Carta científica
Detección al alta de UCI de la fragilidad y necesidades paliativas del paciente crítico en colaboración con atención primaria
Detection of frailty and palliative needs from discharged critical care patients in collaboration with primary care
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Esto condiciona un aumento en el número de personas de edad avanzada, pluripatológicas y con reserva funcional escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Todo ello supondrá que el número de pacientes frágiles en nuestras unidades de cuidados intensivos (UCI) seguirá creciendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estos pacientes sufren mayor discapacidad al alta, tienen más posibilidades de acabar ingresando en un centro sociosanitario, una mayor mortalidad y experimentan convalecencias más largas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, debería plantearse la detección precoz de la fragilidad y ser consciente de su utilidad pronóstica como complemento a las escalas habituales centradas en la mortalidad (APACHE, SAPS3, etc.). Así podríamos reorientar nuestros esfuerzos hacia adelantar conversaciones empáticas y honestas centradas en la planificación compartida de los cuidados, respetando los deseos, las preferencias y los valores de nuestros pacientes y sus allegados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, detectarla la fragilidad al alta podría suponer una ayuda en la continua toma de decisiones clínicas y mejorar la eficiencia del sistema sanitario.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Plan de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de Cataluña de 2011-2015 se centró en intentar priorizar la prevención y la atención a las personas que padecen enfermedades crónicas avanzadas. Los equipos de atención primaria (EAP) mediante la herramienta NECPAL (NECesidades PALiativas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> identificaban dos perfiles de personas frágiles: los pacientes crónicos complejos (PCC) y los que precisan de un modelo de atención a la cronicidad avanzada (MACA) con la idea de poderles realizar un plan de cuidados individualizado (Plan Individualizado de Intervención Compartido [PIIC]) que incluía una planificación de decisiones avanzadas (PDA). Todo ello se registra en la historia clínica compartida de Cataluña (HCCC) para intentar facilitar la toma de decisiones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herramienta NECPAL fue diseñada por el observatorio Qualy-ICO-CCOMS y se ha validado en nuestro entorno para identificar a personas en situación de enfermedad crónica avanzada, pronóstico vital de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y necesidad de atención paliativa de cualquier tipo, por lo que precisan la activación de planes específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0010">ver material suplementario</a>).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el nuevo paradigma poblacional las importantes y persistentes barreras en la toma de decisiones sobre adecuación del tratamiento de soporte vital (ATSV) y cuidados al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> que obliga a los intensivistas a tener que decidir al respecto, y en consonancia con el Plan de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de Cataluña, nos propusimos ser más proactivos en la detección de estos pacientes, hacer un seguimiento pronóstico e intentar detectar precozmente sus predecibles necesidades paliativas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses consecutivos se comprobó en todos los pacientes dados de alta de nuestra UCI si estaban identificados como PCC o MACA y si disponían de PIIC y/o PDA. Si lo estaban, pero no tenían PIIC y/o PDA, se realizaba interconsulta a la enfermera de enlace (EE) con los EAP, registrándose el tiempo hasta su implementación. Al resto, a través de NECPAL, se identificaron los pacientes con necesidades paliativas y se comunicó a la EE para facilitar su identificación como PCC/MACA y realización de su PIIC y PDA. Finalmente, durante un año de seguimiento se comprobó cuántos eran finalmente catalogados y si tenían su PIIC y PDA cumplimentada.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el comité ético del centro. Al no realizarse ninguna intervención diferente a la práctica habitual, no fue necesario solicitar el consentimiento informado a los pacientes o sus representantes.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 471 pacientes dados de alta, el 24,6% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>116) resultaron ser NECPAL positivos con predominio de varones (66,4%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73) y edad media de 66,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 años. La mortalidad al año fue del 28,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33). De todos ellos, 16 (13,7%) eran previamente PCC (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14) o MACA (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), teniendo 9 (56,2%) su PIIC realizado y solo en uno de ellos también la PDA. Tras el año de seguimiento y las pertinentes interconsultas a la EE se habían conseguido 10 PIIC (62,5%) y 4 PDA (25%). De los otros 100 pacientes NECPAL positivos al alta, en 5 no se pudo obtener información de la HCCC, quedando 95 pacientes. Al año, el 25,2% de ellos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24) fueron catalogados como PCC (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20) o MACA (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) por parte de los EAP, si bien el 75% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18) se catalogaron como tal a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. En este mismo período de tiempo se realizaron casi el 60% (58,3%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14) de los PIIC y las 2 únicas PDA conseguidas durante todo el año de seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen experiencias previas con la herramienta NECPAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en otras poblaciones para detectar a pacientes crónicos con necesidades paliativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, incluso intentando predecir su mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Bajo nuestro conocimiento, es la primera vez que se utiliza para detectar las necesidades paliativas de los pacientes al alta de UCI e intentar implicar a los profesionales de los EAP.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de existir múltiples escalas validadas en diferentes poblaciones para medir la fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, ninguna de ellas tiene la capacidad discriminativa suficiente como para ser universalmente utilizada en las UCI. Hasta conseguirla, lo más conveniente es utilizar la que sea más factible en nuestro medio y permita tomar las mejores decisiones con nuestros pacientes. En nuestra región sanitaria cobra total sentido utilizar la herramienta NECPAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, dado que, además de estar ya validada y de tener una valoración multimodal (incluye comorbilidades, aspectos subjetivos de demanda o necesidad de cuidados paliativos, indicadores clínicos de gravedad y progresión de la enfermedad, nutricionales, funcionales, sociales, de distrés emocional y de utilización de recursos), se puede consultar y compartir mediante la HCCC.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misma Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda abordar la fragilidad, las preferencias individuales, las prioridades y los recursos psicosociales e incorporarlos a la planificación individualizada de los cuidados, ya que estos factores tienen influencia en la calidad de vida individual de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasa cantidad de PDA realizadas inicialmente, así como al año de seguimiento, nos ofrece una posibilidad de mejora exponencial que deberíamos aprovechar.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada su implicación pronóstica, detectar la fragilidad debería incorporarse en nuestra práctica clínica habitual para ayudar a una correcta adecuación de los tratamientos de soporte vital tanto al ingreso en UCI como al alta. Además, esto nos permitiría implementar estrategias paliativas precoces y, en caso de necesitarlo, proporcionar una adecuada atención al final de la vida.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0010" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1746 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 269204 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Progresión temporal de los PIIC y PDA de los PCC y MACA durante el año de seguimiento.</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 131608 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The challenge admitting the very elderly to the intensive care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Y.-L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Octubre | 106 | 49 | 155 |
| 2024 Septiembre | 113 | 34 | 147 |
| 2024 Agosto | 122 | 40 | 162 |
| 2024 Julio | 147 | 34 | 181 |
| 2024 Junio | 95 | 45 | 140 |
| 2024 Mayo | 104 | 42 | 146 |
| 2024 Abril | 80 | 40 | 120 |
| 2024 Marzo | 89 | 36 | 125 |
| 2024 Febrero | 71 | 36 | 107 |
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| 2023 Noviembre | 95 | 52 | 147 |
| 2023 Octubre | 116 | 22 | 138 |
| 2023 Septiembre | 87 | 29 | 116 |
| 2023 Agosto | 72 | 16 | 88 |
| 2023 Julio | 102 | 36 | 138 |
| 2023 Junio | 110 | 44 | 154 |
| 2023 Mayo | 87 | 45 | 132 |
| 2023 Abril | 71 | 19 | 90 |
| 2023 Marzo | 120 | 35 | 155 |
| 2023 Febrero | 80 | 42 | 122 |
| 2023 Enero | 80 | 31 | 111 |
| 2022 Diciembre | 89 | 40 | 129 |
| 2022 Noviembre | 109 | 60 | 169 |
| 2022 Octubre | 101 | 59 | 160 |
| 2022 Septiembre | 67 | 45 | 112 |
| 2022 Agosto | 67 | 56 | 123 |
| 2022 Julio | 53 | 65 | 118 |
| 2022 Junio | 52 | 36 | 88 |
| 2022 Mayo | 53 | 40 | 93 |
| 2022 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Marzo | 9 | 8 | 17 |
| 2022 Febrero | 46 | 6 | 52 |
| 2022 Enero | 4 | 6 | 10 |
| 2021 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Febrero | 5 | 5 | 10 |
| 2021 Enero | 5 | 2 | 7 |
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