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secuenciados en el tiempo y procedentes de un n&#250;mero significativo de servicios de medicina intensiva de diferentes territorios espa&#241;oles&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal hallazgo de este estudio es un descenso progresivo de la mortalidad a pesar de observarse un aumento de la edad media y de la gravedad de los pacientes&#44; dato que est&#225; en concordancia con los resultados de otros estudios epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Paralelamente&#44; se observa una disminuci&#243;n progresiva del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> &#40;de 9&#44;0 a 6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg peso estimado&#41; y un aumento de la PEEP &#40;de 3 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; con un descenso progresivo de las presiones meseta &#40;de 21 a 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y motriz &#40;de 18 a 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46; Los autores sugieren una relaci&#243;n entre la reducci&#243;n de la mortalidad y la pr&#225;ctica de una ventilaci&#243;n m&#225;s protectora&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertamente&#44; como los autores observan&#44; aspectos no relacionados con la ventilaci&#243;n protectora pueden tambi&#233;n influir en la reducci&#243;n progresiva de la mortalidad&#46; A lo largo de estos a&#241;os se han introducido cambios en el manejo de los pacientes en los servicios de medicina intensiva&#44; entre los que destacamos la protocolizaci&#243;n de la sedaci&#243;n&#44; el uso m&#225;s restrictivo de fluidos&#44; el tratamiento precoz de la sepsis o la incorporaci&#243;n de medidas en la prevenci&#243;n de infecciones nosocomiales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del indiscutible efecto de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en reducir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> es igualmente conocida su capacidad para causar da&#241;o pulmonar&#44; utiliz&#225;ndose el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">Ventilator Induced Lung Injury</span> &#40;VILI&#41; para definir esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se han descrito fen&#243;menos de barotrauma&#44; volutrauma&#44; atelectrauma y biotrauma como mecanismos implicados con la aparici&#243;n de VILI&#44; en el contexto de valores no fisiol&#243;gicos de presi&#243;n transpulmonar provocados por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de variaciones de presi&#243;n pleural debidos a la interacci&#243;n paciente-respirador&#46; La utilizaci&#243;n de una ventilaci&#243;n protectora con un volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> &#8804; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg de peso ideal y una presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> &#8804; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; atribuy&#233;ndose este efecto a la reducci&#243;n de la VILI&#46; Sin embargo&#44; no hay actualmente ning&#250;n marcador espec&#237;fico que pueda diferenciar VILI de otras formas de lesi&#243;n pulmonar&#44; por lo que se desconoce cu&#225;l es la mortalidad atribuida a VILI y susceptible de ser reducida modificando los par&#225;metros ventilatorios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n del SDRA no se realiza de forma precoz en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y con el objetivo de reducir la contribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en la lesi&#243;n pulmonar se sugiere adoptar medidas protectoras de forma preventiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; siendo esta la tendencia observada en el estudio de Frutos-Vivar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en el que hay un bajo el porcentaje de pacientes con SDRA&#46; No obstante&#44; debemos tener presente el estudio aleatorizado de Simonis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en pacientes sin SDRA en el que se compar&#243; una estrategia ventilatoria protectora con volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> bajo &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg peso ideal&#41; con otra estrategia con volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> intermedio &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;kg peso ideal&#41; limit&#225;ndose la presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En dicho estudio no se observaron cambios entre los grupos en la mortalidad&#44; en los d&#237;as de estancia&#44; en las complicaciones ni en los d&#237;as libres de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; hay una creciente preocupaci&#243;n por la interacci&#243;n paciente-respirador y el potencial de las asincron&#237;as en generar VILI y un aumento de la mortalidad&#46; Los avances tecnol&#243;gicos y las aportaciones por parte de la ingenier&#237;a&#44; las matem&#225;ticas o la inteligencia artificial ofrecen la posibilidad de incorporar modalidades ventilatorias duales&#44; proporcionales o adaptativas&#44; con algoritmos de detecci&#243;n y decisi&#243;n autom&#225;ticos que permiten un mejor ajuste de la ventilaci&#243;n al estado del paciente y mantener los par&#225;metros ventilatorios dentro de los rangos de seguridad&#44; aunque todav&#237;a no hay suficiente evidencia sobre su efecto en la evoluci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Frutos-Vivar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> tambi&#233;n se analiza el uso de la VMNI destacando el incremento de su utilizaci&#243;n como tratamiento de primera l&#237;nea a lo largo del tiempo&#44; con un porcentaje global de fracaso de la t&#233;cnica mantenido alrededor del 30&#37; &#40;excepto en el a&#241;o 2004 que fue superior&#41; y con una reducci&#243;n del tiempo de aplicaci&#243;n en unas 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de mediana&#46; A pesar de aplicarse la VMNI mayoritariamente en situaci&#243;n de acidosis respiratoria&#44; se ha detectado un cambio en el perfil de pacientes&#44; con un aumento de los pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#44; como ocurre en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y con un descenso de los pacientes con EPOC&#44; sin observarse cambios en el porcentaje de pacientes con neumon&#237;a tratados inicialmente con VMNI&#46; En estudios epidemiol&#243;gicos futuros probablemente veremos c&#243;mo se modifica este escenario con la incorporaci&#243;n de la oxigenoterapia de alto flujo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la variabilidad en la programaci&#243;n de los par&#225;metros ventilatorios&#44; otro hallazgo a destacar del estudio de Frutos-Vivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es la disminuci&#243;n de la dispersi&#243;n de los valores de la PEEP y del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> utilizados a lo largo de los a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; se describe una disminuci&#243;n de la variabilidad geogr&#225;fica en la programaci&#243;n de la VMI y en el uso de VMNI&#44; indicativo&#44; todo ello&#44; de una mejor adherencia de los cl&#237;nicos a las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas&#44; observ&#225;ndose una mortalidad en UCI similar entre los distintos territorios&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el estudio de Frutos-Vivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> evidencia la tendencia creciente a una programaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica protectora con una disminuci&#243;n de la mortalidad progresiva&#44; as&#237; como un aumento del uso de VMNI&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos como este son de gran inter&#233;s para conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y detectar los cambios producidos en la programaci&#243;n de los par&#225;metros ventilatorios y en los desenlaces de los pacientes a lo largo del tiempo&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora no tiene conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 45. Núm. 1.
Páginas 1-2 (enero - febrero 2021)
Vol. 45. Núm. 1.
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EDITORIAL
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Ventilación mecánica: pasado y presente
Mechanical ventilation: past and present
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G. Rialp
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Son Llàtzer. Carretera de Manacor, km 4, 07198 Palma, Illes Balears
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El estudio epidemiológico realizado por Frutos-Vivar et al.1 publicado en este volumen evalúa la evolución, a lo largo de un periodo de 18 años, de la programación de la ventilación mecánica y de los desenlaces de los pacientes ingresados en unidades españolas de cuidados intensivos conectados a ventilación mecánica invasiva (VMI) durante más de 12h o a ventilación mecánica no invasiva (VMNI) durante más de 1h. Para ello se comparan los datos procedentes de 4estudios de cohortes separados cada uno de ellos por 6 años. La singularidad del estudio es disponer de datos obtenidos con una misma metodología, secuenciados en el tiempo y procedentes de un número significativo de servicios de medicina intensiva de diferentes territorios españoles.

El principal hallazgo de este estudio es un descenso progresivo de la mortalidad a pesar de observarse un aumento de la edad media y de la gravedad de los pacientes, dato que está en concordancia con los resultados de otros estudios epidemiológicos2,3. Paralelamente, se observa una disminución progresiva del volumen tidal (de 9,0 a 6,6mL/kg peso estimado) y un aumento de la PEEP (de 3 a 6cm H2O), con un descenso progresivo de las presiones meseta (de 21 a 19cm H2O) y motriz (de 18 a 13cm H2O). Los autores sugieren una relación entre la reducción de la mortalidad y la práctica de una ventilación más protectora.

Ciertamente, como los autores observan, aspectos no relacionados con la ventilación protectora pueden también influir en la reducción progresiva de la mortalidad. A lo largo de estos años se han introducido cambios en el manejo de los pacientes en los servicios de medicina intensiva, entre los que destacamos la protocolización de la sedación, el uso más restrictivo de fluidos, el tratamiento precoz de la sepsis o la incorporación de medidas en la prevención de infecciones nosocomiales.

A pesar del indiscutible efecto de la ventilación mecánica en reducir la mortalidad4 es igualmente conocida su capacidad para causar daño pulmonar, utilizándose el término Ventilator Induced Lung Injury (VILI) para definir esta entidad5. Se han descrito fenómenos de barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma como mecanismos implicados con la aparición de VILI, en el contexto de valores no fisiológicos de presión transpulmonar provocados por la ventilación mecánica y de variaciones de presión pleural debidos a la interacción paciente-respirador. La utilización de una ventilación protectora con un volumen tidal ≤ 6mL/kg de peso ideal y una presión plateau ≤ 30cm H2O ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)6, atribuyéndose este efecto a la reducción de la VILI. Sin embargo, no hay actualmente ningún marcador específico que pueda diferenciar VILI de otras formas de lesión pulmonar, por lo que se desconoce cuál es la mortalidad atribuida a VILI y susceptible de ser reducida modificando los parámetros ventilatorios.

La identificación del SDRA no se realiza de forma precoz en muchas ocasiones7 y con el objetivo de reducir la contribución de la ventilación mecánica en la lesión pulmonar se sugiere adoptar medidas protectoras de forma preventiva8, siendo esta la tendencia observada en el estudio de Frutos-Vivar et al.1, en el que hay un bajo el porcentaje de pacientes con SDRA. No obstante, debemos tener presente el estudio aleatorizado de Simonis et al.9 en pacientes sin SDRA en el que se comparó una estrategia ventilatoria protectora con volumen tidal bajo (6mL/kg peso ideal) con otra estrategia con volumen tidal intermedio (10mL/kg peso ideal) limitándose la presión plateau a 25cm H2O. En dicho estudio no se observaron cambios entre los grupos en la mortalidad, en los días de estancia, en las complicaciones ni en los días libres de ventilación mecánica.

Por otra parte, hay una creciente preocupación por la interacción paciente-respirador y el potencial de las asincronías en generar VILI y un aumento de la mortalidad. Los avances tecnológicos y las aportaciones por parte de la ingeniería, las matemáticas o la inteligencia artificial ofrecen la posibilidad de incorporar modalidades ventilatorias duales, proporcionales o adaptativas, con algoritmos de detección y decisión automáticos que permiten un mejor ajuste de la ventilación al estado del paciente y mantener los parámetros ventilatorios dentro de los rangos de seguridad, aunque todavía no hay suficiente evidencia sobre su efecto en la evolución de los pacientes.

En el estudio de Frutos-Vivar 1 también se analiza el uso de la VMNI destacando el incremento de su utilización como tratamiento de primera línea a lo largo del tiempo, con un porcentaje global de fracaso de la técnica mantenido alrededor del 30% (excepto en el año 2004 que fue superior) y con una reducción del tiempo de aplicación en unas 10h de mediana. A pesar de aplicarse la VMNI mayoritariamente en situación de acidosis respiratoria, se ha detectado un cambio en el perfil de pacientes, con un aumento de los pacientes con insuficiencia cardíaca, como ocurre en otras publicaciones10, y con un descenso de los pacientes con EPOC, sin observarse cambios en el porcentaje de pacientes con neumonía tratados inicialmente con VMNI. En estudios epidemiológicos futuros probablemente veremos cómo se modifica este escenario con la incorporación de la oxigenoterapia de alto flujo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica.

En cuanto a la variabilidad en la programación de los parámetros ventilatorios, otro hallazgo a destacar del estudio de Frutos-Vivar1 es la disminución de la dispersión de los valores de la PEEP y del volumen tidal utilizados a lo largo de los años. Además, se describe una disminución de la variabilidad geográfica en la programación de la VMI y en el uso de VMNI, indicativo, todo ello, de una mejor adherencia de los clínicos a las recomendaciones de las sociedades científicas, observándose una mortalidad en UCI similar entre los distintos territorios.

En resumen, el estudio de Frutos-Vivar1 evidencia la tendencia creciente a una programación de la ventilación mecánica protectora con una disminución de la mortalidad progresiva, así como un aumento del uso de VMNI. Los estudios epidemiológicos como este son de gran interés para conocer la práctica clínica habitual y detectar los cambios producidos en la programación de los parámetros ventilatorios y en los desenlaces de los pacientes a lo largo del tiempo.

Financiación

No se ha recibido ninguna financiación.

Conflicto de intereses

La autora no tiene conflicto de intereses.

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