EDITORIAL
Ventilación mecánica: pasado y presente
Mechanical ventilation: past and present
G. Rialp
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Son Llàtzer. Carretera de Manacor, km 4, 07198 Palma, Illes Balears
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El ajuste se realiza por año-estudio (codificada como variable <span class="elsevierStyleItalic">dummy</span> tomando como referencia el primer estudio en 1998), edad, sexo, SAPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y motivo de inicio de la ventilación mecánica.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "O. Peñuelas, F. Frutos-Vivar, A. Muriel, J. Mancebo, A. García-Jiménez, R. de Pablo, M. Valledor, M. Ferrer, M. León, J.M. Quiroga, S. Temprano, I. Vallverdú, R. Fernández, F. Gordo, A. Anzueto, A. Esteban" "autores" => array:16 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Peñuelas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Frutos-Vivar" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Muriel" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Mancebo" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "García-Jiménez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "de Pablo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "M." 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Para ello se comparan los datos procedentes de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios de cohortes separados cada uno de ellos por 6 años. La singularidad del estudio es disponer de datos obtenidos con una misma metodología, secuenciados en el tiempo y procedentes de un número significativo de servicios de medicina intensiva de diferentes territorios españoles.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal hallazgo de este estudio es un descenso progresivo de la mortalidad a pesar de observarse un aumento de la edad media y de la gravedad de los pacientes, dato que está en concordancia con los resultados de otros estudios epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Paralelamente, se observa una disminución progresiva del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> (de 9,0 a 6,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg peso estimado) y un aumento de la PEEP (de 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), con un descenso progresivo de las presiones meseta (de 21 a 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) y motriz (de 18 a 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O). Los autores sugieren una relación entre la reducción de la mortalidad y la práctica de una ventilación más protectora.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertamente, como los autores observan, aspectos no relacionados con la ventilación protectora pueden también influir en la reducción progresiva de la mortalidad. A lo largo de estos años se han introducido cambios en el manejo de los pacientes en los servicios de medicina intensiva, entre los que destacamos la protocolización de la sedación, el uso más restrictivo de fluidos, el tratamiento precoz de la sepsis o la incorporación de medidas en la prevención de infecciones nosocomiales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del indiscutible efecto de la ventilación mecánica en reducir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> es igualmente conocida su capacidad para causar daño pulmonar, utilizándose el término <span class="elsevierStyleItalic">Ventilator Induced Lung Injury</span> (VILI) para definir esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se han descrito fenómenos de barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma como mecanismos implicados con la aparición de VILI, en el contexto de valores no fisiológicos de presión transpulmonar provocados por la ventilación mecánica y de variaciones de presión pleural debidos a la interacción paciente-respirador. La utilización de una ventilación protectora con un volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> ≤ 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg de peso ideal y una presión <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> ≤ 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, atribuyéndose este efecto a la reducción de la VILI. Sin embargo, no hay actualmente ningún marcador específico que pueda diferenciar VILI de otras formas de lesión pulmonar, por lo que se desconoce cuál es la mortalidad atribuida a VILI y susceptible de ser reducida modificando los parámetros ventilatorios.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación del SDRA no se realiza de forma precoz en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y con el objetivo de reducir la contribución de la ventilación mecánica en la lesión pulmonar se sugiere adoptar medidas protectoras de forma preventiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, siendo esta la tendencia observada en el estudio de Frutos-Vivar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en el que hay un bajo el porcentaje de pacientes con SDRA. No obstante, debemos tener presente el estudio aleatorizado de Simonis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en pacientes sin SDRA en el que se comparó una estrategia ventilatoria protectora con volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> bajo (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg peso ideal) con otra estrategia con volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> intermedio (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg peso ideal) limitándose la presión <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. En dicho estudio no se observaron cambios entre los grupos en la mortalidad, en los días de estancia, en las complicaciones ni en los días libres de ventilación mecánica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, hay una creciente preocupación por la interacción paciente-respirador y el potencial de las asincronías en generar VILI y un aumento de la mortalidad. Los avances tecnológicos y las aportaciones por parte de la ingeniería, las matemáticas o la inteligencia artificial ofrecen la posibilidad de incorporar modalidades ventilatorias duales, proporcionales o adaptativas, con algoritmos de detección y decisión automáticos que permiten un mejor ajuste de la ventilación al estado del paciente y mantener los parámetros ventilatorios dentro de los rangos de seguridad, aunque todavía no hay suficiente evidencia sobre su efecto en la evolución de los pacientes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Frutos-Vivar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> también se analiza el uso de la VMNI destacando el incremento de su utilización como tratamiento de primera línea a lo largo del tiempo, con un porcentaje global de fracaso de la técnica mantenido alrededor del 30% (excepto en el año 2004 que fue superior) y con una reducción del tiempo de aplicación en unas 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de mediana. A pesar de aplicarse la VMNI mayoritariamente en situación de acidosis respiratoria, se ha detectado un cambio en el perfil de pacientes, con un aumento de los pacientes con insuficiencia cardíaca, como ocurre en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y con un descenso de los pacientes con EPOC, sin observarse cambios en el porcentaje de pacientes con neumonía tratados inicialmente con VMNI. En estudios epidemiológicos futuros probablemente veremos cómo se modifica este escenario con la incorporación de la oxigenoterapia de alto flujo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la variabilidad en la programación de los parámetros ventilatorios, otro hallazgo a destacar del estudio de Frutos-Vivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es la disminución de la dispersión de los valores de la PEEP y del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> utilizados a lo largo de los años. Además, se describe una disminución de la variabilidad geográfica en la programación de la VMI y en el uso de VMNI, indicativo, todo ello, de una mejor adherencia de los clínicos a las recomendaciones de las sociedades científicas, observándose una mortalidad en UCI similar entre los distintos territorios.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el estudio de Frutos-Vivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> evidencia la tendencia creciente a una programación de la ventilación mecánica protectora con una disminución de la mortalidad progresiva, así como un aumento del uso de VMNI. Los estudios epidemiológicos como este son de gran interés para conocer la práctica clínica habitual y detectar los cambios producidos en la programación de los parámetros ventilatorios y en los desenlaces de los pacientes a lo largo del tiempo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora no tiene conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medicina intensiva Ventilación mecánica en España, 1998-2016: epidemiología y desenlaces" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "O. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 41 | 8 | 49 |
| 2024 Octubre | 361 | 92 | 453 |
| 2024 Septiembre | 255 | 69 | 324 |
| 2024 Agosto | 202 | 52 | 254 |
| 2024 Julio | 195 | 68 | 263 |
| 2024 Junio | 191 | 75 | 266 |
| 2024 Mayo | 279 | 99 | 378 |
| 2024 Abril | 258 | 70 | 328 |
| 2024 Marzo | 227 | 72 | 299 |
| 2024 Febrero | 176 | 82 | 258 |
| 2024 Enero | 235 | 76 | 311 |
| 2023 Diciembre | 165 | 74 | 239 |
| 2023 Noviembre | 235 | 117 | 352 |
| 2023 Octubre | 294 | 97 | 391 |
| 2023 Septiembre | 248 | 94 | 342 |
| 2023 Agosto | 157 | 49 | 206 |
| 2023 Julio | 204 | 67 | 271 |
| 2023 Junio | 228 | 80 | 308 |
| 2023 Mayo | 279 | 105 | 384 |
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| 2023 Marzo | 285 | 109 | 394 |
| 2023 Febrero | 230 | 73 | 303 |
| 2023 Enero | 146 | 49 | 195 |
| 2022 Diciembre | 146 | 75 | 221 |
| 2022 Noviembre | 252 | 98 | 350 |
| 2022 Octubre | 315 | 124 | 439 |
| 2022 Septiembre | 306 | 112 | 418 |
| 2022 Agosto | 239 | 116 | 355 |
| 2022 Julio | 200 | 77 | 277 |
| 2022 Junio | 262 | 119 | 381 |
| 2022 Mayo | 207 | 96 | 303 |
| 2022 Abril | 217 | 131 | 348 |
| 2022 Marzo | 238 | 156 | 394 |
| 2022 Febrero | 210 | 99 | 309 |
| 2022 Enero | 280 | 130 | 410 |
| 2021 Diciembre | 221 | 110 | 331 |
| 2021 Noviembre | 321 | 147 | 468 |
| 2021 Octubre | 337 | 204 | 541 |
| 2021 Septiembre | 247 | 128 | 375 |
| 2021 Agosto | 210 | 112 | 322 |
| 2021 Julio | 203 | 105 | 308 |
| 2021 Junio | 217 | 111 | 328 |
| 2021 Mayo | 274 | 147 | 421 |
| 2021 Abril | 608 | 359 | 967 |
| 2021 Marzo | 59 | 7 | 66 |
| 2021 Febrero | 168 | 13 | 181 |
| 2021 Enero | 74 | 12 | 86 |
| 2020 Diciembre | 6 | 7 | 13 |
| 2020 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Octubre | 42 | 15 | 57 |
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