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Se recomienda que todos los pacientes críticos deben someterse a una exploración neurológica rutinaria, siendo la exploración pupilar (simetría y reactividad pupilar) uno de los componentes más importantes desde el punto de vista pronóstico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración pupilar tradicional incluye el tamaño, la simetría y la reactividad pupilar a la luz (RPL) cualitativa. Esta exploración tiene un carácter visual y cualitativo, y a menudo se apoya en la utilización de linternas manuales, lo cual se presta a frecuentes errores de detección e interpretación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, lo que pone de manifiesto la falta de estandarización de esta exploración, que podría conllevar retrasos diagnósticos o la realización de intervenciones innecesarias con resultados clínicos adversos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Breve descripción de la técnica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha incorporado una nueva herramienta para la valoración neurológica: la pupilometría óptica automática cuantitativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Esta exploración se lleva a cabo mediante la utilización de un pupilómetro. Dicho dispositivo permite una exploración no invasiva, cuantitativa, que mide varios parámetros pupilares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) de forma fiable y precisa, sorteando los errores y los sesgos de la evaluación cualitativa estándar. Actualmente se comercializan dos dispositivos: Neuroptics® NPi-200 y Neurolight Algiscan®. Ambos dispositivos comparten similitudes, aunque dependiendo del dispositivo, existen otras variables derivadas adicionales que pueden medirse exclusivamente en uno de ellos, por ejemplo, el <span class="elsevierStyleItalic">Neurologic Pupil Index</span> en el NPi-200, basado en un algoritmo matemático patentado por el fabricante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aunque existen diversos escenarios y posibles aplicaciones potenciales en el entorno de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, el presente documento se enfoca en los tres escenarios de patología neurocrítica en los que la aplicación de esta técnica cuenta con mayor evidencia científica actualmente o en los estudios en marcha, como la valoración pronóstica del paciente post-parada cardiorrespiratoria (post-PCR), la detección de la hipertensión intracraneal y la detección y el diagnóstico del daño cerebral secundario.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Ámbitos de aplicación</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Pupilometría cuantitativa en la evaluación del pronóstico neurológico en el paciente post-parada cardiorrespiratoria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las aplicaciones más estudiadas en la pupilometría y que más peso científico ha ganado en los últimos años es en la valoración del pronóstico neurológico del paciente post-PCR. En una cohorte prospectiva, Suys et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> analizaron a 50 pacientes comatosos post-PCR, con terapia de control de la temperatura (TTM), evaluados con pupilometría cuantitativa y RPL cualitativa, en los que encontraron que el AUC para predecir un mal resultado fue mayor para la RPL cuantitativa que la para la RPL cualitativa en distintos puntos temporales (día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, 0,79 frente a 0,56, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005; día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, 0,81 frente a 0,64, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006). Los pacientes con buen pronóstico neurológico tenían un valor de la RPL cuantitativa más alto respecto a los pacientes que presentaron mal pronóstico. La precisión pronóstica de la RPL cuantitativa fue comparable a la del electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados somatosensoriales (PES) (AUC 0,81 frente a 0,80 y 0,73, respectivamente, ambos p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,20). Solari et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> encontraron resultados similares en su estudio, donde los sobrevivientes comatosos post-PCR tenían un valor de la RPL cuantitativa y una velocidad de constricción mayores que los no sobrevivientes. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, una RPL cuantitativa <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13% presentó una especificidad del 100% y una tasa de falsos positivos del 0%.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente el trabajo más relevante es el de Oddo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, quienes llevaron a cabo un estudio internacional multicéntrico en 456 pacientes comparando la pupilometría cuantitativa mediante el NPi y la RPL cualitativa. Los investigadores encontraron que en cualquier momento entre el día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y el día<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 un NPi ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 predijo la evolución a pronóstico neurológico desfavorable (definido por un <span class="elsevierStyleItalic">Cerebral Performance Category</span> [CPC Score] entre 3 y 5), con una especificidad del 100% y una sensibilidad del 32%. La combinación de NPi ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 con ausencia bilateral de N-20 en PES proporcionó una mayor sensibilidad (58% frente al 48% respecto a PES solo), con una especificidad comparable (100%). Además, entre los 56/123 pacientes con PES normal y pronóstico neurológico desfavorable (es decir, falsos negativos), 15 (27%) tenían NPi ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y, por tanto, el pronóstico desfavorable se predijo correctamente solo con la pupilometría cuantitativa.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha estudiado la utilidad de la pupilometría en pacientes con ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V-A y en pacientes con PCR (ECPR). Miroz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encontraron que mediante pupilometría un NPi anormal (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, en cualquier momento entre 24 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) fue 100% específico para predecir mortalidad a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, con 0% de falsos positivos. Por otro lado, un valor de NPi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 al momento del inicio de la ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V-A (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9) fue 100% predictor de la mortalidad. También Menozzi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> evaluaron la pupilometría en pacientes con características similares, encontrando que, en el grupo tratado con ECPR, dos de nueve pacientes con NPi ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 al ingreso presentaron un buen pronóstico neurológico (CPC Score 1-2). Por lo tanto, la decisión de iniciar el soporte con ECPR no debe basarse únicamente en la evaluación de la pupilometría al ingreso.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pupilometría cuantitativa en la detección de elevación de la presión intracraneal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevación de la presión intracraneal (PIC) puede ocasionar alteraciones en la exploración pupilar. Los primeros investigadores en aplicar la pupilometría cuantitativa a este ámbito fueron Taylor et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y encontraron que en 13 pacientes con un desplazamiento de la línea media ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, la elevación de la PIC ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, durante ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, se asociaba a una reducción de la velocidad de constricción pupilar ipsilateral a la lesión. En cinco pacientes con edema cerebral difuso pero sin desplazamiento de la línea media no se encontró reducción de las velocidades de constricción hasta que la PIC superó los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En un estudio multicéntrico que incluyó a 134 pacientes evaluados con pupilometría utilizando el NPi se encontró relación entre un NPi anormal (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) y la PIC media elevada ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, mientras que un NPi normal (3-5) se asociaba a una PIC media <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En un estudio observacional en 54 pacientes con trauma craneoencefálico (TCE) grave con monitorización de la PIC y pupilometría medida cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se examinaron las tendencias del NPi a lo largo del tiempo, y se encontró que en los sujetos con hipertensión intracraneal (HIC) sostenida se asociaron con una disminución concomitante del NPi. Además, los valores anormales del NPi fueron más frecuentes en los pacientes con HIC refractaria y se asociaron con un pronóstico desfavorable a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Outcome Scale</span> [GOS] entre 1 y 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la utilidad de la pupilometría en la HIC, cabe destacar que no solo es importante determinar valores anormales aislados, sino los cambios durante el tiempo. Algunos trabajos han reportado cambios del NPi posterior a la administración de osmoterapia en pacientes con hipertensión intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Hallazgos similares han sido encontrados mediante la medición de la velocidad de constricción pupilar, observando cambios en la dinámica pupilar en pacientes con HIC asociados a la administración de manitol e implantación de un drenaje ventricular externo, por lo que la pupilometría cuantitativa podría tener cierto papel en la monitorización de la respuesta al tratamiento de la HIC.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Pupilometría cuantitativa en la detección y diagnóstico de daño cerebral secundario</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el elevado potencial de la pupilometría como herramienta de vigilancia y diagnóstico neurológico, se ha intentado ampliar el abanico de posibles usos. Teniendo en cuenta esto, Aoun et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>., utilizando un registro multi-institucional, analizaron a 54 pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA), evaluados con pupilometría cualitativa cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Encontraron una asociación significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y fuerte (OR 3,3930) entre el desarrollo de isquemia cerebral diferida (ICD) y disminución del NPi (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). Siete de los doce pacientes que presentaron ICD mostraron una disminución de NPi <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 después de un lectura inicial normal. En cinco de estos pacientes el descenso del NPi se produjo más de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de presentar un deterioro clínico neurológico.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se encuentra en marcha un estudio internacional multicéntrico (NCT04490005) con el objetivo evaluar la asociación entre la función pupilar anormal, evaluada por NPi, y el pronóstico a largo plazo en pacientes con lesión cerebral aguda (TCE, HSA y hemorragia intracraneal).</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pupilometría cuantitativa proporciona evaluaciones de forma fiable, precisa y rápida a pie de cama en pacientes críticos. Además, tiene un gran potencial para la monitorización y la detección precoz de lesiones cerebrales secundarias en la UCI. Datos multicéntricos recientes indican que el NPi tiene una alta especificidad para predecir un pronóstico desfavorable evaluado mediante las escalas GOS (para patología neurovascular o TCE) o CPC (en pacientes con encefalopatía post-anóxica), según corresponda, incluso llegando a ser de forma precoz en pacientes en coma post-PCR, por lo que deberíamos considerar la incorporación de esta herramienta de exploración y detección de complicaciones neurológicas, con el objetivo homogenizar tan importante evaluación, que quizá permita incrementar nuestra capacidad de detectar complicaciones de forma precoz y disminuir la tasa de errores en la toma de decisiones, sobre todo desde el punto de vista pronóstico en los pacientes neurocríticos.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha contado con ni ha recibido financiación por parte de entidades gubernamentales o privadas, bajo ningún concepto.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Breve descripción de la técnica" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Ámbitos de aplicación" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pupilometría cuantitativa en la evaluación del pronóstico neurológico en el paciente post-parada cardiorrespiratoria" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pupilometría cuantitativa en la detección de elevación de la presión intracraneal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pupilometría cuantitativa en la detección y diagnóstico de daño cerebral secundario" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "xack601014" "titulo" => "Agradecimientos" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-11-02" "fechaAceptado" => "2021-12-04" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1326 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 350938 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pupilometría cuantitativa. A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pupilómetro NPi-200. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Parámetros y mediciones de pupilometría. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Videograbación de la exploración pupilar. D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pupilometría de paciente post-parada cardiorrespiratoria en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. E)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pupilometría con NPi de 0 en el mismo paciente a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de parada cardiorrespiratoria, y que posteriormente evolucionara a muerte encefálica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1914 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 458793 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables de pupilometría y parámetros de referencia.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reliability of standard pupillometry practice in neurocritical care: An observational, double-blinded study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. 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2024 Octubre | 524 | 144 | 668 |
2024 Septiembre | 435 | 75 | 510 |
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2022 Abril | 1 | 2 | 3 |
2022 Marzo | 6 | 4 | 10 |
2022 Febrero | 93 | 16 | 109 |