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secuenciados en el tiempo y procedentes de un n&#250;mero significativo de servicios de medicina intensiva de diferentes territorios espa&#241;oles&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal hallazgo de este estudio es un descenso progresivo de la mortalidad a pesar de observarse un aumento de la edad media y de la gravedad de los pacientes&#44; dato que est&#225; en concordancia con los resultados de otros estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Paralelamente&#44; se observa una disminuci&#243;n progresiva del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> &#40;de 9&#44;0 a 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg peso estimado&#41; y un aumento de la PEEP &#40;de 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; con un descenso progresivo de las presiones meseta &#40;de 21 a 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y motriz &#40;de 18 a 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46; Los autores sugieren una relaci&#243;n entre la reducci&#243;n de la mortalidad y la pr&#225;ctica de una ventilaci&#243;n m&#225;s protectora&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertamente&#44; como los autores observan&#44; aspectos no relacionados con la ventilaci&#243;n protectora pueden tambi&#233;n influir en la reducci&#243;n progresiva de la mortalidad&#46; A lo largo de estos a&#241;os se han introducido cambios en el manejo de los pacientes en los servicios de medicina intensiva&#44; entre los que destacamos la protocolizaci&#243;n de la sedaci&#243;n&#44; el uso m&#225;s restrictivo de fluidos&#44; el tratamiento precoz de la sepsis o la incorporaci&#243;n de medidas en la prevenci&#243;n de infecciones nosocomiales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del indiscutible efecto de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en reducir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> es igualmente conocida su capacidad para causar da&#241;o pulmonar&#44; utiliz&#225;ndose el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">Ventilator Induced Lung Injury</span> &#40;VILI&#41; para definir esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se han descrito fen&#243;menos de barotrauma&#44; volutrauma&#44; atelectrauma y biotrauma como mecanismos implicados con la aparici&#243;n de VILI&#44; en el contexto de valores no fisiol&#243;gicos de presi&#243;n transpulmonar provocados por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de variaciones de presi&#243;n pleural debidos a la interacci&#243;n paciente-respirador&#46; La utilizaci&#243;n de una ventilaci&#243;n protectora con un volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> &#8804; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg de peso ideal y una presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> &#8804; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; atribuy&#233;ndose este efecto a la reducci&#243;n de la VILI&#46; Sin embargo&#44; no hay actualmente ning&#250;n marcador espec&#237;fico que pueda diferenciar VILI de otras formas de lesi&#243;n pulmonar&#44; por lo que se desconoce cu&#225;l es la mortalidad atribuida a VILI y susceptible de ser reducida modificando los par&#225;metros ventilatorios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n del SDRA no se realiza de forma precoz en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y con el objetivo de reducir la contribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en la lesi&#243;n pulmonar se sugiere adoptar medidas protectoras de forma preventiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; siendo esta la tendencia observada en el estudio de Frutos-Vivar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en el que hay un bajo el porcentaje de pacientes con SDRA&#46; No obstante&#44; debemos tener presente el estudio aleatorizado de Simonis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en pacientes sin SDRA en el que se compar&#243; una estrategia ventilatoria protectora con volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> bajo &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg peso ideal&#41; con otra estrategia con volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> intermedio &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg peso ideal&#41; limit&#225;ndose la presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En dicho estudio no se observaron cambios entre los grupos en la mortalidad&#44; en los d&#237;as de estancia&#44; en las complicaciones ni en los d&#237;as libres de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hay una creciente preocupaci&#243;n por la interacci&#243;n paciente-respirador y el potencial de las asincron&#237;as en generar VILI y un aumento de la mortalidad&#46; Los avances tecnol&#243;gicos y las aportaciones por parte de la ingenier&#237;a&#44; las matem&#225;ticas o la inteligencia artificial ofrecen la posibilidad de incorporar modalidades ventilatorias duales&#44; proporcionales o adaptativas&#44; con algoritmos de detecci&#243;n y decisi&#243;n autom&#225;ticos que permiten un mejor ajuste de la ventilaci&#243;n al estado del paciente y mantener los par&#225;metros ventilatorios dentro de los rangos de seguridad&#44; aunque todav&#237;a no hay suficiente evidencia sobre su efecto en la evoluci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Frutos-Vivar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> tambi&#233;n se analiza el uso de la VMNI destacando el incremento de su utilizaci&#243;n como tratamiento de primera l&#237;nea a lo largo del tiempo&#44; con un porcentaje global de fracaso de la t&#233;cnica mantenido alrededor del 30&#37; &#40;excepto en el a&#241;o 2004 que fue superior&#41; y con una reducci&#243;n del tiempo de aplicaci&#243;n en unas 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de mediana&#46; A pesar de aplicarse la VMNI mayoritariamente en situaci&#243;n de acidosis respiratoria&#44; se ha detectado un cambio en el perfil de pacientes&#44; con un aumento de los pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#44; como ocurre en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y con un descenso de los pacientes con EPOC&#44; sin observarse cambios en el porcentaje de pacientes con neumon&#237;a tratados inicialmente con VMNI&#46; En estudios epidemiol&#243;gicos futuros probablemente veremos c&#243;mo se modifica este escenario con la incorporaci&#243;n de la oxigenoterapia de alto flujo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la variabilidad en la programaci&#243;n de los par&#225;metros ventilatorios&#44; otro hallazgo a destacar del estudio de Frutos-Vivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es la disminuci&#243;n de la dispersi&#243;n de los valores de la PEEP y del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> utilizados a lo largo de los a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; se describe una disminuci&#243;n de la variabilidad geogr&#225;fica en la programaci&#243;n de la VMI y en el uso de VMNI&#44; indicativo&#44; todo ello&#44; de una mejor adherencia de los cl&#237;nicos a las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas&#44; observ&#225;ndose una mortalidad en UCI similar entre los distintos territorios&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el estudio de Frutos-Vivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> evidencia la tendencia creciente a una programaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora con una disminuci&#243;n de la mortalidad progresiva&#44; as&#237; como un aumento del uso de VMNI&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos como este son de gran inter&#233;s para conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y detectar los cambios producidos en la programaci&#243;n de los par&#225;metros ventilatorios y en los desenlaces de los pacientes a lo largo del tiempo&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora no tiene conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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EDITORIAL
Ventilación mecánica: pasado y presente
Mechanical ventilation: past and present
G. Rialp
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Son Llàtzer. Carretera de Manacor, km 4, 07198 Palma, Illes Balears
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secuenciados en el tiempo y procedentes de un n&#250;mero significativo de servicios de medicina intensiva de diferentes territorios espa&#241;oles&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal hallazgo de este estudio es un descenso progresivo de la mortalidad a pesar de observarse un aumento de la edad media y de la gravedad de los pacientes&#44; dato que est&#225; en concordancia con los resultados de otros estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Paralelamente&#44; se observa una disminuci&#243;n progresiva del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> &#40;de 9&#44;0 a 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg peso estimado&#41; y un aumento de la PEEP &#40;de 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; con un descenso progresivo de las presiones meseta &#40;de 21 a 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y motriz &#40;de 18 a 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46; Los autores sugieren una relaci&#243;n entre la reducci&#243;n de la mortalidad y la pr&#225;ctica de una ventilaci&#243;n m&#225;s protectora&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertamente&#44; como los autores observan&#44; aspectos no relacionados con la ventilaci&#243;n protectora pueden tambi&#233;n influir en la reducci&#243;n progresiva de la mortalidad&#46; A lo largo de estos a&#241;os se han introducido cambios en el manejo de los pacientes en los servicios de medicina intensiva&#44; entre los que destacamos la protocolizaci&#243;n de la sedaci&#243;n&#44; el uso m&#225;s restrictivo de fluidos&#44; el tratamiento precoz de la sepsis o la incorporaci&#243;n de medidas en la prevenci&#243;n de infecciones nosocomiales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del indiscutible efecto de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en reducir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> es igualmente conocida su capacidad para causar da&#241;o pulmonar&#44; utiliz&#225;ndose el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">Ventilator Induced Lung Injury</span> &#40;VILI&#41; para definir esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se han descrito fen&#243;menos de barotrauma&#44; volutrauma&#44; atelectrauma y biotrauma como mecanismos implicados con la aparici&#243;n de VILI&#44; en el contexto de valores no fisiol&#243;gicos de presi&#243;n transpulmonar provocados por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de variaciones de presi&#243;n pleural debidos a la interacci&#243;n paciente-respirador&#46; La utilizaci&#243;n de una ventilaci&#243;n protectora con un volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> &#8804; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg de peso ideal y una presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> &#8804; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; atribuy&#233;ndose este efecto a la reducci&#243;n de la VILI&#46; Sin embargo&#44; no hay actualmente ning&#250;n marcador espec&#237;fico que pueda diferenciar VILI de otras formas de lesi&#243;n pulmonar&#44; por lo que se desconoce cu&#225;l es la mortalidad atribuida a VILI y susceptible de ser reducida modificando los par&#225;metros ventilatorios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n del SDRA no se realiza de forma precoz en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y con el objetivo de reducir la contribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en la lesi&#243;n pulmonar se sugiere adoptar medidas protectoras de forma preventiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; siendo esta la tendencia observada en el estudio de Frutos-Vivar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en el que hay un bajo el porcentaje de pacientes con SDRA&#46; No obstante&#44; debemos tener presente el estudio aleatorizado de Simonis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en pacientes sin SDRA en el que se compar&#243; una estrategia ventilatoria protectora con volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> bajo &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg peso ideal&#41; con otra estrategia con volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> intermedio &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg peso ideal&#41; limit&#225;ndose la presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En dicho estudio no se observaron cambios entre los grupos en la mortalidad&#44; en los d&#237;as de estancia&#44; en las complicaciones ni en los d&#237;as libres de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hay una creciente preocupaci&#243;n por la interacci&#243;n paciente-respirador y el potencial de las asincron&#237;as en generar VILI y un aumento de la mortalidad&#46; Los avances tecnol&#243;gicos y las aportaciones por parte de la ingenier&#237;a&#44; las matem&#225;ticas o la inteligencia artificial ofrecen la posibilidad de incorporar modalidades ventilatorias duales&#44; proporcionales o adaptativas&#44; con algoritmos de detecci&#243;n y decisi&#243;n autom&#225;ticos que permiten un mejor ajuste de la ventilaci&#243;n al estado del paciente y mantener los par&#225;metros ventilatorios dentro de los rangos de seguridad&#44; aunque todav&#237;a no hay suficiente evidencia sobre su efecto en la evoluci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Frutos-Vivar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> tambi&#233;n se analiza el uso de la VMNI destacando el incremento de su utilizaci&#243;n como tratamiento de primera l&#237;nea a lo largo del tiempo&#44; con un porcentaje global de fracaso de la t&#233;cnica mantenido alrededor del 30&#37; &#40;excepto en el a&#241;o 2004 que fue superior&#41; y con una reducci&#243;n del tiempo de aplicaci&#243;n en unas 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de mediana&#46; A pesar de aplicarse la VMNI mayoritariamente en situaci&#243;n de acidosis respiratoria&#44; se ha detectado un cambio en el perfil de pacientes&#44; con un aumento de los pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#44; como ocurre en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y con un descenso de los pacientes con EPOC&#44; sin observarse cambios en el porcentaje de pacientes con neumon&#237;a tratados inicialmente con VMNI&#46; En estudios epidemiol&#243;gicos futuros probablemente veremos c&#243;mo se modifica este escenario con la incorporaci&#243;n de la oxigenoterapia de alto flujo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la variabilidad en la programaci&#243;n de los par&#225;metros ventilatorios&#44; otro hallazgo a destacar del estudio de Frutos-Vivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es la disminuci&#243;n de la dispersi&#243;n de los valores de la PEEP y del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> utilizados a lo largo de los a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; se describe una disminuci&#243;n de la variabilidad geogr&#225;fica en la programaci&#243;n de la VMI y en el uso de VMNI&#44; indicativo&#44; todo ello&#44; de una mejor adherencia de los cl&#237;nicos a las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas&#44; observ&#225;ndose una mortalidad en UCI similar entre los distintos territorios&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el estudio de Frutos-Vivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> evidencia la tendencia creciente a una programaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora con una disminuci&#243;n de la mortalidad progresiva&#44; as&#237; como un aumento del uso de VMNI&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos como este son de gran inter&#233;s para conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y detectar los cambios producidos en la programaci&#243;n de los par&#225;metros ventilatorios y en los desenlaces de los pacientes a lo largo del tiempo&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora no tiene conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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