Estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S0210569121002837"
  "issn" => "02105691"
  "doi" => "10.1016/j.medin.2021.12.002"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2022-06-01"
  "aid" => "1725"
  "copyrightAnyo" => "2021"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Med Intensiva. 2022;46:326-35"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:18 [
      "pii" => "S2173572722000790"
      "issn" => "21735727"
      "doi" => "10.1016/j.medine.2022.04.006"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2022-06-01"
      "aid" => "1725"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "sco"
      "cita" => "Med Intensiva. 2022;46:326-35"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">SERIE&#58; multi-resistant gram-negative bacilli</span>"
        "titulo" => "The problem of multi-resistance in gram-negative bacilli in intensive care units&#58; Treatment and prevention strategies"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "326"
            "paginaFinal" => "335"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "El problema de la multi-resistencia en bacilos gram-negativos en las unidades de cuidados intensivos&#58; estrategias de tratamiento y prevenci&#243;n"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Figure 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 1408
                "Ancho" => 2341
                "Tamanyo" => 207224
              ]
            ]
            "detalles" => array:1 [
              0 => array:3 [
                "identificador" => "at0005"
                "detalle" => "Figure "
                "rol" => "short"
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables involved in the clinical healing of severe infections due to multi-resistant gram-negative bacilli&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "J&#46; Garnacho-Montero, R&#46; Amaya-Villar"
            "autores" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;"
                "apellidos" => "Garnacho-Montero"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "R&#46;"
                "apellidos" => "Amaya-Villar"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0210569121002837"
          "doi" => "10.1016/j.medin.2021.12.002"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569121002837?idApp=WMIE"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572722000790?idApp=WMIE"
      "url" => "/21735727/0000004600000006/v1_202206091533/S2173572722000790/v1_202206091533/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0210569122000079"
    "issn" => "02105691"
    "doi" => "10.1016/j.medin.2021.12.013"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2022-06-01"
    "aid" => "1738"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Med Intensiva. 2022;46:336-40"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">PUNTO DE VISTA</span>"
      "titulo" => "Delirium y COVID-19&#46; Aspectos pr&#225;cticos de una frecuente asociaci&#243;n"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "336"
          "paginaFinal" => "340"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Delirium in COVID-19&#46; Practical aspects of a frequent association"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 4116
              "Ancho" => 2500
              "Tamanyo" => 830950
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento de delirium&#46; Recomendaciones no farmacol&#243;gicas y abordaje farmacol&#243;gico&#46;</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#42; Descartar causas org&#225;nicas de delirium como hipoxemia&#44; hipercapnia&#44; insuficiencia renal o hep&#225;tica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; sepsis&#44; acidosis metab&#243;lica o alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#46; Dosis de dexmedetomidina para tratamiento de delirium hiperactivo&#58; entre 0&#44;2 y 1&#44;4 mcg&#47;kg por hora&#46; Dosis de haloperidol&#58; 2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a intravenosa&#44; repetibles cada 10-30 min hasta una dosis acumulada de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Dosis de inicio de quetiapina&#58; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8-12 h por v&#237;a oral&#44; aument&#225;ndose 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por dosis diariamente&#46; Dosis de inicio de olanzapina&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a oral&#46; Dosis de inicio de risperidona&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por v&#237;a oral&#46; Dosis de &#225;cido valproico&#58; 1&#46;200-1&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por v&#237;a intravenosa repartidos en 3-4 tomas&#44; que podr&#225;n precederse de una carga de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Dosis de melatonina&#58; a partir de 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a oral administrados 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del descanso nocturno&#46;</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BDZ&#58; benzodiacepinas&#59; RASS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation Sedation Scale</span>&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "C&#46; Gim&#233;nez-Esparza Vich, S&#46; Alc&#225;ntara Carmona, M&#46; Garc&#237;a S&#225;nchez"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Gim&#233;nez-Esparza Vich"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "S&#46;"
              "apellidos" => "Alc&#225;ntara Carmona"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Garc&#237;a S&#225;nchez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173572722000807"
        "doi" => "10.1016/j.medine.2022.04.007"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572722000807?idApp=WMIE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569122000079?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000004600000006/v1_202205260757/S0210569122000079/v1_202205260757/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0210569121001893"
    "issn" => "02105691"
    "doi" => "10.1016/j.medin.2021.08.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2022-06-01"
    "aid" => "1700"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; y SEMICYUC"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "rev"
    "cita" => "Med Intensiva. 2022;46:312-25"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">REVISI&#211;N</span>"
      "titulo" => "Manejo cl&#237;nico del shock poscardiotom&#237;a en pacientes adultos"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "312"
          "paginaFinal" => "325"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Clinical management of postcardiotomy shock in adults"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1338
              "Ancho" => 2500
              "Tamanyo" => 342763
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de monitorizaci&#243;n y abordaje&#46;</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> Monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica b&#225;sica&#58; presi&#243;n arterial invasiva&#44; electrocardiograma continuo&#44; temperatura&#44; balance h&#237;drico&#44; saturaci&#243;n venosa mixta o central&#44; anal&#237;tica&#44; gasometr&#237;a y presi&#243;n venosa central&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">b</span> Adaptado de Habicher et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">c</span> Adaptado de Busse et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">d</span> El azul de metileno no se recomienda en pacientes con d&#233;ficit de 6-glucosafosfato deshidrogenasa&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de la serotonina&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de noradrenalina-serotonina&#44; inhibidores de la monoaminooxidasa&#46;</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CAP&#58; cat&#233;ter de arteria pulmonar&#59; DRA&#58; da&#241;o renal agudo&#59; EC&#58; ecocardiograf&#237;a&#59; FC&#58; frecuencia cardiaca&#59; GEDVI&#58; volumen telediast&#243;lico global del ventr&#237;culo izquierdo&#59; IC&#58; &#237;ndice cardiaco&#59; PCP&#58; presi&#243;n en el capilar pulmonar&#59; POAP&#58; presi&#243;n de oclusi&#243;n arterial pulmonar&#59; PVC&#58; presi&#243;n venosa central&#59; RVS&#58; resistencias vasculares sist&#233;micas&#59; SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno&#59; SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno&#59; TAM&#58; tensi&#243;n arterial media&#59; TAS&#58; tensi&#243;n arterial sist&#243;lica&#59; TDVI&#58; telediast&#243;lica de ventr&#237;culo izquierdo&#59; TRRC&#58; t&#233;cnicas de reemplazo renal continuas&#59; VCI&#58; vena cava inferior&#59; VD&#58; ventr&#237;culo derecho&#59; VI&#58; ventr&#237;culo izquierdo&#59; VS<span class="elsevierStyleInf">VI</span>&#58; volumen sist&#243;lico de ventr&#237;culo izquierdo&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;L&#46; P&#233;rez Vela, C&#46; Llanos Jorge, J&#46; Duerto &#193;lvarez, J&#46;J&#46; Jim&#233;nez Rivera"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;L&#46;"
              "apellidos" => "P&#233;rez Vela"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Llanos Jorge"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Duerto &#193;lvarez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;J&#46;"
              "apellidos" => "Jim&#233;nez Rivera"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S217357272200087X"
        "doi" => "10.1016/j.medine.2022.04.014"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S217357272200087X?idApp=WMIE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569121001893?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000004600000006/v1_202205260757/S0210569121001893/v1_202205260757/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">SERIE&#58; bacilos gran negativos multi-resistentes</span>"
    "titulo" => "El problema de la multi-resistencia en bacilos gram-negativos en las unidades de cuidados intensivos&#58; estrategias de tratamiento y prevenci&#243;n"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "326"
        "paginaFinal" => "335"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "J&#46; Garnacho-Montero, R&#46; Amaya-Villar"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "J&#46;"
            "apellidos" => "Garnacho-Montero"
            "email" => array:1 [
              0 => "jgarnachom@gmail.com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "R&#46;"
            "apellidos" => "Amaya-Villar"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad Cl&#237;nica de Cuidados Intensivos&#44; Hospital Universitario Virgen Macarena&#44; Sevilla&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad Cl&#237;nica de Cuidados Intensivos&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "The problem of multi-resistance in gram-negative bacilli in intensive care units&#58; Treatment and prevention strategies"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1408
            "Ancho" => 2341
            "Tamanyo" => 209398
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables implicadas en la curaci&#243;n cl&#237;nica de infecciones graves causadas por bacilos gram-negativos multi-resistentes&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a los antibi&#243;ticos es uno de los principales problemas de salud a los que nos enfrentamos hoy en d&#237;a&#44; y as&#237; es considerado por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46; Un informe reciente prev&#233; que casi 300 millones de personas morir&#225;n en las pr&#243;ximas d&#233;cadas como resultado directo de la resistencia a los antimicrobianos&#46; M&#225;s en concreto&#44; para el a&#241;o 2050&#44; se estima que fallecer&#225;n 3 millones de personas por infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> muti-resistente y que las infecciones ser&#225;n la primera causa de mortalidad&#44; por encima del c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Europa&#44; un estudio epidemiol&#243;gico realizado durante 2015 estim&#243; una incidencia de 131 infecciones causadas por bacterias multi-resistentes &#40;BMR&#41; por 100&#46;000 habitantes&#44; ocasionando una mortalidad atribuible de 6&#44;44 fallecidos por 100&#46;000 habitantes &#40;mortalidad atribuible superior a 33&#46;000 personas&#41; y causando la p&#233;rdida de 170 a&#241;os de vida ajustados por discapacidad por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque dicho problema afecta a la mayor&#237;a de las bacterias y otros pat&#243;genos como los hongos es&#44; sin lugar a dudas&#44; el desarrollo de resistencias por parte de los bacilos gram-negativos &#40;BGN&#41; el que ha generado un mayor nivel de alarma entre la comunidad cient&#237;fica&#46; Esto incluye <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de &#946;-lactamasas de espectro extendido &#40;BLEE&#41;&#44; productoras de AmpC desreprimida o <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de carbapenemasas &#40;EPC&#41;&#44; as&#237; como BGN no fermentadores multi-resistentes como <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento global de EPC es alarmante y representa una amenaza cada vez mayor para los cuidados sanitarios y la seguridad de los pacientes&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica de la EPC ha empeorado considerablemente&#44; en particular por la r&#225;pida propagaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> carbapenemasa &#40;KPC&#41;&#44; de oxacilinasa 48 &#40;OXA-48&#41; o productores de metalo-&#946;-lactamasas&#46; As&#237;&#44; en 2015&#44; 13 de 38 pa&#237;ses europeos notificaron una propagaci&#243;n interregional de la EPC o una situaci&#243;n end&#233;mica&#44; mientras que en 2013 solo 6 de 38 pa&#237;ses reportaron esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; contin&#250;a siendo un problema <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; un BGN no fermentador con elevada capacidad para desarrollar resistencias&#46; A esto hay que a&#241;adir <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span>&#44; un pat&#243;geno que causa fundamentalmente infecciones nosocomiales y que se caracteriza por su gran persistencia en el medio ambiente que le permite propagarse r&#225;pidamente y por su extraordinaria capacidad de desarrollar resistencia a todos los antimicrobianos convencionales y a algunos biocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a de la multi-resistencia en bacilos gram-negativos en las unidades de cuidados intensivos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia a los &#946;-lact&#225;micos incluyendo los carbapenemes en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> resulta principalmente por la expresi&#243;n de enzimas inactivadoras de antibi&#243;ticos &#40;&#946;-lactamasas&#41;&#44; aunque tambi&#233;n pueden estar implicados mecanismos no enzim&#225;ticos &#40;bombas de expulsi&#243;n o p&#233;rdida de porinas&#41;&#46; Estas &#946;-lactamasas pueden surgir de mutaciones en genes cromos&#243;micos&#44; pero con mayor frecuencia se originan por la transferencia horizontal de elementos gen&#233;ticos m&#243;viles a trav&#233;s de pl&#225;smidos o transposones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; en <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> predominan otros mecanismos de resistencias diferentes a las &#946;-lactamasas tales como bombas de expulsi&#243;n o p&#233;rdida de porinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un estudio reciente realizado en Espa&#241;a y que analiz&#243; 1&#46;445 muestras cl&#237;nicas de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; solo en el 3&#44;1&#37; de los aislados se detect&#243; una &#946;-lactamasa de espectro extendido o una carbapenemasa&#44; siendo el tipo VIM la m&#225;s frecuentemente identificada&#46; Por el contrario&#44; si fue m&#225;s frecuente la presencia de AmpC des-reprimida que se observ&#243; en el 8&#44;3&#37; de los aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En cuanto a <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span>&#44; este posee mecanismos de resistencia innatos frente a m&#250;ltiples antimicrobianos en su genoma central&#46; Adem&#225;s&#44; las cepas pueden f&#225;cilmente adquirir nuevos determinantes de resistencia a trav&#233;s de varios elementos gen&#233;ticos m&#243;viles&#46; Casi todos los mecanismos de resistencia a los antimicrobianos se han descrito incluyendo inactivaci&#243;n enzim&#225;tica&#44; alteraci&#243;n de las dianas bacterianas&#44; barreras de permeabilidad para la absorci&#243;n de antimicrobianos o bombas de expulsi&#243;n activas&#46; En cuanto a los mecanismos de resistencia a carbapenemes&#44; los m&#225;s frecuentes son la presencia de carbapenemasas&#44; especialmente metalo-&#946;-lactamasas de la clase VIM&#44; as&#237; como de &#946;-lactamasas de la clase D&#44; principalmente OXA-23 y OXA-58<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; la incidencia de BGN multi-resistentes &#40;BGN-MR&#41; es un problema generalizado y en aumento en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En una encuesta realizada entre intensivistas europeos en el a&#241;o 2017&#44; el 12&#44;4&#37; de los participantes respondieron haber tratado en los &#250;ltimos 6 meses al menos una infecci&#243;n causada por una bacteria resistente a casi totalmente resistente a todos los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un estudio multic&#233;ntrico realizado en 116 unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; en los 5 continentes analiz&#243; los datos de 1&#46;156 pacientes con bacteriemia nosocomial &#40;aisl&#225;ndose un total de 1&#46;317 pat&#243;genos&#41; se encontr&#243; resistencia a carbapenemes en el 69&#37; de <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> spp&#46; &#40;el 71&#44;3&#37; fue calificado como extremadamente resistente&#41;&#44; el 38&#37; de <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> el 71&#44;3&#37; fue calificado como extremadamente resistente&#44; el 37&#37; de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp&#46;&#44; 5&#44;7&#37; de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp&#46; y el 1&#37; de <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico realizado en Espa&#241;a&#44; Italia y Grecia que aleatoriz&#243; pacientes con neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;NAVM&#41; con alto riesgo de BGN-MR&#44; se aislaron 212 bacterias&#44; principalmente BGN &#40;82&#37;&#41;&#46; Los pat&#243;genos m&#225;s frecuentes fueron <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span>&#46; De ellos&#44; el 38&#44;1&#37; eran resistentes a carbapenemes y el 12&#44;4&#37; eran resistente a la colistina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; De los 65 aislamientos en muestra respiratoria de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span> que hubo en este ensayo cl&#237;nico&#44; todos menos 2 &#40;97&#37;&#41; fueron resistentes a carbapenemes&#44; y estos siempre estuvieron asociados con una carbapenemasa adquirida&#44; principalmente OXA-23 &#40;80&#37;&#41;&#46; Es importante resaltar que la resistencia a la colistina en estos <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span> fue del 47&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Pron&#243;stico de las infecciones causadas por bacilos gram-negativos multi-resistentes</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han demostrado que estas infecciones especialmente cuando afectan al enfermo cr&#237;tico tienen una elevada morbimortalidad&#46; En un estudio sobre la prevalencia y pron&#243;stico de las infecciones de la UCI &#40;62&#37; debidas a BGN-MR&#41;&#44; la mortalidad de los pacientes infectados fue m&#225;s del doble que en los no infectados &#40;25 vs&#46; 11&#37;&#41;&#46; En este trabajo&#44; tras ajustar por variables de confusi&#243;n&#44; infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> spp&#46; resistente a los &#946;-lact&#225;micos &#40;incluyendo carbapenemes&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span> resistente a carbapenemes se identificaron como factores independientes de mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de la bacteriemia por un BGN resistente a carbapenemes en una cohorte de pacientes cr&#237;ticos fue el doble que en el grupo control que no present&#243; bacteriemia &#40;49&#44;3 vs&#46; 25&#44;6&#37;&#41; siendo un factor independiente de mortalidad tras ajuste por variables de confusi&#243;n&#46; Tambi&#233;n ocasiona un incremento de la estancia hospitalaria &#40;mediana de 30 vs&#46; 12 d&#237;as&#41; con el consiguiente aumento del costo por hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se&#241;alar que la mortalidad por bacteriemia causadas por EPC es&#44; tras ajustes de las variables de confusi&#243;n&#44; 4 veces superior a la mortalidad asociada a episodios de bacteriemia causadas por EPC&#44; pero con otros mecanismos de resistencia pues no produc&#237;an carbapenemasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio multic&#233;ntrico realizado en 137 UCI italianas se compar&#243; el impacto en el pron&#243;stico de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> multisensible&#44; <span class="elsevierStyleItalic">K pneumoniae</span> productoras de BLEE y <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> resistentes a carbapenemes &#40;el principal foco fue pulmonar seguido de intra-abdominal&#41;&#46; Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> resistentes a carbapenemes presentaban un incremento de mortalidad del 20&#37; respecto a la mortalidad predicha&#44; lo cual era especialmente evidente en pacientes con alto riesgo de mortalidad &#40;riesgo predicho superior al 32&#37;&#41; lo cual no se observ&#243; en el caso de aislamientos sensibles a carbapenemes&#44; pero productores de BLEE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Factores de riesgo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado la relaci&#243;n directa entre el uso de antibi&#243;ticos y el desarrollo de resistencia a los mismos por parte de los BGN&#46; Esto ha sido demostrado en el caso de CPE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter</span> spp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22&#8211;24</span></a>&#46; Se sabe que por cada d&#237;a de exposici&#243;n adicional a antibi&#243;ticos &#946;-lact&#225;micos antiseudomonales&#44; el riesgo de aparici&#243;n de una nueva resistencia aumenta desde un 2&#37; para meropenem hasta un 8&#37; para cefepima o piperacilina&#47;tazobactam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; los mecanismos de desarrollo de resistencia por parte los BGN son complejos y esta relaci&#243;n entre el uso de ciertos antibi&#243;ticos y la aparici&#243;n de resistencia no siempre ocurre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el perfil de pacientes que desarrollan infecci&#243;n por BGN-MR incluye enfermos vulnerables&#44; con largas estancias y uso previo de antibioterapia de amplio espectro&#46; Los factores de riesgo m&#225;s frecuentemente identificados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estrategias de tratamiento</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos aspectos claves en el &#233;xito del tratamiento antibi&#243;tico de las infecciones graves son la precocidad del tratamiento adecuado y la correcta dosificaci&#243;n para lograr niveles terap&#233;uticos especialmente en el sitio de la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio multic&#233;ntrico que analiz&#243; 1&#46;156 episodios de bacteriemias adquiridas en el hospital&#44; la incidencia de BMR y extremadamente resistentes fue del 48 y del 21&#37;&#44; respectivamente&#46; En el modelo multivariante&#44; el aislamiento de BMR y el foco no controlado fueron predictores independientes de 28 d&#237;as mortalidad&#44; mientras que la precocidad del tratamiento se identific&#243; como un protector de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El tiempo hasta la antibioterapia adecuada fue un factor independiente de mortalidad en pacientes con bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> productora de KPC&#46; La mediana de tiempo de inicio de tratamiento adecuado desde la extracci&#243;n del hemocultivo fue de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los pacientes que sobrevivieron y de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los que fallecieron en los 30 d&#237;as siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Identificaci&#243;n de pacientes subsidiarios de recibir tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico para cubrir bacilos gram-negativos multi-resistentes</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la elecci&#243;n de los antibi&#243;ticos a emplear en el tratamiento emp&#237;rico para que este sea adecuado&#44; la dificultad es identificar qu&#233; pacientes pueden sufrir una infecci&#243;n causada por un BGN-MR&#44; y as&#237; utilizar antibi&#243;ticos activos frente a dicho pat&#243;geno&#46; Para ello&#44; el cl&#237;nico tiene 3 posibles herramientas&#58; conocimiento de si el paciente est&#225; colonizado por alguna de estos BGN-MR&#44; las t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas de diagn&#243;stico r&#225;pido y los algoritmos basados en la inteligencia artificial&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; bien establecida la relaci&#243;n existente entre colonizaci&#243;n del tracto digestivo por ciertos BGN-MR y el posterior desarrollo de infecciones invasivas por dicho pat&#243;geno&#44; especialmente neumon&#237;as o bacteriemias&#46; Esto ha sido demostrado para <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a> y para <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;38</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de AmpC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de diversos tipos de carbapenemasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;44</span></a>&#46; La capacidad de producir infecciones diseminadas parece superior en los casos de colonizaci&#243;n por cepas productoras de KPC que en aquellos casos de colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de metalo-&#946;-lactamasa o de otra &#946;-lactamasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume los principales hallazgos de los estudios que han analizado el valor predictivo de la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE para identificar el pat&#243;geno causante de una NAVM&#46; El valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; siempre es bajo&#44; y en cualquier caso inferior al 50&#37;&#44; pero el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; si es muy elevado superando en todos los estudios el 90&#37;&#46; No est&#225; definido si estos pacientes colonizados por BGN-MR deben recibir tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico para cubrir dicho BGN en caso de desarrollar infecci&#243;n&#46; Esto puede conllevar a un sobre uso de cierto grupo de antibi&#243;ticos lo cual est&#225; demostrado en el caso de pacientes colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE que desarrollan una NAVM lo que conllev&#243; a un sobreuso de carbapenemes en el tratamiento emp&#237;rico a pesar de la baja incidencia de NAVM confirmadas por estos pat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; No hay por el momento estudios que hayan reportado el aumento de los antibi&#243;ticos activos frente a EPC aunque es de prever que esto ocurra si se generaliza su uso emp&#237;rico en pacientes colonizados por dichos pat&#243;genos que desarrollan una infecci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; la gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">British Society for Antimicrobial Chemotherapy</span> para el tratamiento de infecciones causadas por BGN-MR considera que solo los pacientes con factores de riesgos y colonizados por BGN-MR que desarrollen infecci&#243;n deben recibir antibi&#243;ticos activos frente a dichos pat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras herramientas para ayudar a la elecci&#243;n del tratamiento inicial son los test microbiol&#243;gicos r&#225;pidos&#46; Las pruebas microbiol&#243;gicas cl&#225;sicas requieren al menos de 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para la identificaci&#243;n de microorganismos y de 48 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para la determinaci&#243;n del antibiograma&#46; Para solucionar este problema&#44; se han desarrollado t&#233;cnicas de diagn&#243;stico r&#225;pido &#40;de 1&#44;5 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; basadas en la amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos que proporcionan una identificaci&#243;n r&#225;pida de los microorganismos y tambi&#233;n pueden detectar diversos genes de resistencia &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los que codifican BLEE o carbapenemasa&#41;&#46; Por el contrario&#44; si el mecanismo de resistencia a los &#946;-lact&#225;micos&#44; incluyendo los carbapenemes&#44; es otro distinto a una enzima inactivadora &#40;sobreexpresi&#243;n de bombas de expulsi&#243;n&#44; p&#233;rdida o mutaci&#243;n de porinas&#8230;&#41; no se detectan por estos sistemas moleculares&#46; Adem&#225;s&#44; estas pruebas siguen siendo caras &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por test&#41; y debe realizarse junto con los cultivos convencionales a los que hoy en d&#237;a no pueden reemplazar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; algoritmos derivados de la inteligencia artificial pueden ser una herramienta para identificar qu&#233; paciente pudiera presentar una infecci&#243;n causada por una bacteria multi-resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; As&#237;&#44; un reciente estudio desarrolla un algoritmo que&#44; con un VPP muy modesto &#40;30&#37;&#41;&#44; pero con un muy elevado VPN &#40;99&#37;&#41;&#44; identifica pacientes con una infecci&#243;n por BGN resistente a carbapenemes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Optimizaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico para mejorar el pron&#243;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los reg&#237;menes de dosificaci&#243;n est&#225;ndar no son a menudo adecuados para los pacientes cr&#237;ticos&#46; Existen 2 diferencias principales en los par&#225;metros farmacocin&#233;ticos&#47;farmacodin&#225;micos &#40;PK&#47;PD&#41; entre los enfermos cr&#237;ticos y el resto de pacientes&#58; el incremento del volumen de distribuci&#243;n y el aumento del aclaramiento de antibi&#243;ticos que se excretan por v&#237;a renal en aquellos pacientes hiperfiltradores o hiperaclaradores&#46; Estas variables junto con la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria del pat&#243;genos implicado y la precocidad del tratamiento son claves para lograr la curaci&#243;n cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Un estudio realizado en 285 pacientes cr&#237;ticos &#40;1&#46;660 determinaciones del aclaramiento de creatinina&#41; puso de manifiesto que el 65&#37; de los pacientes presentaban un aumento de la funci&#243;n renal&#44; definida por un aclaramiento de creatinina 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; durante la primera semana de hospitalizaci&#243;n&#46; Este hallazgo es particularmente preocupante porque la gran mayor&#237;a de los reg&#237;menes antimicrobianos en la UCI se basan en &#946;-lact&#225;micos que se eliminan predominantemente por v&#237;a renal&#44; lo cual hace que en la mayor&#237;a de los pacientes hiperaclaradores no se logren concentraciones terap&#233;uticas para tratar infecciones por BGN con la dosificaci&#243;n recomendada en ficha t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Este hecho tambi&#233;n afecta a nuevos &#946;-lact&#225;micos que se han introducido recientemente en la cl&#237;nica y que son activos frente a BGN-MR como ceftolozano-tazobactam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> o cefiderocol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es interesante resaltar que un estudio reciente realizado en 577 pacientes adultos con infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> productora de KPC &#40;391 de ellos con bacteriemia&#41; y tratados con ceftazidima-avibactam&#44; el ajuste de dosis de este antibi&#243;tico seg&#250;n la funci&#243;n renal fue un factor independiente de mortalidad a los 30 d&#237;as mientras que su empleo en perfusi&#243;n extendida se identific&#243; como un factor protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Papel de los programas de optimizaci&#243;n de antibi&#243;ticos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de optimizaci&#243;n de antibi&#243;ticos &#40;PROA&#41; se crearon con el objetivo principal de mejorar el uso de los antimicrobianos para aumentar su eficacia y reducir los efectos adversos&#44; las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> y la aparici&#243;n de resistencias antibi&#243;ticas&#44; y como objetivos secundarios disminuir los costes sanitarios al evitar tratamientos innecesarios y complicaciones&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PROA han demostrado ser una estrategia eficaz para reducir las tasas de BMR en todos los &#225;mbitos del sistema sanitario&#58; a nivel comunitario&#44; hospitalario y espec&#237;ficamente en las UCI&#46; Un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 24 estudios &#40;solo 3 eran ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#41; demostr&#243; una disminuci&#243;n de la utilizaci&#243;n de antimicrobianos con el consiguiente menor coste y una reducci&#243;n del tiempo de uso de antibi&#243;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; las intervenciones que ten&#237;an una duraci&#243;n superior a los 6 meses se asociaron con reducciones de las tasas de resistencias a los antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; 2 estudios publicados han reportado el impacto de un PROA de composici&#243;n multidisciplinar realizado en las UCI&#44; y liderado por m&#233;dicos intensivistas&#46; El primero demuestra que este programa logr&#243; una reducci&#243;n significativa del uso de antimicrobianos en las UCI sin afectar a la mortalidad&#44; aunque tampoco se redujo el aislamiento de bacterias multi-resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En otro estudio que compar&#243; 2 periodos &#40;2007 a 2010 vs&#46; 2011 a 2015&#41; se demostr&#243; que se logr&#243; una reducci&#243;n significativa del n&#250;mero de pacientes que recibieron uno o m&#225;s antibi&#243;ticos&#44; del uso de antibi&#243;ticos &#40;evaluado por dosis definida d&#237;a y por d&#237;as de tratamiento&#41;&#44; as&#237; como un ahorro cercano al 1&#46;000&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; desde su implantaci&#243;n&#46; Es importante se&#241;alar que la mortalidad global no se vio afectada y se redujo significativamente las infecciones ocasionadas por bacterias por multi-resistentes que pasaron de afectar al 15&#44;8 y al 32&#44;4&#37; de los pacientes en 2007 y 2008 al 2&#44;8 y al 3&#44;3&#37; de los pacientes en 2014 y 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de un PROA en 2 UCI holandesas tambi&#233;n confirm&#243; que se lograba una reducci&#243;n significativa del consumo de antibi&#243;ticos que se acompa&#241;&#243; de un descenso en la tasa de bacteriemia relacionada con cat&#233;ter por BGN-MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Un estudio de intervenci&#243;n dise&#241;ado para reducir la duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico en las UCI&#44; demostr&#243; que tras 10 meses de su implantaci&#243;n se logr&#243; una reducci&#243;n significativa de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> resistentes a imipenem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Finalmente&#44; rese&#241;ar un programa de revisi&#243;n de la prescripci&#243;n de los antibi&#243;ticos de mayor impacto ecol&#243;gico &#40;quinolonas&#44; carbapenemes y cefalosporinas&#41; acompa&#241;ado del <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> a los prescriptores se tradujo en una reducci&#243;n de las tasas de resistencias en <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y en la proporci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> hiperproductores de AmpC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Se&#241;alar que todos estos estudios confirman que la mortalidad no se modifica por la implantaci&#243;n de estos PROA los cuales se asocian con una reducci&#243;n del consumo de antibi&#243;ticos y en varios estudios con una disminuci&#243;n de las tasas de resistencias especialmente en BGN&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las estrategias que se preconizan en estos PROA es el des-escalamiento terap&#233;utico&#46; Dicha estrategia consiste en modificaciones tempranas de la terapia antimicrobiana emp&#237;rica de amplio espectro lo cual se realiza para prevenir la aparici&#243;n de resistencia a los antimicrobianos al disminuir la exposici&#243;n general a los antibi&#243;ticos de amplio espectro&#46; El des-escalamiento terap&#233;utico se ha demostrado una pr&#225;ctica segura que lleva a cabo cambiando de terapia combinada a monoterapia o reduciendo el espectro antimicrobiano cuando solo se us&#243; un antibi&#243;tico de amplio espectro de manera emp&#237;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; La suspensi&#243;n precoz del tratamiento emp&#237;rico cuando se llega al diagn&#243;stico de que el cuadro que motiv&#243; el empleo de antibi&#243;ticos no es una infecci&#243;n es tambi&#233;n una buena pr&#225;ctica cl&#237;nica que hay que realizar siempre aunque no se considera conceptualmente como des-escalamiento terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; al disminuir el n&#250;mero de antibi&#243;ticos administrados&#44; el des-escalamiento tambi&#233;n se asocia a una reducci&#243;n de los efectos secundarios y disminuye los costos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos cl&#237;nicos todav&#237;a se muestran reacios a reducir el espectro de la antibioterapia emp&#237;rica de amplio espectro incluso cuando el paciente evoluciona adecuadamente&#46; Hasta la fecha&#44; todos los estudios coinciden en que el des-escalamiento terap&#233;utico es seguro&#46; A pesar de estos datos&#44; la tasa de des-escalamiento antibi&#243;tico sigue siendo muy baja&#46; En un estudio observacional multinacional publicado recientemente y realizado entre octubre 2016 y mayo 2018 &#40;estudio DIANA&#41;&#44; la tasa de des-escalamiento de la terapia emp&#237;rica fue solo del 16&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En dicho estudio&#44; se observ&#243; que la aparici&#243;n de pat&#243;genos multi-resistentes entre los d&#237;as 2 y 28 de seguimiento fue menor en el grupo en que se realiz&#243; des-escalamiento terap&#233;utico que en aquellos pacientes en los que se mantuvo la terapia emp&#237;rica con fuerte tendencia a la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;7&#44;5 vs&#46; 11&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;052&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha demostrado que una estrategia restrictiva consistente en el empleo de antibi&#243;ticos solo tras identificaci&#243;n microbiol&#243;gica &#40;con la excepci&#243;n de los casos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; fallo respiratorio agudo o meningitis&#41; junto con una intervenci&#243;n para acortar la duraci&#243;n de la terapia antibi&#243;tica redujo de forma significativa la adquisici&#243;n en la UCI de <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE&#44; as&#237; como las infecciones causadas por estos pat&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Es importante resaltar que la mortalidad cruda no ajustada en la UCI fue significativamente menor con la estrategia restrictiva que en el grupo de manejo convencional &#40;22&#44;5 vs&#46; 28&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Prevenci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de prevenci&#243;n y control de son eficaces para reducir la transmisi&#243;n de los BGN-MR y se basan en poner barreras a los medios de transmisi&#243;n mediante el uso de las medidas de control de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Estas medidas deben aplicarse no solo a los pacientes con infecci&#243;n demostrada sino con igual intensidad a los pacientes colonizados por BGN-MR&#46; Por ello&#44; la identificaci&#243;n al ingreso en la UCI y durante su estancia en la unidad de los pacientes colonizados por BGN-MR a trav&#233;s de estrategias de detecci&#243;n activa es esencial para reducir la diseminaci&#243;n de los mismos como recomienda el proyecto Resistencia Zero de SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contacto f&#237;sico a trav&#233;s de las manos del personal &#40;sanitario o familiares&#41; o bien a trav&#233;s de los equipos m&#233;dicos &#40;fonendoscopio&#44; ec&#243;grafo&#8230;&#41; o instrumentos para el cuidado &#40;gr&#250;as&#44; arn&#233;s&#44; &#8230;&#41; son las principales v&#237;as de transmisi&#243;n de los BGN-MR&#46; Estas medidas de aislamiento incluyen el uso sistem&#225;tico de precauciones est&#225;ndar &#40;higiene de manos&#44; guantes&#44; batas&#44; protecci&#243;n ocular&#41; y precauciones basadas en el mecanismo de transmisi&#243;n &#40;contacto&#44; gotas&#44; aerotransportado&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua hospitalaria y los dispositivos m&#233;dicos que emplean agua pueden servir como reservorio de pat&#243;genos asociados a la asistencia sanitaria&#46; Varias especies de BGN-MR cl&#237;nicamente importantes&#44; incluidas Enterobacterales&#44; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; est&#225;n bien adaptadas para colonizar las biopel&#237;culas de los sistemas de conducci&#243;n de agua&#44; y su presencia en dichos sistemas se ha asociado con infecciones espor&#225;dicas y brotes en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">67-70</span></a>&#46; Estrategias dirigidas a eliminar estos reservorios o el uso del agua para la higiene de pacientes han sido eficaces para eliminar brotes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando ocurre un brote por BGN-MR se debe siempre realizar un estudio exhaustivo para conocer fuentes&#44; reservorios&#44; mecanismos de transmisi&#243;n y as&#237; determinar las medidas de control m&#225;s efectivas cuando ocurre un brote&#46; El equipo de control debe definir las muestras biol&#243;gicas y ambientales que deben llevarse a cabo para su investigaci&#243;n&#46; Deben siempre realizarse t&#233;cnicas de tipificaci&#243;n molecular las cuales van a permitir determinar la relaci&#243;n gen&#233;tica existente entre 2 o m&#225;s aislamientos de la misma especie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Los objetivos del estudio de un brote nosocomial se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una encuesta reciente en el que participaron profesionales europeos directamente implicados en el control de infecciones&#44; se identificaron 3 &#225;reas cr&#237;ticas para lograr la implementaci&#243;n y cumplimiento&#58; 1&#41; el n&#250;mero de personal dedicado al control de infecciones&#44; 2&#41; la existencia de programas educacionales y 3&#41; el n&#250;mero de personal cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; resaltar que para combatir este problema de multi-resistencia en los BGN se requiere actuar en diversos &#225;mbitos siendo mucho m&#225;s efectivo que la actuaci&#243;n sobre uno solo de los factores implicados&#46; As&#237;&#44; una estrategia combinada que consiste en la combinaci&#243;n de precauciones est&#225;ndar &#40;higiene de manos&#44; precauciones de contacto&#41;&#44; existencia de un programa de optimizaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; limpieza ambiental &#40;limpieza de todas las superficies y equipamiento m&#233;dicos&#41; y control de foco &#40;ba&#241;o o limpieza diaria con clorhexidina&#41; es lo que se ha demostrado eficaz en reducir de forma significativa la incidencia de BGN-MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; No obstante&#44; se&#241;alar que de forma aislada&#44; un programa de limpieza diaria con clorhexidina al 2&#37; no logr&#243; reducir la incidencia de infecciones por BGN-MR en pacientes cr&#237;ticos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de las infecciones por BGN-MR en todos los &#225;mbitos del sistema sanitario&#44; pero especialmente en las UCI&#44; junto con su elevada morbimortalidad asociada obliga a una actuaci&#243;n r&#225;pida y coordinada de todos los organismos p&#250;blicos&#44; industria farmac&#233;utica y los profesionales sanitarios para prevenir las infecciones causadas por estos pat&#243;genos multi-resistentes&#44; as&#237; como para acelerar su diagn&#243;stico y seguir desarrollando nuevas mol&#233;culas activas que demuestren su eficacia en ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados&#46; Igualmente es necesario optimizar la utilizaci&#243;n de viejos y nuevos antibi&#243;ticos para as&#237; aumentar su eficacia y reducir los efectos adversos&#46; Todo ello adem&#225;s debe ser complementado con la formaci&#243;n de los m&#233;dicos intensivistas que deben estar familiarizados con el manejo de estas infecciones de gran complejidad por afectar a pacientes cr&#237;ticos&#44; y deben participar y liderar los estudios requeridos para resolver las preguntas cl&#237;nicas que se nos plantean sobre el mejor tratamiento de estas infecciones que puede variar seg&#250;n la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; lugar de infecci&#243;n&#44; pat&#243;geno responsable y mecanismo o mecanismos de resistencias implicados&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe financiaci&#243;n para el presente manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Garnacho-Montero ha participado en actividades formativas patrocinadas por MSD&#44; Shionogi y Pfizer&#46; Rosario Amaya-Villar ha participado en actividades formativas patrocinadas por MSD y Pfizer&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:15 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1719267"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1519279"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1719266"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1519280"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Epidemiolog&#237;a de la multi-resistencia en bacilos gram-negativos en las unidades de cuidados intensivos"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Pron&#243;stico de las infecciones causadas por bacilos gram-negativos multi-resistentes"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Factores de riesgo"
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Estrategias de tratamiento"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Identificaci&#243;n de pacientes subsidiarios de recibir tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico para cubrir bacilos gram-negativos multi-resistentes"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Optimizaci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico para mejorar el pron&#243;stico"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Papel de los programas de optimizaci&#243;n de antibi&#243;ticos"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Prevenci&#243;n"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        14 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2021-12-03"
    "fechaAceptado" => "2021-12-04"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1519279"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Bacilos gram-negativos"
            1 => "Bacterias multi-resistentes"
            2 => "Carbapenemasas"
            3 => "Beta-lactamasas de espectro extendido"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1519280"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Gram-negative bacilli"
            1 => "Multi-drug resistant bacteria"
            2 => "Carbapenemase"
            3 => "Extended spectrum beta-lactamase"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El aumento global de infecciones causadas por bacilos gram-negativos multi-resistentes &#40;BGN-MR&#41;&#44; lo cual incluye a los carbapenemes&#44; supone uno de los grandes retos actuales en materia de sanidad&#46; Esto incluye <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de &#946;-lactamasas de espectro extendido&#44; productoras de AmpC desreprimida o <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de carbapenemasas&#44; as&#237; como BGN-MR no fermentadores como <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span>&#46; En <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> predominan otros mecanismos de resistencias diferentes a las &#946;-lactamasas tales como bombas de expulsi&#243;n o p&#233;rdida de porinas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span> presenta con frecuencia varios de estos mecanismos de resistencia&#46; La mortalidad es elevada especialmente si el tratamiento emp&#237;rico es inadecuado&#46; En este cap&#237;tulo se revisan las estrategias de tratamiento haciendo hincapi&#233; en las herramientas para identificar los pacientes en los que estar&#237;a justificado tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico para cubrir BGN-MR&#44; la importancia de la optimizaci&#243;n de la administraci&#243;n de estos antibi&#243;ticos&#44; as&#237; como las estrategias de prevenci&#243;n para evitar su diseminaci&#243;n desde pacientes colonizados o infectados por un BGN-MR&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The rise of infections caused by multi-resistant gram-negative bacilli &#40;MR-GNB&#41;&#44; which includes carbapenems&#44; represents one of the major current challenges worldwide&#46; These MR-GNB include extended spectrum &#946;-lactamase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span>&#44; derepressed AmpC-producing or carbapenemase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> as well as non-fermenting Gram-negative bacilli such as <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> or <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> predominantly exhibits other resistance mechanisms different to &#946;-lactamases such as expulsion pumps or loss of porins&#46; <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span> frequently presents several of these resistance mechanisms&#46; Mortality is high especially if empirical treatment is inadequate&#46; In this review&#44; treatment strategies are revised&#44; describing the tools available to identify patients in whom empirical antibiotic treatment would be justified to cover MR-GNB&#44; the importance of optimizing the administration of these antibiotics&#44; as well as prevention strategies to avoid its spread from patients colonized or infected by a MR-GNB&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1408
            "Ancho" => 2341
            "Tamanyo" => 209398
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables implicadas en la curaci&#243;n cl&#237;nica de infecciones graves causadas por bacilos gram-negativos multi-resistentes&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BGN&#58; bacilo gram-negativo&#59; BLEE&#58; &#946;-lactamasa de espectro extendido&#59; UCI&#58; unidad de cuidados intensivos&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Edad avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Colonizaci&#243;n previa &#40;especialmente por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; baumannii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE y carbapenemasas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Paciente institucionalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Gravedad subyacente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Ingreso urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Ingreso por fallo respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Antibioterapia previa &#40;uso previo de carbapenemes para BGN resistente a los mismos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- M&#250;ltiples procedimientos invasivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Larga estancia en la UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2918836.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo m&#225;s frecuentemente identificados para infecciones por bacilos gram-negativos multi-resistentes</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BGN&#58; bacilo gram-negativo&#59; BLEE&#58; &#946;-lactamasa de espectro extendido&#59; BP&#58; bacteriemia primaria&#59; HPAC&#58; hiperproductor de AmpC&#59; NAVM&#58; neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#59; VPN&#58; valor predictivo negativo&#59; VPP&#58; valor predictivo positivo&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor &#40;ref&#41;&#47;dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pat&#243;geno analizado&#47;frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176;&#46; de pacientes incluidos&#47;N&#46;&#176; NAVM&#47;N&#46;&#176; NAVM causadas por BGN analizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VPP&#47;VPN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bruy&#232;re et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#47;retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE&#47;Al ingreso y semanalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;439&#47;587&#47;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;5&#47; 99&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Razazi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#47;prospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE&#47;Al ingreso y semanalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;303&#47;843&#47;157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No reportado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colonizaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; cloacae</span> o <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> fue factor de riesgo para NAVM en comparaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> o <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; aerogenes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Houard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#47;retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE&#47;Al ingreso y semanalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;570&#47;469&#47;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#44;6&#47;97&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Massart et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#47;retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE&#47;Al ingreso y semanalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;250&#47;205&#47;15 &#40;8 NAVM y 7 BP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;6&#47;95&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Analiza conjuntamente NAVM y BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manquat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#47;retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> HPAC&#47;Al ingreso y semanalmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;228&#47;468&#47;39 BLEE y 36 HPAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;8&#47;98&#44;8&#37; para E-BLEE&#47;20&#44;3 y 98&#37; para HPAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El m&#233;todo empleado para el aislamiento en la muestra rectal es espec&#237;fico para E-BLEE&#44; pero no para HPAC por lo que pudo infraestimarse su n&#250;mero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2918838.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios que han evaluado el valor predictivo de la colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> productores de BLEE para identificar el pat&#243;geno causante de una NAVM</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BGN-MR&#58; bacilos gram-negativos multi-resistentes&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Conocer el alcance del brote&#58; n&#250;mero de pacientes afectados&#44; unidades implicadas&#44; evoluci&#243;n de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Determinar la fuente de origen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Identificar las formas y las v&#237;as de transmisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Identificar la presencia de enzimas inactivadoras de &#946;-lact&#225;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Interrumpir su diseminaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Evitar situaciones similares en un futuro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab2918837.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivos del estudio de un brote nosocomial por BGN-MR</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:75 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Wellcome Trust&#44; United Kingdom Department of Health&#46; 2014&#46; Review on Antimicrobial Resistance &#91;consultado 26 Oct 2021&#93; Disponible en&#58; https&#58;&#47;&#47;amr-review&#46; org&#47;"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Attributable deaths and disability-adjusted life-years caused by infections with antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European Economic Area in 2015&#58; A population-level modelling analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Cassini"
                            1 => "L&#46;D&#46; H&#246;gberg"
                            2 => "D&#46; Plachouras"
                            3 => "A&#46; Quattrocchi"
                            4 => "A&#46; Hoxha"
                            5 => "G&#46;S&#46; Simonsen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1473-3099(18)30605-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "56"
                        "paginaFinal" => "66"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30409683"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rationalizing antimicrobial therapy in the ICU&#58; A narrative review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;-F&#46; Timsit"
                            1 => "M&#46; Bassetti"
                            2 => "O&#46; Cremer"
                            3 => "G&#46; Daikos"
                            4 => "J&#46; de Waele"
                            5 => "A&#46; Kallil"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-019-05520-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "172"
                        "paginaFinal" => "189"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30659311"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Europe&#58; Assessment by national experts from 38 countries&#44; May 2015"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "European Survey of Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae &#40;EuSCAPE&#41; working group"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "B&#46; Albiger"
                            1 => "C&#46; Glasner"
                            2 => "M&#46;J&#46; Struelens"
                            3 => "H&#46; Grundmann"
                            4 => "D&#46;L&#46; Monnet"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Euro Surveill&#46;"
                        "fecha" => "2015"
                        "paginaInicial" => "20"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Managing <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> infections"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; Garnacho-Montero"
                            1 => "J&#46;-F&#46; Timsit"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/QCO.0000000000000518"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Infect Dis"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "69"
                        "paginaFinal" => "76"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30520737"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology and Diagnostics of Carbapenem Resistance in Gram-negative Bacteria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46; Nordmann"
                            1 => "L&#46; Poirel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/cid/ciz824"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "S521"
                        "paginaFinal" => "S528"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31724045"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiology of &#946;-Lactamase-Producing Pathogens"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "K&#46; Bush"
                            1 => "P&#46;A&#46; Bradford"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1128/CMR.00047-19"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Rev"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "e00047"
                        "paginaFinal" => "19"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32102899"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spanish nationwide survey on <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> antimicrobial resistance mechanisms and epidemiology"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Del Barrio-Tofi&#241;o"
                            1 => "L&#46; Zamorano"
                            2 => "S&#46; Cortes-Lara"
                            3 => "C&#46; L&#243;pez-Causap&#233;"
                            4 => "I&#46; S&#225;nchez-Diener"
                            5 => "G&#46; Cabot"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Antimicrob Chemother"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "35"
                        "paginaFinal" => "1825"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "European intensive care physicians&#8217; experience of infections due to antibiotic-resistant bacteria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Lepape"
                            1 => "A&#46; Jean"
                            2 => "J&#46; De Waele"
                            3 => "A&#46; Friggeri"
                            4 => "A&#46; Savey"
                            5 => "P&#46; Vanhems"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13756-019-0662-8"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Antimicrob Resist Infect Control"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31908772"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Characteristics and determinants of outcome of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care units&#58; The EUROBACT International Cohort Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Tabah"
                            1 => "D&#46; Koulenti"
                            2 => "K&#46; Laupland"
                            3 => "B&#46; Misset"
                            4 => "J&#46; Valles"
                            5 => "F&#46; Bruzzi de Carvalho"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "45"
                        "paginaFinal" => "1930"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Colistin versus meropenem in the empirical treatment of ventilator-associated pneumonia &#40;Magic Bullet study&#41;&#58; An investigator-driven&#44; open-label&#44; randomized&#44; noninferiority controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Cisneros"
                            1 => "C&#46;M&#46; Rosso-Fern&#225;ndez"
                            2 => "C&#46; Roca-Oporto"
                            3 => "G&#46; De Pascale"
                            4 => "S&#46; Jim&#233;nez-Jorge"
                            5 => "E&#46; Fern&#225;ndez-Hinojosa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13054-019-2627-y"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "383"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31779711"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "High incidence of pandrug-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> isolates collected from patients with ventilator-associated pneumonia in Greece"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Nowak"
                            1 => "E&#46; Zander"
                            2 => "D&#46; Stefanik"
                            3 => "P&#46;G&#46; Higgins"
                            4 => "I&#46; Roca"
                            5 => "J&#46; Vila"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Antimicrob Chemother"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "72"
                        "paginaInicial" => "82"
                        "paginaFinal" => "3277"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence and Outcomes of Infection Among Patients in Intensive Care Units in 2017"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;-L&#46; Vincent"
                            1 => "Y&#46; Sakr"
                            2 => "M&#46; Singer"
                            3 => "I&#46; Martin-Loeches"
                            4 => "F&#46;R&#46; Machado"
                            5 => "J&#46;C&#46; Marshall"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2019.17521"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "323"
                        "paginaInicial" => "87"
                        "paginaFinal" => "1478"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31910271"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of bloodstream infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative pathogens on ICU costs&#44; mortality and length of stay"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "E&#46; Kousouli"
                            1 => "O&#46; Zarkotou"
                            2 => "K&#46; Polimeri"
                            3 => "K&#46; Themeli-Digalaki"
                            4 => "S&#46; Pournaras"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.infpip.2019.100020"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Infect Prev Pract"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "100020"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34368681"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparing the Outcomes of Patients With Carbapenemase-Producing and Non-Carbapenemase-Producing Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Bacteremia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;D&#46; Tamma"
                            1 => "K&#46;E&#46; Goodman"
                            2 => "A&#46;D&#46; Harris"
                            3 => "T&#46; Tekle"
                            4 => "A&#46; Roberts"
                            5 => "A&#46; Taiwo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "64"
                        "paginaFinal" => "257"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "GiViTI Steering Committee Mortality attributable to different <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> susceptibility patterns and to the coverage of empirical antibiotic therapy&#58; A cohort study on patients admitted to the ICU with infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Bertolini"
                            1 => "G&#46; Nattino"
                            2 => "C&#46; Tascini"
                            3 => "D&#46; Poole"
                            4 => "B&#46; Viaggi"
                            5 => "G&#46; Carrara"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "19"
                        "paginaFinal" => "1709"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Molecular epidemiology and risk factors for colistin- or tigecycline-resistant carbapenemase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> bloodstream infection in critically ill patients during a 7-year period"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Papadimitriou-Olivgeris"
                            1 => "C&#46; Bartzavali"
                            2 => "A&#46; Spyropoulou"
                            3 => "A&#46; Lambropoulou"
                            4 => "N&#46; Sioulas"
                            5 => "S&#46; Vamvakopoulou"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Diagn Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "40"
                        "paginaFinal" => "235"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk Factors for Carbapenemase-Producing Enterobacterales Infection or Colonization in a Korean Intensive Care Unit&#58; A Case-Control Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46;A&#46; Kim"
                            1 => "S&#46;J&#46; Lee"
                            2 => "Y&#46;S&#46; Park"
                            3 => "Y&#46;J&#46; Lee"
                            4 => "J&#46;H&#46; Yeon"
                            5 => "Y&#46;H&#46; Seo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Antibiotics &#40;Basel&#41;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "E680"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors associated with the isolation of colistin-resistant gram-negative bacteria&#58; A matched case-control study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;K&#46; Matthaiou"
                            1 => "A&#46; Michalopoulos"
                            2 => "P&#46;I&#46; Rafailidis"
                            3 => "D&#46;E&#46; Karageorgopoulos"
                            4 => "V&#46; Papaioannou"
                            5 => "G&#46; Ntani"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "11"
                        "paginaFinal" => "807"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antibiotic exposure and resistance development in <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> and Enterobacter species in intensive care units"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;S&#46;Y&#46; Ong"
                            1 => "I&#46;P&#46; Jongerden"
                            2 => "A&#46;G&#46; Buiting"
                            3 => "M&#46;A&#46; Leverstein-van Hall"
                            4 => "B&#46; Speelberg"
                            5 => "J&#46; Kesecioglu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "63"
                        "paginaFinal" => "2458"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Emergence of antimicrobial resistance to <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> in the intensive care unit&#58; Association with the duration of antibiotic exposure and mode of administration"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Yusuf"
                            1 => "B&#46; Van Herendael"
                            2 => "W&#46; Verbrugghe"
                            3 => "M&#46; Ieven"
                            4 => "E&#46; Goovaerts"
                            5 => "K&#46; Bergs"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13613-017-0296-z"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "72"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28664350"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiological and clinical features associated with colonisation&#47;infection by Acinetobacter baumannii with phenotypic heterogeneous resistance to carbapenems"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Fern&#225;ndez-Cuenca"
                            1 => "M&#46; G&#243;mez-S&#225;nchez"
                            2 => "J&#46; Rodr&#237;guez-Ba&#241;o"
                            3 => "L&#46; Mart&#237;nez-Mart&#237;nez"
                            4 => "J&#46; Vila"
                            5 => "G&#46; Bou"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Antimicrob Agents"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "8"
                        "paginaFinal" => "235"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Colonization pressure and risk factors for acquisition of imipenem-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> in a medical surgical intensive care unit in Brazil"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46;M&#46; Castelo Branco Fortaleza"
                            1 => "F&#46; Moreira de Freitas"
                            2 => "G&#46; da Paz Lauterbach"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Infect Control"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "263"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Extensively drug-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> in a Lebanese intensive care unit&#58; risk factors for acquisition and determination of a colonization score"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Moghnieh"
                            1 => "L&#46; Siblani"
                            2 => "D&#46; Ghadban"
                            3 => "H&#46; El Mchad"
                            4 => "R&#46; Zeineddine"
                            5 => "D&#46; Abdallah"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jhin.2015.10.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "92"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26616413"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Duration of Exposure to Antipseudomonal &#946;-Lactam Antibiotics in the Critically Ill and Development of New Resistance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "B&#46;F&#46; Teshome"
                            1 => "S&#46;M&#46; Vouri"
                            2 => "N&#46; Hampton"
                            3 => "M&#46;H&#46; Kollef"
                            4 => "S&#46;T&#46; Micek"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pharmacotherapy"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "70"
                        "paginaFinal" => "261"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Changes of resistance rates in <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> strains are unrelated to antimicrobial consumption in ICU populations with invasive device-related infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; &#193;lvarez-Lerma"
                            1 => "P&#46; Olaechea-Astigarraga"
                            2 => "R&#46; Gimeno"
                            3 => "M&#46; Catalan"
                            4 => "X&#46; Nuvials"
                            5 => "M&#46;P&#46; Gracia-Arnilla"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva &#40;Engl Ed&#41;"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "399"
                        "paginaFinal" => "408"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Time to appropriate antibiotic therapy is a predictor of outcome in patients with bloodstream infection caused by KPC-producing <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Falcone"
                            1 => "M&#46; Bassetti"
                            2 => "G&#46; Tiseo"
                            3 => "C&#46; Giordano"
                            4 => "E&#46; Nencini"
                            5 => "A&#46; Russo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13054-020-2742-9"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32000834"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Secondary carriage with multi-resistant Acinetobacter baumannii and <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> in an adult ICU population&#58; Relationship with nosocomial infections and mortality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Garrouste-Orgeas"
                            1 => "O&#46; Marie"
                            2 => "M&#46; Rouveau"
                            3 => "S&#46; Villiers"
                            4 => "G&#46; Arlet"
                            5 => "B&#46; Schlemmer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "89"
                        "paginaFinal" => "279"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Patients with <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> bloodstream infections are colonized in the gastrointestinal tract with identical strains"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;A&#46; Thom"
                            1 => "W&#46;W&#46;L&#46; Hsiao"
                            2 => "A&#46;D&#46; Harris"
                            3 => "O&#46;C&#46; Stine"
                            4 => "D&#46;A&#46; Rasko"
                            5 => "J&#46;K&#46; Johnson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajic.2009.10.002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Infect Control"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "3"
                        "paginaFinal" => "751"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20022406"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors for multi-drug resistant <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> bacteremia in patients with colonization in the intensive care unit"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;Y&#46; Jung"
                            1 => "M&#46;S&#46; Park"
                            2 => "S&#46;E&#46; Kim"
                            3 => "B&#46;H&#46; Park"
                            4 => "J&#46;Y&#46; Son"
                            5 => "E&#46;Y&#46; Kim"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1471-2334-10-228"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Infect Dis"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "228"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20670453"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Carbapenem-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> in intensive care unit patients&#58; Risk factors for acquisition&#44; infection and their consequences"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "E&#46;G&#46; Playford"
                            1 => "J&#46;C&#46; Craig"
                            2 => "J&#46;R&#46; Iredell"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "11"
                        "paginaFinal" => "204"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Significance of Prior Digestive Colonization With Extended-Spectrum &#946;-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae in Patients With Ventilator-Associated Pneumonia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Bruy&#232;re"
                            1 => "C&#46; Vigneron"
                            2 => "J&#46; Bador"
                            3 => "S&#46; Aho"
                            4 => "A&#46; Toitot"
                            5 => "J&#46;P&#46; Quenot"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/CCM.0000000000001471"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "699"
                        "paginaFinal" => "706"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26571186"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "ICU Acquisition Rate Risk Factors&#44; and Clinical Significance of Digestive Tract Colonization With Extended-Spectrum Beta-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae&#58; A Systematic Review and Meta-Analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Detsis"
                            1 => "S&#46; Karanika"
                            2 => "E&#46; Mylonakis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "14"
                        "paginaFinal" => "705"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Frequency&#44; associated factors and outcome of multi-drug-resistant intensive care unit-acquired pneumonia among patients colonized with extended-spectrum &#946;-lactamase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span>"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Razazi"
                            1 => "A&#46; Mekontso Dessap"
                            2 => "G&#46; Carteaux"
                            3 => "C&#46; Jansen"
                            4 => "J&#46;-W&#46; Decousser"
                            5 => "N&#46; de Prost"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13613-017-0283-4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "61"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28608133"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1552526009020147"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "15525260"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationship between digestive tract colonization and subsequent ventilator-associated pneumonia related to ESBL-producing <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span>"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Houard"
                            1 => "A&#46; Rouz&#233;"
                            2 => "G&#46; Ledoux"
                            3 => "S&#46; Six"
                            4 => "E&#46; Jaillette"
                            5 => "J&#46; Poissy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "PLoS One"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "e0201688"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relation between presence of extended-spectrum &#946;-lactamase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> in systematic rectal swabs and respiratory tract specimens in ICU patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46; Carbonne"
                            1 => "M&#46; Le Dorze"
                            2 => "A&#46;-S&#46; Bourrel"
                            3 => "H&#46; Poupet"
                            4 => "C&#46; Poyart"
                            5 => "E&#46; Cambau"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13613-017-0237-x"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "13"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28155050"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Semi-quantitative cultures of throat and rectal swabs are efficient tests to predict ESBL-<span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated ESBL carriers"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "O&#46; Andremont"
                            1 => "L&#46; Armand-Lefevre"
                            2 => "C&#46; Dupuis"
                            3 => "E&#46; de Montmollin"
                            4 => "S&#46; Ruckly"
                            5 => "J&#46;C&#46; Lucet"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "42"
                        "paginaFinal" => "1232"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Incidence and risk factors for acquired colonization and infection due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Gram-negative bacilli&#58; A retrospective analysis in three ICUs with low multidrug resistance rate"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Massart"
                            1 => "C&#46; Camus"
                            2 => "F&#46; Benezit"
                            3 => "M&#46; Moriconi"
                            4 => "P&#46; Fillatre"
                            5 => "Y&#46; Le Tulzo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "95"
                        "paginaFinal" => "889"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk Factors and Outcomes for Intestinal Carriage of AmpC-Hyperproducing Enterobacteriaceae in Intensive Care Unit Patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Poignant"
                            1 => "J&#46; Guinard"
                            2 => "A&#46; Guigon"
                            3 => "L&#46; Bret"
                            4 => "D&#46;-M&#46; Poisson"
                            5 => "T&#46; Boulain"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Antimicrob Agents Chemother"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "7"
                        "paginaFinal" => "1883"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of systematic screening for AmpC-hyperproducing <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacterales</span> intestinal carriage in intensive care unit patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Manquat"
                            1 => "M&#46; Le Dorze"
                            2 => "G&#46; Pean De Ponfilly"
                            3 => "H&#46; Benmansour"
                            4 => "R&#46; Amarsy"
                            5 => "E&#46; Cambau"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13613-020-00754-9"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intensive Care"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "149"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33119840"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Carbapenem-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> colonization and infection in critically ill patients&#58; A retrospective matched cohort comparison with non-carriers"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46; Dickstein"
                            1 => "R&#46; Edelman"
                            2 => "T&#46; Dror"
                            3 => "K&#46; Hussein"
                            4 => "Y&#46; Bar-Lavie"
                            5 => "M&#46; Paul"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "9"
                        "paginaFinal" => "54"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors for ventilator associated pneumonia due to carbapenemase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> in mechanically ventilated patients with tracheal and rectal colonization"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Sbrana"
                            1 => "P&#46; Malacarne"
                            2 => "M&#46; Bassetti"
                            3 => "C&#46; Tascini"
                            4 => "L&#46; Vegnuti"
                            5 => "P&#46; Della Siega"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Minerva Anestesiol"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "82"
                        "paginaInicial" => "40"
                        "paginaFinal" => "635"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of Septic Shock Due to Multidrug-Resistant Acinetobacter baumannii or <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> Carbapenemase-Producing <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> in Intensive Care Unit Patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Russo"
                            1 => "S&#46; Giuliano"
                            2 => "G&#46; Ceccarelli"
                            3 => "F&#46; Alessandri"
                            4 => "A&#46; Giordano"
                            5 => "G&#46; Brunetti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Antimicrob Agents Chemother"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "e02562"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Colonization of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae&#58; Epidemiology Resistance Mechanisms&#44; and Risk Factors in Patients Admitted to Intensive Care Units in China"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "X&#46; Qin"
                            1 => "S&#46; Wu"
                            2 => "M&#46; Hao"
                            3 => "J&#46; Zhu"
                            4 => "B&#46; Ding"
                            5 => "Y&#46; Yang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Infect Dis"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "221"
                        "paginaInicial" => "14"
                        "paginaFinal" => "S206"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bacterial characteristics of carbapenem-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> &#40;CRE&#41; colonized strains and their correlation with subsequent infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Q&#46; Lin"
                            1 => "Y&#46; Wang"
                            2 => "J&#46; Yu"
                            3 => "S&#46; Li"
                            4 => "Y&#46; Zhang"
                            5 => "H&#46; Wang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12879-021-06315-0"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMC Infect Dis"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "638"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34215214"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0015028212018924"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00150282"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infection-related ventilator-associated complications in ICU patients colonised with extended-spectrum &#946;-lactamase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span>"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Barbier"
                            1 => "S&#46; Bailly"
                            2 => "C&#46; Schwebel"
                            3 => "L&#46; Papazian"
                            4 => "&#201;&#46; Azoulay"
                            5 => "H&#46; Kallel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "616"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of infections caused by multidrug-resistant Gram-negative bacteria&#58; Report of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy&#47;Healthcare Infection Society&#47;British Infection Association Joint Working Party"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;M&#46; Hawkey"
                            1 => "R&#46;E&#46; Warren"
                            2 => "D&#46;M&#46; Livermore"
                            3 => "C&#46;A&#46;M&#46; McNulty"
                            4 => "D&#46;A&#46; Enoch"
                            5 => "J&#46;A&#46; Otter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Antimicrob Chemother"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "78"
                        "paginaFinal" => "iii2"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predicting antibiotic resistance in hospitalized patients by applying machine learning to electronic medical records"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "O&#46; Lewin-Epstein"
                            1 => "S&#46; Baruch"
                            2 => "L&#46; Hadany"
                            3 => "G&#46;Y&#46; Stein"
                            4 => "U&#46; Obolski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2020"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A Pragmatic Machine Learning Model To Predict Carbapenem Resistance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;J&#46; McGuire"
                            1 => "S&#46;C&#46; Yu"
                            2 => "P&#46;R&#46;O&#46; Payne"
                            3 => "A&#46;M&#46; Lai"
                            4 => "M&#46;C&#46; Vazquez-Guillamet"
                            5 => "M&#46;H&#46; Kollef"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Antimicrob Agents Chemother"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "e0006321"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "&#40;-Lactam Dosage Regimens in Septic Patients with Augmented Renal Clearance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Jacobs"
                            1 => "F&#46;S&#46; Taccone"
                            2 => "J&#46;A&#46; Roberts"
                            3 => "F&#46; Jacobs"
                            4 => "F&#46; Cotton"
                            5 => "F&#46; Wolff"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Antimicrob Agents Chemother"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "e02534"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Ceftolozane&#47;Tazobactam in Critically Ill Patients With Augmented Renal Clearance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;P&#46; Nicolau"
                            1 => "J&#46; de Waele"
                            2 => "J&#46;L&#46; Kuti"
                            3 => "L&#46; Caro"
                            4 => "K&#46;B&#46; Larson"
                            5 => "B&#46; Yu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijantimicag.2021.106299"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Antimicrob Agents"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "106299"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33567333"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0635"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Profiles of Cefiderocol&#44; a Novel Siderophore Cephalosporin"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "T&#46; Katsube"
                            1 => "R&#46; Echols"
                            2 => "T&#46; Wajima"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "8"
                        "paginaFinal" => "S552"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0640"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ceftazidime-avibactam use for KPC-Kp infections&#58; A retrospective observational multicenter study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Tumbarello"
                            1 => "F&#46; Raffaelli"
                            2 => "M&#46; Giannella"
                            3 => "E&#46; Mantengoli"
                            4 => "A&#46; Mularoni"
                            5 => "M&#46; Venditti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2021"
                        "paginaInicial" => "ciab176"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0645"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of antimicrobial stewardship in critical care&#58; A systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Kaki"
                            1 => "M&#46; Elligsen"
                            2 => "S&#46; Walker"
                            3 => "A&#46; Simor"
                            4 => "L&#46; Palmay"
                            5 => "N&#46; Daneman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Antimicrob Chemother"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "30"
                        "paginaFinal" => "1223"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0650"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antimicrobial stewardship programme in critical care medicine&#58; A prospective interventional study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Ruiz"
                            1 => "P&#46; Ramirez"
                            2 => "M&#46; Gordon"
                            3 => "E&#46; Villarreal"
                            4 => "J&#46; Frasquet"
                            5 => "J&#46;L&#46; Poveda-Andres"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva &#40;Engl Ed&#41;"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "73"
                        "paginaFinal" => "266"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0655"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A Before-and-After Study of the Effectiveness of an Antimicrobial Stewardship Program in Critical Care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; &#193;lvarez-Lerma"
                            1 => "S&#46; Grau"
                            2 => "D&#46; Echeverr&#237;a-Esnal"
                            3 => "M&#46; Mart&#237;nez-Alonso"
                            4 => "M&#46;P&#46; Gracia-Arnillas"
                            5 => "J&#46;P&#46; Horcajada"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Antimicrob Agents Chemother"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "e01825"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0660"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of an antimicrobial stewardship programme in two intensive care units of a teaching hospital&#58; An interrupted time series analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Onorato"
                            1 => "M&#46; Macera"
                            2 => "F&#46; Cal&#242;"
                            3 => "C&#46; Monari"
                            4 => "F&#46; Russo"
                            5 => "M&#46;R&#46; Iovene"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.cmi.2019.10.021"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Microbiol Infect"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "782"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31678230"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0665"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of limiting antimicrobial therapy duration on antimicrobial resistance in the critical care setting"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;R&#46; Marra"
                            1 => "S&#46;M&#46; de Almeida"
                            2 => "L&#46; Correa"
                            3 => "M&#46; Silva"
                            4 => "M&#46;D&#46;V&#46; Martino"
                            5 => "C&#46;V&#46; Silva"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ajic.2008.07.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Infect Control"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "9"
                        "paginaFinal" => "204"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19171246"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0670"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of a multimodal strategy combining a new standard of care and restriction of carbapenems&#44; fluoroquinolones and cephalosporins on antibiotic consumption and resistance of <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> in a French intensive care unit"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Abbara"
                            1 => "A&#46; Pitsch"
                            2 => "S&#46; Jochmans"
                            3 => "K&#46; Hodjat"
                            4 => "P&#46; Cherrier"
                            5 => "M&#46; Monchi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijantimicag.2018.09.013"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Antimicrob Agents"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "22"
                        "paginaFinal" => "416"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30268576"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0675"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "De-escalation of empirical therapy is associated with lower mortality in patients with severe sepsis and septic shock"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Garnacho-Montero"
                            1 => "A&#46; Guti&#233;rrez-Pizarraya"
                            2 => "A&#46; Escoresca-Ortega"
                            3 => "Y&#46; Corcia-Palomo"
                            4 => "E&#46; Fern&#225;ndez-Delgado"
                            5 => "I&#46; Herrera-Melero"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-013-3077-7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "32"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24026297"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0680"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A Systematic Review of the Definitions Determinants&#44; and Clinical Outcomes of Antimicrobial De-escalation in the Intensive Care Unit"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Tabah"
                            1 => "M&#46;O&#46; Cotta"
                            2 => "J&#46; Garnacho-Montero"
                            3 => "J&#46; Schouten"
                            4 => "J&#46;A&#46; Roberts"
                            5 => "J&#46; Lipman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "1009"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0685"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Antimicrobial de-escalation in critically ill patients&#58; a position statement from a task force of the European Society of Intensive Care Medicine &#40;ESICM&#41; and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases &#40;ESCMID&#41; Critically Ill Patients Study Group &#40;ESGCIP&#41;"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Tabah"
                            1 => "M&#46; Bassetti"
                            2 => "M&#46;H&#46; Kollef"
                            3 => "J&#46;-R&#46; Zahar"
                            4 => "J&#46;-A&#46; Paiva"
                            5 => "J&#46;-F&#46; Timsit"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "65"
                        "paginaFinal" => "245"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0015028214004592"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00150282"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0690"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antimicrobial de-escalation in the critically ill patient and assessment of clinical cure&#58; The DIANA study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; De Bus"
                            1 => "P&#46; Depuydt"
                            2 => "J&#46; Steen"
                            3 => "S&#46; Dhaese"
                            4 => "K&#46; De Smet"
                            5 => "A&#46; Tabah"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00134-019-05857-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "1404"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31748836"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0695"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of a restrictive antibiotic policy on the acquisition of extended-spectrum beta-lactamase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaceae</span> in an endemic region&#58; A before-and-after&#44; propensity-matched cohort study in a Caribbean intensive care unit"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Le Terrier"
                            1 => "M&#46; Vinetti"
                            2 => "P&#46; Bonjean"
                            3 => "R&#46; Richard"
                            4 => "B&#46; Jarrige"
                            5 => "B&#46; Pons"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13054-021-03660-z"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "261"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34311760"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0700"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of active surveillance and infection control measures on carbapenem-resistant Gram-negative bacterial colonization and infections in intensive care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46; Karampatakis"
                            1 => "K&#46; Tsergouli"
                            2 => "E&#46; Iosifidis"
                            3 => "C&#46; Antachopoulos"
                            4 => "A&#46; Karapanagiotou"
                            5 => "A&#46; Karyoti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jhin.2018.05.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect"
                        "fecha" => "2018"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "396"
                        "paginaFinal" => "404"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29792971"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Combatting resistance in intensive care&#58; The multimodal approach of the Spanish ICU &#171;Zero Resistance&#187; program"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Garnacho-Montero"
                             …5
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13054-015-0800-5"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2015"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "114"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The sink as a correctable source of extended-spectrum &#946;-lactamase contamination for patients in the intensive care unit"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect"
                        "fecha" => "2014"
                        "volumen" => "87"
                        "paginaInicial" => "30"
                        "paginaFinal" => "126"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1878875021015886"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "18788750"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dialysis drains as a possible source for carbapenem-resistant pathogens causing an ICU outbreak"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Infection"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "8"
                        "paginaFinal" => "233"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preventing infections caused by carbapenemase-producing bacteria in the intensive care unit - Think about the sink"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Crit Care"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "9"
                        "paginaFinal" => "52"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0725"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sink drains as reservoirs of VIM-2 metallo-&#946;-lactamase-producing <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> in a Belgian intensive care unit&#58; Relation to patients investigated by whole-genome sequencing"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jhin.2021.05.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Hosp Infect"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "115"
                        "paginaInicial" => "75"
                        "paginaFinal" => "82"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0730"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Outbreak of <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> producing VIM carbapenemase in an intensive care unit and its termination by implementation of waterless patient care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13054-021-03726-y"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care"
                        "fecha" => "2021"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "301"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0735"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Endemic and epidemic Investigation of a nosocomial outbreak"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0213-005X(13)70137-X"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "181"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0740"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Analysis of the challenges in implementing guidelines to prevent the spread of multidrug-resistant gram-negatives in Europe"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmjopen-2018-027683"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMJ Open"
                        "fecha" => "2019"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "e027683"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0745"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevention and Control of Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacteria in Adult Intensive Care Units&#58; A Systematic Review and Network Meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/cid/cix112"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "S51"
                        "paginaFinal" => "60"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0750"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effectiveness of Chlorhexidine Wipes for the Prevention of Multidrug-Resistant Bacterial Colonization and Hospital-Acquired Infections in Intensive Care Unit Patients&#58; A Randomized Trial in Thailand"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Infect Control Hosp Epidemiol"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "53"
                        "paginaFinal" => "245"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105691/0000004600000006/v1_202205260757/S0210569121002837/v1_202205260757/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "93770"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Puesta al d&#237;a en Medicina Intensiva&#58; infecciones graves por gramnegativos multirresistentes"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000004600000006/v1_202205260757/S0210569121002837/v1_202205260757/es/main.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569121002837?idApp=WMIE"
]