La enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) se caracteriza por producir un cuadro neumónico, con fiebre y tos, acompañado de opacificaciones pulmonares multifocales en vidrio deslustrado, que puede evolucionar a síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y requerir ingreso en un Servicio de Medicina Intensiva (SMI) en un porcentaje elevado de pacientes1. Por otro lado, la infección por SARS-CoV-2 puede provocar fenómenos trombóticos y alteraciones graves a nivel de otros órganos como el corazón.

La ecografía podría ser una herramienta muy útil en la pandemia COVID-19 debido a que permite obtener imágenes en tiempo real, a pie de cama, y de manera no invasiva en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)2-4. Además, ha demostrado aumentar la seguridad en los procedimientos invasivos. En este contexto, la información obtenida mediante las diferentes modalidades de ultrasonografía podría ser interpretada e integrada en la valoración global, durante la exploración del paciente. Recientemente, han sido publicados diversos artículos sobre el papel de la ecografía en la valoración de la función pulmonar y cardiovascular de los pacientes infectados por SARS-CoV-25-8.

El Comité para Formación y Acreditación de Ecografía de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), ha elaborado este documento con algunas de las múltiples aplicaciones de la ecografía con el objetivo de proporcionar una guía útil a los médicos responsables de la atención a pacientes con COVID-19, particularmente durante el ingreso en la UCI (tabla 1).

La fabricación de equipos ecográficos portátiles ha hecho posible su disponibilidad en la mayoría de los SMI. Además, la existencia de sondas de ultrasonido con conexión inalámbrica o conexión USB a una tablet o smartphone, aunque proporcionan estudios de menor calidad que los equipos de mayor tamaño, son adecuadas para obtener imágenes ecográficas en pacientes con COVID-19. Presentan ventajas respecto a las consolas portátiles como son el menor tamaño y peso, su facilidad en el transporte, rápido arranque y grado de asepsia, al poderse cubrir fácilmente con fundas plásticas de un solo uso, lo que reduce el riesgo de contaminación e infección nosocomial y facilita procedimientos de limpieza y esterilización7,9.

Se aconseja la utilización de ecógrafos portátiles dedicados en exclusiva a pacientes con COVID-19, con precauciones de asepsia y esterilidad para disminuir infecciones cruzadas, y se recomienda utilizar cubiertas en la sonda y el teclado10.

La limpieza del equipo se debe realizar según las recomendaciones ante la pandemia11,12 (anexo 1 de material electrónico suplementario [MES]).

El control de la vía aérea mediante intubación orotraqueal (IOT) y conexión a ventilación mecánica (VM) es un procedimiento habitual en el manejo del paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) grave secundaria a enfermedad por SARS-CoV-2. La IOT es una técnica que puede generar aerosoles, por lo que debe llevarse a cabo por un profesional adecuadamente entrenado, preferiblemente utilizando videolaringoscopia, y con el equipo de protección individual (EPI) recomendado13.

La confirmación de una correcta posición del tubo orotraqueal (TOT) tras la IOT es fundamental, habitualmente se basa en la capnografía y la exploración física (visualización directa del paso del TOT a través de las cuerdas vocales, elevación simétrica de ambos hemitórax, ausencia de ruidos a nivel epigástrico, auscultación de murmullo vesicular y condensación en el tubo con la ventilación)14-16. El acceso subóptimo a recursos como la capnografía y la interferencia que supone el EPI para realizar una exploración física completa, convierten a la ecografía en una herramienta muy útil en este contexto.

La ecografía traqueal ha mostrado tener el mismo valor que la capnografía para la exclusión de la intubación esofágica17. Para ello, es necesario utilizar una sonda lineal o convex y adquirir un plano transversal en la región anterior del cuello, en la línea media, encima de la escotadura esternal. En este plano, la tráquea se identifica como una línea hiperecogénica con forma de U invertida, generada por la interfase mucosa-vía aérea, y un artefacto posterior en cola de cometa (fig. 1A). La intubación correcta de la tráquea no produce cambios en la imagen descrita, dado que no se genera una nueva interfase entre la vía aérea del paciente y el TOT (ambas contienen aire) y, porque además, el TOT se encuentra detrás del artefacto generado por la tráquea (lo que limitaría su visualización). La intubación inadvertida del esófago se identifica ecográficamente porque produce una nueva interfase entre la mucosa esofágica y el aire contenido en el interior del TOT, que da lugar a un segundo artefacto en cola de cometa que nace a un nivel más profundo que la tráquea, y lateral a ésta (fig. 1B). La principal ventaja de esta exploración es que no precisa iniciar la ventilación para detectar la posición incorrecta del TOT, evitando la posibilidad de aspiración de contenido gástrico; las limitaciones son la imposibilidad para visualizar el TOT de forma directa en el interior de la vía aérea y las posibles alteraciones anatómicas que presente el paciente.

Figura 1.

Utilidad de la ecografía traqueal y pleural para la comprobación de la IOT. A) Imagen de ecografía traqueal donde se visualiza la tráquea con su sombra acústica posterior y rodeada por la tiroides. B) Imagen de ecografía traqueal con el trasductor desplazado hacia la zona izquierda del cuello, la flecha señala cómo identificar el esófago. C) Imagen de ecografía pleural con patrón de aireación normal que indica que el pulmón está insuflado. D) Imagen de ecografía pleural con signo de código de barras que indica que el pulmón no está insuflado, posible intubación selectiva contralateral.

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La ecografía pleural proporciona información anatómica directa sobre la expansión pulmonar y la entrada de aire en los pulmones18. Puede sustituir a la auscultación y a la radiografía de tórax como métodos para excluir la intubación bronquial selectiva inadvertida (IBSI). Para ello, es necesario utilizar una sonda lineal o convex y examinar, al menos, los puntos superior e inferior del protocolo BLUE en ambos hemitórax19. En estos planos, en ecografía 2D, la pleura se identifica como una línea hiperecogénica horizontal, que presenta un movimiento generado por el deslizamiento de la superficie de la pleura parietal sobre la visceral con los movimientos respiratorios, denominado lung sliding o signo del deslizamiento pulmonar20. En modo M se puede registrar también de forma estática cortando la línea pleural, lo que produce una imagen denominada seashore sign o signo de la orilla de la playa. La presencia de ambos signos en cada hemitórax es indicativa de insuflación bipulmonar (fig. 1C). La IBSI tiene como consecuencia la ausencia de aireación del pulmón contralateral, que se detecta mediante la ausencia de lung sliding, y un patrón en «código de barras» o signo estratosfera en modo M (fig. 1D). La transformación de un patrón en código de barras unilateral en un patrón de deslizamiento pulmonar normal, asociado a la retirada parcial del TOT, confirma que la posición inicial del tubo correspondía a una IBSI del pulmón contralateral (Algoritmo 1). Las principales ventajas de esta exploración son la posibilidad de demostrar aireación pulmonar sin utilizar fonendoscopio e inmediatez frente a la radiografía de tórax (Rx), la principal limitación deriva de la existencia de diagnósticos diferenciales del signo de la estratosfera (ausencia de ventilación, neumotórax, tumores, etc.).

Algoritmo 1.

Manejo de la vía aérea emergente en pacientes con coronavirus.

Algoritmo de manejo de la vía aérea emergente en pacientes con coronavirus, mediante un abordaje integral que incluye la inspección visual y la aplicación de la ecografía. Antes de iniciar la intubación, es necesario asegurar la presencia de lung sliding bilateral. Tras la comprobación preliminar, se iniciará la IOT aplicando el algoritmo de vía aérea difícil de cada centro, siendo recomendable utilizar la videolaringoscopia como primer dispositivo. La visualización directa del paso del TOT a través de las cuerdas vocales permite iniciar la ventilación, proceder a identificar signos visuales de una adecuada intubación y ajustar la posición del TOT mediante ecografía pleural bilateral. La no visualización del paso del TOT a través de las cuerdas vocales obliga a excluir la posibilidad de intubación esofágica antes de iniciar la ventilación, con la finalidad de evitar aspiración bronquial de contenido gástrico.

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En la pandemia COVID-19 el rasgo característico en los pacientes graves es el desarrollo de neumonía que progresa hacia SDRA, con un patrón característico y diagnóstico en la tomografía computarizada (TC)1.

La evaluación de los pacientes con IRA a través del protocolo BLUE (bedside lung ultrasound in emergency) es una de las aplicaciones bien conocidas y consolidadas de la ecografía pulmonar19. Aunque la bibliografía disponible sobre la utilidad del ultrasonido pulmonar (UP) para evaluar a los pacientes con sospecha de infección por SARS-CoV-2 y sus potenciales aplicaciones es aún escasa, existen datos que evidencian la buena correlación entre los hallazgos de UP vs. TC torácico6.

Las dificultades de movilización, alto riesgo de difusión del microorganismo durante el traslado, y la desinfección posterior de las salas de radiología hacen que, aunque TC sea la modalidad de imagen recomendada, el UP sea una alternativa diagnóstica válida que permite evaluar el grado de afectación pulmonar a pie de cama mediante el análisis de patrones ecográficos específicos21. El UP no debe entenderse de forma aislada sino que se complementa con la ecocardiografía en muchas de las patologías del paciente crítico22,23. Las ventajas y limitaciones del UP se presentan en la tabla 2.

La exploración se realiza en la posición de decúbito supino, dividiendo cada hemitórax en cuadrantes24. Los artículos que evalúan la utilidad de valorar diferentes patrones ecográficos de aireación del pulmón para obtener una puntuación analizan seis áreas en cada hemitórax delimitadas por tres líneas longitudinales (eje largo de clavícula a diafragma) a nivel esternal, axilar anterior y axilar posterior como referencias anatómicas que delimitan tres áreas diferentes: anterior (uno y dos), lateral (tres y cuatro) y posterior (cinco y seis). Trazando una línea transversal a nivel de la mamila estas áreas se dividen en superior e inferior. De esta forma se establecen seis zonas de exploración, para analizar las mismas regiones cuando se realiza de forma evolutiva y que en un estudio piloto reciente ha demostrado no ser inferior a los protocolos que utilizan más cuadrantes25. El derrame pleural (DP) y la presencia de consolidación se analizan en la zona seis o equivalente al punto PLAPS (posterolateral alveolar and/or pleural syndrome) del protocolo BLUE24 (Anexo 2 de MES).

Los patrones de aireación de cada región pulmonar son (fig. 2):

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  Patrón A: patrón típico de aireación normal. Línea pleural con deslizamiento conservado, presencia de líneas A y ≤ 2 líneas B bien espaciadas (fig. 2A y B).

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  Patrón B1: presencia de más de dos líneas B bien espaciadas, difusas en las distintas áreas del tórax, denominadas septal rockets (fig. 2C).

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  Patrón B2: líneas B confluentes separadas entre ellas por ≤ 3 mm (ground-glass rockets) debido a pérdida más severa de pulmón aireado (fig. 2D).

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  Patrón C: consolidación pulmonar, que sugiere pérdida importante de pulmón aireado por acúmulo de líquido y/o células en los alveolos. La consolidación puede detectarse en cualquier punto del hemitórax, pero la aplicación del transductor en el punto PLAPS detecta el 95% de los casos (fig. 2E y F).

Figura 2.

Patrones de aireación pulmonar. A) Patrón típico de aireación normal (perfil A en el protocolo BLUE) mostrando imagen en 2D. B) Patrón A en modo M. C) Patrón B1. D) Patrón B2. E) Consolidación pulmonar (perfil C en el protocolo BLUE), mostrando signo del borde irregular o shred sign. F) Broncograma aéreo. A, B, C, D y E: estudio con sonda lineal; F: sonda convex.

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Los patrones A, B1 y B2 incluyen la presencia de deslizamiento pulmonar (anexo 3 de MES).

En el caso de los pacientes con COVID-19 los hallazgos característicos dependen de la fase evolutiva de la enfermedad. Las primeras manifestaciones en el UP están representadas por una distribución irregular de líneas B focales y posteriormente confluentes que se extienden a múltiples áreas de la superficie pulmonar. La evolución posterior está representada por la aparición de pequeñas consolidaciones subpleurales con línea pleural engrosada e irregular con áreas asociadas de pulmón blanco, presencia de áreas parcheadas de patrón A y áreas con anomalías sin presencia de grandes DP. La evolución será hacia un patrón de consolidación, especialmente en zonas declives, con o sin broncograma aéreo, y su extensión creciente en la superficie pulmonar indica progresión hacia la fase de IRA que puede requerir VM.

La relación aire/líquido determina la apariencia ecográfica del pulmón y proporciona diferentes patrones según el grado de parénquima aireado, lo que permite asignar una puntuación diferente a cada una de las zonas de estudio.

El UP puede ser útil para monitorizar la evolución de la enfermedad mediante la utilización del Lung Ultrasound Score (LUS)26,27. En este sistema de puntuación se utiliza el modelo de exploración de 12 regiones (anexo 4 de MES). La puntuación se calcula sobre la base del peor patrón de ultrasonido detectado en cada una de las 12 regiones examinadas, asignando un valor de: patrón A = 0 puntos; B1 = 1 punto; B2 = 2 puntos; C = 3 puntos. La puntuación total es la suma de los puntos asignados a cada región (desde 0, puntuación que denotaría el pulmón totalmente aireado, a un máximo de 36, que se traduciría en un pulmón totalmente condensado). Durante la evolución de la infección por SARS-CoV-2 en la UCI los pacientes presentan habitualmente mejoría de los infiltrados en la Rx de tórax, pero el UP evidencia hallazgos patológicos que persisten más tiempo, con engrosamiento de la línea pleural y abundantes líneas B, que podrían predecir dificultad para la desconexión de la VM y fracaso en el weaning27 (fig. 3). La puntuación LUS ayuda a conocer la masa pulmonar aireada y puede aportar información clínica y pronóstica, por lo que este score podría utilizarse para predecir los pacientes que requieren ingreso hospitalario tras acudir con fiebre y disnea a los servicios de urgencias y, además, detectar pacientes que pueden fracasar en el destete de la VM en la UCI. Son necesarios estudios para validar esta puntuación en los pacientes con neumonía por SARS-CoV-2.

Figura 3.

Paciente ingresado en UCI con neumonía por SARS-CoV-2. Paciente con neumonía por SARS-CoV-2 de dos semanas de evolución, con mejoría clínica y en la Rx simple de tórax, pero con persistencia de hallazgos patológicos en la ecografía pleural y en la TC.

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Otras patologías pulmonares, aunque no son frecuentes en la fase precoz de la neumonía por SARS-CoV-2, pueden aparecer durante la evolución de la enfermedad, como el neumotórax o el derrame pleural.

Neumotórax

La detección de neumotórax es importante en la evaluación de barotrauma asociado a la VM o el iatrogénico tras maniobras de reclutamiento o canalización de vías centrales (CVC). El UP se confirma como una alternativa a la Rx de tórax en el diagnóstico del neumotórax con una especificidad alrededor del 98% y sensibilidad en torno al 75%28,29.

Aunque se pueda realizar un estudio sistemático en un paciente inestable en decúbito supino y dado que el aire tiende a ocupar la parte anterior del tórax, se debe comenzar explorando los campos anteriores. Una sonda lineal o microconvex es suficiente para el análisis de la línea pleural y para evaluar los artefactos pulmonares (fig. 4).

Figura 4.

Signos en la ecografía pleural de barotrauma. A) Líneas E, artefacto vertical que no salen de la línea pleural en relación con enfisema subcutáneo. B) Patrón de líneas A y ausencia de deslizamiento pleural, que se confirma con el modo M, en la parte de la izquierda, que representa el signo de la estratosfera. C) Imagen confirmatoria de neumotórax y señala el punto de despegamiento de ambas pleuras visceral y parietal (lung point) en modo M. D) Imagen en 2D del punto pulmonar, zona de despegamiento de ambas pleuras.

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Tres signos excluyen neumotórax20,30:

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  La presencia de deslizamiento (lung sliding) indica que ambas capas pleurales están en contacto, excluye neumotórax (VPN 100%) en el espacio donde el transductor está colocado. Sin embargo, su ausencia no lo confirma por su baja especificidad.

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  Visualizar una sola línea B indica que ambas capas están adheridas, lo excluye con VPN 100%. Mucha precaución en no confundirlas con las líneas E (líneas hiperecoicas verticales, que se inician en los tejidos blandos de la pared torácica en presencia de enfisema subcutáneo) (fig. 4A).

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  Presencia del signo del latido pulmonar (lung pulse): movimiento pulsátil de la línea pleural sincrónico con los latidos del corazón en ausencia de deslizamiento pulmonar indica que la pleura parietal y visceral están en contacto, pero la ventilación regional está alterada (por ejemplo, atelectasia) debido a que el aire entre las capas pleurales impide su transmisión.

El diagnóstico se establece de forma secuencial con dos signos (Algoritmo 2).

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  Deslizamiento pulmonar (lung sliding) abolido con presencia de líneas A (perfil A’ en el protocolo BLUE) (fig. 4B).

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  Localizar el punto de contacto entre el pulmón colapsado y la colección de aire del neumotórax (punto pulmonar o lung point) (fig. 4C y D). Es un signo dinámico que muestra la alternancia de deslizamiento normal y abolido durante la ventilación en 2D o por la sucesión de imágenes normales (signo de la orilla) durante la inspiración y líneas horizontales (signo de la estratosfera o código de barras) durante la espiración en modo M. Es un signo específico con una sensibilidad del 66% y una especificidad del 100% para diagnosticar neumotórax30. Cuanto más lateral e inferior está el punto pulmonar en la pared torácica, mayor es su extensión. Un punto pulmonar muy posterior o ausente sugiere un neumotórax masivo con atelectasia completa del pulmón31.

Algoritmo 2.

Protocolo secuencial ante sospecha clínica de neumotórax.

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Uno de los hallazgos más frecuentes en la enfermedad grave por el SARS-CoV-2 es una profunda alteración de la hemostasia, cuya aparición tiene implicaciones pronósticas. Más de dos tercios de los pacientes que fallecen por esta enfermedad cumplen los criterios diagnósticos de coagulación intravascular diseminada (CID) propuestos por la ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis), mientras que la frecuencia entre los supervivientes es del < 1%35.

El componente predominante de la alteración hemostática no es la diátesis hemorrágica, sino un estado protrombótico, que se asocia a fenómenos tromboembólicos venosos y de trombosis microvascular, con niveles elevados de dímero D y fibrinógeno. En los pacientes críticos, estos fenómenos implican una mayor incidencia de trombosis en dispositivos intravasculares y de fenómenos oclusivos vasculares35,36.

La ecografía vascular permite identificar algunos fenómenos trombóticos e iniciar una estrategia terapéutica dirigida a su control y prevención, lo que podría mejorar el pronóstico37. Para su estudio es necesario el uso de una sonda lineal de alta frecuencia (7-15 MHz), que permite explorar el territorio venoso, con énfasis en las zonas de inserción de los CVC y completar el estudio en los vasos venosos de ambas piernas hasta la vena poplítea. Se ha estimado que el 90% de los émbolos de los pacientes con tromboembolismo pulmonar proceden de las venas proximales de las extremidades inferiores. Los trombos se visualizan como material ecogénico en el interior del vaso, pero los trombos inmaduros pueden no ser ecogénicos y, en ocasiones, son compresibles parcialmente debido a su consistencia gelatinosa. Por tanto, el criterio diagnóstico principal es la ausencia de comprensibilidad del vaso y no la visualización de un coágulo.

El uso de la ecografía vascular aumenta la seguridad y la efectividad durante la inserción de los CVC, en comparación con técnicas basadas en referencias anatómicas38-40. Previo al inicio de la punción, debemos explorar los accesos vasculares para determinar el más adecuado y detectar las variables anatómicas vasculares41. En caso de trombosis venosa y/o alteración anatómica, se debe cambiar la vena de acceso42 (fig. 5). El tamaño del vaso objetivo a canalizar es importante y, en condiciones ideales, el diámetro externo del catéter debe corresponder como máximo a un tercio del diámetro interno de la vena (por ejemplo, un catéter de 4 French necesita una vena de 4 mm). El riesgo de trombosis aumenta cuando el calibre del catéter utilizado es mayor al recomendado43. Es necesario mantener las medidas de asepsia, incluyendo el uso de gel estéril y funda protectora de la sonda para disminuir el riesgo de bacteriemia asociada a catéter.

Figura 5.

Imagen ecográfica de estado protrombótico. A) Imagen de un corte transversal de la vena yugular interna con aumento de ecogenicidad en su interior, secundario a un estado protrombótico. B) Imagen de corte transversal de la vena femoral común con un trombo no oclusivo en su interior.

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Se recomiendan dos abordajes: ecoguiado, se realiza la ecografía previa a la punción para estudio del vaso objetivo, analizando su tamaño, profundidad, permeabilidad y punción vascular, según técnica de Seldinger, que visualiza la punta de la aguja durante su inserción en el interior del vaso durante el procedimiento, así como el avance de la guía metálica y posterior posición del catéter y ecodirigido: tras la comprobación del tamaño del vaso y ausencia de trombos en su interior, la punción se realiza sin visualización de la aguja con el ecógrafo39 (anexo 6 de MES).

La afectación cardiovascular y cardiaca por SARS-CoV-2 parece asociarse a mayor mortalidad. La lesión miocárdica se evidencia por la elevación de biomarcadores de daño miocárdico (troponina I o T o péptidos natriuréticos), que ha sido reportada con una incidencia elevada (7-28%)44-48, estando relacionada con un mayor porcentaje de ingresos en SMI, mayor necesidad de VM, coagulopatía, fracaso renal agudo y mayor mortalidad44-47.

El mecanismo de daño miocárdico es complejo, pero la lesión directa mediada por la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), la hipoxia y posibilidad de una tormenta inflamatoria de citocinas se han postulado en su patogenia49,50. Existen dos tipos de patrón de lesión miocárdica:

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  Subagudo: consiste en un aumento progresivo de los biomarcadores de daño miocárdico y de inflamación (dímero D, ferritina, lactato, etc.) con una evolución lenta y deterioro progresivo de las funciones orgánicas, en probable relación con una lesión secundaria a una tormenta de citocinas o una linfohistiocitosis hemofagocítica, que produce la muerte del paciente aproximadamente entre la segunda y tercera semana desde el inicio de los síntomas.

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  Agudo: afectación de aparición súbita, con evolución desfavorable que produce una disfunción miocárdica fulminante en pocas horas, siendo compatible con una miocarditis o una miocardiopatía por estrés. Con base en la evidencia actual este segundo patrón aparentemente es poco frecuente51-53.

La ecocardiografía, tanto en un nivel básico como avanzado, resulta fundamental para el manejo de los pacientes infectados por SARS-CoV-2 con shock o daño miocárdico y la detección de cor pulmonale agudo (CPA) (tabla 3). Es necesario conocer las interacciones producidas entre el pulmón y el corazón de los pacientes en VM, y las de éstos con fármacos vasoactivos e inotrópicos y sistemas de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO)54,55.

Ecocardiografía en el paciente en decúbito prono

Un gran porcentaje de pacientes con COVID-19 desarrollan SDRA con requerimiento de VM y maniobra de decúbito prono por IRA por largos periodos de tiempo. Durante estos periodos, muchos pacientes requieren un examen ecocardiográfico por diversas causas, sin embargo, movilizar al paciente a decúbito supino únicamente para esta prueba puede suponer un empeoramiento de su insuficiencia respiratoria. Las alternativas son la utilización de una sonda transesofágica o la realización de ecocardiografía transtorácica (ETT) en decúbito prono, para ello se debe colocar al paciente en posición de nadador con el miembro superior izquierdo estirado por encima de la cabeza. Se deberá elevar el hombro izquierdo colocando una almohada, colocando el transductor a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo línea medioclavicular, para obtener todas las mediciones relacionadas al plano apical75 (fig. 6).

Figura 6.

Esquema para estudio de ecocardiografía transtorácica en decúbito prono.

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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.