Cartas al Editor
Pseudo reverse trigger con doble ciclado por espiración activa durante presión de soporte
Pseudo reverse trigger with double-cycling due to active expiration during pressure support ventilation
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B) Bucles flujo-volumen (F/V). En las señales de flujo y Paw se aprecia doble ciclado de 2-3, 3-4 y 8-9. El resto de los ciclos muestran los hallazgos habituales de reverse <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> y/o cierre precoz de la inspiración, flechas verticales largas en los ciclos 1, 6 y 7. El bucle F/V del ciclo 1 y del 2-3 muestra los mismos hallazgos de la curva flujo tiempo, pero magnificados. Los bucles muestran además, el ondulado espiratorio bastante típico de la espiración activa, flechas rojas pequeñas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doble ciclado es la segunda causa de asincronías durante la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Dos tipos de doble ciclado han sido descritos, el primero en describirse se genera cuando un esfuerzo muscular inspiratorio del paciente vigoroso y duradero genera un doble ciclado del respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El segundo, al que se llamó falso doble ciclado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y posteriormente atribuido a <span class="elsevierStyleItalic">reverse trigger</span> (RT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, se debía a la asociación de un ciclo iniciado por el respirador y uno posterior provocado por el paciente que generaba otro ciclado apilado con el anterior. Que el segundo ciclo se deba a un mecanismo reflejo o no, está sometido a discusión, si bien es probable que puedan coexistir ambos tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El doble ciclado en cualquiera de los casos se asocia a daño pulmonar agudo auto-inducido por el paciente (P-SILI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, tanto si es debido a RT o no, por incremento en la presión transpulmonar, que genera sobredistensión sobre todo en las zonas dependientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espiración activa es un fenómeno complejo que es gobernada por reflejos pontinos, donde se encuentran dos grupos neuronales principales con funciones de mecanorreceptores y quimiorreceptores (retrotrapezoidal y parafacial). Estos núcleos reciben información del volumen pulmonar y del nivel de CO2. Estos núcleos se activan en estado de ejercicio intenso, frecuencia respiratoria elevada, volumen pulmonar reducido e hipercapnia. En estas condiciones, envían estímulos eferentes a los músculos abdominales, generando actividad espiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, como recurso añadido a diafragma y otros músculos accesorios.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta carta llamamos la atención a una nueva causa de doble ciclado, hasta donde sabemos no descrita con anterioridad, en la que el doble ciclado se debe a liberación de espiración activa asociada a un esfuerzo muscular inspiratorio vigoroso, observada durante ventilación con presión de soporte (PSV), y generando la apariencia de un segundo esfuerzo similar al RT (PseudoRT).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue realizado en una mujer obesa (IMC: 33,21) de 68 años de edad, que ingresó en la UCI, en abril de 2020, por neumonía por virus COVID-19, APACHE II 25. En la que se monitorizaron en el 31 día de ventilación mecánica, durante la PSV, las señales respiratorias como parte de protocolo de estudio sobre RT autorizado por CEI Hospital Reina Sofía Córdoba (RT-PSV 2017). Asistencia inspiratoria 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O sobre 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de PEEP; pH 7,31, PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, Vt 0,737<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,048<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l (13,23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg teórico) y Fr 21,94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,44/min, flujo medio inspiratorio 0,83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/s. En la exploración física se apreciaba espiración activa. La monitorización respiratoria incluía flujo, presión de vía aérea (Paw), esofágica (Pes) y gástrica (Pgas) utilizando sonda esofagogástrica multifunción (NutriVent®, Sidam, Modena, Italia); muestreo 560<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz por canal. Mediante regresión lineal múltiple se obtuvieron: resistencias del sistema respiratorio (Rrs) 17,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/l/s y elastancia (Ers) 37,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O/l. La presión transpulmonar modificada a transalveolar (Pt-alveolar) fue calculada como: (volumen*Ers)-Pes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización mostraba doble ciclado, junto a ciclos con apariencia de PseudoRT sin doble ciclado: simulando imagen de «W» y «Escalera» en el registro de Pes. La inspiración comienza con una liberación de la espiración activa del ciclo precedente. Tras esa liberación hay un esfuerzo muscular vigoroso con posible participación de músculos accesorios de la inspiración.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la liberación de la espiración activa comienza una nueva espiración forzada, incluso dentro del ciclo inspiratorio, lo que impide el desplazamiento positivo de Pgas durante la contracción diafragmática. Este fenómeno traducido en presión transdiafragmática modifica la mecánica respiratoria (incrementos Rrs y Ers). El respirador interpreta la ausencia de espiración activa como final de la inspiración, lo que provoca un cierre precoz de la válvula inspiratoria. El continuado y vigoroso esfuerzo muscular inspiratorio retrasado provocará el doble ciclado o la apariencia de PseudoRT sin doble ciclado en Paw y flujo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra la real Pt-alveolar, superando los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, sobre todo en los ciclos con doble ciclado; responsable de un excesivo volumen, doble del teórico para esta paciente. Sin duda, la sobredistensión y el estiramiento generado son terreno abonados para generarse P-SILI.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado pone de manifiesto la utilidad de una monitorización avanzada. Sin monitorización de Pgas no hubiese sido posible interpretar el doble ciclado y aparente PseudoRT generados por la espiración activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Tras los hallazgos observados, a la paciente se le incrementó la sedación y cambio a modo asistido-controlado, corrigiéndose la asincronía y desapareciendo la espiración forzada. En nuestra opinión la actividad muscular espiratoria es el pórtico a la descoordinación abdomino-diafragmática.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">«In memoriam»: El Dr. Benítez falleció el 2 de junio de 2021, a los 74 años de edad, en pleno ejercicio de sus funciones, mientras se creaba la galerada de este artículo. Su bondad, amor e inspiración, por el verdadero espíritu de trabajo, progreso y responsabilidad. han dejado una huella imborrable en quienes estábamos a su lado. Su pérdida más que nunca irreparable, pero su legado se extenderá en el tiempo. D.E.P.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1881 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 1142476 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Flujo, volumen y presión en vía aérea (Paw) vs. tiempo. B) Bucles flujo-volumen (F/V). En las señales de flujo y Paw se aprecia doble ciclado de 2-3, 3-4 y 8-9. 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En la señal de Pgas, podemos apreciar, la existencia de espiración activa, y cómo su liberación genera el inicio del ciclo mecánico, seguido del esfuerzo de los músculos inspiratorios como se objetiva en Pes. La desaparición del estímulo generado por la espiración activa, provoca un cierre precoz de la inspiración y hace más evidente el esfuerzo inspiratorio simulando reverse <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span>. El vigoroso esfuerzo del paciente genera Pt-alveolar superior a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O causando de sobredistensión e hiperinsuflación pulmonar.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Blanch" 1 => "A. Villagra" 2 => "B. Sales" 3 => "J. Montanya" 4 => "U. Lucangelo" 5 => "M. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 110 | 44 | 154 |
| 2024 Septiembre | 116 | 33 | 149 |
| 2024 Agosto | 149 | 68 | 217 |
| 2024 Julio | 136 | 35 | 171 |
| 2024 Junio | 193 | 54 | 247 |
| 2024 Mayo | 145 | 34 | 179 |
| 2024 Abril | 160 | 47 | 207 |
| 2024 Marzo | 106 | 32 | 138 |
| 2024 Febrero | 113 | 31 | 144 |
| 2024 Enero | 142 | 40 | 182 |
| 2023 Diciembre | 125 | 26 | 151 |
| 2023 Noviembre | 137 | 62 | 199 |
| 2023 Octubre | 127 | 37 | 164 |
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| 2023 Marzo | 127 | 39 | 166 |
| 2023 Febrero | 113 | 30 | 143 |
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| 2022 Diciembre | 97 | 62 | 159 |
| 2022 Noviembre | 87 | 42 | 129 |
| 2022 Octubre | 67 | 46 | 113 |
| 2022 Septiembre | 63 | 44 | 107 |
| 2022 Agosto | 69 | 44 | 113 |
| 2022 Julio | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Junio | 6 | 2 | 8 |
| 2022 Mayo | 101 | 3 | 104 |
| 2022 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Septiembre | 3 | 4 | 7 |
| 2021 Julio | 6 | 2 | 8 |
| 2021 Junio | 4 | 3 | 7 |
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