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esto es&#44; un &#237;ndice cardiaco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;o necesidad de vasopresores para conseguir una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; una presi&#243;n en el capilar pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y oliguria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Hasta el 40&#37; de los pacientes postoperados con shock&#44; a los que se les realiza una ecocardiograf&#237;a&#44; presentan datos de disfunci&#243;n ventricular derecha&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; relativamente infrecuente &#40;hasta el 6&#37; de los postoperados&#41;&#44; es muy relevante por su elevada morbimortalidad &#40;incluso mayor que en otros tipos de shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41; y porque se asocia a un aumento del consumo de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; De hecho&#44; un gran porcentaje de enfermos requieren dispositivos de soporte circulatorio mec&#225;nico &#40;SCM&#41; para mantener la perfusi&#243;n org&#225;nica mientras se recupera la funci&#243;n contr&#225;ctil y del resto de los &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de los avances tecnol&#243;gicos&#44; las cifras de mortalidad no muestran una clara mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para mejorar los resultados es necesario un abordaje multidisciplinar con personal experto que permita identificar y tratar el cuadro de forma precoz y el uso adecuado de los sistemas de SCM&#46; Este abordaje permitir&#237;a rescatar&#44; con buen pron&#243;stico a medio-largo plazo&#44; a pacientes que&#44; de otra manera&#44; no sobrevivir&#237;an<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ntimamente relacionado&#44; y asociado con el SCP&#44; encontramos el s&#237;ndrome vasopl&#233;jico tras cirug&#237;a cardiaca&#46; Hasta la mitad de estos pacientes pueden desarrollar vasoplej&#237;a &#40;bajas resistencias vasculares sist&#233;micas&#41; con una fisiopatolog&#237;a similar al shock s&#233;ptico&#44; presentando shock distributivo hasta el 5&#37; de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es indispensable el reconocimiento precoz y la instauraci&#243;n de vasopresores para garantizar la perfusi&#243;n org&#225;nica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente revisi&#243;n se estudian los conceptos fisiopatol&#243;gicos relacionados con este cuadro cl&#237;nico y se proponen pautas de actuaci&#243;n que ayuden al lector a reconocer y tratar adecuadamente esta dif&#237;cil y compleja situaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a cardiaca podemos observar 3 principales mecanismos fisiopatol&#243;gicos asociados&#58; el da&#241;o quir&#250;rgico local&#44; la lesi&#243;n por isquemia-reperfusi&#243;n &#40;LIR&#41; y la propia circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simplificando la fisiopatolog&#237;a de la LIR&#44; para facilitar el entendimiento podemos definir 3 puntos clave&#58; la entrada masiva de Ca&#43;&#43; en la c&#233;lula con disregulaci&#243;n de los mecanismos homeost&#225;ticos de equilibrio i&#243;nico celular&#44; el uso inadecuado del ox&#237;geno reperfundido con formaci&#243;n de radicales libres &#40;estr&#233;s oxidativo&#41; y la disfunci&#243;n del poro de permeabilidad transitoria mitocondrial e inactivaci&#243;n de la fosforilaci&#243;n oxidativa&#46; La cardioplej&#237;a administrada durante la cirug&#237;a protege&#44; mediante la conservaci&#243;n de energ&#237;a tras inducir una r&#225;pida parada diast&#243;lica&#44; ralentizando la tasa metab&#243;lica y contrarrestando los efectos delet&#233;reos de la LIR mediante agentes protectores espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta miocardioprotecci&#243;n depende de factores intr&#237;nsecos &#40;hipertrofia&#44; reserva funcional&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y de la capacidad de la cardioplej&#237;a para mantener inactivos los canales i&#243;nicos que provocan consumo de energ&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El disbalance entre los mecanismos lesivos y protectores provocar&#225; aturdimiento mioc&#225;rdico postoperatorio y&#44; en su grado m&#225;ximo&#44; shock cardiog&#233;nico secundario&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la CEC desencadena una respuesta inflamatoria donde intervienen distintos sistemas&#58; contacto&#44; coagulaci&#243;n&#44; fibrin&#243;lisis y mecanismos humorales y celulares tard&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La interrelaci&#243;n de estos sistemas potencia las consecuencias de la LIR&#44; facilitando la disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">material suplementario</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1E</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">del material suplementario</a> se presenta&#44; de forma esquem&#225;tica&#44; la etiopatogenia del shock vasodilatador&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La g&#233;nesis del aturdimiento mioc&#225;rdico y la vasoplej&#237;a comparten mecanismos comunes&#44; siendo habitualmente un cuadro cl&#237;nico mixto&#59; sin embargo&#44; estudios experimentales se&#241;alan que la recuperaci&#243;n endotelial es m&#225;s tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manejo inicial y monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCP requiere un manejo r&#225;pido&#44; din&#225;mico y escalonado centrado en detectar y resolver las posibles causas subyacentes o facilitadoras&#44; para lo que se requiere una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica completa y precoz&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el ingreso y la monitorizaci&#243;n b&#225;sica&#44; se debe realizar una optimizaci&#243;n inicial guiada por objetivos hemodin&#225;micos y siguiendo las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; Aquellos pacientes que persistan en situaci&#243;n cl&#237;nica de shock requerir&#225;n monitorizaci&#243;n invasiva y ecocardiogr&#225;fica para valorar y profundizar en la etiolog&#237;a&#44; seleccionar la mejor estrategia terap&#233;utica y monitorizar la respuesta a las medidas implementadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Para ello&#44; 2 sistemas de monitorizaci&#243;n ser&#225;n clave en el SCP&#58; la ecocardiograf&#237;a y el cat&#233;ter de arteria pulmonar &#40;CAP&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a tiene un papel esencial al proporcionar&#44; de forma r&#225;pida y no invasiva&#44; informaci&#243;n anat&#243;mica y funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el SCP se debe realizar de forma precoz y por personal experto&#44; permitiendo detectar complicaciones que supongan un compromiso vital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; derrame peric&#225;rdico&#44; valorar la funci&#243;n de ambos ventr&#237;culos&#44; estimar las presiones de llenado&#44; detectar datos de isquemia mioc&#225;rdica o disfunci&#243;n de los injertos aortocoronarios&#44; si los hubiera&#44; y estimar la presencia de datos de congesti&#243;n&#44; derrame o consolidaciones pulmonares&#44; as&#237; como descartar neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el CAP permite un an&#225;lisis hemodin&#225;mico detallado que aporta informaci&#243;n relevante en el SCP&#44; donde su utilidad es m&#225;s evidente&#44; siendo el dispositivo invasivo de elecci&#243;n en presencia de SCM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; El CAP permite obtener las presiones pulmonares y de llenado derechas e izquierdas&#44; el GC&#44; la SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y el volumen telediast&#243;lico del ventr&#237;culo derecho &#40;estos 2 &#250;ltimos par&#225;metros solo se pueden obtener con un CAP con un termistor de respuesta r&#225;pida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24</span></a> destacan su utilidad en la identificaci&#243;n de aquellos pacientes que requieren implantaci&#243;n precoz de SCM y aquellos que presentan fallo biventricular &#40;lo que ayudar&#225; en la elecci&#243;n del dispositivo&#41;&#46; Facilita&#44; asimismo&#44; la optimizaci&#243;n de la volemia&#44; el ajuste&#47;retirada de los f&#225;rmacos vasoactivos&#47;inotropos&#44; y contribuye a guiar el destete del SCM&#46; Incluso se se&#241;ala una mejor&#237;a pron&#243;stica en aquellos pacientes con shock cardiog&#233;nico&#44; especialmente cuando precisan SCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SCP se producen modificaciones hemodin&#225;micas significativas en cortos periodos de tiempo que requerir&#225;n una reevaluaci&#243;n estrecha del estatus vol&#233;mico&#46; Es tan importante identificar a aquellos pacientes que responder&#225;n a la administraci&#243;n de fluidos con un aumento del GC como a aquellos con presiones de llenado elevadas que requieran tratamiento deplectivo&#46; Si hubiera par&#225;metros de respuesta a volumen asociados a elevadas presiones de llenado o fracaso ventricular derecho&#44; se realizar&#225; una valoraci&#243;n riesgo&#47;beneficio ante la posibilidad de agravar el deterioro hemodin&#225;mico administrando fluidos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SCP es habitual&#44; especialmente si hay shock vasopl&#233;jico asociado&#44; que&#44; a pesar de alcanzar la euvolemia&#44; se requiera iniciar&#47;ajustar f&#225;rmacos vasoactivos para lograr una adecuada presi&#243;n de perfusi&#243;n&#46; Aunque las gu&#237;as recomiendan una tensi&#243;n arterial media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; este objetivo debe individualizarse seg&#250;n las cifras basales del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a> y el resto del perfil hemodin&#225;mico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; cualquier alteraci&#243;n en la frecuencia o ritmo cardiaco que suponga un compromiso hemodin&#225;mico significativo requerir&#225; reversi&#243;n inmediata mediante cardioversi&#243;n el&#233;ctrica y&#47;o sobreestimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; o revisi&#243;n del marcapasos epic&#225;rdico y optimizaci&#243;n de la frecuencia cardiaca&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; descartadas&#47;tratadas las causas previamente descritas&#44; es necesario analizar la contractilidad y la poscarga para valorar el inicio&#47;ajuste de f&#225;rmacos inotr&#243;picos&#44; vasoconstrictores o vasodilatadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si persisten los datos de hipoperfusi&#243;n o fracaso org&#225;nico avanzado&#44; se debe considerar el SCM precoz dado que su demora se ha relacionado con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de disfunci&#243;n ventricular derecha ser&#225; necesario optimizar la funci&#243;n ventricular izquierda debido a su influencia en el GC derecho&#44; asegurar una adecuada presi&#243;n de perfusi&#243;n ventricular y disminuir la poscarga del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; mediante vasodilatadores pulmonares &#40;VDP&#41;&#46; En ausencia de respuesta&#44; se valorar&#225; el SCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esto se desarrolla m&#225;s adelante&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Inotropos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n del inotropo en el SCP depender&#225; de las circunstancias cl&#237;nicas del paciente y su evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; La elecci&#243;n de un f&#225;rmaco espec&#237;fico es controvertida en ausencia de estudios aleatorizados multic&#233;ntricos con gran n&#250;mero de enfermos &#40;debido a las m&#250;ltiples dificultades que entra&#241;a su desarrollo&#41; y est&#225; basada principalmente en la experiencia cl&#237;nica y en recomendaciones y opini&#243;n de expertos&#46; En un an&#225;lisis de la Cochrane Library<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> de 19 estudios con 2&#46;385 pacientes con shock cardiog&#233;nico o SBGC &#40;secundario a infarto&#44; insuficiencia cardiaca o poscirug&#237;a cardiaca&#41; se investig&#243; la eficacia de diferentes inotropos&#58; levosimend&#225;n vs&#46; dobutamina&#44; enoximona o placebo&#59; enoximona vs&#46; dobutamina&#44; piroximona o adrenalina-nitroglicerina&#59; adrenalina vs&#46; noradrenalina o noradrenalina-dobutamina&#59; dopexamina vs&#46; dopamina&#59; milrinona vs&#46; dobutamina y dopamina-milrinona vs&#46; dopamina-dobutamina&#46; La revisi&#243;n concluye que la evidencia existente no permite respaldar el uso de un inotropo espec&#237;fico o terapia combinada vasodilatadora que disminuya la mortalidad en pacientes con shock cardiog&#233;nico o SBGC&#44; lo que obliga a dise&#241;ar estudios de alta calidad que faciliten esta elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las catecolaminas tienen efectos inotr&#243;picos y cronotr&#243;picos positivos&#46; La dobutamina y la adrenalina mejoran el volumen&#47;latido y la frecuencia cardiaca&#44; disminuyendo moderadamente la presi&#243;n en el capilar pulmonar y la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#46; La milrinona&#44; inhibidor de la fosfodiesterasa 3&#44; aumenta el volumen&#47;latido y la frecuencia cardiaca&#44; con disminuci&#243;n de la presi&#243;n en el capilar pulmonar y resistencias vasculares sist&#233;micas y pulmonares&#46; Levosimend&#225;n es un f&#225;rmaco inodilatador&#44; sensibilizador al calcio&#44; que tambi&#233;n aumenta el volumen&#47;latido y disminuye las resistencias vasculares&#46; Este f&#225;rmaco&#44; probablemente por ser el m&#225;s actual&#44; ha sido sometido a mayor n&#250;mero de trabajos y consecuentes revisiones y metaan&#225;lisis&#44; dando lugar a una controversia que a&#250;n se mantiene activa&#46; En pacientes con SBGC puede tener indicaci&#243;n&#44; como inodilatador&#44; en el postoperatorio precoz&#59; en el caso del SCP necesitar&#225; asociar un vasoconstrictor&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en la experiencia acumulada y en ausencia de estudios concluyentes&#44; el inotr&#243;pico de primera l&#237;nea suele ser la dobutamina&#46; En caso de pobre respuesta y&#47;o tratamiento cr&#243;nico con betabloqueantes&#44; si la tensi&#243;n arterial media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se puede considerar la milrinona o el levosimend&#225;n&#46; En presencia de hipotensi&#243;n&#44; puede ser necesario un vasoconstrictor como la noradrenalina&#46; Generalmente&#44; la adrenalina&#44; como inotropo o vasoconstrictor&#44; se utiliza como segunda l&#237;nea&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Vasopresores</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasopresores pueden clasificarse seg&#250;n sus acciones adren&#233;rgicas o no adren&#233;rgicas&#46; Entre los adren&#233;rgicos el m&#225;s utilizado es la noradrenalina&#44; seguido de dopamina y adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Diversas gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan la noradrenalina como f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en el shock vasodilatador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y en el cardiog&#233;nico&#44; si fuera necesario un vasopresor&#44; combinado con dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No existe evidencia firme para elegir el vasopresor y la mayor&#237;a de los estudios se han realizado en el shock s&#233;ptico&#59; sin embargo&#44; podemos afirmar que la dopamina incrementa el riesgo de arritmias y posiblemente la mortalidad en comparaci&#243;n con la noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La noradrenalina tiene numerosas ventajas&#58; a&#41; potencia comparable con adrenalina y fenilefrina&#59; b&#41; no act&#250;a sobre receptores &#946;2 &#40;pudiendo servir el lactato como gu&#237;a de reanimaci&#243;n&#41;&#59; c&#41; no incrementa el consumo mioc&#225;rdico de ox&#237;geno&#59; d&#41; preserva el acoplamiento ventr&#237;culo-arterial&#44; al contrario que la adrenalina&#44; y e&#41; mejora el GC al aumentar el volumen telediast&#243;lico &#40;movilizaci&#243;n del volumen de reserva espl&#225;cnico&#41; y su acci&#243;n &#946;1&#46; No obstante&#44; todas las catecolaminas favorecen el estr&#233;s oxidativo e interaccionan con el metabolismo celular y la respuesta inflamatoria&#44; lo que ha llevado al desarrollo del concepto de &#171;descatecolaminizaci&#243;n&#187;&#44; cuyo objetivo es disminuir la exposici&#243;n a estos f&#225;rmacos&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otros vasopresores no adren&#233;rgicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vasopresina</span> y su an&#225;logo <span class="elsevierStyleItalic">terlipresina</span> &#40;prof&#225;rmaco activado por peptidasas endoteliales en lisina-vasopresina&#41; act&#250;an sobre los receptores V1a disminuyendo la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico e incrementando la concentraci&#243;n de Ca&#43;&#43; intracelular&#46; Se han realizado ensayos utilizando la vasopresina profil&#225;cticamente &#40;0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;min&#41;&#44; iniciada antes de la entrada en bomba&#44; con disminuci&#243;n de los requerimientos de catecolaminas y menor shock vasodilatador postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio VANCS &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;min&#41; los pacientes postoperados de cirug&#237;a cardiaca que recibieron vasopresina presentaron menos complicaciones graves que aquellos con noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En el estudio VASST &#40;shock s&#233;ptico&#41; la vasopresina permiti&#243; disminuir la dosis de noradrenalina&#44; pero no encontraron diferencias de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terlipresina presenta resultados similares&#44; con predominio sobre el receptor V1&#44; permitiendo la descatecolaminizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; aunque no hay datos concluyentes sobre el mejor m&#233;todo de administraci&#243;n &#40;bolos o infusi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">azul de metileno</span> inhibe la &#243;xido n&#237;trico sintetasa y la guanilato ciclasa&#44; ambas involucradas en la fisiopatolog&#237;a del shock vasodilatador&#46; Utilizado desde el intraoperatorio en pacientes que tomaban inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina hasta el d&#237;a de la intervenci&#243;n&#44; ha demostrado una menor incidencia de shock vasopl&#233;jico postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Suele utilizarse &#171;fuera de indicaci&#243;n&#187; en casos de refractariedad&#44; habitualmente en bolos &#171;lentos&#187; para evitar episodios de hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Algunos autores contin&#250;an con una perfusi&#243;n&#44; tras el bolo inicial&#44; evidenciando que un uso precoz presenta mayor beneficio que de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">hidroxicobalamina</span> &#40;vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#41; es un potente inhibidor de la &#243;xido n&#237;trico sintetasa y liga el sulfuro de hidr&#243;geno&#44; importante vasodilatador end&#243;geno que interact&#250;a con los canales de K-ATP dependientes&#46; Su utilizaci&#243;n por primera vez en cirug&#237;a cardiaca fue como alternativa al azul de metileno&#44; en un paciente que tomaba inhibidores de la serotonina&#44; con buenos resultados hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Posteriormente se han comunicado series de casos de shock refractario&#44; como terapia adyuvante&#44; con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; incluidos pacientes con dispositivos de SCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; No se conoce bien cu&#225;ndo se produce el efecto pico ni su inicio de acci&#243;n&#44; existiendo cierta variabilidad interindividual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En la mayor serie de casos publicada&#44; la combinaci&#243;n de hidroxicobalamina y azul de metileno consigui&#243; un alto porcentaje de respuesta hemodin&#225;mica precoz en pacientes con noradrenalina y vasopresina concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">corticoides</span> reducen la respuesta inflamatoria &#40;inhibici&#243;n de interleucinas&#44; citocinas y endotoxinas&#41;&#44; pese a lo cual no se ha observado una disminuci&#243;n de la mortalidad en cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Actualmente el uso de la hidrocortisona como agente descatecolamin&#233;rgico se sustenta en los resultados del estudio CORTICUS en el shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y en el hecho de que se ha observado supresi&#243;n del eje hipot&#225;lamo-pituitario-adrenal en la CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">angiotensina II</span> tiene un doble mecanismo de acci&#243;n&#58; estimula la gl&#225;ndula suprarrenal favoreciendo la liberaci&#243;n de aldosterona y cortisol y act&#250;a sobre el sistema nervioso simp&#225;tico y el m&#250;sculo liso provocando vasoconstricci&#243;n al liberar calcio intracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El estudio ATHOS-3 demostr&#243; su capacidad para mejorar la tensi&#243;n arterial media tras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de infusi&#243;n en pacientes con shock vasodilatador refractario &#40;69&#44;9 vs&#46; 23&#44;4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; OR 7&#44;95&#59; IC 95&#37; 4&#44;76-13&#44;3&#41;&#46; De los pacientes incluidos 7 requer&#237;an ECMO y solo un 6&#37; eran postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En el &#225;mbito de la cirug&#237;a cardiaca existen series de casos en los que se observa un efecto beneficioso en la reducci&#243;n de las dosis de noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">vitamina C</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">tiamina</span>&#44; estudios recientes evidencian que&#44; en pacientes cr&#237;ticos&#44; puede existir un d&#233;ficit de esta vitamina que podr&#237;a relacionarse con hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La vitamina C es un cofactor para la s&#237;ntesis de aminas end&#243;genas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; puede sensibilizar los receptores de catecolaminas&#44; reducir el &#243;xido n&#237;trico y disminuir la liberaci&#243;n de histamina&#46; En una serie de casos se describe como la adici&#243;n de vitamina C pudo disminuir los requerimientos de noradrenalina en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; 2 ensayos en pacientes s&#233;pticos&#44; VICTAS &#40;vitamina C&#44; tiamina e hidrocortisona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y VITAMINS &#40;vitamina C&#44; hidrocortisona y tiamina vs&#46; hidrocortisona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; no demostraron beneficios de la triple terapia vs&#46; placebo o hidrocortisona sola en la reducci&#243;n de la necesidad de aminas o tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los <span class="elsevierStyleItalic">inhibidores de las prostaglandinas</span>&#44; potencialmente la producci&#243;n de prostaglandinas durante la respuesta inflamatoria podr&#237;a ser part&#237;cipe de la vasoplej&#237;a asociada&#46; En un ensayo donde 18 pacientes recibieron flurbiprofeno se observ&#243; un mejor perfil hemodin&#225;mico postoperatorio que en el grupo control sin afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia existente sobre f&#225;rmacos vasopresores adyuvantes se sustenta en gran medida en pacientes s&#233;pticos&#46; En cirug&#237;a cardiaca&#44; despu&#233;s de la noradrenalina&#44; la vasopresina es la que tiene mayor evidencia&#46; Deberemos tener en cuenta la fisiopatolog&#237;a del shock vasodilatador&#44; el momento de administraci&#243;n y los posibles efectos adversos a la hora de elegir un f&#225;rmaco adyuvante a la terapia tradicional&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> detalla las caracter&#237;sticas y dosis de los inotropos y vasopresores m&#225;s usados en cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manejo del fallo derecho asociado e hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Vasodilatadores pulmonares</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los escenarios cl&#237;nicos en los que m&#225;s frecuentemente aparece fracaso del VD son&#58; la enfermedad coronaria con lesi&#243;n de la coronaria derecha&#59; valvulopat&#237;as&#44; especialmente la mitral&#59; trasplante cardiaco&#59; cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#59; tromboendarterectom&#237;a pulmonar y pacientes con asistencia ventricular izquierda&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCP secundario al fracaso de VD condiciona una elevada morbimortalidad&#46; El manejo es similar al de cualquier paciente con SBGC y SCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Entre las peculiaridades terap&#233;uticas del fracaso de VD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; se incluye la disminuci&#243;n de la poscarga ventricular derecha para mejorar el acoplamiento ventr&#237;culo-arterial&#44; lo que favorece el llenado del VI y disminuye el desplazamiento del septo interventricular hacia la cavidad izquierda&#44; mejorando el GC&#46; Adem&#225;s&#44; se deben corregir las situaciones que producen un aumento de las resistencias vasculares pulmonares como la hipoxemia&#44; la hipercapnia y la acidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para disminuir la poscarga del VD podemos utilizar VDP locales &#40;v&#237;a inhalada o nebulizada&#41; o sist&#233;micos &#40;v&#237;a oral&#47;enteral o intravenosa&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1E del material suplementario</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El tipo de f&#225;rmaco elegido estar&#225; determinado por el contexto cl&#237;nico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; El uso de VDP intravenosos se asocia a hipotensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; al no existir VDP selectivos puros&#44; lo que provoca mala tolerancia cl&#237;nica en pacientes con necesidad de vasopresores&#46; Por ello&#44; la v&#237;a inhalada es de elecci&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;56</span></a>&#44; evitando&#44; en gran parte&#44; los efectos sist&#233;micos delet&#233;reos&#46; Como VDP inhalados se utilizan fundamentalmente el &#243;xido n&#237;trico inhalado &#40;NOi&#41;&#44; la milrinona&#44; las prostaglandinas y el iloprost&#46; El NOi es el m&#225;s utilizado en esta indicaci&#243;n&#46; Presenta como ventaja una vida media corta y&#44; como inconvenientes&#44; la necesidad de administraci&#243;n continua&#44; su contraindicaci&#243;n una vez el paciente es destetado de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la necesidad de monitorizaci&#243;n de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el posible efecto rebote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Como alternativa&#44; las prostaciclinas inhaladas son ampliamente utilizadas en algunos centros por su efecto similar al NOi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El epoprostenol inhalado obtiene efectos hemodin&#225;micos muy similares al NOi y tambi&#233;n presenta una vida media corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En este contexto&#44; las prostaciclinas inhaladas como el iloprost presentan un perfil farmacocin&#233;tico m&#225;s favorable&#44; con una vida media que permite su administraci&#243;n cada 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se puede utilizar tanto en pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica como en espont&#225;nea&#46; En t&#233;rminos hemodin&#225;micos es&#44; al menos&#44; igual de eficaz que el NOi y el epoprostenol&#44; consiguiendo disminuir las presiones arteriales pulmonares y mejorando la eyecci&#243;n del VD y el &#237;ndice cardiaco de forma m&#225;s prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; A nivel cl&#237;nico&#44; ha demostrado mejorar la tensi&#243;n arterial sist&#233;mica y disminuir el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva en pacientes con fracaso de VD en el postoperatorio inmediato de trasplante cardiaco&#46; En las posibles complicaciones no encontraron diferencias en el sangrado ni hemorragias relacionadas con la antiagregaci&#243;n plaquetaria&#44; ni complicaciones relacionadas con la nebulizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Soporte circulatorio mec&#225;nico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que entre el 0&#44;3 y el 3&#44;6&#37; de los pacientes operados de cirug&#237;a cardiaca presentan un SCP refractario a f&#225;rmacos vasoactivos &#40;y en muchos casos al BCIAo&#41; que requiere SCM extracorp&#243;reo como tratamiento de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;62&#44;63</span></a>&#46; Estos pacientes&#44; sin el soporte&#44; tienen un pron&#243;stico potencialmente fatal&#44; mientras que con SCM la supervivencia esperable&#44; aunque diferente seg&#250;n las series publicadas&#44; puede alcanzar el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La adecuada selecci&#243;n del paciente&#44; el momento de inicio de la terapia&#44; la formaci&#243;n y experiencia del equipo multidisciplinar&#44; junto con la capacidad de reconocimiento de la futilidad&#44; son factores clave para obtener buenos resultados cl&#237;nicos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se detallan las indicaciones seg&#250;n las recientes recomendaciones de varias sociedades cient&#237;ficas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 2</a> muestra el soporte mec&#225;nico que puede ser necesario en el SCP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento del implante no est&#225; bien definido&#44; pero debemos considerar siempre un implante precoz&#44; bien durante el acto quir&#250;rgico en enfermos que no se pueden destetar de la CEC&#44; bien en las primeras horas del postoperatorio si persiste el shock&#44; ya que su retraso conlleva peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;neas generales&#44; los dispositivos de SCM cuentan con un acceso de drenaje&#44; un circuito con una bomba centr&#237;fuga&#44; un acceso de retorno y&#44; opcionalmente&#44; un oxigenador intercalado&#46; Dependiendo de la configuraci&#243;n&#44; se puede proporcionar soporte uni o biventricular&#46; Pueden ser de canulaci&#243;n perif&#233;rica o central y dar soporte oxigenatorio&#44; adem&#225;s de circulatorio&#46; Tambi&#233;n existen dispositivos de soporte axial que se van a situar de forma transvalvular&#44; ya sea en cavidades izquierdas o derechas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a> muestra las principales caracter&#237;sticas&#44; ventajas e inconvenientes de los dispositivos m&#225;s frecuentemente usados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento&#44; no existen estudios que comparen&#44; de forma controlada&#44; los dispositivos de SCM y muestren diferencias significativas en cuanto a resultados y mortalidad&#44; por lo que la decisi&#243;n debe individualizarse teniendo en cuenta factores como si el fracaso es uni o biventricular&#44; si hay insuficiencia respiratoria concomitante&#44; el grado y la severidad del shock&#44; las posibilidades de recuperaci&#243;n &#40;o incluso opciones de trasplante&#41; y la experiencia y disponibilidad de los equipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia en cuanto a la posible superioridad de la canulaci&#243;n central frente a la perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; La central favorece un soporte hemodin&#225;mico&#44; con flujo anter&#243;grado en la aorta&#44; descargando de forma efectiva el ventr&#237;culo&#44; y el drenaje directo de la aur&#237;cula permite generar mayores flujos de soporte&#46; En cambio&#44; la perif&#233;rica permite el cierre esternal&#44; disminuyendo las complicaciones hemorr&#225;gicas e infecciosas&#46; La evidencia cient&#237;fica est&#225; basada&#44; fundamentalmente&#44; en series retrospectivas&#46; En el estudio retrospectivo con mayor n&#250;mero de pacientes y metaan&#225;lisis ulterior no hubo diferencias en la mortalidad&#59; en cambio&#44; s&#237; mostr&#243; menos sangrado&#44; transfusiones y fracaso renal con necesidad de t&#233;cnicas de reemplazo renal &#40;TRR&#41; en el grupo de canulaci&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; En contraposici&#243;n&#44; un estudio y metaan&#225;lisis posterior s&#237; observ&#243; una mejor supervivencia en los pacientes soportados con ECMO-VA perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Las complicaciones&#44; sobre todo en la canulaci&#243;n arterial&#44; son de car&#225;cter isqu&#233;mico en el miembro afectado y hemorr&#225;gico&#46; Existen alternativas de retorno&#44; como la arteria axilar-subclavia&#44; que retorna un flujo anter&#243;grado y&#44; por tanto&#44; aumenta menos la poscarga que el acceso femoral sin tener que realizar esternotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La canulaci&#243;n de la arteria pulmonar se puede utilizar para retorno en una asistencia derecha o como drenaje para drenar cavidades derechas e izquierdas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza la ECMO-VA perif&#233;rica&#44; una complicaci&#243;n relativamente frecuente es el aumento de la poscarga del VI generada por el flujo retr&#243;grado del sistema&#44; que conlleva que la funci&#243;n mioc&#225;rdica nativa no sea capaz de generar volumen sist&#243;lico e&#44; incluso&#44; la falta de apertura de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; Ello genera congesti&#243;n pulmonar y aumento de la presi&#243;n intraventricular&#44; disminuyendo las posibilidades de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; En la fase inicial de distensi&#243;n ventricular debemos realizar un manejo conservador basado en la disminuci&#243;n del flujo del SCM&#44; el uso de inotr&#243;picos y vasodilatadores&#46; Estas medidas&#44; solas o asociadas a implante de BCIAo&#44; pueden ser suficientes&#46; En caso contrario&#44; o si se produce congesti&#243;n pulmonar severa&#44; se debe plantear drenaje directo de las cavidades izquierdas mediante un sistema transa&#243;rtico&#44; un cat&#233;ter interauricular&#44; o con un drenaje directo de cavidades izquierdas colocado de forma quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la ECMO-VA es el tipo de soporte m&#225;s usado en el SCP &#40;especialmente la perif&#233;rica con accesos femorales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; existen soportes alternativos y&#47;o complementarios &#40;tabla 5&#41;&#46; El BCIAo sigue siendo&#44; con frecuencia&#44; el primer soporte instaurado debido a su f&#225;cil implantaci&#243;n&#44; bajo porcentaje de complicaciones y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; La familia de Impella&#174; genera un soporte univentricular efectivo&#46; La experiencia en el SCP es escasa&#44; pero en pacientes seleccionados sin insuficiencia respiratoria grave y situaci&#243;n no urgente puede ser una opci&#243;n adecuada&#46; El uso de asistencia ventricular de corta duraci&#243;n puede ser apropiado en primera instancia&#44; en casos seleccionados&#44; para dar soporte uni&#47;biventricular y&#44; si fuera necesario&#44; con oxigenador intercalado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Disfunci&#243;n renal aguda asociada a SCP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">material suplementario</a>&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de disfunci&#243;n renal aguda en cirug&#237;a cardiaca se asocia a una mortalidad de un 22&#37; y cuando precisa TRR&#44; de hasta un 65&#37;&#46; De los supervivientes&#44; aproximadamente un 10&#37; no recuperan la funci&#243;n renal y dependen de la hemodi&#225;lisis posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En pacientes con SCP&#44; la disfunci&#243;n renal aguda puede ser grave y persistir durante semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En el momento actual&#44; tras numerosos ensayos y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;80</span></a>&#44; no hay evidencia firme que apoye que el inicio precoz de las TRR disminuya la mortalidad&#46; Una estrategia conservadora para iniciar TRR poscirug&#237;a cardiaca&#44; con objetivos bien definidos&#44; es un enfoque aceptable que permitir&#225; a muchos pacientes recuperar la funci&#243;n renal sin las potenciales complicaciones de estas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; podemos concluir que el SCP es una entidad muy relevante en el contexto de la medicina intensiva y los cuidados cr&#237;ticos&#44; con una elevada morbimortalidad&#46; Su adecuado conocimiento y un tratamiento r&#225;pido y ordenado&#44; basado en la monitorizaci&#243;n completa y en la experiencia&#44; con uso de SCM precoz&#44; si es preciso&#44; puede mejorar su evoluci&#243;n y pron&#243;stico&#46; Se aportan pautas de actuaci&#243;n que pueden ser de utilidad para el cl&#237;nico que debe manejar este tipo de pacientes en su pr&#225;ctica diaria&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Soporte mec&#225;nico multisist&#233;mico en el shock cardiog&#233;nico poscardiotom&#237;a &#40;SCP&#41;&#46; El SCP debe considerarse como una afectaci&#243;n multisist&#233;mica&#44; que nos obliga a realizar soporte de m&#250;ltiples &#243;rganos&#46; Adem&#225;s de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y terapias de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; en los pacientes con SCP refractario hay que plantear&#44; de manera precoz&#44; la necesidad de SMC&#46; La selecci&#243;n de pacientes se realizar&#225; seg&#250;n los datos aportados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La selecci&#243;n del dispositivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1E</a>&#41; se realizar&#225; ajustando a la situaci&#243;n cl&#237;nica concreta del enfermo&#44; la necesidad de soporte uni o ventricular&#44; afectaci&#243;n pulmonar&#44; mayor o menor cantidad de flujo para conseguir adecuada perfusi&#243;n org&#225;nica&#44; etc&#46; En los casos en que se desarrolle congesti&#243;n pulmonar&#44; dilataci&#243;n ventricular izquierda y&#47;o p&#233;rdida de pulsatilidad arterial&#44; hay que plantear la descompresi&#243;n ventricular izquierda&#44; bien con maniobras poco invasivas &#40;ajuste de flujos del soporte mec&#225;nico&#44; de f&#225;rmacos vasoactivos y diur&#233;ticos&#41;&#44; bien con maniobras que consigan mayor descarga&#44; como el BCIAo&#44; la atrioseptostom&#237;a&#44; la aspiraci&#243;n arterial pulmonar&#44; el dispositivo Impella&#174; &#40;o similares&#41; o la descarga directa del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptores&#47;lugar de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dobutamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonista &#946;1&#44; &#946;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Activaci&#243;n adenilciclasa&#44; aumento niveles de AMPc intracelular&#46; &#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; &#8593; Contractilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arritmias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Milrinona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor PDE3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibe enzima PDE3&#44; aumento AMPc intracelular&#46; &#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; &#8593; Contractilidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n arterial&#44; arritmia&#44; trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levosimend&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilizador al calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;05-0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencia la sensibilidad al Ca de prote&#237;nas contr&#225;ctiles y abre los canales de K sensibles al ATP en m&#250;sculo liso vascular&#46; Inodilatador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n arterial&#44; arritmia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Noradrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonista &#945;1&#44; &#945;2&#44; &#946;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; Vasoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis elevadas&#58; isquemia intestinal&#44; mioc&#225;rdica&#44; perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonista &#945;1&#44; &#945;2&#44; &#946;1&#44; &#946;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; Vasoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis elevadas&#58; isquemia intestinal&#44; mioc&#225;rdica&#44; perif&#233;rica&#46; Elevaci&#243;n &#225;cido l&#225;ctico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasopresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V1-V2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V1 &#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular &#40;sensibiliza efecto catecolaminas&#41;&#8595; S&#237;ntesis ONModula canales K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>-ATP dependientesVasoconstricci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis elevadas&#58; isquemia intestinal&#44; mioc&#225;rdica&#44; perif&#233;ricaReceptores V2&#58; edema&#44; vasodilataci&#243;n&#44; trombosis microvascular &#40;estimula liberaci&#243;n factor Von Willebrand&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Terlipresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V1a-V2M&#225;s selectivo sobre receptores V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bolos&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidrocortisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Receptor cortisol intracelular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibiliza efecto de catecolaminas&#44; actividad mineralocorticoide&#46; Disminuye respuesta inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insomnio&#44; n&#225;useas&#44; miopat&#237;a esteroidea a grandes dosis&#44; riesgo de favorecer infecciones a dosis elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azul de metileno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n guanilato ciclasa y ONSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg bolo0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h durante 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; C-GMP&#46; Vasoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hem&#243;lisis en d&#233;ficit de 6-GPDH&#46; S&#237;ndrome serotonin&#233;rgico si ISRS&#44; ISRNS o IMAO&#46; Hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Inhibici&#243;n parcial de la heparina<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidroxicobalamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n ONSIQuelante sulfuro de hidr&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Modula canales K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>-ATP dependientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cromaturia&#44; n&#225;useas&#44; cefalea&#44; hipopotasemia en anemia megalobl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angiotensina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AT-R1AT-R2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AT-R1 estimula SNS&#58; &#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; Favorece liberaci&#243;n de cortisol y vasopresina&#46; Vasoconstricci&#243;nAT-R2 vasodilataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fen&#243;menos tromboemb&#243;licos&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n de precarga</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Volumen si sangrado o p&#233;rdida de fluidos&#46; Valoraci&#243;n constante de la respuesta a volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Si PAD elevada&#47;sobrecarga h&#237;drica&#58; diur&#233;ticos o t&#233;cnicas de reemplazo renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n ritmo y frecuencia cardiaca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Conservar ritmo sinusal si es posible&#44; tratamiento de las taquiarritmias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Si bloqueo auriculoventricular&#44; uso de marcapasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n del acople ventr&#237;culo-arterial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Inotropos o inodilatadores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vasodilatadores pulmonares iv vs&#46; inhalados &#40;seg&#250;n situaci&#243;n hemodin&#225;mica y respiratoria&#41; &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">tabla 1E del material suplementario</a>&#58; vasodilatadores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Si fracaso&#58; considerar soporte mec&#225;nico &#40;puente recuperaci&#243;n vs&#46; trasplante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n de la presi&#243;n de perfusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Uso de agentes vasoactivos&#58; noradrenalina&#44; vasopresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n respiratoria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Ajustar PEEP&#46; Evitar atelectasias e hiperinflaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Valorar el uso de vasodilatadores pulmonares para mejorar la insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Evitar&#58; hipercapnia&#44; hipoxemia y acidosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Situaci&#243;n refractaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Shock persistente&#47;HTP asistencia mec&#225;nica&#58; ECMO VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Principal problema insuficiencia respiratoria&#58; ECMO VV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda que el soporte en el SCP se inicie antes de la instauraci&#243;n de la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica o el metabolismo anaer&#243;bico &#40;lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; en pacientes con posibilidad de recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica sin sangrado incontrolable que requiera cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando la probabilidad de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n mioc&#225;rdica es baja&#44; solo se recomienda soporte mec&#225;nico en pacientes potencialmente elegibles para trasplante cardiaco o soporte mec&#225;nico de largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda el uso precoz de SCM tras cirug&#237;a cardiaca en los pacientes con BCIAo y tratamiento m&#233;dico &#243;ptimo&#44; con fracaso del destete del bypass extracorp&#243;reo o en situaci&#243;n hemodin&#225;mica muy comprometida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antes de iniciar SCM se deben valorar las comorbilidades importantes&#44; edad avanzada&#44; niveles de lactato y funci&#243;n renal&#44; ya que son factores de riesgo asociados a mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tipo y modo de SCM debe basarse en la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y las caracter&#237;sticas del paciente&#58; fracaso uni o biventricular&#44; fracaso derecho y&#47;o izquierdo&#44; fracaso circulatorio pre&#47;intra&#47;postoperatorio&#44; disfunci&#243;n ventricular aguda o cr&#243;nica&#44; shock cardiog&#233;nico o parada cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe considerar la ECMO con canulaci&#243;n perif&#233;rica en pacientes con SCP&#44; en presencia de disfunci&#243;n ventricular izquierda o biventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la ECMO perif&#233;rica con canulaci&#243;n femoral&#44; debe considerarse colocar una c&#225;nula de perfusi&#243;n distal para disminuir el riesgo de isquemia del miembro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La configuraci&#243;n Oxy-RVAD se debe considerar en el fracaso aislado del VD refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En presencia de isquemia en el miembro&#44; a pesar de la perfusi&#243;n anter&#243;grada&#44; se debe considerar el acceso de la femoral contralateral&#44; la arteria axilar o el acceso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La canulaci&#243;n de la arteria axilar&#47;subclavia o la canulaci&#243;n a&#243;rtica central se debe considerar como alternativa a la canulaci&#243;n femoral&#44; sobre todo para soportes prolongados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La canulaci&#243;n directa a trav&#233;s del &#225;pex del VI debe considerarse para drenaje del VI y para la conversi&#243;n a asistencia ventricular VI-like &#40;&#225;pex VI-arteria subclavia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las configuraciones h&#237;bridas&#47;alternativas &#40;VVA&#44; VAV u otras&#44; incluyendo dispositivos adicionales&#41; se deben considerar en pacientes con ECMO VV o VA con fracaso cardiaco&#44; s&#237;ndrome de Arlequ&#237;n &#40;hipoxemia diferencial&#41;&#44; fracaso respiratorio&#44; hipoxemia refractaria&#44; drenaje venoso insuficiente y&#47;o estasis VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En determinadas situaciones hemodin&#225;micas&#44; o alteraciones estructurales cardiacas&#44; se debe considerar el uso asociado de otros dispositivos&#58; BCIAo&#44; dispositivos transa&#243;rticos o transeptales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede considerarse el implante de un BCIAo en casos de disfunci&#243;n ventricular moderada durante el destete del bypass antes de iniciar SCM&#46; O en presencia de insuficiencia cardiaca aguda tras salida de bypass&#44; antes de iniciar SCM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda el implante del BCIAo en los casos de disfunci&#243;n severa de VI o disfunci&#243;n biventricular como primera opci&#243;n en los casos de imposibilidad de destete de bypass o insuficiencia cardiaca aguda posterior al destete del bypass&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede considerarse asociar el BCIAo a un dispositivo SCM en pacientes con escasa o ausencia de apertura de la v&#225;lvula a&#243;rtica al iniciar el SCM con el flujo elegido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El uso de un dispositivo microaxial transvalvular &#40;percut&#225;neo o axilar&#41; puede considerarse en el SCP como primera opci&#243;n o concomitante con un SCM en presencia de una disfunci&#243;n aislada del VI&#46; O en pacientes con escasa o ausencia de apertura de la v&#225;lvula a&#243;rtica al iniciar el SCM con el flujo elegido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El uso de dispositivos de asistencia ventricular a corto plazo en pacientes con SCP &#40;disfunci&#243;n aislada de VD&#41; puede considerarse como opci&#243;n terap&#233;utica primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">En presencia de signos de distensi&#243;n de VI y estasis&#44; cierre de la v&#225;lvula a&#243;rtica y edema pulmonar&#44; se recomienda el uso de acciones conservadoras &#40;manipulaci&#243;n del flujo de ECMO&#44; vasodilatadores&#44; uso de PEEP&#41;&#44; incluyendo el BCIAo para facilitar la descarga del VI&#46; En los casos que no responden a las medidas previas&#44; se recomienda el uso de otros dispositivos para descargar el VI &#40;por ejemplo&#44; transa&#243;rticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En presencia de signos de distensi&#243;n de VI y estasis&#44; cierre de la v&#225;lvula a&#243;rtica y edema pulmonar&#44; puede considerarse la septostom&#237;a de descarga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Percut&#225;neo</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quir&#250;rgico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BCIAo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tandem Heart&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Impella&#174; 2&#44;5&#47;5&#44;0&#47;LD&#47;CP&#47;RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO VA perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VAD centr&#237;fuga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VAD neum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mecanismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo continuo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo continuo axial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Flujo continuo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo continuo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo continuo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo neum&#225;tico puls&#225;til&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&#47;VD seg&#250;n configuraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI &#40;RP &#8594; VD&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VD&#44; oxigenaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VD&#44; oxigenaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&#47;VD&#47;BiV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&#47;VD&#47;BiV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; Poscarga y trabajo del VI&#46; &#8593; GC 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; Poscarga VI&#46; ProtekDuo&#174;&#58; soporte VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descarga VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Poscarga VI &#40;axilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>femoral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descarga VA y &#8595; trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descarga VA y &#8595; trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descarga VA y &#8595; trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo m&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impella&#174; 2&#44;5 &#8594; 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#59; CP &#8594; 4&#44;3 &#40;3&#44;8&#41;&#59; 5&#44;0&#47;LD &#8594; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm &#40;4&#44;3 reales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro c&#225;nulas dependiente &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm aprox&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro c&#225;nulas dependiente &#40;5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm aprox&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&#47;CP&#58; 4 d&#237;as&#59; 5&#44;0&#47;LP&#58; 6 d&#237;as&#59; RP&#58; 14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 d&#237;as &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inserci&#243;n r&#225;pida&#44; a pie de cama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estabilidad flujos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfil hemodin&#225;mico&#46; Implante sencillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inserci&#243;n r&#225;pida&#44; a pie de cama&#44; oxigenaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estabilidad flujo&#46; Perfil hemodin&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estabilidad flujo&#46; Perfil hemodin&#225;mico&#46; &#177; oxigenador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soporte durable&#46; Perfil hemodin&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Requiere septostom&#237;a&#44; CIA post&#44; migraci&#243;n c&#225;nula&#44; taponamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Migraci&#243;n&#44; lesi&#243;n VAo&#47;ventr&#237;culo&#44; taponamiento&#44; hem&#243;lisis&#44; TV&#44; embolia&#44; isquemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Trombosis VI&#44; EAP&#44; s&#237;ndrome de Arlequ&#237;n&#44; hemorragia&#44; isquemia miembro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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REVISIÓN
Manejo clínico del shock poscardiotomía en pacientes adultos
Clinical management of postcardiotomy shock in adults
J.L. Pérez Velaa,
Autor para correspondencia
jpvela@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, C. Llanos Jorgeb, J. Duerto Álvarezc, J.J. Jiménez Riverad
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Quirónsalud Tenerife, Santa Cruz de Tenerife, España
c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
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esto es&#44; un &#237;ndice cardiaco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;o necesidad de vasopresores para conseguir una tensi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; una presi&#243;n en el capilar pulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y oliguria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Hasta el 40&#37; de los pacientes postoperados con shock&#44; a los que se les realiza una ecocardiograf&#237;a&#44; presentan datos de disfunci&#243;n ventricular derecha&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; relativamente infrecuente &#40;hasta el 6&#37; de los postoperados&#41;&#44; es muy relevante por su elevada morbimortalidad &#40;incluso mayor que en otros tipos de shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41; y porque se asocia a un aumento del consumo de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; De hecho&#44; un gran porcentaje de enfermos requieren dispositivos de soporte circulatorio mec&#225;nico &#40;SCM&#41; para mantener la perfusi&#243;n org&#225;nica mientras se recupera la funci&#243;n contr&#225;ctil y del resto de los &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de los avances tecnol&#243;gicos&#44; las cifras de mortalidad no muestran una clara mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para mejorar los resultados es necesario un abordaje multidisciplinar con personal experto que permita identificar y tratar el cuadro de forma precoz y el uso adecuado de los sistemas de SCM&#46; Este abordaje permitir&#237;a rescatar&#44; con buen pron&#243;stico a medio-largo plazo&#44; a pacientes que&#44; de otra manera&#44; no sobrevivir&#237;an<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ntimamente relacionado&#44; y asociado con el SCP&#44; encontramos el s&#237;ndrome vasopl&#233;jico tras cirug&#237;a cardiaca&#46; Hasta la mitad de estos pacientes pueden desarrollar vasoplej&#237;a &#40;bajas resistencias vasculares sist&#233;micas&#41; con una fisiopatolog&#237;a similar al shock s&#233;ptico&#44; presentando shock distributivo hasta el 5&#37; de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es indispensable el reconocimiento precoz y la instauraci&#243;n de vasopresores para garantizar la perfusi&#243;n org&#225;nica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente revisi&#243;n se estudian los conceptos fisiopatol&#243;gicos relacionados con este cuadro cl&#237;nico y se proponen pautas de actuaci&#243;n que ayuden al lector a reconocer y tratar adecuadamente esta dif&#237;cil y compleja situaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a cardiaca podemos observar 3 principales mecanismos fisiopatol&#243;gicos asociados&#58; el da&#241;o quir&#250;rgico local&#44; la lesi&#243;n por isquemia-reperfusi&#243;n &#40;LIR&#41; y la propia circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simplificando la fisiopatolog&#237;a de la LIR&#44; para facilitar el entendimiento podemos definir 3 puntos clave&#58; la entrada masiva de Ca&#43;&#43; en la c&#233;lula con disregulaci&#243;n de los mecanismos homeost&#225;ticos de equilibrio i&#243;nico celular&#44; el uso inadecuado del ox&#237;geno reperfundido con formaci&#243;n de radicales libres &#40;estr&#233;s oxidativo&#41; y la disfunci&#243;n del poro de permeabilidad transitoria mitocondrial e inactivaci&#243;n de la fosforilaci&#243;n oxidativa&#46; La cardioplej&#237;a administrada durante la cirug&#237;a protege&#44; mediante la conservaci&#243;n de energ&#237;a tras inducir una r&#225;pida parada diast&#243;lica&#44; ralentizando la tasa metab&#243;lica y contrarrestando los efectos delet&#233;reos de la LIR mediante agentes protectores espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Esta miocardioprotecci&#243;n depende de factores intr&#237;nsecos &#40;hipertrofia&#44; reserva funcional&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y de la capacidad de la cardioplej&#237;a para mantener inactivos los canales i&#243;nicos que provocan consumo de energ&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El disbalance entre los mecanismos lesivos y protectores provocar&#225; aturdimiento mioc&#225;rdico postoperatorio y&#44; en su grado m&#225;ximo&#44; shock cardiog&#233;nico secundario&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la CEC desencadena una respuesta inflamatoria donde intervienen distintos sistemas&#58; contacto&#44; coagulaci&#243;n&#44; fibrin&#243;lisis y mecanismos humorales y celulares tard&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La interrelaci&#243;n de estos sistemas potencia las consecuencias de la LIR&#44; facilitando la disfunci&#243;n org&#225;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">material suplementario</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 1E</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">del material suplementario</a> se presenta&#44; de forma esquem&#225;tica&#44; la etiopatogenia del shock vasodilatador&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La g&#233;nesis del aturdimiento mioc&#225;rdico y la vasoplej&#237;a comparten mecanismos comunes&#44; siendo habitualmente un cuadro cl&#237;nico mixto&#59; sin embargo&#44; estudios experimentales se&#241;alan que la recuperaci&#243;n endotelial es m&#225;s tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manejo inicial y monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCP requiere un manejo r&#225;pido&#44; din&#225;mico y escalonado centrado en detectar y resolver las posibles causas subyacentes o facilitadoras&#44; para lo que se requiere una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica completa y precoz&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el ingreso y la monitorizaci&#243;n b&#225;sica&#44; se debe realizar una optimizaci&#243;n inicial guiada por objetivos hemodin&#225;micos y siguiendo las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46; Aquellos pacientes que persistan en situaci&#243;n cl&#237;nica de shock requerir&#225;n monitorizaci&#243;n invasiva y ecocardiogr&#225;fica para valorar y profundizar en la etiolog&#237;a&#44; seleccionar la mejor estrategia terap&#233;utica y monitorizar la respuesta a las medidas implementadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Para ello&#44; 2 sistemas de monitorizaci&#243;n ser&#225;n clave en el SCP&#58; la ecocardiograf&#237;a y el cat&#233;ter de arteria pulmonar &#40;CAP&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a tiene un papel esencial al proporcionar&#44; de forma r&#225;pida y no invasiva&#44; informaci&#243;n anat&#243;mica y funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el SCP se debe realizar de forma precoz y por personal experto&#44; permitiendo detectar complicaciones que supongan un compromiso vital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; derrame peric&#225;rdico&#44; valorar la funci&#243;n de ambos ventr&#237;culos&#44; estimar las presiones de llenado&#44; detectar datos de isquemia mioc&#225;rdica o disfunci&#243;n de los injertos aortocoronarios&#44; si los hubiera&#44; y estimar la presencia de datos de congesti&#243;n&#44; derrame o consolidaciones pulmonares&#44; as&#237; como descartar neumot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el CAP permite un an&#225;lisis hemodin&#225;mico detallado que aporta informaci&#243;n relevante en el SCP&#44; donde su utilidad es m&#225;s evidente&#44; siendo el dispositivo invasivo de elecci&#243;n en presencia de SCM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; El CAP permite obtener las presiones pulmonares y de llenado derechas e izquierdas&#44; el GC&#44; la SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la fracci&#243;n de eyecci&#243;n y el volumen telediast&#243;lico del ventr&#237;culo derecho &#40;estos 2 &#250;ltimos par&#225;metros solo se pueden obtener con un CAP con un termistor de respuesta r&#225;pida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24</span></a> destacan su utilidad en la identificaci&#243;n de aquellos pacientes que requieren implantaci&#243;n precoz de SCM y aquellos que presentan fallo biventricular &#40;lo que ayudar&#225; en la elecci&#243;n del dispositivo&#41;&#46; Facilita&#44; asimismo&#44; la optimizaci&#243;n de la volemia&#44; el ajuste&#47;retirada de los f&#225;rmacos vasoactivos&#47;inotropos&#44; y contribuye a guiar el destete del SCM&#46; Incluso se se&#241;ala una mejor&#237;a pron&#243;stica en aquellos pacientes con shock cardiog&#233;nico&#44; especialmente cuando precisan SCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SCP se producen modificaciones hemodin&#225;micas significativas en cortos periodos de tiempo que requerir&#225;n una reevaluaci&#243;n estrecha del estatus vol&#233;mico&#46; Es tan importante identificar a aquellos pacientes que responder&#225;n a la administraci&#243;n de fluidos con un aumento del GC como a aquellos con presiones de llenado elevadas que requieran tratamiento deplectivo&#46; Si hubiera par&#225;metros de respuesta a volumen asociados a elevadas presiones de llenado o fracaso ventricular derecho&#44; se realizar&#225; una valoraci&#243;n riesgo&#47;beneficio ante la posibilidad de agravar el deterioro hemodin&#225;mico administrando fluidos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SCP es habitual&#44; especialmente si hay shock vasopl&#233;jico asociado&#44; que&#44; a pesar de alcanzar la euvolemia&#44; se requiera iniciar&#47;ajustar f&#225;rmacos vasoactivos para lograr una adecuada presi&#243;n de perfusi&#243;n&#46; Aunque las gu&#237;as recomiendan una tensi&#243;n arterial media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; este objetivo debe individualizarse seg&#250;n las cifras basales del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a> y el resto del perfil hemodin&#225;mico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; cualquier alteraci&#243;n en la frecuencia o ritmo cardiaco que suponga un compromiso hemodin&#225;mico significativo requerir&#225; reversi&#243;n inmediata mediante cardioversi&#243;n el&#233;ctrica y&#47;o sobreestimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; o revisi&#243;n del marcapasos epic&#225;rdico y optimizaci&#243;n de la frecuencia cardiaca&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; descartadas&#47;tratadas las causas previamente descritas&#44; es necesario analizar la contractilidad y la poscarga para valorar el inicio&#47;ajuste de f&#225;rmacos inotr&#243;picos&#44; vasoconstrictores o vasodilatadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si persisten los datos de hipoperfusi&#243;n o fracaso org&#225;nico avanzado&#44; se debe considerar el SCM precoz dado que su demora se ha relacionado con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de disfunci&#243;n ventricular derecha ser&#225; necesario optimizar la funci&#243;n ventricular izquierda debido a su influencia en el GC derecho&#44; asegurar una adecuada presi&#243;n de perfusi&#243;n ventricular y disminuir la poscarga del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41; mediante vasodilatadores pulmonares &#40;VDP&#41;&#46; En ausencia de respuesta&#44; se valorar&#225; el SCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Esto se desarrolla m&#225;s adelante&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Inotropos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n del inotropo en el SCP depender&#225; de las circunstancias cl&#237;nicas del paciente y su evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; La elecci&#243;n de un f&#225;rmaco espec&#237;fico es controvertida en ausencia de estudios aleatorizados multic&#233;ntricos con gran n&#250;mero de enfermos &#40;debido a las m&#250;ltiples dificultades que entra&#241;a su desarrollo&#41; y est&#225; basada principalmente en la experiencia cl&#237;nica y en recomendaciones y opini&#243;n de expertos&#46; En un an&#225;lisis de la Cochrane Library<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> de 19 estudios con 2&#46;385 pacientes con shock cardiog&#233;nico o SBGC &#40;secundario a infarto&#44; insuficiencia cardiaca o poscirug&#237;a cardiaca&#41; se investig&#243; la eficacia de diferentes inotropos&#58; levosimend&#225;n vs&#46; dobutamina&#44; enoximona o placebo&#59; enoximona vs&#46; dobutamina&#44; piroximona o adrenalina-nitroglicerina&#59; adrenalina vs&#46; noradrenalina o noradrenalina-dobutamina&#59; dopexamina vs&#46; dopamina&#59; milrinona vs&#46; dobutamina y dopamina-milrinona vs&#46; dopamina-dobutamina&#46; La revisi&#243;n concluye que la evidencia existente no permite respaldar el uso de un inotropo espec&#237;fico o terapia combinada vasodilatadora que disminuya la mortalidad en pacientes con shock cardiog&#233;nico o SBGC&#44; lo que obliga a dise&#241;ar estudios de alta calidad que faciliten esta elecci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las catecolaminas tienen efectos inotr&#243;picos y cronotr&#243;picos positivos&#46; La dobutamina y la adrenalina mejoran el volumen&#47;latido y la frecuencia cardiaca&#44; disminuyendo moderadamente la presi&#243;n en el capilar pulmonar y la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#46; La milrinona&#44; inhibidor de la fosfodiesterasa 3&#44; aumenta el volumen&#47;latido y la frecuencia cardiaca&#44; con disminuci&#243;n de la presi&#243;n en el capilar pulmonar y resistencias vasculares sist&#233;micas y pulmonares&#46; Levosimend&#225;n es un f&#225;rmaco inodilatador&#44; sensibilizador al calcio&#44; que tambi&#233;n aumenta el volumen&#47;latido y disminuye las resistencias vasculares&#46; Este f&#225;rmaco&#44; probablemente por ser el m&#225;s actual&#44; ha sido sometido a mayor n&#250;mero de trabajos y consecuentes revisiones y metaan&#225;lisis&#44; dando lugar a una controversia que a&#250;n se mantiene activa&#46; En pacientes con SBGC puede tener indicaci&#243;n&#44; como inodilatador&#44; en el postoperatorio precoz&#59; en el caso del SCP necesitar&#225; asociar un vasoconstrictor&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en la experiencia acumulada y en ausencia de estudios concluyentes&#44; el inotr&#243;pico de primera l&#237;nea suele ser la dobutamina&#46; En caso de pobre respuesta y&#47;o tratamiento cr&#243;nico con betabloqueantes&#44; si la tensi&#243;n arterial media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg se puede considerar la milrinona o el levosimend&#225;n&#46; En presencia de hipotensi&#243;n&#44; puede ser necesario un vasoconstrictor como la noradrenalina&#46; Generalmente&#44; la adrenalina&#44; como inotropo o vasoconstrictor&#44; se utiliza como segunda l&#237;nea&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Vasopresores</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasopresores pueden clasificarse seg&#250;n sus acciones adren&#233;rgicas o no adren&#233;rgicas&#46; Entre los adren&#233;rgicos el m&#225;s utilizado es la noradrenalina&#44; seguido de dopamina y adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Diversas gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan la noradrenalina como f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en el shock vasodilatador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y en el cardiog&#233;nico&#44; si fuera necesario un vasopresor&#44; combinado con dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No existe evidencia firme para elegir el vasopresor y la mayor&#237;a de los estudios se han realizado en el shock s&#233;ptico&#59; sin embargo&#44; podemos afirmar que la dopamina incrementa el riesgo de arritmias y posiblemente la mortalidad en comparaci&#243;n con la noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La noradrenalina tiene numerosas ventajas&#58; a&#41; potencia comparable con adrenalina y fenilefrina&#59; b&#41; no act&#250;a sobre receptores &#946;2 &#40;pudiendo servir el lactato como gu&#237;a de reanimaci&#243;n&#41;&#59; c&#41; no incrementa el consumo mioc&#225;rdico de ox&#237;geno&#59; d&#41; preserva el acoplamiento ventr&#237;culo-arterial&#44; al contrario que la adrenalina&#44; y e&#41; mejora el GC al aumentar el volumen telediast&#243;lico &#40;movilizaci&#243;n del volumen de reserva espl&#225;cnico&#41; y su acci&#243;n &#946;1&#46; No obstante&#44; todas las catecolaminas favorecen el estr&#233;s oxidativo e interaccionan con el metabolismo celular y la respuesta inflamatoria&#44; lo que ha llevado al desarrollo del concepto de &#171;descatecolaminizaci&#243;n&#187;&#44; cuyo objetivo es disminuir la exposici&#243;n a estos f&#225;rmacos&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otros vasopresores no adren&#233;rgicos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Vasopresina</span> y su an&#225;logo <span class="elsevierStyleItalic">terlipresina</span> &#40;prof&#225;rmaco activado por peptidasas endoteliales en lisina-vasopresina&#41; act&#250;an sobre los receptores V1a disminuyendo la producci&#243;n de &#243;xido n&#237;trico e incrementando la concentraci&#243;n de Ca&#43;&#43; intracelular&#46; Se han realizado ensayos utilizando la vasopresina profil&#225;cticamente &#40;0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;min&#41;&#44; iniciada antes de la entrada en bomba&#44; con disminuci&#243;n de los requerimientos de catecolaminas y menor shock vasodilatador postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio VANCS &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;min&#41; los pacientes postoperados de cirug&#237;a cardiaca que recibieron vasopresina presentaron menos complicaciones graves que aquellos con noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En el estudio VASST &#40;shock s&#233;ptico&#41; la vasopresina permiti&#243; disminuir la dosis de noradrenalina&#44; pero no encontraron diferencias de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terlipresina presenta resultados similares&#44; con predominio sobre el receptor V1&#44; permitiendo la descatecolaminizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; aunque no hay datos concluyentes sobre el mejor m&#233;todo de administraci&#243;n &#40;bolos o infusi&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">azul de metileno</span> inhibe la &#243;xido n&#237;trico sintetasa y la guanilato ciclasa&#44; ambas involucradas en la fisiopatolog&#237;a del shock vasodilatador&#46; Utilizado desde el intraoperatorio en pacientes que tomaban inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina hasta el d&#237;a de la intervenci&#243;n&#44; ha demostrado una menor incidencia de shock vasopl&#233;jico postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Suele utilizarse &#171;fuera de indicaci&#243;n&#187; en casos de refractariedad&#44; habitualmente en bolos &#171;lentos&#187; para evitar episodios de hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Algunos autores contin&#250;an con una perfusi&#243;n&#44; tras el bolo inicial&#44; evidenciando que un uso precoz presenta mayor beneficio que de rescate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">hidroxicobalamina</span> &#40;vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#41; es un potente inhibidor de la &#243;xido n&#237;trico sintetasa y liga el sulfuro de hidr&#243;geno&#44; importante vasodilatador end&#243;geno que interact&#250;a con los canales de K-ATP dependientes&#46; Su utilizaci&#243;n por primera vez en cirug&#237;a cardiaca fue como alternativa al azul de metileno&#44; en un paciente que tomaba inhibidores de la serotonina&#44; con buenos resultados hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Posteriormente se han comunicado series de casos de shock refractario&#44; como terapia adyuvante&#44; con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; incluidos pacientes con dispositivos de SCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; No se conoce bien cu&#225;ndo se produce el efecto pico ni su inicio de acci&#243;n&#44; existiendo cierta variabilidad interindividual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En la mayor serie de casos publicada&#44; la combinaci&#243;n de hidroxicobalamina y azul de metileno consigui&#243; un alto porcentaje de respuesta hemodin&#225;mica precoz en pacientes con noradrenalina y vasopresina concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">corticoides</span> reducen la respuesta inflamatoria &#40;inhibici&#243;n de interleucinas&#44; citocinas y endotoxinas&#41;&#44; pese a lo cual no se ha observado una disminuci&#243;n de la mortalidad en cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Actualmente el uso de la hidrocortisona como agente descatecolamin&#233;rgico se sustenta en los resultados del estudio CORTICUS en el shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y en el hecho de que se ha observado supresi&#243;n del eje hipot&#225;lamo-pituitario-adrenal en la CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">angiotensina II</span> tiene un doble mecanismo de acci&#243;n&#58; estimula la gl&#225;ndula suprarrenal favoreciendo la liberaci&#243;n de aldosterona y cortisol y act&#250;a sobre el sistema nervioso simp&#225;tico y el m&#250;sculo liso provocando vasoconstricci&#243;n al liberar calcio intracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El estudio ATHOS-3 demostr&#243; su capacidad para mejorar la tensi&#243;n arterial media tras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de infusi&#243;n en pacientes con shock vasodilatador refractario &#40;69&#44;9 vs&#46; 23&#44;4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#59; OR 7&#44;95&#59; IC 95&#37; 4&#44;76-13&#44;3&#41;&#46; De los pacientes incluidos 7 requer&#237;an ECMO y solo un 6&#37; eran postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En el &#225;mbito de la cirug&#237;a cardiaca existen series de casos en los que se observa un efecto beneficioso en la reducci&#243;n de las dosis de noradrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la <span class="elsevierStyleItalic">vitamina C</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">tiamina</span>&#44; estudios recientes evidencian que&#44; en pacientes cr&#237;ticos&#44; puede existir un d&#233;ficit de esta vitamina que podr&#237;a relacionarse con hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La vitamina C es un cofactor para la s&#237;ntesis de aminas end&#243;genas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; puede sensibilizar los receptores de catecolaminas&#44; reducir el &#243;xido n&#237;trico y disminuir la liberaci&#243;n de histamina&#46; En una serie de casos se describe como la adici&#243;n de vitamina C pudo disminuir los requerimientos de noradrenalina en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; 2 ensayos en pacientes s&#233;pticos&#44; VICTAS &#40;vitamina C&#44; tiamina e hidrocortisona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y VITAMINS &#40;vitamina C&#44; hidrocortisona y tiamina vs&#46; hidrocortisona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; no demostraron beneficios de la triple terapia vs&#46; placebo o hidrocortisona sola en la reducci&#243;n de la necesidad de aminas o tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los <span class="elsevierStyleItalic">inhibidores de las prostaglandinas</span>&#44; potencialmente la producci&#243;n de prostaglandinas durante la respuesta inflamatoria podr&#237;a ser part&#237;cipe de la vasoplej&#237;a asociada&#46; En un ensayo donde 18 pacientes recibieron flurbiprofeno se observ&#243; un mejor perfil hemodin&#225;mico postoperatorio que en el grupo control sin afectaci&#243;n de la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia existente sobre f&#225;rmacos vasopresores adyuvantes se sustenta en gran medida en pacientes s&#233;pticos&#46; En cirug&#237;a cardiaca&#44; despu&#233;s de la noradrenalina&#44; la vasopresina es la que tiene mayor evidencia&#46; Deberemos tener en cuenta la fisiopatolog&#237;a del shock vasodilatador&#44; el momento de administraci&#243;n y los posibles efectos adversos a la hora de elegir un f&#225;rmaco adyuvante a la terapia tradicional&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> detalla las caracter&#237;sticas y dosis de los inotropos y vasopresores m&#225;s usados en cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Manejo del fallo derecho asociado e hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Vasodilatadores pulmonares</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los escenarios cl&#237;nicos en los que m&#225;s frecuentemente aparece fracaso del VD son&#58; la enfermedad coronaria con lesi&#243;n de la coronaria derecha&#59; valvulopat&#237;as&#44; especialmente la mitral&#59; trasplante cardiaco&#59; cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#59; tromboendarterectom&#237;a pulmonar y pacientes con asistencia ventricular izquierda&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCP secundario al fracaso de VD condiciona una elevada morbimortalidad&#46; El manejo es similar al de cualquier paciente con SBGC y SCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Entre las peculiaridades terap&#233;uticas del fracaso de VD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; se incluye la disminuci&#243;n de la poscarga ventricular derecha para mejorar el acoplamiento ventr&#237;culo-arterial&#44; lo que favorece el llenado del VI y disminuye el desplazamiento del septo interventricular hacia la cavidad izquierda&#44; mejorando el GC&#46; Adem&#225;s&#44; se deben corregir las situaciones que producen un aumento de las resistencias vasculares pulmonares como la hipoxemia&#44; la hipercapnia y la acidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para disminuir la poscarga del VD podemos utilizar VDP locales &#40;v&#237;a inhalada o nebulizada&#41; o sist&#233;micos &#40;v&#237;a oral&#47;enteral o intravenosa&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1E del material suplementario</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; El tipo de f&#225;rmaco elegido estar&#225; determinado por el contexto cl&#237;nico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46; El uso de VDP intravenosos se asocia a hipotensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; al no existir VDP selectivos puros&#44; lo que provoca mala tolerancia cl&#237;nica en pacientes con necesidad de vasopresores&#46; Por ello&#44; la v&#237;a inhalada es de elecci&#243;n en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;56</span></a>&#44; evitando&#44; en gran parte&#44; los efectos sist&#233;micos delet&#233;reos&#46; Como VDP inhalados se utilizan fundamentalmente el &#243;xido n&#237;trico inhalado &#40;NOi&#41;&#44; la milrinona&#44; las prostaglandinas y el iloprost&#46; El NOi es el m&#225;s utilizado en esta indicaci&#243;n&#46; Presenta como ventaja una vida media corta y&#44; como inconvenientes&#44; la necesidad de administraci&#243;n continua&#44; su contraindicaci&#243;n una vez el paciente es destetado de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la necesidad de monitorizaci&#243;n de NO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el posible efecto rebote<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Como alternativa&#44; las prostaciclinas inhaladas son ampliamente utilizadas en algunos centros por su efecto similar al NOi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El epoprostenol inhalado obtiene efectos hemodin&#225;micos muy similares al NOi y tambi&#233;n presenta una vida media corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En este contexto&#44; las prostaciclinas inhaladas como el iloprost presentan un perfil farmacocin&#233;tico m&#225;s favorable&#44; con una vida media que permite su administraci&#243;n cada 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se puede utilizar tanto en pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica como en espont&#225;nea&#46; En t&#233;rminos hemodin&#225;micos es&#44; al menos&#44; igual de eficaz que el NOi y el epoprostenol&#44; consiguiendo disminuir las presiones arteriales pulmonares y mejorando la eyecci&#243;n del VD y el &#237;ndice cardiaco de forma m&#225;s prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; A nivel cl&#237;nico&#44; ha demostrado mejorar la tensi&#243;n arterial sist&#233;mica y disminuir el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva en pacientes con fracaso de VD en el postoperatorio inmediato de trasplante cardiaco&#46; En las posibles complicaciones no encontraron diferencias en el sangrado ni hemorragias relacionadas con la antiagregaci&#243;n plaquetaria&#44; ni complicaciones relacionadas con la nebulizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Soporte circulatorio mec&#225;nico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que entre el 0&#44;3 y el 3&#44;6&#37; de los pacientes operados de cirug&#237;a cardiaca presentan un SCP refractario a f&#225;rmacos vasoactivos &#40;y en muchos casos al BCIAo&#41; que requiere SCM extracorp&#243;reo como tratamiento de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;62&#44;63</span></a>&#46; Estos pacientes&#44; sin el soporte&#44; tienen un pron&#243;stico potencialmente fatal&#44; mientras que con SCM la supervivencia esperable&#44; aunque diferente seg&#250;n las series publicadas&#44; puede alcanzar el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La adecuada selecci&#243;n del paciente&#44; el momento de inicio de la terapia&#44; la formaci&#243;n y experiencia del equipo multidisciplinar&#44; junto con la capacidad de reconocimiento de la futilidad&#44; son factores clave para obtener buenos resultados cl&#237;nicos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se detallan las indicaciones seg&#250;n las recientes recomendaciones de varias sociedades cient&#237;ficas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 2</a> muestra el soporte mec&#225;nico que puede ser necesario en el SCP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento del implante no est&#225; bien definido&#44; pero debemos considerar siempre un implante precoz&#44; bien durante el acto quir&#250;rgico en enfermos que no se pueden destetar de la CEC&#44; bien en las primeras horas del postoperatorio si persiste el shock&#44; ya que su retraso conlleva peores resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;neas generales&#44; los dispositivos de SCM cuentan con un acceso de drenaje&#44; un circuito con una bomba centr&#237;fuga&#44; un acceso de retorno y&#44; opcionalmente&#44; un oxigenador intercalado&#46; Dependiendo de la configuraci&#243;n&#44; se puede proporcionar soporte uni o biventricular&#46; Pueden ser de canulaci&#243;n perif&#233;rica o central y dar soporte oxigenatorio&#44; adem&#225;s de circulatorio&#46; Tambi&#233;n existen dispositivos de soporte axial que se van a situar de forma transvalvular&#44; ya sea en cavidades izquierdas o derechas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a> muestra las principales caracter&#237;sticas&#44; ventajas e inconvenientes de los dispositivos m&#225;s frecuentemente usados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento&#44; no existen estudios que comparen&#44; de forma controlada&#44; los dispositivos de SCM y muestren diferencias significativas en cuanto a resultados y mortalidad&#44; por lo que la decisi&#243;n debe individualizarse teniendo en cuenta factores como si el fracaso es uni o biventricular&#44; si hay insuficiencia respiratoria concomitante&#44; el grado y la severidad del shock&#44; las posibilidades de recuperaci&#243;n &#40;o incluso opciones de trasplante&#41; y la experiencia y disponibilidad de los equipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia en cuanto a la posible superioridad de la canulaci&#243;n central frente a la perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; La central favorece un soporte hemodin&#225;mico&#44; con flujo anter&#243;grado en la aorta&#44; descargando de forma efectiva el ventr&#237;culo&#44; y el drenaje directo de la aur&#237;cula permite generar mayores flujos de soporte&#46; En cambio&#44; la perif&#233;rica permite el cierre esternal&#44; disminuyendo las complicaciones hemorr&#225;gicas e infecciosas&#46; La evidencia cient&#237;fica est&#225; basada&#44; fundamentalmente&#44; en series retrospectivas&#46; En el estudio retrospectivo con mayor n&#250;mero de pacientes y metaan&#225;lisis ulterior no hubo diferencias en la mortalidad&#59; en cambio&#44; s&#237; mostr&#243; menos sangrado&#44; transfusiones y fracaso renal con necesidad de t&#233;cnicas de reemplazo renal &#40;TRR&#41; en el grupo de canulaci&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46; En contraposici&#243;n&#44; un estudio y metaan&#225;lisis posterior s&#237; observ&#243; una mejor supervivencia en los pacientes soportados con ECMO-VA perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Las complicaciones&#44; sobre todo en la canulaci&#243;n arterial&#44; son de car&#225;cter isqu&#233;mico en el miembro afectado y hemorr&#225;gico&#46; Existen alternativas de retorno&#44; como la arteria axilar-subclavia&#44; que retorna un flujo anter&#243;grado y&#44; por tanto&#44; aumenta menos la poscarga que el acceso femoral sin tener que realizar esternotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La canulaci&#243;n de la arteria pulmonar se puede utilizar para retorno en una asistencia derecha o como drenaje para drenar cavidades derechas e izquierdas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se utiliza la ECMO-VA perif&#233;rica&#44; una complicaci&#243;n relativamente frecuente es el aumento de la poscarga del VI generada por el flujo retr&#243;grado del sistema&#44; que conlleva que la funci&#243;n mioc&#225;rdica nativa no sea capaz de generar volumen sist&#243;lico e&#44; incluso&#44; la falta de apertura de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#46; Ello genera congesti&#243;n pulmonar y aumento de la presi&#243;n intraventricular&#44; disminuyendo las posibilidades de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n mioc&#225;rdica&#46; En la fase inicial de distensi&#243;n ventricular debemos realizar un manejo conservador basado en la disminuci&#243;n del flujo del SCM&#44; el uso de inotr&#243;picos y vasodilatadores&#46; Estas medidas&#44; solas o asociadas a implante de BCIAo&#44; pueden ser suficientes&#46; En caso contrario&#44; o si se produce congesti&#243;n pulmonar severa&#44; se debe plantear drenaje directo de las cavidades izquierdas mediante un sistema transa&#243;rtico&#44; un cat&#233;ter interauricular&#44; o con un drenaje directo de cavidades izquierdas colocado de forma quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la ECMO-VA es el tipo de soporte m&#225;s usado en el SCP &#40;especialmente la perif&#233;rica con accesos femorales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; existen soportes alternativos y&#47;o complementarios &#40;tabla 5&#41;&#46; El BCIAo sigue siendo&#44; con frecuencia&#44; el primer soporte instaurado debido a su f&#225;cil implantaci&#243;n&#44; bajo porcentaje de complicaciones y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; La familia de Impella&#174; genera un soporte univentricular efectivo&#46; La experiencia en el SCP es escasa&#44; pero en pacientes seleccionados sin insuficiencia respiratoria grave y situaci&#243;n no urgente puede ser una opci&#243;n adecuada&#46; El uso de asistencia ventricular de corta duraci&#243;n puede ser apropiado en primera instancia&#44; en casos seleccionados&#44; para dar soporte uni&#47;biventricular y&#44; si fuera necesario&#44; con oxigenador intercalado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Disfunci&#243;n renal aguda asociada a SCP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">material suplementario</a>&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de disfunci&#243;n renal aguda en cirug&#237;a cardiaca se asocia a una mortalidad de un 22&#37; y cuando precisa TRR&#44; de hasta un 65&#37;&#46; De los supervivientes&#44; aproximadamente un 10&#37; no recuperan la funci&#243;n renal y dependen de la hemodi&#225;lisis posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En pacientes con SCP&#44; la disfunci&#243;n renal aguda puede ser grave y persistir durante semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En el momento actual&#44; tras numerosos ensayos y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;80</span></a>&#44; no hay evidencia firme que apoye que el inicio precoz de las TRR disminuya la mortalidad&#46; Una estrategia conservadora para iniciar TRR poscirug&#237;a cardiaca&#44; con objetivos bien definidos&#44; es un enfoque aceptable que permitir&#225; a muchos pacientes recuperar la funci&#243;n renal sin las potenciales complicaciones de estas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; podemos concluir que el SCP es una entidad muy relevante en el contexto de la medicina intensiva y los cuidados cr&#237;ticos&#44; con una elevada morbimortalidad&#46; Su adecuado conocimiento y un tratamiento r&#225;pido y ordenado&#44; basado en la monitorizaci&#243;n completa y en la experiencia&#44; con uso de SCM precoz&#44; si es preciso&#44; puede mejorar su evoluci&#243;n y pron&#243;stico&#46; Se aportan pautas de actuaci&#243;n que pueden ser de utilidad para el cl&#237;nico que debe manejar este tipo de pacientes en su pr&#225;ctica diaria&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de monitorizaci&#243;n y abordaje&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica b&#225;sica&#58; presi&#243;n arterial invasiva&#44; electrocardiograma continuo&#44; temperatura&#44; balance h&#237;drico&#44; saturaci&#243;n venosa mixta o central&#44; anal&#237;tica&#44; gasometr&#237;a y presi&#243;n venosa central&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span> Adaptado de Habicher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span> Adaptado de Busse et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">d</span> El azul de metileno no se recomienda en pacientes con d&#233;ficit de 6-glucosafosfato deshidrogenasa&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de noradrenalina-serotonina&#44; inhibidores de la monoaminooxidasa&#46;</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CAP&#58; cat&#233;ter de arteria pulmonar&#59; DRA&#58; da&#241;o renal agudo&#59; EC&#58; ecocardiograf&#237;a&#59; FC&#58; frecuencia cardiaca&#59; GEDVI&#58; volumen telediast&#243;lico global del ventr&#237;culo izquierdo&#59; IC&#58; &#237;ndice cardiaco&#59; PCP&#58; presi&#243;n en el capilar pulmonar&#59; POAP&#58; presi&#243;n de oclusi&#243;n arterial pulmonar&#59; PVC&#58; presi&#243;n venosa central&#59; RVS&#58; resistencias vasculares sist&#233;micas&#59; SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno&#59; SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno&#59; TAM&#58; tensi&#243;n arterial media&#59; TAS&#58; tensi&#243;n arterial sist&#243;lica&#59; TDVI&#58; telediast&#243;lica de ventr&#237;culo izquierdo&#59; TRRC&#58; t&#233;cnicas de reemplazo renal continuas&#59; VCI&#58; vena cava inferior&#59; VD&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; VI&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#59; VS<span class="elsevierStyleInf">VI</span>&#58; volumen sist&#243;lico de ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Soporte mec&#225;nico multisist&#233;mico en el shock cardiog&#233;nico poscardiotom&#237;a &#40;SCP&#41;&#46; El SCP debe considerarse como una afectaci&#243;n multisist&#233;mica&#44; que nos obliga a realizar soporte de m&#250;ltiples &#243;rganos&#46; Adem&#225;s de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y terapias de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; en los pacientes con SCP refractario hay que plantear&#44; de manera precoz&#44; la necesidad de SMC&#46; La selecci&#243;n de pacientes se realizar&#225; seg&#250;n los datos aportados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La selecci&#243;n del dispositivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1E</a>&#41; se realizar&#225; ajustando a la situaci&#243;n cl&#237;nica concreta del enfermo&#44; la necesidad de soporte uni o ventricular&#44; afectaci&#243;n pulmonar&#44; mayor o menor cantidad de flujo para conseguir adecuada perfusi&#243;n org&#225;nica&#44; etc&#46; En los casos en que se desarrolle congesti&#243;n pulmonar&#44; dilataci&#243;n ventricular izquierda y&#47;o p&#233;rdida de pulsatilidad arterial&#44; hay que plantear la descompresi&#243;n ventricular izquierda&#44; bien con maniobras poco invasivas &#40;ajuste de flujos del soporte mec&#225;nico&#44; de f&#225;rmacos vasoactivos y diur&#233;ticos&#41;&#44; bien con maniobras que consigan mayor descarga&#44; como el BCIAo&#44; la atrioseptostom&#237;a&#44; la aspiraci&#243;n arterial pulmonar&#44; el dispositivo Impella&#174; &#40;o similares&#41; o la descarga directa del ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptores&#47;lugar de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de acci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dobutamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonista &#946;1&#44; &#946;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Activaci&#243;n adenilciclasa&#44; aumento niveles de AMPc intracelular&#46; &#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; &#8593; Contractilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arritmias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Milrinona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibidor PDE3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibe enzima PDE3&#44; aumento AMPc intracelular&#46; &#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; &#8593; Contractilidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n arterial&#44; arritmia&#44; trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levosimend&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilizador al calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;05-0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencia la sensibilidad al Ca de prote&#237;nas contr&#225;ctiles y abre los canales de K sensibles al ATP en m&#250;sculo liso vascular&#46; Inodilatador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n arterial&#44; arritmia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Noradrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonista &#945;1&#44; &#945;2&#44; &#946;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; Vasoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis elevadas&#58; isquemia intestinal&#44; mioc&#225;rdica&#44; perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agonista &#945;1&#44; &#945;2&#44; &#946;1&#44; &#946;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; Vasoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis elevadas&#58; isquemia intestinal&#44; mioc&#225;rdica&#44; perif&#233;rica&#46; Elevaci&#243;n &#225;cido l&#225;ctico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasopresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V1-V2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V1 &#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular &#40;sensibiliza efecto catecolaminas&#41;&#8595; S&#237;ntesis ONModula canales K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>-ATP dependientesVasoconstricci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis elevadas&#58; isquemia intestinal&#44; mioc&#225;rdica&#44; perif&#233;ricaReceptores V2&#58; edema&#44; vasodilataci&#243;n&#44; trombosis microvascular &#40;estimula liberaci&#243;n factor Von Willebrand&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terlipresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V1a-V2M&#225;s selectivo sobre receptores V1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bolos&#47;6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Hidrocortisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Receptor cortisol intracelular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibiliza efecto de catecolaminas&#44; actividad mineralocorticoide&#46; Disminuye respuesta inflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insomnio&#44; n&#225;useas&#44; miopat&#237;a esteroidea a grandes dosis&#44; riesgo de favorecer infecciones a dosis elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azul de metileno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n guanilato ciclasa y ONSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg bolo0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h durante 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; C-GMP&#46; Vasoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hem&#243;lisis en d&#233;ficit de 6-GPDH&#46; S&#237;ndrome serotonin&#233;rgico si ISRS&#44; ISRNS o IMAO&#46; Hipertensi&#243;n pulmonar&#46; Inhibici&#243;n parcial de la heparina<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hidroxicobalamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n ONSIQuelante sulfuro de hidr&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Modula canales K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>-ATP dependientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cromaturia&#44; n&#225;useas&#44; cefalea&#44; hipopotasemia en anemia megalobl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angiotensina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AT-R1AT-R2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AT-R1 estimula SNS&#58; &#8593; Ca<span class="elsevierStyleSup">&#43;&#43;</span> intracelular&#46; Favorece liberaci&#243;n de cortisol y vasopresina&#46; Vasoconstricci&#243;nAT-R2 vasodilataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fen&#243;menos tromboemb&#243;licos&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n de precarga</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Volumen si sangrado o p&#233;rdida de fluidos&#46; Valoraci&#243;n constante de la respuesta a volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Si PAD elevada&#47;sobrecarga h&#237;drica&#58; diur&#233;ticos o t&#233;cnicas de reemplazo renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n ritmo y frecuencia cardiaca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Conservar ritmo sinusal si es posible&#44; tratamiento de las taquiarritmias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Si bloqueo auriculoventricular&#44; uso de marcapasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n del acople ventr&#237;culo-arterial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Inotropos o inodilatadores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vasodilatadores pulmonares iv vs&#46; inhalados &#40;seg&#250;n situaci&#243;n hemodin&#225;mica y respiratoria&#41; &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">tabla 1E del material suplementario</a>&#58; vasodilatadores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Si fracaso&#58; considerar soporte mec&#225;nico &#40;puente recuperaci&#243;n vs&#46; trasplante&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n de la presi&#243;n de perfusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Uso de agentes vasoactivos&#58; noradrenalina&#44; vasopresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Optimizaci&#243;n respiratoria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Ajustar PEEP&#46; Evitar atelectasias e hiperinflaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Valorar el uso de vasodilatadores pulmonares para mejorar la insuficiencia respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Evitar&#58; hipercapnia&#44; hipoxemia y acidosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Situaci&#243;n refractaria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211; Shock persistente&#47;HTP asistencia mec&#225;nica&#58; ECMO VA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Principal problema insuficiencia respiratoria&#58; ECMO VV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Clase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda que el soporte en el SCP se inicie antes de la instauraci&#243;n de la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica o el metabolismo anaer&#243;bico &#40;lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; en pacientes con posibilidad de recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica sin sangrado incontrolable que requiera cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando la probabilidad de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n mioc&#225;rdica es baja&#44; solo se recomienda soporte mec&#225;nico en pacientes potencialmente elegibles para trasplante cardiaco o soporte mec&#225;nico de largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda el uso precoz de SCM tras cirug&#237;a cardiaca en los pacientes con BCIAo y tratamiento m&#233;dico &#243;ptimo&#44; con fracaso del destete del bypass extracorp&#243;reo o en situaci&#243;n hemodin&#225;mica muy comprometida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antes de iniciar SCM se deben valorar las comorbilidades importantes&#44; edad avanzada&#44; niveles de lactato y funci&#243;n renal&#44; ya que son factores de riesgo asociados a mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tipo y modo de SCM debe basarse en la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y las caracter&#237;sticas del paciente&#58; fracaso uni o biventricular&#44; fracaso derecho y&#47;o izquierdo&#44; fracaso circulatorio pre&#47;intra&#47;postoperatorio&#44; disfunci&#243;n ventricular aguda o cr&#243;nica&#44; shock cardiog&#233;nico o parada cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe considerar la ECMO con canulaci&#243;n perif&#233;rica en pacientes con SCP&#44; en presencia de disfunci&#243;n ventricular izquierda o biventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En la ECMO perif&#233;rica con canulaci&#243;n femoral&#44; debe considerarse colocar una c&#225;nula de perfusi&#243;n distal para disminuir el riesgo de isquemia del miembro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La configuraci&#243;n Oxy-RVAD se debe considerar en el fracaso aislado del VD refractario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En presencia de isquemia en el miembro&#44; a pesar de la perfusi&#243;n anter&#243;grada&#44; se debe considerar el acceso de la femoral contralateral&#44; la arteria axilar o el acceso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La canulaci&#243;n de la arteria axilar&#47;subclavia o la canulaci&#243;n a&#243;rtica central se debe considerar como alternativa a la canulaci&#243;n femoral&#44; sobre todo para soportes prolongados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La canulaci&#243;n directa a trav&#233;s del &#225;pex del VI debe considerarse para drenaje del VI y para la conversi&#243;n a asistencia ventricular VI-like &#40;&#225;pex VI-arteria subclavia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las configuraciones h&#237;bridas&#47;alternativas &#40;VVA&#44; VAV u otras&#44; incluyendo dispositivos adicionales&#41; se deben considerar en pacientes con ECMO VV o VA con fracaso cardiaco&#44; s&#237;ndrome de Arlequ&#237;n &#40;hipoxemia diferencial&#41;&#44; fracaso respiratorio&#44; hipoxemia refractaria&#44; drenaje venoso insuficiente y&#47;o estasis VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En determinadas situaciones hemodin&#225;micas&#44; o alteraciones estructurales cardiacas&#44; se debe considerar el uso asociado de otros dispositivos&#58; BCIAo&#44; dispositivos transa&#243;rticos o transeptales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede considerarse el implante de un BCIAo en casos de disfunci&#243;n ventricular moderada durante el destete del bypass antes de iniciar SCM&#46; O en presencia de insuficiencia cardiaca aguda tras salida de bypass&#44; antes de iniciar SCM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda el implante del BCIAo en los casos de disfunci&#243;n severa de VI o disfunci&#243;n biventricular como primera opci&#243;n en los casos de imposibilidad de destete de bypass o insuficiencia cardiaca aguda posterior al destete del bypass&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede considerarse asociar el BCIAo a un dispositivo SCM en pacientes con escasa o ausencia de apertura de la v&#225;lvula a&#243;rtica al iniciar el SCM con el flujo elegido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El uso de un dispositivo microaxial transvalvular &#40;percut&#225;neo o axilar&#41; puede considerarse en el SCP como primera opci&#243;n o concomitante con un SCM en presencia de una disfunci&#243;n aislada del VI&#46; O en pacientes con escasa o ausencia de apertura de la v&#225;lvula a&#243;rtica al iniciar el SCM con el flujo elegido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El uso de dispositivos de asistencia ventricular a corto plazo en pacientes con SCP &#40;disfunci&#243;n aislada de VD&#41; puede considerarse como opci&#243;n terap&#233;utica primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">En presencia de signos de distensi&#243;n de VI y estasis&#44; cierre de la v&#225;lvula a&#243;rtica y edema pulmonar&#44; se recomienda el uso de acciones conservadoras &#40;manipulaci&#243;n del flujo de ECMO&#44; vasodilatadores&#44; uso de PEEP&#41;&#44; incluyendo el BCIAo para facilitar la descarga del VI&#46; En los casos que no responden a las medidas previas&#44; se recomienda el uso de otros dispositivos para descargar el VI &#40;por ejemplo&#44; transa&#243;rticos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En presencia de signos de distensi&#243;n de VI y estasis&#44; cierre de la v&#225;lvula a&#243;rtica y edema pulmonar&#44; puede considerarse la septostom&#237;a de descarga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Percut&#225;neo</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quir&#250;rgico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BCIAo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tandem Heart&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Impella&#174; 2&#44;5&#47;5&#44;0&#47;LD&#47;CP&#47;RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO VA perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ECMO central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VAD centr&#237;fuga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VAD neum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mecanismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo continuo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo continuo axial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo continuo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo continuo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo continuo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo neum&#225;tico puls&#225;til&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&#47;VD seg&#250;n configuraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI &#40;RP &#8594; VD&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VD&#44; oxigenaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VD&#44; oxigenaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&#47;VD&#47;BiV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&#47;VD&#47;BiV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efecto VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; Poscarga y trabajo del VI&#46; &#8593; GC 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; Poscarga VI&#46; ProtekDuo&#174;&#58; soporte VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descarga VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Poscarga VI &#40;axilar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>femoral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descarga VA y &#8595; trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descarga VA y &#8595; trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descarga VA y &#8595; trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo m&#225;ximo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impella&#174; 2&#44;5 &#8594; 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#59; CP &#8594; 4&#44;3 &#40;3&#44;8&#41;&#59; 5&#44;0&#47;LD &#8594; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm &#40;4&#44;3 reales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro c&#225;nulas dependiente &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm aprox&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro c&#225;nulas dependiente &#40;5-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm aprox&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&#47;CP&#58; 4 d&#237;as&#59; 5&#44;0&#47;LP&#58; 6 d&#237;as&#59; RP&#58; 14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 d&#237;as &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inserci&#243;n r&#225;pida&#44; a pie de cama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estabilidad flujos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfil hemodin&#225;mico&#46; Implante sencillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inserci&#243;n r&#225;pida&#44; a pie de cama&#44; oxigenaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estabilidad flujo&#46; Perfil hemodin&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estabilidad flujo&#46; Perfil hemodin&#225;mico&#46; &#177; oxigenador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soporte durable&#46; Perfil hemodin&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embolismo&#44; da&#241;o vascular&#44; trombocitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Requiere septostom&#237;a&#44; CIA post&#44; migraci&#243;n c&#225;nula&#44; taponamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Migraci&#243;n&#44; lesi&#243;n VAo&#47;ventr&#237;culo&#44; taponamiento&#44; hem&#243;lisis&#44; TV&#44; embolia&#44; isquemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Trombosis VI&#44; EAP&#44; s&#237;ndrome de Arlequ&#237;n&#44; hemorragia&#44; isquemia miembro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemorragia&#44; ACV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medin.2021.08.007
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2023 Febrero 344 118 462
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2022 Octubre 255 103 358
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2022 Julio 15 15 30
2022 Junio 81 32 113
2022 Mayo 23 18 41
2022 Abril 4 7 11
2022 Marzo 7 6 13
2022 Febrero 1 2 3
2022 Enero 12 6 18
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