <span class="elsevierStyleItalic">lung point</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4C y D</a>&#41;&#46; Es un signo din&#225;mico que muestra la alternancia de deslizamiento normal y abolido durante la ventilaci&#243;n en 2D o por la sucesi&#243;n de im&#225;genes normales &#40;signo de la orilla&#41; durante la inspiraci&#243;n y l&#237;neas horizontales &#40;signo de la estratosfera o c&#243;digo de barras&#41; durante la espiraci&#243;n en modo M&#46; Es un signo espec&#237;fico con una sensibilidad del 66&#37; y una especificidad del 100&#37; para diagnosticar neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Cuanto m&#225;s lateral e inferior est&#225; el punto pulmonar en la pared tor&#225;cica&#44; mayor es su extensi&#243;n&#46; Un punto pulmonar muy posterior o ausente sugiere un neumot&#243;rax masivo con atelectasia completa del pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derrame pleural</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame pleural &#40;DP&#41; es una complicaci&#243;n poco frecuente en el COVID-19&#46; Cabe recordar que la Conferencia Internacional de Consenso sobre Ultrasonido Pulmonar establece que &#171;<span class="elsevierStyleItalic">para la detecci&#243;n de DP&#44; el UP es m&#225;s preciso que la Rx en supino y es tanto como la TC</span>&#187; &#40;nivel A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP tiende a acumularse por gravedad en las partes declives de t&#243;rax por lo que la exploraci&#243;n debe comenzar cerca del diafragma&#44; usando una sonda convex&#44; siendo el punto PLAPS donde mejor se detecta&#46; El DP se visualiza como un espacio libre de ecos&#44; a menudo anecoico&#44; entre las capas parietal y visceral de la pleura y situado siempre por encima del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El diafragma permite diferenciar entre el DP y la ascitis&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apariencia del DP deber&#225; interpretarse dentro del contexto cl&#237;nico y no valorar su apariencia de forma aislada para tomar decisiones terap&#233;uticas&#44; ya que un DP anecoico puede corresponder tanto a un exudado como a un trasudado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 5 de MES</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecograf&#237;a vascular</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los hallazgos m&#225;s frecuentes en la enfermedad grave por el SARS-CoV-2 es una profunda alteraci&#243;n de la hemostasia&#44; cuya aparici&#243;n tiene implicaciones pron&#243;sticas&#46; M&#225;s de dos tercios de los pacientes que fallecen por esta enfermedad cumplen los criterios diagn&#243;sticos de coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; propuestos por la ISTH <span class="elsevierStyleItalic">&#40;International Society on Thrombosis and Haemostasis&#41;</span>&#44; mientras que la frecuencia entre los supervivientes es del &#60;&#160;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El componente predominante de la alteraci&#243;n hemost&#225;tica no es la di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#44; sino un estado protromb&#243;tico&#44; que se asocia a fen&#243;menos tromboemb&#243;licos venosos y de trombosis microvascular&#44; con niveles elevados de d&#237;mero D y fibrin&#243;geno&#46; En los pacientes cr&#237;ticos&#44; estos fen&#243;menos implican una mayor incidencia de trombosis en dispositivos intravasculares y de fen&#243;menos oclusivos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a vascular permite identificar algunos fen&#243;menos tromb&#243;ticos e iniciar una estrategia terap&#233;utica dirigida a su control y prevenci&#243;n&#44; lo que podr&#237;a mejorar el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Para su estudio es necesario el uso de una sonda lineal de alta frecuencia &#40;7-15&#160;MHz&#41;&#44; que permite explorar el territorio venoso&#44; con &#233;nfasis en las zonas de inserci&#243;n de los CVC y completar el estudio en los vasos venosos de ambas piernas hasta la vena popl&#237;tea&#46; Se ha estimado que el 90&#37; de los &#233;mbolos de los pacientes con tromboembolismo pulmonar proceden de las venas proximales de las extremidades inferiores&#46; Los trombos se visualizan como material ecog&#233;nico en el interior del vaso&#44; pero los trombos inmaduros pueden no ser ecog&#233;nicos y&#44; en ocasiones&#44; son compresibles parcialmente debido a su consistencia gelatinosa&#46; Por tanto&#44; el criterio diagn&#243;stico principal es la ausencia de comprensibilidad del vaso y no la visualizaci&#243;n de un co&#225;gulo&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecograf&#237;a vascular aumenta la seguridad y la efectividad durante la inserci&#243;n de los CVC&#44; en comparaci&#243;n con t&#233;cnicas basadas en referencias anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38-40</span></a>&#46; Previo al inicio de la punci&#243;n&#44; debemos explorar los accesos vasculares para determinar el m&#225;s adecuado y detectar las variables anat&#243;micas vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En caso de trombosis venosa y&#47;o alteraci&#243;n anat&#243;mica&#44; se debe cambiar la vena de acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; El tama&#241;o del vaso objetivo a canalizar es importante y&#44; en condiciones ideales&#44; el di&#225;metro externo del cat&#233;ter debe corresponder como m&#225;ximo a un tercio del di&#225;metro interno de la vena &#40;por ejemplo&#44; un cat&#233;ter de 4 <span class="elsevierStyleItalic">French</span> necesita una vena de 4&#160;mm&#41;&#46; El riesgo de trombosis aumenta cuando el calibre del cat&#233;ter utilizado es mayor al recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Es necesario mantener las medidas de asepsia&#44; incluyendo el uso de gel est&#233;ril y funda protectora de la sonda para disminuir el riesgo de bacteriemia asociada a cat&#233;ter&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan dos abordajes&#58; ecoguiado&#44; se realiza la ecograf&#237;a previa a la punci&#243;n para estudio del vaso objetivo&#44; analizando su tama&#241;o&#44; profundidad&#44; permeabilidad y punci&#243;n vascular&#44; seg&#250;n t&#233;cnica de Seldinger&#44; <span class="elsevierStyleItalic">que</span> visualiza la punta de la aguja durante su inserci&#243;n en el interior del vaso durante el procedimiento&#44; as&#237; como el avance de la gu&#237;a met&#225;lica y posterior posici&#243;n del cat&#233;ter y ecodirigido&#58; tras la comprobaci&#243;n del tama&#241;o del vaso y ausencia de trombos en su interior&#44; la punci&#243;n se realiza sin visualizaci&#243;n de la aguja con el ec&#243;grafo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 6 de MES</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ecocardiograf&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n cardiovascular y cardiaca por SARS-CoV-2 parece asociarse a mayor mortalidad&#46; La lesi&#243;n mioc&#225;rdica se evidencia por la elevaci&#243;n de biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponina I o T o p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#41;&#44; que ha sido reportada con una incidencia elevada &#40;7-28&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44-48</span></a>&#44; estando relacionada con un mayor porcentaje de ingresos en SMI&#44; mayor necesidad de VM&#44; coagulopat&#237;a&#44; fracaso renal agudo y mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44-47</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de da&#241;o mioc&#225;rdico es complejo&#44; pero la lesi&#243;n directa mediada por la enzima convertidora de angiotensina 2 &#40;ECA2&#41;&#44; la hipoxia y posibilidad de una tormenta inflamatoria de citocinas se han postulado en su patogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Existen dos tipos de patr&#243;n de lesi&#243;n mioc&#225;rdica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subagudo&#58; consiste en un aumento progresivo de los biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico y de inflamaci&#243;n &#40;d&#237;mero D&#44; ferritina&#44; lactato&#44; etc&#46;&#41; con una evoluci&#243;n lenta y deterioro progresivo de las funciones org&#225;nicas&#44; en probable relaci&#243;n con una lesi&#243;n secundaria a una tormenta de citocinas o una linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica&#44; que produce la muerte del paciente aproximadamente entre la segunda y tercera semana desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agudo&#58; afectaci&#243;n de aparici&#243;n s&#250;bita&#44; con evoluci&#243;n desfavorable que produce una disfunci&#243;n mioc&#225;rdica fulminante en pocas horas&#44; siendo compatible con una miocarditis o una miocardiopat&#237;a por estr&#233;s&#46; Con base en la evidencia actual este segundo patr&#243;n aparentemente es poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51-53</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a&#44; tanto en un nivel b&#225;sico como avanzado&#44; resulta fundamental para el manejo de los pacientes infectados por SARS-CoV-2 con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> o da&#241;o mioc&#225;rdico y la detecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo &#40;CPA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Es necesario conocer las interacciones producidas entre el pulm&#243;n y el coraz&#243;n de los pacientes en VM&#44; y las de &#233;stos con f&#225;rmacos vasoactivos e inotr&#243;picos y sistemas de oxigenaci&#243;n de membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ecocardiograf&#237;a en la lesi&#243;n cardiaca aguda</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben realizar los estudios ecocardiogr&#225;ficos seg&#250;n las recomendaciones internaciones de cuantificaci&#243;n cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Ante la elevada carga asistencial derivada de la situaci&#243;n de pandemia es importante minimizar el tiempo dedicado a cada estudio&#44; por lo que es preferible realizar ecocardiograf&#237;as orientadas que proporcionen respuesta a preguntas sencillas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con elevaci&#243;n de biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico se debe realizar estudio diferencial de infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; miocarditis o tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; es el elemento m&#225;s estudiado de la ecocardiograf&#237;a y constituye un aspecto esencial de la exploraci&#243;n&#46; Mantener un gasto cardiaco adecuado no s&#243;lo depende de la contractilidad cardiaca&#44; sino de la precarga&#44; la postcarga&#44; la frecuencia cardiaca y de una sincron&#237;a adecuada en la contractilidad segmentaria&#46; Se debe tener en cuenta el efecto de todos estos factores a la hora de interpretar los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41; se calcula habitualmente por el m&#233;todo biplano&#46; Sin embargo&#44; una estimaci&#243;n visual cualitativa o semicuantitativa ha demostrado una buena correlaci&#243;n con el m&#233;todo est&#225;ndar en los pacientes cr&#237;ticos&#44; debido a la peor definici&#243;n del borde endoc&#225;rdico en esta poblaci&#243;n&#44; por lo que puede ser una alternativa v&#225;lida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;58</span></a>&#46; Cabe destacar que la FEVI est&#225; ampliamente influenciada por la contractilidad y la postcarga del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; no representa de forma adecuada la capacidad contr&#225;ctil del VI en una situaci&#243;n aguda&#44; sino la forma en que la cavidad se adapta a las condiciones de carga&#44; que puede presentar cambios din&#225;micos muy importantes en los estados de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad por SARS-CoV-2 produce frecuentemente afectaci&#243;n de la contractilidad segmentaria&#46; Cuando estas alteraciones se identifican en el territorio te&#243;rico de una arteria coronaria debe sospecharse la posibilidad de isquemia aguda secundaria a IAM tipo 1&#44; en especial si se asocia a cambios electrocardiogr&#225;ficos congruentes y elevaci&#243;n de biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico&#46; Sin embargo&#44; estudios publicados durante la pandemia muestran mayor incidencia de IAM tipo 2&#46; Cuando estas alteraciones son difusas o no se corresponden con el territorio de distribuci&#243;n te&#243;rico de una arteria coronaria&#44; deben sospecharse diagn&#243;sticos alternativos&#44; como la miocarditis o la miocardiopat&#237;a por estr&#233;s&#44; sobre todo en pacientes inestables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;50&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocarditis es una entidad frecuentemente asociada a las infecciones por virus&#44; con una amplia gama de presentaciones cl&#237;nicas&#44; que var&#237;an desde un cuadro leve a una situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico o arritmias ventriculares que pueden ocasionar la muerte del paciente&#46; El coronavirus SARS-CoV-2 podr&#237;a lesionar el miocardio por acci&#243;n directa o indirecta&#44; mediada por la respuesta inflamatoria que desencadena&#46; El cuadro debe sospecharse en pacientes con alteraciones electrocardiogr&#225;ficas y elevaci&#243;n de biomarcadores cardiacos&#46; Aunque el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para el diagn&#243;stico es la biopsia endomioc&#225;rdica&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se establece con base en los hallazgos de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cardiaca&#46; Sin embargo&#44; los riesgos potenciales de trasladar a un paciente cr&#237;tico a una RM para su diagn&#243;stico&#44; junto con la dificultad t&#233;cnica que implica la VM&#44; la convierte en una exploraci&#243;n poco viable en muchos pacientes&#46; La ecocardiograf&#237;a puede ayudar en el diagnostico de miocarditis fulminante al visualizar un engrosamiento agudo de las paredes ventriculares secundario a edema intersticial&#44; acompa&#241;ado de alteraciones de la contractilidad segmentaria&#44; que condicionan una disminuci&#243;n de la FEVI y&#44; ocasionalmente&#44; dilataci&#243;n del VI&#44; disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; y derrame peric&#225;rdico sin signos de compromiso hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a por estr&#233;s&#44; s&#237;ndrome de balonizaci&#243;n apical o s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">Tako-Tsubo</span> es un s&#237;ndrome cl&#237;nico&#44; desencadenado generalmente por un factor estresante &#40;como puede ser la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#41;&#46; Se caracteriza por una disfunci&#243;n ventricular izquierda transitoria debida a alteraciones regionales de la contractilidad segmentaria&#44; asociada a cambios electrocardiogr&#225;ficos y elevaci&#243;n de biomarcadores cardiacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Se han descrito hasta cuatro patrones de alteraciones segmentarias&#44; aunque el m&#225;s frecuente es la hipocinesia o acinesia de los segmentos medios y apicales&#44; con hipercontractilidad compensadora de los basales&#44; que confiere al VI el aspecto t&#237;pico balonizado&#46; El diagn&#243;stico diferencial de los patrones menos frecuentes con un s&#237;ndrome coronario agudo o una miocarditis aguda&#44; requiere la realizaci&#243;n de RM cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ecocardiograf&#237;a en el paciente con shock</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la ecocardiograf&#237;a no proporciona informaci&#243;n continua sobre el estado hemodin&#225;mico de un paciente&#44; es una excelente herramienta que permite caracterizar la causa del estado de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; elegir la mejor opci&#243;n terap&#233;utica y valorar la respuesta a la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las Gu&#237;as Europeas de Monitorizaci&#243;n Hemodin&#225;mica en el Paciente Cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> recomiendan la realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a como mejor m&#233;todo de estudio de la funci&#243;n cardiaca y se establece la cuantificaci&#243;n de la integral velocidad-tiempo del flujo en el tracto de salida del VI &#40;IVT<span class="elsevierStyleInf">TSVI</span>&#41; como &#250;nico par&#225;metro para la estimaci&#243;n del volumen sist&#243;lico de estos pacientes&#44; omitiendo el c&#225;lculo del &#225;rea del TSVI&#44; y de monitorizar sus cambios tras medidas terap&#233;uticas como la administraci&#243;n de fluidos&#44; inotr&#243;picos y vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;64</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 7 de MES</a>&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la funci&#243;n sist&#243;lica global del VI se recomienda la medici&#243;n de la IVT<span class="elsevierStyleInf">TSVI</span> y la estimaci&#243;n visual cualitativa de la FEVI&#44; desaconsej&#225;ndose otros par&#225;metros por ser m&#225;s complejos de obtener&#44; consumir m&#225;s tiempo o presentar mayores limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que precisen soporte ECMO&#44; es necesario realizar una ecocardiograf&#237;a que valore la funci&#243;n cardiaca previo a la canulaci&#243;n&#44; para elegir la modalidad m&#225;s adecuada&#58; veno-veno o veno-arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65-67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ecocardiograf&#237;a para la detecci&#243;n y manejo del <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;CPA&#41;</span> se define como el fallo ventricular derecho producido como consecuencia de un trastorno pulmonar primario que origina un incremento s&#250;bito en las resistencias vasculares pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de CPA en los pacientes ingresados en un SMI son el SDRA y el TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Los hallazgos ecocardiogr&#225;ficos que definen el CPA son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Movimiento parad&#243;jico septal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dilataci&#243;n de la vena cava inferior &#40;VCI&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipertensi&#243;n pulmonar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n sist&#243;lica del VD</p></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CPA es una causa frecuente de fallo circulatorio en el SDRA y puede asociarse a un incremento de la mortalidad en sus formas m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Su detecci&#243;n obliga a adoptar una estrategia ventilatoria &#171;<span class="elsevierStyleItalic">con par&#225;metros protectores cardiopulmonares</span>&#187;&#44; que debe controlar los principales determinantes del aumento de la postcarga del VD&#58; control adecuado de las presiones meseta &#40;&#60;27&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y de distensi&#243;n &#40;&#60;18&#160;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; optimizaci&#243;n de la oxigenaci&#243;n y correcci&#243;n de la hipercapnia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Valoraci&#243;n del tama&#241;o del ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n del VD debe comenzarse en el plano paraesternal eje largo de VI &#40;PLAX&#41;&#44; que muestra el tama&#241;o del VD y su relaci&#243;n con el VI&#46; El plano paraesternal eje corto &#40;PSAX&#41;&#44; a nivel de los m&#250;sculos papilares o v&#225;lvula mitral&#44; muestra al VD abrazando al VI en forma de semiluna&#46; Cuando el VD se encuentra dilatado&#44; la pared anterolateral es dif&#237;cil de visualizar&#44; apreci&#225;ndose una rotaci&#243;n de la cavidad en sentido horario&#46; El plano apical de cuatro c&#225;maras &#40;A4C&#41; es el que proporciona mayor informaci&#243;n sobre el tama&#241;o del VD&#44; al permitir la comparaci&#243;n con el VI&#46; Para ello&#44; es necesario obtener un plano A4C centrado en el VD&#44; asegurando que no se produce fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">foreshortening</span> &#40;acortamiento&#41; del mismo y que no se visualiza el tracto de salida del VI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 8 de MES</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Aunque se pueden realizar medidas estandarizadas del VD&#44; con puntos de corte espec&#237;ficos&#44; habitualmente se utiliza la relaci&#243;n entre ambos ventr&#237;culos para determinar la dilataci&#243;n del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VD&#47;VI &#60;&#160;0&#44;6&#160;&#8594; tama&#241;o de VD normal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VD&#47;VI &#61;&#160;0&#44;6&#160;&#8211;&#160;1&#160;&#8594; dilataci&#243;n leve de VD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VD&#47;VI&#160;&#62;&#160;1&#160;&#8594; dilataci&#243;n severa de VD&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Movimiento parad&#243;jico septal</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El septo interventricular &#40;SIV&#41; es una estructura compartida por ambos ventr&#237;culos&#44; aunque funcionalmente forma parte del VI en condiciones normales&#46; Habitualmente&#44; el SIV es convexo hacia VD y c&#243;ncavo hacia VI&#44; manteniendo esta morfolog&#237;a durante todo el ciclo card&#237;aco&#46; Sin embargo&#44; en el CPA&#44; se identifica un SIV aplanado durante todo el ciclo cardiaco&#44; lo que le confiere un aspecto caracter&#237;stico en forma de D&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Valoraci&#243;n de la vena cava inferior &#40;VCI&#41;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VCI se estudia en el plano subcostal&#46; En el CPA es esperable encontrar una VCI dilatada &#40;&#62;21&#160;mm&#41; y con escaso colapso respiratorio&#46; Su tama&#241;o y colapsabilidad es el m&#233;todo ecogr&#225;fico usado para estimar la presi&#243;n de la aur&#237;cula derecha&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Valoraci&#243;n de la hipertensi&#243;n pulmonar</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la hipertensi&#243;n pulmonar mediante ecocardiograf&#237;a se realiza habitualmente mediante el c&#225;lculo de la presi&#243;n sist&#243;lica de la arteria pulmonar &#40;PSAP&#41; a trav&#233;s del c&#225;lculo de gradiente de la insuficiencia tricusp&#237;dea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 9 de MES</a>&#41;&#46; Cuando es de poca entidad o la ventana ac&#250;stica es sub&#243;ptima&#44; puede registrarse una mejor se&#241;al administrando 10&#160;mL de suero salino agitado intravenoso&#46; La PAD puede medirse con un CVC o estimarse a partir del tama&#241;o y variaci&#243;n respirof&#225;sica de la VCI&#46; En situaciones agudas de sobrecarga de presi&#243;n el VD no es capaz de adaptarse con rapidez por lo que las presiones detectadas es estos casos suelen ser relativamente bajas &#40;&#60;60&#160;mmHg&#41;&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la estimaci&#243;n de la PSAP por el m&#233;todo anterior no resulta posible&#44; se puede utilizar el tiempo de aceleraci&#243;n de la arteria pulmonar &#40;TAc&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 9 de MES</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valoraci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica del VD debe seguir las recomendaciones de las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;74</span></a>&#46; Los par&#225;metros m&#225;s utilizados son la excursi&#243;n sist&#243;lica del anillo tricusp&#237;deo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tricuspid annular plane systolic excursi&#243;n&#44;</span><span class="elsevierStyleItalic">TAPSE&#41;</span> y la velocidad m&#225;xima de la onda sist&#243;lica a nivel lateral del anillo tricusp&#237;deo medida por doppler tisular &#40;onda St&#41;&#44; dado que son par&#225;metros f&#225;ciles de obtener&#44; reproducibles y con una buena correlaci&#243;n con otros m&#233;todos m&#225;s complejos para estudiar la funci&#243;n sist&#243;lica del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo 10 de MES</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Ecocardiograf&#237;a en el paciente en dec&#250;bito prono</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran porcentaje de pacientes con COVID-19 desarrollan SDRA con requerimiento de VM y maniobra de dec&#250;bito prono por IRA por largos periodos de tiempo&#46; Durante estos periodos&#44; muchos pacientes requieren un examen ecocardiogr&#225;fico por diversas causas&#44; sin embargo&#44; movilizar al paciente a dec&#250;bito supino &#250;nicamente para esta prueba puede suponer un empeoramiento de su insuficiencia respiratoria&#46; Las alternativas son la utilizaci&#243;n de una sonda transesof&#225;gica o la realizaci&#243;n de ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; en dec&#250;bito prono&#44; para ello se debe colocar al paciente en posici&#243;n de nadador con el miembro superior izquierdo estirado por encima de la cabeza&#46; Se deber&#225; elevar el hombro izquierdo colocando una almohada&#44; colocando el transductor a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo l&#237;nea medioclavicular&#44; para obtener todas las mediciones relacionadas al plano apical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona de estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n esof&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Plano transversal en la regi&#243;n anterior del cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Intubaci&#243;n correcta&#58; l&#237;nea hiperecog&#233;nica con forma de U invertida&#44; con artefacto posterior en cola de cometa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Intubaci&#243;n esof&#225;gica&#58; aparici&#243;n de segundo artefacto en cola de cometa a un nivel lateral y m&#225;s profundo que la tr&#225;quea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n bronquial selectiva inadvertida &#40;IBSI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntos superior e inferior del protocolo BLUE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Intubaci&#243;n correcta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> pulmonar bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- IBSI&#58; ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> pulmonar unilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico y seguimiento de la afectaci&#243;n pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a pleuropulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipoxemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntos del protocolo BLUE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Patrones de aireaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- <span class="elsevierStyleItalic">Lung ultrasound score</span> &#40;LUS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modelo de 12 zonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Ausencia <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a pleuropulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntos del protocolo BLUE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Patr&#243;n de l&#237;neas A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones de la enfermedad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Punto pulmonar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">lung point</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame Pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punto PLAPS del protocolo BLUE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Detecci&#243;n y ecogenicidad l&#237;quido pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecograf&#237;a vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fen&#243;menos tromb&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Venas de extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Compresibilidad del vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Contenido ecog&#233;nico en el vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Engrosamiento de las paredes ventriculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Alteraciones de la contractilidad segmentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecocardiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Miocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Planos ecocardiogr&#225;ficos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- FEVI deprimida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Dilataci&#243;n de VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Derrame peric&#225;rdico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Funci&#243;n sist&#243;lica de VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Planos ecocardiogr&#225;ficos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Integral velocidad-tiempo &#40;IVT&#41; del tracto de salida de VI &#40;TSVI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Movimiento parad&#243;jico septal &#47; septo en D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cor pulmonale</span> agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Planos ecocardiogr&#225;ficos convencionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Dilataci&#243;n de la vena cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Disfunci&#243;n sist&#243;lica del VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas del UP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inconvenientes del UP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Permite obtener im&#225;genes a pie de cama por el mismo evaluador cl&#237;nico&#44; reduce la exposici&#243;n de personal y minimiza riesgos de traslado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Permite discriminar pacientes de bajo riesgo de aquellos de mayor riesgo&#44; que podr&#237;an requerir exploraci&#243;n radiol&#243;gica de segundo nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Dependiente de la experiencia y formaci&#243;n del m&#233;dico que realiza la exploraci&#243;n y su aprendizaje exige un proceso estructurado de formaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Es superior a la radiolog&#237;a simple para detectar neumot&#243;rax&#44; derrame pleural&#44; neumon&#237;a&#44; s&#237;ndrome intersticial y en el diagn&#243;stico diferencial de la disnea aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; En la ecograf&#237;a tor&#225;cica&#44; la cl&#237;nica es el factor determinante que ayuda a interpretar los datos obtenidos&#46; Los signos son poco espec&#237;ficos pero muy sensibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Ha demostrado utilidad para el reconocimiento de diferentes patrones de l&#237;nea B y distinguir entre edema pulmonar cardiog&#233;nico y SDRA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Es una t&#233;cnica de imagen de superficie&#44; si el proceso patol&#243;gico no alcanza la pleura no se visualizar&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Los dispositivos port&#225;tiles son m&#225;s f&#225;ciles de esterilizar por presentar &#225;reas de superficie m&#225;s peque&#241;as que otros dispositivos radiol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; El ec&#243;grafo y el transductor pueden ser un reservorio de g&#233;rmenes y ser una fuente de contaminaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Evita la radiaci&#243;n y se puede realizar de forma seriada&#44; permitiendo una monitorizaci&#243;n casi-continua que detecta cambios tempranos de la afectaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Elevaci&#243;n progresiva de biomarcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponina T o I&#44; hs-cTn&#44; BNP&#44; NT-proBNP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Electrocardiograma con signos sugestivos de isquemia o hallazgos de aparici&#243;n reciente respecto a electrocardiogramas previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Requerimiento de drogas vasoactivas a dosis elevadas o en ascenso&#44; sin causa filiada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Inestabilidad hemodin&#225;mica s&#250;bita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Empeoramiento respiratorio s&#250;bito con inestabilidad hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span> agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Niveles de d&#237;mero D elevados&#44; que hagan sospechar tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Estudio de funci&#243;n cardiaca previo al inicio de soporte ECMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 17 2 19
2024 Octubre 781 72 853
2024 Septiembre 774 72 846
2024 Agosto 692 75 767
2024 Julio 648 59 707
2024 Junio 541 88 629
2024 Mayo 595 85 680
2024 Abril 538 84 622
2024 Marzo 564 71 635
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2021 Agosto 1492 299 1791
2021 Julio 1341 239 1580
2021 Junio 1331 298 1629
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2020 Julio 2329 760 3089
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