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cualitativa&#46; Esta exploraci&#243;n tiene un car&#225;cter visual y cualitativo&#44; y a menudo se apoya en la utilizaci&#243;n de linternas manuales&#44; lo cual se presta a frecuentes errores de detecci&#243;n e interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; lo que pone de manifiesto la falta de estandarizaci&#243;n de esta exploraci&#243;n&#44; que podr&#237;a conllevar retrasos diagn&#243;sticos o la realizaci&#243;n de intervenciones innecesarias con resultados cl&#237;nicos adversos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Breve descripci&#243;n de la t&#233;cnica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha incorporado una nueva herramienta para la valoraci&#243;n neurol&#243;gica&#58; la pupilometr&#237;a &#243;ptica autom&#225;tica cuantitativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta exploraci&#243;n se lleva a cabo mediante la utilizaci&#243;n de un pupil&#243;metro&#46; Dicho dispositivo permite una exploraci&#243;n no invasiva&#44; cuantitativa&#44; que mide varios par&#225;metros pupilares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; de forma fiable y precisa&#44; sorteando los errores y los sesgos de la evaluaci&#243;n cualitativa est&#225;ndar&#46; Actualmente se comercializan dos dispositivos&#58; Neuroptics&#174; NPi-200 y Neurolight Algiscan&#174;&#46; Ambos dispositivos comparten similitudes&#44; aunque dependiendo del dispositivo&#44; existen otras variables derivadas adicionales que pueden medirse exclusivamente en uno de ellos&#44; por ejemplo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Neurologic Pupil Index</span> en el NPi-200&#44; basado en un algoritmo matem&#225;tico patentado por el fabricante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque existen diversos escenarios y posibles aplicaciones potenciales en el entorno de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; el presente documento se enfoca en los tres escenarios de patolog&#237;a neurocr&#237;tica en los que la aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica cuenta con mayor evidencia cient&#237;fica actualmente o en los estudios en marcha&#44; como la valoraci&#243;n pron&#243;stica del paciente post-parada cardiorrespiratoria &#40;post-PCR&#41;&#44; la detecci&#243;n de la hipertensi&#243;n intracraneal y la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico del da&#241;o cerebral secundario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">&#193;mbitos de aplicaci&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Pupilometr&#237;a cuantitativa en la evaluaci&#243;n del pron&#243;stico neurol&#243;gico en el paciente post-parada cardiorrespiratoria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las aplicaciones m&#225;s estudiadas en la pupilometr&#237;a y que m&#225;s peso cient&#237;fico ha ganado en los &#250;ltimos a&#241;os es en la valoraci&#243;n del pron&#243;stico neurol&#243;gico del paciente post-PCR&#46; En una cohorte prospectiva&#44; Suys et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> analizaron a 50 pacientes comatosos post-PCR&#44; con terapia de control de la temperatura &#40;TTM&#41;&#44; evaluados con pupilometr&#237;a cuantitativa y RPL cualitativa&#44; en los que encontraron que el AUC para predecir un mal resultado fue mayor para la RPL cuantitativa que la para la RPL cualitativa en distintos puntos temporales &#40;d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; 0&#44;79 frente a 0&#44;56&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#59; d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; 0&#44;81 frente a 0&#44;64&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46; Los pacientes con buen pron&#243;stico neurol&#243;gico ten&#237;an un valor de la RPL cuantitativa m&#225;s alto respecto a los pacientes que presentaron mal pron&#243;stico&#46; La precisi&#243;n pron&#243;stica de la RPL cuantitativa fue comparable a la del electroencefalograma &#40;EEG&#41; y los potenciales evocados somatosensoriales &#40;PES&#41; &#40;AUC 0&#44;81 frente a 0&#44;80 y 0&#44;73&#44; respectivamente&#44; ambos p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20&#41;&#46; Solari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> encontraron resultados similares en su estudio&#44; donde los sobrevivientes comatosos post-PCR ten&#237;an un valor de la RPL cuantitativa y una velocidad de constricci&#243;n mayores que los no sobrevivientes&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; una RPL cuantitativa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37; present&#243; una especificidad del 100&#37; y una tasa de falsos positivos del 0&#37;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente el trabajo m&#225;s relevante es el de Oddo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; quienes llevaron a cabo un estudio internacional multic&#233;ntrico en 456 pacientes comparando la pupilometr&#237;a cuantitativa mediante el NPi y la RPL cualitativa&#46; Los investigadores encontraron que en cualquier momento entre el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 un NPi &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 predijo la evoluci&#243;n a pron&#243;stico neurol&#243;gico desfavorable &#40;definido por un <span class="elsevierStyleItalic">Cerebral Performance Category</span> &#91;CPC Score&#93; entre 3 y 5&#41;&#44; con una especificidad del 100&#37; y una sensibilidad del 32&#37;&#46; La combinaci&#243;n de NPi &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 con ausencia bilateral de N-20 en PES proporcion&#243; una mayor sensibilidad &#40;58&#37; frente al 48&#37; respecto a PES solo&#41;&#44; con una especificidad comparable &#40;100&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; entre los 56&#47;123 pacientes con PES normal y pron&#243;stico neurol&#243;gico desfavorable &#40;es decir&#44; falsos negativos&#41;&#44; 15 &#40;27&#37;&#41; ten&#237;an NPi &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y&#44; por tanto&#44; el pron&#243;stico desfavorable se predijo correctamente solo con la pupilometr&#237;a cuantitativa&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha estudiado la utilidad de la pupilometr&#237;a en pacientes con ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V-A y en pacientes con PCR &#40;ECPR&#41;&#46; Miroz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encontraron que mediante pupilometr&#237;a un NPi anormal &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; en cualquier momento entre 24 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; fue 100&#37; espec&#237;fico para predecir mortalidad a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; con 0&#37; de falsos positivos&#46; Por otro lado&#44; un valor de NPi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 al momento del inicio de la ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V-A &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; fue 100&#37; predictor de la mortalidad&#46; Tambi&#233;n Menozzi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> evaluaron la pupilometr&#237;a en pacientes con caracter&#237;sticas similares&#44; encontrando que&#44; en el grupo tratado con ECPR&#44; dos de nueve pacientes con NPi &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 al ingreso presentaron un buen pron&#243;stico neurol&#243;gico &#40;CPC Score 1-2&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la decisi&#243;n de iniciar el soporte con ECPR no debe basarse &#250;nicamente en la evaluaci&#243;n de la pupilometr&#237;a al ingreso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pupilometr&#237;a cuantitativa en la detecci&#243;n de elevaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; puede ocasionar alteraciones en la exploraci&#243;n pupilar&#46; Los primeros investigadores en aplicar la pupilometr&#237;a cuantitativa a este &#225;mbito fueron Taylor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y encontraron que en 13 pacientes con un desplazamiento de la l&#237;nea media &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; la elevaci&#243;n de la PIC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; durante &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; se asociaba a una reducci&#243;n de la velocidad de constricci&#243;n pupilar ipsilateral a la lesi&#243;n&#46; En cinco pacientes con edema cerebral difuso pero sin desplazamiento de la l&#237;nea media no se encontr&#243; reducci&#243;n de las velocidades de constricci&#243;n hasta que la PIC super&#243; los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; En un estudio multic&#233;ntrico que incluy&#243; a 134 pacientes evaluados con pupilometr&#237;a utilizando el NPi se encontr&#243; relaci&#243;n entre un NPi anormal &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; y la PIC media elevada &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; mientras que un NPi normal &#40;3-5&#41; se asociaba a una PIC media &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En un estudio observacional en 54 pacientes con trauma craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; grave con monitorizaci&#243;n de la PIC y pupilometr&#237;a medida cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se examinaron las tendencias del NPi a lo largo del tiempo&#44; y se encontr&#243; que en los sujetos con hipertensi&#243;n intracraneal &#40;HIC&#41; sostenida se asociaron con una disminuci&#243;n concomitante del NPi&#46; Adem&#225;s&#44; los valores anormales del NPi fueron m&#225;s frecuentes en los pacientes con HIC refractaria y se asociaron con un pron&#243;stico desfavorable a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Outcome Scale</span> &#91;GOS&#93; entre 1 y 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la utilidad de la pupilometr&#237;a en la HIC&#44; cabe destacar que no solo es importante determinar valores anormales aislados&#44; sino los cambios durante el tiempo&#46; Algunos trabajos han reportado cambios del NPi posterior a la administraci&#243;n de osmoterapia en pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Hallazgos similares han sido encontrados mediante la medici&#243;n de la velocidad de constricci&#243;n pupilar&#44; observando cambios en la din&#225;mica pupilar en pacientes con HIC asociados a la administraci&#243;n de manitol e implantaci&#243;n de un drenaje ventricular externo&#44; por lo que la pupilometr&#237;a cuantitativa podr&#237;a tener cierto papel en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento de la HIC&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Pupilometr&#237;a cuantitativa en la detecci&#243;n y diagn&#243;stico de da&#241;o cerebral secundario</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el elevado potencial de la pupilometr&#237;a como herramienta de vigilancia y diagn&#243;stico neurol&#243;gico&#44; se ha intentado ampliar el abanico de posibles usos&#46; Teniendo en cuenta esto&#44; Aoun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;&#44; utilizando un registro multi-institucional&#44; analizaron a 54 pacientes con hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41;&#44; evaluados con pupilometr&#237;a cualitativa cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Encontraron una asociaci&#243;n significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y fuerte &#40;OR 3&#44;3930&#41; entre el desarrollo de isquemia cerebral diferida &#40;ICD&#41; y disminuci&#243;n del NPi &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46; Siete de los doce pacientes que presentaron ICD mostraron una disminuci&#243;n de NPi &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 despu&#233;s de un lectura inicial normal&#46; En cinco de estos pacientes el descenso del NPi se produjo m&#225;s de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de presentar un deterioro cl&#237;nico neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se encuentra en marcha un estudio internacional multic&#233;ntrico &#40;NCT04490005&#41; con el objetivo evaluar la asociaci&#243;n entre la funci&#243;n pupilar anormal&#44; evaluada por NPi&#44; y el pron&#243;stico a largo plazo en pacientes con lesi&#243;n cerebral aguda &#40;TCE&#44; HSA y hemorragia intracraneal&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pupilometr&#237;a cuantitativa proporciona evaluaciones de forma fiable&#44; precisa y r&#225;pida a pie de cama en pacientes cr&#237;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; tiene un gran potencial para la monitorizaci&#243;n y la detecci&#243;n precoz de lesiones cerebrales secundarias en la UCI&#46; Datos multic&#233;ntricos recientes indican que el NPi tiene una alta especificidad para predecir un pron&#243;stico desfavorable evaluado mediante las escalas GOS &#40;para patolog&#237;a neurovascular o TCE&#41; o CPC &#40;en pacientes con encefalopat&#237;a post-an&#243;xica&#41;&#44; seg&#250;n corresponda&#44; incluso llegando a ser de forma precoz en pacientes en coma post-PCR&#44; por lo que deber&#237;amos considerar la incorporaci&#243;n de esta herramienta de exploraci&#243;n y detecci&#243;n de complicaciones neurol&#243;gicas&#44; con el objetivo homogenizar tan importante evaluaci&#243;n&#44; que quiz&#225; permita incrementar nuestra capacidad de detectar complicaciones de forma precoz y disminuir la tasa de errores en la toma de decisiones&#44; sobre todo desde el punto de vista pron&#243;stico en los pacientes neurocr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha contado con ni ha recibido financiaci&#243;n por parte de entidades gubernamentales o privadas&#44; bajo ning&#250;n concepto&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Punto de vista
Utilidad de la pupilometría cuantitativa en la unidad de cuidados intensivos
Usefulness of quantitative pupillometry in the intensive care unit
A. Blandino Ortiza,b,
Autor para correspondencia
ablandinoortiz@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Higuera Lucasa,b
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
b Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España
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cualitativa&#46; Esta exploraci&#243;n tiene un car&#225;cter visual y cualitativo&#44; y a menudo se apoya en la utilizaci&#243;n de linternas manuales&#44; lo cual se presta a frecuentes errores de detecci&#243;n e interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; lo que pone de manifiesto la falta de estandarizaci&#243;n de esta exploraci&#243;n&#44; que podr&#237;a conllevar retrasos diagn&#243;sticos o la realizaci&#243;n de intervenciones innecesarias con resultados cl&#237;nicos adversos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Breve descripci&#243;n de la t&#233;cnica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha incorporado una nueva herramienta para la valoraci&#243;n neurol&#243;gica&#58; la pupilometr&#237;a &#243;ptica autom&#225;tica cuantitativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Esta exploraci&#243;n se lleva a cabo mediante la utilizaci&#243;n de un pupil&#243;metro&#46; Dicho dispositivo permite una exploraci&#243;n no invasiva&#44; cuantitativa&#44; que mide varios par&#225;metros pupilares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; de forma fiable y precisa&#44; sorteando los errores y los sesgos de la evaluaci&#243;n cualitativa est&#225;ndar&#46; Actualmente se comercializan dos dispositivos&#58; Neuroptics&#174; NPi-200 y Neurolight Algiscan&#174;&#46; Ambos dispositivos comparten similitudes&#44; aunque dependiendo del dispositivo&#44; existen otras variables derivadas adicionales que pueden medirse exclusivamente en uno de ellos&#44; por ejemplo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Neurologic Pupil Index</span> en el NPi-200&#44; basado en un algoritmo matem&#225;tico patentado por el fabricante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Aunque existen diversos escenarios y posibles aplicaciones potenciales en el entorno de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; el presente documento se enfoca en los tres escenarios de patolog&#237;a neurocr&#237;tica en los que la aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica cuenta con mayor evidencia cient&#237;fica actualmente o en los estudios en marcha&#44; como la valoraci&#243;n pron&#243;stica del paciente post-parada cardiorrespiratoria &#40;post-PCR&#41;&#44; la detecci&#243;n de la hipertensi&#243;n intracraneal y la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico del da&#241;o cerebral secundario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">&#193;mbitos de aplicaci&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Pupilometr&#237;a cuantitativa en la evaluaci&#243;n del pron&#243;stico neurol&#243;gico en el paciente post-parada cardiorrespiratoria</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las aplicaciones m&#225;s estudiadas en la pupilometr&#237;a y que m&#225;s peso cient&#237;fico ha ganado en los &#250;ltimos a&#241;os es en la valoraci&#243;n del pron&#243;stico neurol&#243;gico del paciente post-PCR&#46; En una cohorte prospectiva&#44; Suys et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> analizaron a 50 pacientes comatosos post-PCR&#44; con terapia de control de la temperatura &#40;TTM&#41;&#44; evaluados con pupilometr&#237;a cuantitativa y RPL cualitativa&#44; en los que encontraron que el AUC para predecir un mal resultado fue mayor para la RPL cuantitativa que la para la RPL cualitativa en distintos puntos temporales &#40;d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; 0&#44;79 frente a 0&#44;56&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#59; d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; 0&#44;81 frente a 0&#44;64&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46; Los pacientes con buen pron&#243;stico neurol&#243;gico ten&#237;an un valor de la RPL cuantitativa m&#225;s alto respecto a los pacientes que presentaron mal pron&#243;stico&#46; La precisi&#243;n pron&#243;stica de la RPL cuantitativa fue comparable a la del electroencefalograma &#40;EEG&#41; y los potenciales evocados somatosensoriales &#40;PES&#41; &#40;AUC 0&#44;81 frente a 0&#44;80 y 0&#44;73&#44; respectivamente&#44; ambos p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20&#41;&#46; Solari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> encontraron resultados similares en su estudio&#44; donde los sobrevivientes comatosos post-PCR ten&#237;an un valor de la RPL cuantitativa y una velocidad de constricci&#243;n mayores que los no sobrevivientes&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; una RPL cuantitativa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37; present&#243; una especificidad del 100&#37; y una tasa de falsos positivos del 0&#37;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente el trabajo m&#225;s relevante es el de Oddo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; quienes llevaron a cabo un estudio internacional multic&#233;ntrico en 456 pacientes comparando la pupilometr&#237;a cuantitativa mediante el NPi y la RPL cualitativa&#46; Los investigadores encontraron que en cualquier momento entre el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y el d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 un NPi &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 predijo la evoluci&#243;n a pron&#243;stico neurol&#243;gico desfavorable &#40;definido por un <span class="elsevierStyleItalic">Cerebral Performance Category</span> &#91;CPC Score&#93; entre 3 y 5&#41;&#44; con una especificidad del 100&#37; y una sensibilidad del 32&#37;&#46; La combinaci&#243;n de NPi &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 con ausencia bilateral de N-20 en PES proporcion&#243; una mayor sensibilidad &#40;58&#37; frente al 48&#37; respecto a PES solo&#41;&#44; con una especificidad comparable &#40;100&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; entre los 56&#47;123 pacientes con PES normal y pron&#243;stico neurol&#243;gico desfavorable &#40;es decir&#44; falsos negativos&#41;&#44; 15 &#40;27&#37;&#41; ten&#237;an NPi &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y&#44; por tanto&#44; el pron&#243;stico desfavorable se predijo correctamente solo con la pupilometr&#237;a cuantitativa&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha estudiado la utilidad de la pupilometr&#237;a en pacientes con ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V-A y en pacientes con PCR &#40;ECPR&#41;&#46; Miroz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encontraron que mediante pupilometr&#237;a un NPi anormal &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; en cualquier momento entre 24 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; fue 100&#37; espec&#237;fico para predecir mortalidad a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; con 0&#37; de falsos positivos&#46; Por otro lado&#44; un valor de NPi<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 al momento del inicio de la ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V-A &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; fue 100&#37; predictor de la mortalidad&#46; Tambi&#233;n Menozzi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> evaluaron la pupilometr&#237;a en pacientes con caracter&#237;sticas similares&#44; encontrando que&#44; en el grupo tratado con ECPR&#44; dos de nueve pacientes con NPi &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 al ingreso presentaron un buen pron&#243;stico neurol&#243;gico &#40;CPC Score 1-2&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la decisi&#243;n de iniciar el soporte con ECPR no debe basarse &#250;nicamente en la evaluaci&#243;n de la pupilometr&#237;a al ingreso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Pupilometr&#237;a cuantitativa en la detecci&#243;n de elevaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevaci&#243;n de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; puede ocasionar alteraciones en la exploraci&#243;n pupilar&#46; Los primeros investigadores en aplicar la pupilometr&#237;a cuantitativa a este &#225;mbito fueron Taylor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y encontraron que en 13 pacientes con un desplazamiento de la l&#237;nea media &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; la elevaci&#243;n de la PIC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; durante &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; se asociaba a una reducci&#243;n de la velocidad de constricci&#243;n pupilar ipsilateral a la lesi&#243;n&#46; En cinco pacientes con edema cerebral difuso pero sin desplazamiento de la l&#237;nea media no se encontr&#243; reducci&#243;n de las velocidades de constricci&#243;n hasta que la PIC super&#243; los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; En un estudio multic&#233;ntrico que incluy&#243; a 134 pacientes evaluados con pupilometr&#237;a utilizando el NPi se encontr&#243; relaci&#243;n entre un NPi anormal &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; y la PIC media elevada &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; mientras que un NPi normal &#40;3-5&#41; se asociaba a una PIC media &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En un estudio observacional en 54 pacientes con trauma craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41; grave con monitorizaci&#243;n de la PIC y pupilometr&#237;a medida cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se examinaron las tendencias del NPi a lo largo del tiempo&#44; y se encontr&#243; que en los sujetos con hipertensi&#243;n intracraneal &#40;HIC&#41; sostenida se asociaron con una disminuci&#243;n concomitante del NPi&#46; Adem&#225;s&#44; los valores anormales del NPi fueron m&#225;s frecuentes en los pacientes con HIC refractaria y se asociaron con un pron&#243;stico desfavorable a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Outcome Scale</span> &#91;GOS&#93; entre 1 y 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la utilidad de la pupilometr&#237;a en la HIC&#44; cabe destacar que no solo es importante determinar valores anormales aislados&#44; sino los cambios durante el tiempo&#46; Algunos trabajos han reportado cambios del NPi posterior a la administraci&#243;n de osmoterapia en pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Hallazgos similares han sido encontrados mediante la medici&#243;n de la velocidad de constricci&#243;n pupilar&#44; observando cambios en la din&#225;mica pupilar en pacientes con HIC asociados a la administraci&#243;n de manitol e implantaci&#243;n de un drenaje ventricular externo&#44; por lo que la pupilometr&#237;a cuantitativa podr&#237;a tener cierto papel en la monitorizaci&#243;n de la respuesta al tratamiento de la HIC&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Pupilometr&#237;a cuantitativa en la detecci&#243;n y diagn&#243;stico de da&#241;o cerebral secundario</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el elevado potencial de la pupilometr&#237;a como herramienta de vigilancia y diagn&#243;stico neurol&#243;gico&#44; se ha intentado ampliar el abanico de posibles usos&#46; Teniendo en cuenta esto&#44; Aoun et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;&#44; utilizando un registro multi-institucional&#44; analizaron a 54 pacientes con hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41;&#44; evaluados con pupilometr&#237;a cualitativa cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Encontraron una asociaci&#243;n significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y fuerte &#40;OR 3&#44;3930&#41; entre el desarrollo de isquemia cerebral diferida &#40;ICD&#41; y disminuci&#243;n del NPi &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46; Siete de los doce pacientes que presentaron ICD mostraron una disminuci&#243;n de NPi &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 despu&#233;s de un lectura inicial normal&#46; En cinco de estos pacientes el descenso del NPi se produjo m&#225;s de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de presentar un deterioro cl&#237;nico neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se encuentra en marcha un estudio internacional multic&#233;ntrico &#40;NCT04490005&#41; con el objetivo evaluar la asociaci&#243;n entre la funci&#243;n pupilar anormal&#44; evaluada por NPi&#44; y el pron&#243;stico a largo plazo en pacientes con lesi&#243;n cerebral aguda &#40;TCE&#44; HSA y hemorragia intracraneal&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pupilometr&#237;a cuantitativa proporciona evaluaciones de forma fiable&#44; precisa y r&#225;pida a pie de cama en pacientes cr&#237;ticos&#46; Adem&#225;s&#44; tiene un gran potencial para la monitorizaci&#243;n y la detecci&#243;n precoz de lesiones cerebrales secundarias en la UCI&#46; Datos multic&#233;ntricos recientes indican que el NPi tiene una alta especificidad para predecir un pron&#243;stico desfavorable evaluado mediante las escalas GOS &#40;para patolog&#237;a neurovascular o TCE&#41; o CPC &#40;en pacientes con encefalopat&#237;a post-an&#243;xica&#41;&#44; seg&#250;n corresponda&#44; incluso llegando a ser de forma precoz en pacientes en coma post-PCR&#44; por lo que deber&#237;amos considerar la incorporaci&#243;n de esta herramienta de exploraci&#243;n y detecci&#243;n de complicaciones neurol&#243;gicas&#44; con el objetivo homogenizar tan importante evaluaci&#243;n&#44; que quiz&#225; permita incrementar nuestra capacidad de detectar complicaciones de forma precoz y disminuir la tasa de errores en la toma de decisiones&#44; sobre todo desde el punto de vista pron&#243;stico en los pacientes neurocr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiaci&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha contado con ni ha recibido financiaci&#243;n por parte de entidades gubernamentales o privadas&#44; bajo ning&#250;n concepto&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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