CARTA CIENTÍFICA
¿SARS-CoV-2 o Pneumocystis jirovecii? A propósito de un caso
SARS-CoV-2 or Pnuemocystis jirovecii? A case report
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La neutropenia va a reducir los fenómenos de inflamación por lo que la expresividad tanto clínica como radiológica será menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por tanto, algunos de estos pacientes como el caso que nos ocupa, pueden empeorar coincidiendo con la recuperación de la neutropenia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación radiológica de los infiltrados pulmonares puede ayudar al diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Los agentes bacterianos más frecuentes comprenden Streptococcus pneumoniae, <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophlilus influenzae</span>, pero en estos pacientes hay que tener en cuenta bacterias oportunistas como <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp. y agentes víricos siendo los más frecuentes los virus respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en neutropenias permanentes, las infecciones fúngicas, siendo Candida la especie más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> sin poder olvidarnos del <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus.</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un niño de 4 años y 15 kg de peso diagnosticado el 29/01/2020 de leucemia linfoblástica aguda B sin otros antecedentes, administrándose ese mismo día prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/día y posteriormente quimioterapia, siendo la última dosis recibida el 19 de marzo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro días después, acude a consulta de Hospital de Día presentando fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> y pancitopenia destacando 420 leucocitos/μL y 40 neutrófilos/μL. En domicilio se había encontrado asténico, aunque afebril. Ingresa en planta de Oncología infantil pautándose cefepime 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día además de cotrimoxazol profiláctico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante persistencia de fiebre, a los 2 días se inicia teicoplanina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y anfotericina B 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. Los hemocultivos, urocultivo, PCR de virus influenza y de virus respiratorio sincitial fueron negativos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente evoluciona presentando insuficiencia respiratoria precisando gafas nasales. Se realiza radiografía de tórax en la que se observan opacidades en hemitórax izquierdo compatible con proceso inflamatorio-infeccioso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, se plantea una neumonía en paciente aplásico, pero con un contexto epidemiológico de infección por el nuevo coronavirus confirmada en su abuelo ingresado en planta de hospitalización, y en su madre y abuela mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en aspirado nasofaríngeo analizado en Cobas 6800 (Roche). Se realizó PCR de dicho virus al ingreso que fue negativa, se repite tras diagnóstico en madre y abuela y nuevamente tras la radiografía de tórax siendo repetidamente negativa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a ello, ante el empeoramiento clínico y el antecedente epidemiológico, se decide iniciar azitromicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, hidroxicloroquina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el primer día y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a partir del segundo día y lopinavir/ritonavir 2,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al día siguiente, presenta progresión de la insuficiencia respiratoria a pesar de la recuperación de la aplasia medular y se realiza TAC torácica en la que se observan opacidades en vidrio deslustrado pseudonodulares y opacidades periféricas bilaterales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia oxigenoterapia de alto flujo con 12 lpm y Fi02 del 35%. El paciente persiste febril, con taquipnea, tiraje subcostal y decaimiento, decidiéndose ingreso en UCI Pediátrica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, se mantiene con oxigenoterapia de alto flujo incrementando parámetros con buena tolerancia. Sin embargo, a la mañana siguiente presenta trabajo respiratorio con tiraje universal y desaturación, procediéndose a intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva. Se solicita PCR de SARS-CoV-2 en broncoaspirado que resulta de nuevo negativa, se suspende tratamiento con lopinavir/ritonavir, azitromicina y cefepime, y se inicia meropenem 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serología de panel respiratorio (IgM e IgG de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span>), el galactomanano en sangre y la carga viral de citomegalovirus también fueron negativos; no se realizó nueva serología de dicho panel de control.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de tórax del día siguiente, presenta una opacificación prácticamente completa del pulmón derecho con infiltrados paracardiacos izquierdos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica de ingreso en UCI se observó: proteína C reactiva (PCR) 11,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, procalcitonina (PCT) 2,63 ng/ml, triglicéridos 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, lactato deshidrogenasa 780 U/l, ferritina 1734<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μL/l, interleuquina 6 105 pg/dl, linfopenia 750/μL, plaquetas 70000/μL y dímero D 2,72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml. La PCR, PCT, triglicéridos y lactato deshidrogenasa descendieron progresivamente, la ferritina llegó a 2016<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μL/l al segundo día y la IL-6 hasta 141 pg/dl al tercer día sin determinaciones posteriores, la linfopenia y la trombocitopenia se recuperaron en cuatro días y el dímero D se mantuvo estable.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a estos hallazgos, el antecedente epidemiológico, la progresión de la insuficiencia respiratoria y las imágenes radiológicas, se comenta el caso con la Unidad de Enfermedades Infecciosas y se decide administrar tocilizumab 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en dosis única y solicitar anticuerpos totales, IgM, IgG e IgA de SARS-CoV-2 (estudio realizado en dos fases utilizando quimioluminiscencia, Elecsys anti-SARS-CoV-2, Roche) y nueva PCR en plasma (se mezcla 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de plasma con la misma cantidad de solución de lisis) y en heces (suspensión de heces en 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiológico con el mismo procedimiento que en plasma procesadas en Cobas 6800) que fueron negativos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al día siguiente, se observó resultado positivo de PCR de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> en broncoaspirado por lo que se aumenta cotrimoxazol a dosis terapéuticas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución respiratoria fue favorable, con extubación posterior al octavo día. Fue dado de alta a planta de Oncología Infantil eupneico, en aire ambiente y tolerando la vía oral con cotrimoxazol en monoterapia sin haber recibido corticoides en UCI.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes después, se repitió la determinación de anticuerpos del nuevo coronavirus sin observar positivización.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante las dos posibilidades diagnósticas que plantea nuestro caso, tenemos un ambiente epidemiológico con gran exposición a SARS-CoV-2, radiología y analítica compatible, pero con muestras negativas sin llegar a realizarse PCR en lavado broncoalveolar que tiene mayor rentabilidad ni en frotis rectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No debemos olvidar que los parámetros inflamatorios no son específicos de esta infección, aunque niveles altos de IL-6 y de PCR se consideran factores de riesgo independientes para su severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. La procalcitonina alta se considera indicativo de sobreinfección bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en este caso su discreta elevación se consideró como un reactante de fase aguda más. Respecto a <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span>, se trata de un hongo ambiental con posibilidad de falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pero no se puede excluir su diagnóstico ya que observamos en el paciente infiltrados refractarios que no responden a tratamiento empírico en las primeras 24-72 h, aunque la respuesta al tratamiento fuese más rápida de la esperada.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 583 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 93223 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC torácica con opacidades bilaterales en vidrio deslustrado.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 700 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 53645 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmón en el paciente neutropénico posquimioterapia Complicaciones respiratorias en el niño inmunodeprimido y en el niño oncológico. 328-333" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 4 | 7 |
| 2024 Octubre | 111 | 51 | 162 |
| 2024 Septiembre | 114 | 38 | 152 |
| 2024 Agosto | 122 | 41 | 163 |
| 2024 Julio | 108 | 34 | 142 |
| 2024 Junio | 170 | 70 | 240 |
| 2024 Mayo | 152 | 27 | 179 |
| 2024 Abril | 113 | 47 | 160 |
| 2024 Marzo | 157 | 31 | 188 |
| 2024 Febrero | 180 | 33 | 213 |
| 2024 Enero | 155 | 37 | 192 |
| 2023 Diciembre | 139 | 36 | 175 |
| 2023 Noviembre | 166 | 46 | 212 |
| 2023 Octubre | 181 | 23 | 204 |
| 2023 Septiembre | 143 | 35 | 178 |
| 2023 Agosto | 93 | 20 | 113 |
| 2023 Julio | 132 | 24 | 156 |
| 2023 Junio | 75 | 16 | 91 |
| 2023 Mayo | 120 | 37 | 157 |
| 2023 Abril | 125 | 27 | 152 |
| 2023 Marzo | 203 | 41 | 244 |
| 2023 Febrero | 148 | 36 | 184 |
| 2023 Enero | 157 | 42 | 199 |
| 2022 Diciembre | 178 | 59 | 237 |
| 2022 Noviembre | 195 | 64 | 259 |
| 2022 Octubre | 173 | 38 | 211 |
| 2022 Septiembre | 186 | 58 | 244 |
| 2022 Agosto | 174 | 54 | 228 |
| 2022 Julio | 194 | 52 | 246 |
| 2022 Junio | 178 | 46 | 224 |
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| 2022 Marzo | 213 | 77 | 290 |
| 2022 Febrero | 547 | 51 | 598 |
| 2022 Enero | 307 | 55 | 362 |
| 2021 Diciembre | 201 | 71 | 272 |
| 2021 Noviembre | 241 | 78 | 319 |
| 2021 Octubre | 234 | 110 | 344 |
| 2021 Septiembre | 246 | 75 | 321 |
| 2021 Agosto | 307 | 99 | 406 |
| 2021 Julio | 506 | 86 | 592 |
| 2021 Junio | 263 | 93 | 356 |
| 2021 Mayo | 326 | 79 | 405 |
| 2021 Abril | 822 | 189 | 1011 |
| 2021 Marzo | 525 | 94 | 619 |
| 2021 Febrero | 263 | 42 | 305 |
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| 2020 Noviembre | 97 | 48 | 145 |
| 2020 Octubre | 77 | 39 | 116 |
| 2020 Septiembre | 233 | 90 | 323 |
| 2020 Agosto | 10 | 2 | 12 |
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