PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: INFECCIONES GRAVES POR GRAMNEGATIVOS MULTIRRESISTENTES
El papel del laboratorio de microbiología en el diagnóstico de infecciones por bacilos gramnegativos multirresistentes. Importancia de la determinación de mecanismos de resistencias
The role of the microbiology laboratory in the diagnosis of multidrug-resistant Gram-negative bacilli infections. Importance of the determination of resistance mechanisms
I. López-Hernándeza,b,c,d, L. López-Cereroa,b,c,d, F. Fernández-Cuencaa,b,c,d,
, Á. Pascuala,b,c,d
Autor para correspondencia
a Unidad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
b Departamento de Microbiología, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
c Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen Macarena/CSIC/Universidad de Sevilla, Sevilla, España
d Red Española de Investigación en Patología Infecciosa (REIPI RD16/0016), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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El número de infecciones por bacterias multirresistentes aumenta cada año en numerosos centros y no se circunscriben al ámbito hospitalario, sino también a la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existen numerosas evidencias que demuestran que el tratamiento adecuado y precoz de las infecciones graves por bacterias multirresistentes disminuye la morbilidad, la mortalidad y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este hecho es de especial relevancia en las unidades de cuidados intensivos (UCI), donde los factores de riesgo para adquirir este tipo de infecciones son especialmente relevantes. Las infecciones más relevantes en la actualidad son las producidas por bacterias gramnegativas, destacando las enterobacterales, particularmente <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae K. pneumoniae),</span> productoras de betalactamasas de espectro extendido (E-BLEE) y/o carbapenemasas (EPC), <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span><span class="elsevierStyleItalic">(A. baumannii)</span> resistentes a los carbapenémicos. Además, estas bacterias multirresistentes pueden pertenecer a clones de alto riesgo, que suman a su multirresistencia, una gran capacidad de diseminación y de colonización de pacientes o superficies ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estas bacterias, resistentes a casi todos los betalactámicos, lo son además a otras familias de antimicrobianos, tales como quinolonas o aminoglucósidos. En algunos casos, existen pocas alternativas terapéuticas para el tratamiento de las infecciones producidas por estos microorganismos. El uso empírico de tratamientos antimicrobianos de amplio espectro puede favorecer el desarrollo de las resistencias en las UCI. Para evitar esto es necesario disponer con rapidez de datos sobre la identificación, mecanismos de resistencia y sensibilidad antimicrobiana de los microorganimos causantes de la infección. En este sentido, el papel del laboratorio de microbiología es esencial. Debe tener la capacidad de suministrar la información necesaria sobre la etiología y sensibilidad/resistencia antimicrobiana en el menor tiempo posible de tal manera que permita el uso de tratamientos dirigidos adecuados que mejoren el pronóstico de los pacientes y que tenga el menor impacto posible en el fenómeno de la resistencia antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los métodos y técnicas utilizadas se deben adaptar a la realidad epidemiológica de cada centro, pero el suministro de esta información con rapidez es especialmente relevante en unidades con infecciones graves o en pacientes con importantes enfermedades de base, como ocurre en las UCI. Para desarrollar estas actividades, es esencial disponer de accesibilidad a los servicios de microbiología 24 h al día, 7 días de la semana. En este artículo vamos a revisar el papel de los laboratorios de microbiología en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones por bacilos gramnegativos multirresistentes (BGN-MR), así como para la vigilancia y control de las infecciones producidas por estos microorganismos en las UCI.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagnóstico de infecciones por BGN-MR. Recomendaciones de toma de muestras y significado de los hallazgos microbiológicos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por BGN-MR en pacientes graves ingresados en la UCI están principalmente asociadas a ventilación mecánica, bacteriemia asociada a catéter, infección quirúrgica e infección urinaria, aunque cualquier órgano o tejido puede ser infectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estos microorganismos inicialmente colonizan piel y mucosas de los pacientes, adquiriéndolos bien a partir de fómites, manos del personal o de superficies colonizadas de la UCI, o bien tras la selección con antibióticos de la flora intestinal del propio paciente. La colonización del paciente aumenta el riesgo de desarrollar una infección posterior por estos microrganismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. El caso de EPC puede llegar a ser del 17% de los colonizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El grado elevado de colonización de los pacientes de UCI dificulta una correcta interpretación de los hallazgos microbiológicos. El cultivo de BGN-MR en muestras estériles como sangre, líquido pleural o aspirados casi siempre implican infección. En cambio, el aislamiento en muestras respiratorias, orina en pacientes sondados o muestras de heridas abiertas requieren de una correlación clínica para diferenciar colonización de infección. En este sentido, los cultivos cuantitativos de muestras respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y de orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> mejoran la especificidad, utilizando puntos de corte para estas muestras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La tinción de Gram de estas muestras puede aportar información que sugiera contaminación y para el diagnóstico precoz de la neumonía.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Métodos basados en el cultivo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos más usados basados en medios de cultivo tradicionales son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>):</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1. Medios de cultivo selectivos. Pueden prepararse en el laboratorio o pueden utilizarse medios comerciales. Algunos medios comerciales presentan la ventaja de incluir sustratos cromogénicos incoloros que, debido a la actividad enzimática específica de cada microorganismo, proporcionan a la colonia un color intenso y específico que permite la identificación presuntiva. Estos medios se deben utilizar como método de cribado y siempre debe confirmarse especie y mecanismo de resistencia con otros métodos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2. Método de detección de carbapenemasas basado en la difusión con discos de inhibidores de carbapenemasas, BLEE y AmpC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MALDI-TOF es un sistema de espectrometría de masas que permite la identificación rápida de bacterias mediante el análisis de proteínas. También puede ser útil para detectar actividad carbapenemasa mediante la detección de la hidrólisis de carbapenémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Esta técnica puede ser coste-efectiva si se dispone del equipo, aunque precisa un módulo especial de análisis, preparación de reactivos y personal formado para su realización e interpretación. Los reactivos suelen prepararse en el laboratorio, aunque hay kits comerciales como MBT STAR-Carba (Bruker Daltonics) que detectan carbapenemasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Este test no pone de manifiesto otros posibles mecanismos de resistencia a carbapenémicos ni tampoco identifica el tipo de carbapenemasa. Una nueva aplicación de este sistema, aún en fase experimental, es la detección de proteínas asociadas a plásmidos portadores de carbapenemasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunocromatografía es una técnica sencilla de realizar y de interpretar, basada en la utilización de anticuerpos específicos del tipo de carbapenemasa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los métodos más utilizados es el NG-Test Carba 5 que detecta las principales carbapenemasas (KPC, OXA-48, NDM, IMP, VIM), aunque se han descrito falsos positivos (100% sensibilidad; ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95% especificidad). Producen resultados en 15 min, incluso con aislados procedentes de hemocultivo positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Recientemente se ha adaptado esta tecnología para la detección de BLEE de tipo CTX-M<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos colorimétricos rápidos detectan la presencia de enzimas (carbapenemasas, BLEE) mediante hidrólisis de sustratos que producen una modificación del pH y un cambio de color. Actualmente se dispone de varios test comerciales como RAPIDEC CARBA NP (Biomerieux), β-CARBA (Bio-Rad), β-LACTA (Bio-Rad), MAST PAcE (Mast Diagnostics). Algunos de estos test presentan baja sensibilidad para detectar enzimas de tipo OXA, y en la detección de carbapenemasas infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, existen métodos de antibiograma rápidos que no se centran en la detección de un solo fenotipo de resistencia, sino que permiten obtener información de más antimicrobianos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Accelerate Pheno System (Accelerate Diagnostics)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un sistema automatizado de identificación y antibiograma de muestras positivas de hemocultivo en aproximadamente 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A través de un análisis morfocinético el sistema analiza características fenotípicas como tamaño, forma y tasa de división de las bacterias que crecen en microcolonias en presencia del antibiótico. La concordancia en la identificación oscila entre 87,9-100% y en la categoría clínica es mayor del 91%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Los principales inconvenientes son su coste, solo determina la sensibilidad de las especies incluidas en su panel de identificación, y su menor rendimiento en infecciones polimicrobianas. Se han realizado estudios utilizando líquidos estériles cultivados en frascos de hemocultivo pero el rendimiento es menor debido a la mayor probabilidad de incluir infecciones polimicrobianas o producidas por microorganismos no incluidos en el panel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Antibiograma de lectura rápida siguiendo criterios de EUCAST (rAST-EUCAST)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EUCAST ha validado un método sencillo y barato para realizar una lectura rápida (4, 6 u 8 h de incubación) del antibiograma utilizando el método de difusión con discos tras inocular las placas directamente de un frasco de hemocultivo positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. Es un método estandarizado y actualmente solo se ha validado para 8 especies (<span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium y A. baumannii</span>), lo cual requiere una identificación rápida del microorganismo para poder seleccionar el antibiograma. Uno de sus inconvenientes es que si no se obtienen resultados fiables tras 8 h es necesario realizar un antibiograma convencional. Se han realizado estudios comparando rAST-EUCAST con otros métodos y se ha comprobado que existe buena concordancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Alfred 60 AST (Alifax)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este sistema proporciona un antibiograma directamente a partir de frascos de hemocultivos positivos en 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El sistema utiliza la medida de la dispersión de la luz para detectar crecimiento bacteriano en medio líquido con antibióticos calculando un porcentaje de inhibición de crecimiento frente al crecimiento en medio sin antibiótico. Este método no realiza identificación bacteriana, por lo cual se requiere una identificación rápida previa. Estudios comparativos con otras técnicas han mostrado una concordancia entre 90-95%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se encuentran en fase de desarrollo y comercialización nuevas técnicas basadas en microfluidos, biosensores, óptica, electrónica y amplificación de ADN, que supondrán una revolución en la detección de la resistencia a antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Técnicas moleculares</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de BGN-MR en el laboratorio de microbiología requiere una correcta identificación de la especie bacteriana y de los determinantes de resistencia. Los métodos moleculares más utilizados para identificar BGN se basan en la detección de proteínas (métodos de proteómica), como MALDI-TOFF, que identifica correctamente la mayoría de las bacterias multirresistentes patógenas, aunque presenta problemas de especificidad para detectar los mecanismos de resistencia más relevantes, y son relativamente laboriosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Existe una gran diversidad de técnicas moleculares para identificar los determinantes de resistencia, siendo las más utilizadas las basadas en la detección de ácidos nucleicos (AN) (métodos genéticos), que tienen una elevada sensibilidad y especificidad, y se pueden utilizar a partir de colonia o de muestra directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Los métodos moleculares genéticos más utilizados se basan en reacciones de amplificación génica y detección de amplicones. El método de amplificación más utilizado en la detección de BGN-MR es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), aunque en los últimos años se están utilizando cada vez con más frecuencia otras alternativas de menor coste y más rápidas, como las técnica de amplificación isotérmica (ej. LAMP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Existen 3 grandes grupos de técnicas de amplificación de AN en tiempo real: técnicas basadas en la amplificación de la diana (ej. PCR, NASBA, etc.), técnicas de amplificación de la señal (ej, bDNA, captura de híbridos) y técnicas de amplificación de la sonda (LCR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La técnica de amplificación más conocida es la PCR, tanto en su formato convencional (PCR simple, PCR anidada, PCR múltiple, RT-PCR) como en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. La detección de amplicones puede realizarse por electroforesis en gel de agarosa y tinción con bromuro de etidio (PCR convencional), mediante hibridación con sondas fluorescentes específicas marcadas (ej., sondas Taqman, sondas FRET, sondas molecular beacons, sondas escorpions, etc.) o por técnicas de secuenciación de AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33,35</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuenciación de AN permite identificar genes que codifican determinantes de resistencia antimicrobiana, genes reguladores de dichos determinantes de resistencia, así como los elementos genéticos móviles, como plásmidos y transposones que diseminan o movilizan estos determinantes de resistencia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los secuenciadores de AN que se utilizan habitualmente se basan en el método enzimático de terminación de cadena de Sanger (secuenciación poblacional), aunque en los últimos años se han desarrollado nuevas tecnologías o plataformas para secuenciación masiva (secuenciación clonal) o de alto rendimiento (<span class="elsevierStyleItalic">next-generation sequencing</span>), como la de Illumina, PacBio o Nanopore, que permiten secuenciar genomas bacterianos completos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>. La secuenciación masiva permite además obtener información útil para la tipificación (ver apartado de tipificación molecular) o para el estudio de genes de virulencia de BGN-MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales ventajas de las técnicas moleculares en comparación con las técnicas convencionales (cultivo, etc.) son su rapidez y su mayor sensibilidad analítica, por lo que algunas de ellas, como la LAMP, se utilizan como técnicas rápidas para la detección de BGN-MR (point of care), que son especialmente útiles cuando se aplican a paneles sindrómicos, pues permiten detectar múltiples patógenos multirresistentes y mecanismos de resistencia antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>. Los paneles de sepsis pueden identificar un gran número de bacterias multirresistentes y mecanismos de resistencia y carbapenemasas a partir de frascos de hemocultivos positivos o de muestras de sangre con EDTA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Muchas de estas técnicas están automatizadas y comercializadas y permiten trabajar con un elevado número de muestras, lo que facilita el trabajo técnico y redunda en la calidad de los resultados.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones más relevantes de las técnicas moleculares genómicas son su elevado coste y la necesidad, en algunos casos, de personal con experiencia en este tipo de técnicas y de herramientas bioinformáticas para analizar la información obtenida.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Interpretación del antibiograma. Algoritmos de caracterización de resistencia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la lectura de un antibiograma se categorizan (S/I/R) los resultados cuantitativos obtenidos de la evaluación de la actividad de un antimicrobiano frente a un microorganismo realizada mediante métodos estandarizados. En los años 90, se fue introduciendo el concepto de lectura interpretada del antibiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Este concepto implica un análisis fenotípico completo de los resultados obtenidos frente a todos los antibióticos para poder inferir posibles mecanismos de resistencia basados en el conocimiento de cómo se expresan fenotípicamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">42,43</span></a>. La lectura interpretada es una labor compleja para el microbiólogo ya que, aunque existen sistemas automatizados con reglas experto, la resistencia microbiana está en continua evolución y es preciso una actualización de conocimientos continua. Como ejemplo de lectura interpretada en BGN-MR, es fundamental analizar de manera conjunta todos los antibióticos betalactámicos ya que es la base de la detección de BLEEs y carbapenemasas, que destacan por su especial importancia epidemiológica.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BLEE. En enterobacterales se han descrito infinidad de enzimas de este tipo (CTX-M, SHV, TEM). Las propiedades de cada enzima, sus niveles de expresión y la presencia de otros posibles mecanismos añadidos (alteraciones de la permeabilidad de membrana, bombas de expulsión activa del antibiótico localizadas en la membrana o la presencia de otras betalactamasas) hacen posible una amplia diversidad de fenotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Debe sospecharse la presencia de BLEE cuando la CMI de cefotaxima/ceftriaxona y/o ceftazidima es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (cefpodoxima<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l es un indicador más sensible pero menos específico). Siempre deben ensayarse cefotaxima/ceftriaxona y ceftazidima en paralelo ya que puede haber diferencias en los valores de CMI según el tipo de BLEE. Un valor de CMI para cefepime<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, especialmente en <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span>, apoya la presencia de una BLEE como mecanismo subyacente. Cuando tras la lectura se sospecha que puede existir una BLEE debe realizarse una prueba de confirmación, basado en la inhibición <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la actividad de la betalactamasa por ácido clavulánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, se muestra un ejemplo de algoritmo de confirmación de presencia de BLEE según EUCAST.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carbapenemasas. Al igual que ocurre con las BLEE, es posible observar múltiples fenotipos debido a la gran variabilidad de carbapenemasas descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Es importante recordar también que la resistencia a carbapenémicos puede estar mediada por la combinación de mecanismos distintos de las carbapenemasas (ej. pérdida de porinas en cepas hiperproductoras de AmpC). En las enterobacterales productoras de carbapenemasa los valores de CMI de los carbapenémicos pueden ser inferiores a los puntos de corte clínicos, por lo que se han establecido puntos de corte más bajos (CMI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>0,125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l para meropenem o ertapenem, teniendo este último mayor sensibilidad pero menor especificidad) para la detección de carbapenemasa. Sin embargo, en <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> hay que tener en cuenta que en la mayor parte de los casos la resistencia a carbapenémicos se debe a la combinación de mecanismos intrínsecos o cromosómicos (alteración de la porina OprD junto con hiperexpresión de bombas de eflujo), aunque la resistencia al resto de betalactámicos, especialmente a la combinación ceftolozano-tazobactam obliga a descartar la presencia de una carbapenemasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannnii</span> la resistencia a carbapenémicos es mayoritariamente debida a la presencia de una carbapenemasa adquirida de tipo OXA, aunque otras carbapenemasas pueden estar presentes, lo cual debe confirmarse por métodos genotípicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Técnicas de tipificación molecular</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de tipificación molecular son útiles en la vigilancia y control de brotes causados por BGN-MR porque permiten conocer la clonalidad entre aislados, identificar reservorios y determinar vías de transmisión. Las principales técnicas de tipificación molecular se basan en la electroforesis en campo pulsado (PFGE), la amplificación de AN mediante PCR y la secuenciación de AN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. La PFGE es la técnica de referencia de tipificación molecular debido a que tiene un elevado poder de discriminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. Entre las limitaciones más importantes de la PFGE están el elevado coste del equipo, su laboriosidad, el tiempo necesario para analizar los pulsotipos, la dificultad para diferenciar algunos pulsotipos con bandas de ADN muy próximas, y que existen cepas bacterianas cuyos genomas no se digieren con las enzimas de restricción utilizadas. Aunque hay numerosas técnicas de tipificación basadas en la PCR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>), la más utilizada es la PCR de secuencias de ADN repetidas (REP-PCR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. Estas técnicas son más económicas, menos laboriosas (algunas son semiautomatizadas y están comercializadas, como Diversilab de bioMérieux), y suelen generar patrones de bandas relativamente más fáciles de interpretar que la PFGE. El poder de discriminación de las técnicas de PCR puede ser inferior al de la PFGE, particularmente en algunos enterobacterales como <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">K. pmeumoniae</span>. Tanto la PFGE como las técnicas de PCR tienen que optimizarse o estandarizarse en el laboratorio para garantizar una buena reproducibilidad. Para el estudio de brotes pequeños y de corta evolución, en los que interesa obtener una información con rapidez, podría plantearse la utilización de una técnica de PCR. En brotes más complejos y de mayor duración, en los que interesa conocer además la evolución o dinámica de los clones con el tiempo y su distribución geográfica, es más rentable utilizar la PFGE.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los métodos de tipificación basados en la secuenciación de AN pueden basarse en la secuenciación parcial de algunos genes mediante secuenciación tipo Sanger o en la secuenciación de genomas completos mediante técnicas de secuenciación masiva de alto rendimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. El ejemplo más representativo de secuenciación Sanger aplicada al tipado molecular es el MLST, basado en la obtención de secuenciotipos (ST) mediante la amplificación y secuenciación parcial de 6-7 genes conservados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Esta metodología tiene un poder de discriminación inferior al de la PFGE, por lo que suele aplicarse en estudios epidemiológicos globales o para analizar la estructura poblacional de los microorganismos. La secuenciación masiva (NGS) puede aplicarse para la tipificación basada en la secuenciación 6-7 genes (MLST) o varios miles de genes (core genome ST; cgST y whole genome ST; wgST) que puede permitir en algunas especies bacterianas, como <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span>, la diferenciación de diferentes linajes dentro de un mismo clon o ST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Las técnicas de NGS son especialmente útiles por su elevado poder discriminatorio cuando se analizan los cambios a nivel de cada nucleótido (SNP), pues en este caso se pueden identificar pequeños cambios entre cadenas de transmisión que están muy relacionadas, lo que permite conocer con gran exactitud cómo se originan los brotes y cómo se van generando nuevas cadenas de transmisión desde el caso índice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Informe acumulado de sensibilidad antimicrobiana</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos informes son muy relevantes para conocer las tendencias temporales de la sensibilidad a los principales antimicrobianos de uso clínico y para la selección de tratamientos empíricos adecuados. Constituyen una herramienta esencial para el trabajo de los equipos PROA y para el desarrollo de las guías de tratamiento empírico locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. La mayoría de los centros siguen la normativa de EUCAST para su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Como normas generales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los informes suelen ser anuales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe incluir los antimicrobianos que se detallan en los informes de resultados habituales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente se combinan las categorías S e I.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe informar los porcentajes de los mecanismos de resistencia de interés epidemiológicos (ej. carbapenemasas, BLEE, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe incluir exclusivamente los aislados de muestras clínicas que hayan sido validadas por un microbiólogo clínico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben incluir un solo aislado por paciente (el primero).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben exponer los resultados en porcentajes, a nivel de especie bacteriana y solo cuando exista un número ≥ 30 aislados.</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es práctica habitual diferenciar los resultados de algunos servicios o unidades especiales. Las tasas de sensibilidad a los antimicrobianos en las UCI suelen ser inferiores a las del conjunto del hospital, por lo que su diferenciación es muy importante para la toma de decisiones en estas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Una de las principales limitaciones, dependiendo del tamaño de la unidad, es que a veces no es posible alcanzar el número mínimo de 30 aislados. En estos casos no se deben informar porcentajes, o si se hace se especifica el valor relativo.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diseño de medidas de monitorización</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe actualmente un debate en torno a la utilidad de los estudios sistemáticos de portadores como herramienta adicional en los programas de control de la transmisión nosocomial de BGN-MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. La vigilancia activa de portadores de E-BLEE no ha demostrado disminuir la transmisión, aunque sí proporciona un elevado valor predictivo negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Por este motivo no se recomendaría la monitorización sistemática de E-BLEE, excepto en situaciones de brote con el objetivo de dimensionarlo. Otra cuestión diferente es utilizar los resultados de los cultivos de vigilancia epidemiológica para la elección del tratamiento empírico de los pacientes inmunocomprometidos en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Con este objetivo sí que tendría sentido monitorizar tanto E-BLEE como el resto de BGN-MR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Otra cuestión diferente es utilizar los resultados de los cultivos de vigilancia epidemiológica para la elección del tratamiento empírico, aspecto controvertido por el limitado valor de este tipo de muestras para predecir la etiología de las infecciones de pacientes de UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a>. En cuanto a la vigilancia de otros BGN-MR, como <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span> o EPC, no se dispone de evidencias tan claras, por lo que la mayoría de los consensos continúan recomendando su monitorización en pacientes que ingresan en este tipo de unidades.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes una vez ingresados en la unidad están expuestos a reservorios ambientales, como las superficies contaminadas y las biocapas bacterianas de los sifones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61,62</span></a>. Esto justifica la monitorización durante todo su ingreso, aunque no se dispone de datos sobre la periodicidad óptima para ello. También es importante, cuando se produce un brote, así como en situaciones de alta o prolongada endemicidad, los estudios de muestras ambientales pueden servir para detectar reservorios o fallos de limpieza o descontaminación. Uno de los reservorios más importantes son los sifones de los lavabos de la UCI, que han demostrado ser el foco de muchos brotes en estas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. No obstante, fuera de los escenarios mencionados, no se recomienda el muestreo sistemático, ya que estos sistemas acuáticos están con frecuencia colonizados sin que se haya demostrado una repercusión significativa en la presión de colonización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. Otro aspecto importante es la monitorización de los dispositivos semicríticos, como los endoscopios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>, o los dispositivos no críticos, pero próximos al paciente, como colchones antiescaras o mesas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. En el caso de que no se utilicen broncoscopios desechables, el control microbiológico de la limpieza y reprocesamiento de los broncoscopios flexibles debe estar dentro de la sistemática general del hospital de monitorización de limpieza y desinfección.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estrategias de comunicación</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pasos comentados necesitan un buen sistema de comunicación tanto con los responsables de las UCI como con los equipos de infección nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Ningún resultado rápido y veraz tiene valor si no hay un clínico detrás que recibe esta información de manera inmediata y toma las medidas oportunas. Actualmente, los sistemas informáticos de los laboratorios emiten resultados en tiempo real, se incluyen los informes en la historia clínica electrónica del paciente y permite establecer alertas que permitan al clínico conocer información relevante de manera inmediata. El uso de alertas en los teléfonos móviles se ha mostrado como una medida muy eficaz. En cualquier caso, la comunicación oral o presencial del microbiólogo con los clínicos de las UCI sigue siendo una herramienta muy eficaz para el traslado de información relevante y la discusión de otras medidas diagnósticas o terapéuticas a tomar. Se deben fomentar las reuniones periódicas entre clínicos expertos en enfermedades infecciosas, intensivistas y microbiólogos para discutir los casos más relevantes y para ver qué medidas diagnósticas adicionales o terapéuticas se deben tomar. También es relevante la celebración de reuniones, al menos una vez al año, donde los clínicos expongan las necesidades diagnósticas que necesitan en cada momento de los laboratorios de microbiología. Finalmente, es importante la colaboración de los especialistas en cuidados intensivos y microbiólogos en el contexto de las comisiones de infecciones nosocomiales de cada centro.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los laboratorios de microbiología, en colaboración con los equipos PROA, deben decidir qué información suministrar y cuándo hacerlo. Esta manera de actuar adquiere especial importancia en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. La detección e información de determinantes de resistencia es controvertida, porque las agencias internacionales recomiendan que se informen solamente con fines epidemiológicos. Hoy en día existen numerosos sistemas informáticos de apoyo al diagnóstico y a los programas PROA que tiene en cuenta los datos diagnósticos, de resistencia y, a veces, de consumo de antimicrobianos que facilita la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicación entre diferentes centros es importante, especialmente si se reciben pacientes con BGN-MR de otros centros sanitarios, para poder identificar pacientes portadores de BGN-MR y así evitar la posibilidad de que se produzcan brotes.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1747583" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1539504" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1747582" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1539505" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico de infecciones por BGN-MR. 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Los bacilos gramnegativos multirresistentes constituyen la principal amenaza actual en los hospitales y muy especialmente en las unidades de cuidados intensivos. El papel del laboratorio de microbiología es esencial en dar una respuesta rápida y eficaz. En esta revisión se actualiza los procedimientos del laboratorio de microbiología para la detección rápida de los bacilos gramnegativos multirresistentes y de sus determinantes de resistencia. También se estudia el papel del laboratorio en la vigilancia y control de brotes por estas bacterias, incluyendo las técnicas de tipificación. Se destaca la importancia de proporcionar mapas de resistencia normalizados que permitan conocer la situación epidemiológica de las diferentes unidades. Finalmente se revisa la importancia de sistemas de comunicación eficaces para la transmisión de resultados y la toma de decisiones en el manejo de pacientes infectados por bacilos gramnegativos multirresistentes.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Early diagnosis and treatment has an important impact on the morbidity and mortality of infections caused by multidrug-resistant bacteria. Multidrug-resistant gram-negative bacilli constitute the main current threat in hospitals and especially in intensive care units. The role of the microbiology laboratory is essential in providing a rapid and effective response. This review updates the microbiology laboratory procedures for the rapid detection of multidrug-resistant gram-negative bacilli and its resistance determinants. The role of the laboratory in the surveillance and control of outbreaks caused by these bacteria, including typing techniques, is also studied. The importance of providing standardized resistance maps that allow knowing the epidemiological situation of the different units is emphasized. Finally, the importance of effective communication systems for the transmission of results and decision making in the management of patients infected by multidrug-resistant gram-negative bacilli is reviewed.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1026 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 170163 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de confirmación de BLEE en enterobacterales según EUCAST.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Punto de corte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetros adicionales que valorar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestras respiratorias</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lavado broncoalveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> UFC/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 5% células con bacterias intracelulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cepillo protegido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 10<span class="elsevierStyleSup">3</span> UFC/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspirado endotraqueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> UFC/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% de células epiteliales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestras de orina</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Orina por sondaje vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥100 UFC/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sonda permanente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥1000 UFC/mL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitos en orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valoración microbiológica del cultivo de muestras</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica relevante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medios selectivos/cromogénicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MALDI-TOF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inmunocromatografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Colorimétricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Accelerate Pheno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">rAST-EUCAST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alfred 60 AST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Facilidad de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interpretación de resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crecimiento vs. no crecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de picos en el espectro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líneas visibles en una membrana para cada tipo de carbapenemasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambio de color \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interpretación por el software S/R \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zonas de inhibición alrededor de discos tras incubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis de curvas de crecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 min-2 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-6 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de técnicas para detección rápida de resistencia en BGN-MR</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="6" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema o plataforma</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BioFire FilmArray(Biomerieux) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Verigene (Luminex) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ePlex BCID (GenMark) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Unyvero (Curetis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sepsis Flow Chip Assay (Master) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Magicplex Sepsis (Seegene) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tecnología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR multiplex \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR + Microarray \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR + Microarray \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR + Microarray \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR + Microarray \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR convencional y RT-PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestra clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemocultivo positivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tinción de Gram \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo respuesta (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo manipulación manual (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patógenos detectados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gramnegativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panel GN (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panel GN(21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panel GN (15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grampositivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panel GP: 13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panel GP: 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panel GP: 11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hongos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. (5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panel hongos(16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Panel hongos(8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> (1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hongos(6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de determinantes de resistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">mecA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VanA/VanB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CTX-M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OXA-48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">KPC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NDM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistemas de identificación de patógenos productores de sepsis, y de determinantes de resistencia aprobados por la FDA</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PFGE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rep-PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MLST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SNP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reproducibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena-excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poder discriminatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado-excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Facilidad interpretación datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado-bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Facilidad de uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto rendimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo-moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado-Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo requerido (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características más relevantes de algunos métodos moleculares de tipificación de BGN MDR</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:69 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antimicrobial Resistance: a One Health Perspective" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.A. 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| 2024 Octubre | 677 | 103 | 780 |
| 2024 Septiembre | 839 | 94 | 933 |
| 2024 Agosto | 546 | 69 | 615 |
| 2024 Julio | 354 | 60 | 414 |
| 2024 Junio | 517 | 113 | 630 |
| 2024 Mayo | 572 | 70 | 642 |
| 2024 Abril | 425 | 72 | 497 |
| 2024 Marzo | 430 | 53 | 483 |
| 2024 Febrero | 478 | 84 | 562 |
| 2024 Enero | 391 | 54 | 445 |
| 2023 Diciembre | 288 | 70 | 358 |
| 2023 Noviembre | 482 | 114 | 596 |
| 2023 Octubre | 630 | 121 | 751 |
| 2023 Septiembre | 861 | 162 | 1023 |
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| 2023 Julio | 293 | 52 | 345 |
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| 2023 Enero | 203 | 78 | 281 |
| 2022 Diciembre | 161 | 92 | 253 |
| 2022 Noviembre | 243 | 88 | 331 |
| 2022 Octubre | 85 | 9 | 94 |
| 2022 Septiembre | 15 | 13 | 28 |
| 2022 Agosto | 24 | 15 | 39 |
| 2022 Julio | 15 | 10 | 25 |
| 2022 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Abril | 1 | 2 | 3 |
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| 2022 Febrero | 9 | 7 | 16 |
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