Fármacos vasoactivos en el tratamiento del shock séptico

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En la predicción de la respuesta a volumen, se recomienda utilizar los parámetros dinámicos, y se desaconseja la toma de decisiones basada en parámetros estáticos. Tanto la variación de la presión de pulso (VPP) como los cambios respiratorios en la vena cava no requieren sistemas de estimación continua del gasto cardiaco. Para el uso de los demás parámetros dinámicos, se requiere un sistema de monitorización continua del gasto cardiaco. Cuando la predicción no es posible, el patrón de referencia es una carga de volumen, o fluid challenge, para lo que también será necesario un sistema de monitorización del gasto cardiaco, continua o no. 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Incluye la necesidad de tratamiento vasopresor para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg junto con la presencia de niveles de lactato > 2 mmol/L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">1</a>. Esta situación se asocia a una mortalidad del 30 al 40%. Sin embargo, existen situaciones de SS en las que pese al inicio de terapia vasoactiva a dosis elevadas no se consigue alcanzar PAM ≥ 65 mmHg. A esta situación se la denomina shock séptico refractario (SSR) y aunque no existe una definición universalmente establecida, dosis de NA > 0,5 μg/kg/min o necesidad de terapia de rescate con vasopresina han sido considerados por diversos autores como criterios de SSR y se asocian con cifras de mortalidad que oscilan entre el 50 y el 94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">2</a>.Reseña fisiopatológicaNumerosos mecanismos contribuyen al shock vasodilatador en la sepsis. Destacan el aumento de la expresión inducida por citocinas de la óxido nítrico sintasa inducible. Esta enzima produce óxido nítrico (NO), un potente vasodilatador endógeno, en altas concentraciones. Otros estímulos presentes en el shock, como la hipoxia celular, la acidosis y el propio NO, activan los canales de potasio sensibles al ATP. Estos canales inducen la hiperpolarización de la membrana, lo que evita un aumento del calcio citoplásmico, que conduce a vasodilatación. Otros mecanismos, como la presencia de insuficiencia suprarrenal, niveles plasmáticos inapropiadamente bajos de vasopresina y elevados de adrenomedulina o la oxidación e inactivación de catecolaminas contribuyen a la fisiopatología del SS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">3,4</a>. En ocasiones se asocia un componente de disfunción miocárdica debido a la inflamación que puede agravar más el cuadro de shock, complicando tanto el pronóstico como el manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">5</a>. Por tanto, incluso en presencia de un cuadro de SS de etiología clara pueden existir múltiples componentes que contribuyen a un colapso circulatorio refractario.Objetivos de la terapia vasoactivaEl objetivo de la terapia vasoactiva es optimizar la perfusión a los órganos vitales asegurando un suministro adecuado de oxígeno a las células. En la práctica asumimos que la perfusión tisular tiene una relación lineal y directa con la PAM. En este sentido, las últimas guías de la Surviving Sepsis Campaign (SSC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a> recomiendan que los vasopresores se ajusten para mantener una PAM de 65 mmHg en la reanimación temprana del SS. Sin embargo, la PAM objetivo para pacientes con shock sigue siendo un tema de debate. Ya no solo cada individuo, sino cada órgano específico tiene diferente tolerancia a la hipotensión en función de la capacidad de autorregulación del flujo sanguíneo. Dicha capacidad puede estar influida por muchos factores (edad, comorbilidades como la HTA, ateroesclerosis, diabetes, insuficiencia renal, etc.). Dos modestos estudios que analizaron la elevación de la PAM objetivo en SS (85 frente a 65 mmHg) observaron un índice cardiaco (IC) más alto en los primeros, pero sin repercusión en la perfusión global y regional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">7,8</a>. Un ensayo multicéntrico comparó el efecto de la titulación de vasopresores para PAM de 65-70 frente a 80-85 mmHg en pacientes con SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">9</a>. No se observaron diferencias de mortalidad (28 o 90 días) pero el grupo de PAM 80-85 mmHg presentó mayor incidencia de arritmias. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con hipertensión crónica documentada, la PAM objetivo 80-85 mmHg se asoció con una disminución de la necesidad de terapia de reemplazo renal.Estos hallazgos sugieren que, aunque 65 mmHg puede ser un buen objetivo inicial para la mayoría de los pacientes, será necesario individualizar el tratamiento vasoactivo en función de las características del paciente.Fármacos vasoactivos: vasopresores e inotroposLos agentes vasoactivos pueden clasificarse en catecolaminérgicos o no catecolaminérgicos. Los primeros comprenden un gran grupo de fármacos simpaticomiméticos, que ejercen sus mecanismos cardiovasculares a través del agonismo alfa-1 (α1), beta-1 (β1), beta-2 (β2) y receptores dopaminérgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">10</a>. La NA, la adrenalina (AD) y la dopamina son catecolaminas endógenas, mientras que fenilefrina (FE) y dobutamina son catecolaminas sintéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">10</a>. Los receptores adrenérgicos incluyen los receptores (α1), (β1) y (β2). El receptor α1 se encuentra en toda la vasculatura periférica y en el corazón, su estimulación conduce a vasoconstricción y a un aumento de la PA y de las resistencias vasculares sistémicas (RVS). Los receptores β1 se encuentran en el corazón y cuando se activan, aumentan la frecuencia cardiaca (FC), la contractilidad y el IC. Los receptores β2 se encuentran también en toda la vasculatura periférica y su estimulación provoca relajación del músculo liso, vasodilatación y disminución de la RVS. Los agentes no catecolaminérgicos incluyen agonistas del receptor de vasopresina, inhibidores de la fosfodiesterasa, agentes sensibilizadores del calcio, agentes inhibidores del NO y angiotensina II (ATII).Otros receptores incluyen los receptores dopaminérgicos y de vasopresina. Hay cinco receptores de dopamina ubicados en los riñones y el cerebro; D1, D2, D3, D4 y D5. La estimulación de los receptores renales de dopamina conduce a la vasodilatación a nivel renal y mesentérico. Hay tres receptores de vasopresina; V1, V2 y V3. La estimulación del receptor V1, ubicado en el músculo liso vascular, aumenta el calcio intracelular a través de los canales de calcio dependientes de voltaje, lo que produce vasoconstricción sistémica, esplácnica, renal y coronaria. La activación del receptor V2, ubicado en los túbulos renales, produce efectos antidiuréticos. Los receptores V3 se encuentran en la hipófisis anterior y su activación provoca la secreción de ACTH. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las características farmacológicas de los principales vasoactivos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Fármacos vasopresoresInducen vasoconstricción periférica, aumentando las RVS y por consiguiente incrementan la PAM.NoradrenalinaDebido a sus efectos adrenérgicos sobre los receptores α y su menor efecto sobre el receptor β, parece ser más efectivo para revertir la hipotensión que la dopamina y, al mismo tiempo presenta menor riesgo potencial de taquicardia. Existe una significativa variabilidad farmacocinética entre pacientes en función de factores como la edad, la función renal y hepática.Se trata de un fármaco con un inicio de acción rápido y una t½ que varía de 2 a 7 minutos. Es metabolizado por la catecol-ometiltransferasa y la monoaminooxidasa en metabolitos inactivos que se excretan en la orina.En 1993, un pequeño estudio prospectivo, observacional, y unicéntrico analizó por primera vez el efecto de la NA en el SS frente a otros vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">11</a>. El grupo tratado con NA alcanzó una mayor tasa de reversión del shock y un mayor incremento en las cifras de transporte de O2. Posteriormente datos similares han sido obtenidos en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">12</a>. El SOAP II, un ensayo aleatorizado y multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">13</a>, con 1.679 pacientes, comparó dopamina frente a NA para el tratamiento del shock. Se observó una incidencia significativamente mayor de arritmias en el grupo de dopamina (24,1 vs. 12,4%; p < 0,001) con similar tasa de mortalidad.En los últimos años varias revisiones sistemáticas, han demostrado el beneficio de la administración de NA en el SS frente a otros vasopresores, fundamentalmente dopamina, con menor tasa de complicaciones y mortalidad intrahospitalaria o a los 28 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">14–17</a>.Sin embargo, se debe tener en cuenta que el uso de NA a concentraciones elevadas puede regular a la baja la densidad de receptores α1 y β2 disminuyendo la sensibilidad al fármaco y condicionando mayor riesgo de efectos adversos por lo que tal y como se abordará posteriormente sería necesaria la asociación de otras drogas vasoactivas en este escenario.DopaminaLa dopamina es un precursor de la NA y la AD y tiene efectos farmacológicos variables dependientes de la concentración administrada. Dosis < 5 μg/kg/min producen la activación de los receptores dopaminérgicos causando vasodilatación renal y mesentérica. Dosis de 5 a 10 μg/kg/min, favorecen efectos adrenérgicos β1 resultando en un aumento de la contractilidad cardiaca y de la FC por lo que puede resultar beneficiosa en pacientes con SS y función cardiaca comprometida. Finalmente, con dosis > 10 μg/kg/min, predominan los efectos adrenérgicos (α1), resultando en vasoconstricción arterial y aumento de la PAM.En el año 2006, el estudio SOAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">18</a> describió una mayor tasa de mortalidad para los pacientes en shock que recibieron dopamina en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en comparación con otros vasopresores (42,9 vs. 35,7%; p = 0,02) en probable relación a una mayor tasa de eventos adversos (fundamentalmente taquiarritmias). A este siguieron otros muchos estudios como los mencionados en el aparado anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">4,13,15–17</a>, que corroboraron dichos hallazgos, por lo que la dopamina ha pasado a ser considerado un fármaco vasopresor de segunda línea y su uso en el SS ha quedado relegado a casos seleccionados (no disponibilidad de NA o pacientes bradicárdicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a>. Tampoco se ha evidenciado beneficio del uso de dopamina a dosis bajas (< 5 μg/kg/min) a efectos de función renal, necesidad de técnicas de reemplazo renal o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">13</a>.AdrenalinaLa AD también posee efectos dosis dependientes, con una potente actividad adrenérgica β1 (mayor que NA) y una actividad adrenérgica moderada β2 y α1. Así, a dosis bajas sus efectos vienen dados principalmente por su acción sobre los receptores adrenérgicos β1, lo que favorece un aumento del IC, una disminución de las RVS y efectos variables sobre la PAM. Sin embargo, a dosis más altas, induce un aumento de la PAM, RVS y IC. Puede aumentar además la producción de lactato aeróbico mediante la estimulación de los receptores adrenérgicos β2 del músculo esquelético y la disminución del aclaramiento de lactato hepato-esplácnico. Esto favorece la presencia de acidosis láctica, lo que dificulta el uso de lactato sérico como marcador para guiar la resucitación.Aunque varios ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) muestran que desde un punto de vista clínico la AD es comparable a la NA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">19</a>, a NA + dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">20</a>, e incluso a la NA + vasopresina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">21</a>, el perfil de efectos secundarios de la AD limita su uso. Las últimas guías de tratamiento de la SSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a> posicionan su uso (con un nivel de recomendación débil y evidencia de baja calidad) como alternativa a la NA + dobutamina en casos de SS con insuficiencia cardiaca asociada e hipoperfusión persistente, como fármaco de tercera línea si pese a infusión de NA + vasopresina no se alcanza la PAM objetivo o bien en situaciones en las que la NA no esté disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a>.VasopresinaLa arginina-vasopresina (VP) es una hormona vasopresora no catecolaminérgica liberada por la hipófisis posterior en respuesta a la hipotensión y la hipernatremia. Posee una semivida inferior a diez minutos. Estimula una familia de receptores: V1a, V1b, V2, oxitocina (vasodilatador) y receptores purinérgicos (de importancia limitada en sepsis). La VP induce síntesis de NO, lo que paradójicamente puede limitar la vasoconstricción, al tiempo que preserva la perfusión renal y también puede inducir cierto grado de depresión cardiaca. La vasoconstricción inducida por la activación del receptor V1a ocurre a nivel del músculo liso vascular y es independiente de la acción de catecolaminas, lo que explicaría por qué la VP complementa a la NA en situaciones de shock refractario. Por otra parte, en ciertas situaciones de SS se ha observado una deficiencia de VP con relación a un agotamiento de las reservas de la hormona y a una síntesis y liberación inadecuadas a nivel del eje hipotalámico-hipofisario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">22</a>. En varios ECAs la infusión de dosis bajas de VP (0,01 a 0,04 U/min), aumentó la PAM y disminuyó las necesidades de NA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">23,24</a>. En el estudio VASST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">25</a> 778 pacientes con SS y recibiendo al menos 5 μg/min de NA fueron aleatorizados para recibir VP (0,01 a 0,03 U/min) o escalar NA. En general, no se observaron diferencias en la mortalidad a los 28 o 90 días. La tasa de eventos adversos graves también fue similar. Pero en el subgrupo de pacientes con SS menos grave (aquellos con dosis de NA < 15 μg/min), si se observó una mayor supervivencia en el brazo de VP (26,5 vs. 35,7%, p = 0,05). Más recientemente, en el estudio VANISH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">26</a> sobre 409 pacientes con SS se comparó el efecto de VP vs. NA ± hidrocortisona. Aunque no hubo diferencias significativas de mortalidad entre ambos grupos (30,9 vs. 27,5%) se observó que el uso de VP redujo el riesgo de necesidad de técnicas de reemplazo renal OR 0,40 [IC 95%, 0,20-0,73]. Ambos estudios demostraron un efecto ahorrador de catecolaminas; por tanto, el uso temprano de VP en combinación con NA puede ayudar a reducir la carga adrenérgica asociada a los agentes vasoactivos tradicionales. En un reciente metanálisis de 4 ECAs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">27</a> comparando VP con otros vasopresores, VP redujo el requerimiento de terapia de reemplazo renal (RR 0.86, IC 95% 0.74-0.99).El fármaco fue aprobado en 2021 por la Agencia Europea del Medicamento para su uso en el shock séptico refractario a catecolaminas en adultos. Las últimas recomendaciones de la SSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a> sugieren añadir VP en lugar de escalar NA por encima de 0,25-0,5 μg/kg/min cuando no se logra alcanzar una PAM ≥ 65 mmHg (recomendación débil, moderada calidad de evidencia).TerlipresinaLa terlipresina (TP) es un análogo sintético de VP que peptidasas endoteliales transforman en lisina-vasopresina, con una vida media más larga y una mayor selectividad V1. Disponible para su uso en Europa, Australia, Nueva Zelanda e India, pero no así en E.E. U.U. En 2005, Albanèse et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">28</a> aleatorizaron a un grupo de pacientes con SS sin compromiso miocárdico a recibir NA o un bolo de 1 mg de TP. Aunque ambos fármacos aumentaron la PAM, el grupo de TP presentó menor frecuencia cardiaca, menor IC y disminución del transporte y consumo de oxígeno. Posteriormente el ensayo DOBUPRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">29</a> demostró que la infusión concomitante de inotrópicos podría contrarrestar estos efectos cardiacos adversos de TP administrando dosis medias de 20 μg/kg/min de dobutamina para revertir la disminución de SvO2, lo que cuestionaba el beneficio de la terapia. Un ECA realizado en 2019 entre 617 pacientes con diagnóstico de SS en 21 UCIs de China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">30</a> comparó la administración de NA vs. TP en infusión continua. No hubo diferencias significativas de mortalidad a 28 días, ni en el número de días sin vasopresores. Sin embargo, se observó una mayor tasa de efectos adversos grave (isquemia digital y diarreas) en el grupo de TP (30 vs. 12%; p < 0,001). Un metaanálisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">31</a> evaluó en 9 ECAs el uso de TP y catecolaminas en pacientes adultos con SS. Aunque no se observaron diferencias en la mortalidad global entre grupos, en el subgrupo de pacientes < 60 años la tasa de mortalidad fue menor en el grupo de TP que en el grupo de catecolaminas (RR, 0,66; p = 0,002), en cambio la tasa de isquemia periférica fue mucho mayor en el grupo de TP (OR, 8,65 p = 0,02). Las guías 2021 de la SSC establecen una recomendación débil contra el uso de TP en SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a>.SelepresinaSelepresina (SP) es un agonista V1a puro. En modelos de peritonitis y neumonía se observó que disminuía el aumento de la permeabilidad vascular y favorece la disminución del edema pulmonar mejor que VP al carecer de los efectos hormonales de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">32,33</a>. En 2 ECA fase-2 en pacientes sépticos, SP disminuyó el balance neto de líquidos y algunos marcadores tempranos de lesión orgánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">34</a>. Sin embargo, en un reciente ECA pivotal fase 2 B/3 (SEPSIS-ACT) se comparó la administración de SP con placebo en una cohorte de 607 pacientes con diagnóstico de SS y tratamiento con NAD (5 μg/min). No se observaron diferencias entre ambos grupos en el número de días libres de ventilador o de vasopresores ni hubo diferencias relevantes en otras variables clínicas ni en la tasa de eventos adversos, por lo que el estudio fue interrumpido por futilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">35</a>. Actualmente el fármaco no está disponible comercialmente y no se recomienda su uso en el SS.FenilefrinaLa FE es un agonista α1 puro que se usa habitualmente en situaciones de hipotensión profunda transitoria. Puede causar bradicardia reflejada mediada por barorreceptores e isquemia esplácnica. Parece ser además menos efectiva que la NA en base a un estudio realizado a raíz del desabastecimiento de NA que sufrió E.E. U.U. en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">36</a>. La FE fue el vasopresor más utilizado en aquel periodo y su uso se asoció a una mayor mortalidad que la observada con NA. Un reciente estudio retrospectivo multicéntrico que analizó el efecto de la administración de bolus de FE en pacientes con SS en tratamiento con NA observó mayor estabilidad hemodinámica temprana, pero no sostenida, en el grupo de FE a costa de una mayor tasa de mortalidad intra UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">37</a>. Estos hallazgos van en contra de la utilización del fármaco en el contexto de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a>.Angiotensina IILa ATII es una hormona natural con propiedades endocrinas, autocrinas, efectos paracrinos e intracrinos recientemente aprobada por la FDA para el tratamiento del SS. Tiene efecto vasoconstrictor directo tanto a nivel arterial como venoso. Posee una vida media de alrededor de 30 segundos en la circulación, pero puede permanecer 15-30 minutos en los tejidos. El ATHOS-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">38</a> aleatorizó 344 pacientes con shock refractario a catecolaminas (siendo el 90% de pacientes sépticos) a tratamiento con NAD (0,2 μg/kg/min o equivalente), a recibir ATII o placebo. El objetivo principal del estudio, alcanzar un aumento de la PAM basal ≥ 10 mmHg o elevar la PAM por encima de 75 mmHg, se logró en el 69,9% de pacientes de ATII y en el 23,4% del grupo de placebo (p < 0,001) sin diferencias significativas en efectos secundarios graves. Recientemente, en un interesante trabajo por Bellomo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">39</a> se observa como los niveles de renina sérica están marcadamente elevados en el shock vasodilatador y puede identificar a pacientes en quienes el tratamiento con ATII puede resultar más beneficioso. Actualmente la ATII no debe considerarse como agente de primera línea, pero habiendo demostrado su seguridad y eficacia fisiológica, puede tener un papel en el futuro como vasopresor coadyuvante.Azul de metilenoEl azul de metileno es un bloqueador del GMPc, inhibe la guanilato ciclasa y por tanto la relajación del músculo liso mediada por NO. Puede disminuir la fuga vascular pulmonar, aumenta la PAM y disminuye las necesidades de NA en el shock refractario tras circulación extracorpórea y en el SS. La mayoría de los estudios disponibles son observacionales y de escaso tamaño muestral en los que el tratamiento se inició muy tarde en el curso del shock. No existen ensayos clínicos con este fármaco, lo que limita su uso en el SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">40</a>.Fármacos inotrópicosLa disfunción miocárdica inducida por la sepsis se reconoce como un factor importante que contribuye a la inestabilidad hemodinámica y a una peor evolución de los pacientes con SS.DobutaminaLa dobutamina es usada clínicamente como una mezcla racémica constituida por dos isómeros (+) y (-). La dobutamina se comporta principalmente como un inotropo con relación al incremento de la actividad cardiaca α1, produciendo menos taquicardia que otras drogas adrenérgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">41</a>.En el tratamiento del SS se recomienda dobutamina para incrementar el gasto cardiaco (GC) y el transporte de O2, con el objetivo final de mejorar la hipoperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a>. Sin embargo, existe cierto grado de controversia a este respecto. Estudios experimentales han mostrado efectos beneficiosos sobre la hemodinámica sistémica, la perfusión hepática y esplénica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">42–44</a>. Un estudio mostró que, en el SS, la dobutamina producía un incremento en el transporte de oxígeno junto con mejoría de la acidosis intramucosa e hiperlactatemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">45</a>. No obstante, algunos datos sugieren que estos efectos podrían no ser predecibles, particularmente cuando se utiliza la dobutamina a dosis > 10 μg/kg/min, donde la respuesta inotrópica a la infusión de la misma podría estar atenuada, con un efecto cronotrópico conservado a lo que se añade un descenso de las RVS, traduciéndose en incremento de la FC sin aumento del volumen sistólico (VS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">46</a>.Curiosamente los efectos favorables de bajas dosis de dobutamina sobre la microcirculación parecen estar disociados de sus efectos macro-hemodinámicos, este fenómeno ha sido descrito en varios estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">47,48</a>. Ningún ensayo clínico ha comparado directamente los efectos de la dobutamina frente a placebo, no obstante, esta se ha incorporado a varios protocolos de reanimación cuantitativa como pieza fundamental de dicha estrategia, sin lograr demostrar un beneficio clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">49–52</a>.Un ECA multicéntrico comparó la combinación de dobutamina + NA frente a AD a en 330 pacientes con SS. No hubo diferencias significativas de mortalidad a 28 días, ni en las necesidades de vasopresores, ni en los efectos adversos entre los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">53</a>. Un metaanálisis reciente que incluyó 43 ECAs, demostró que la combinación de NA y dobutamina se asoció a una reducción de la mortalidad a día 28 en pacientes con SS y bajo GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">54</a>. La evidencia científica actual, aparentemente soporta el empleo de dobutamina en pacientes con SS.Las últimas guías publicadas de la SSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a> sugieren añadir dobutamina, para aquellos pacientes con disfunción cardiaca e hipoperfusión persistente (recomendación débil, baja calidad de evidencia).LevosimendánLevosimendán tiene un perfil farmacodinámico que combina efectos inotrópicos y vasodilatadores. En modelos experimentales de sepsis, levosimendán resultó comparable a dobutamina o milrinona en producir una mejoría de la función sistólica, pero mejoró la función diastólica en mayor medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">55</a>. El estudio Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis (LeoPARDS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">56</a>, un gran ECA multicéntrico, evaluó el efecto de levosimendán sobre la disfunción orgánica a día 28 en pacientes adultos con SS, pero no pudo mostrar una reducción de dicha disfunción o de la mortalidad cuando se añadió al tratamiento estándar. Además, los pacientes asignados a recibir levosimendán requirieron más NA, tuvieron menor probabilidad de destete exitoso de ventilación mecánica y mayor riesgo de fibrilación auricular. En un análisis de subgrupos de dicho ensayo Antcliffe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">57</a> utilizaron los biomarcadores Troponina I, NTproBNP y otros cinco mediadores inflamatorios para identificar a los pacientes con lesión o disfunción miocárdica, respectivamente. Estos autores no observaron ningún beneficio del uso de levosimendán en ninguno de los subgrupos. Un metaanálisis reciente que incluyó 10 estudios y 1.036 pacientes con sepsis y SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">58</a> demostró la ausencia de beneficio del levosimendán sobre la mortalidad (OR 0,89; p = 0,39). No se encontró además ningún beneficio significativo sobre la mortalidad cuando se comparaba el uso de levosimendán con el de dobutamina en pacientes con disfunción cardiaca demostrada. Podemos afirmar que actualmente no existen ventajas de este agente en el tratamiento del paciente con SS.Elección del fármaco vasoactivoPara el 97% de los participantes en una reciente encuesta entre 839 médicos de 83 países, NA es el fármaco vasopresor de primera elección en el SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">59</a>. La SSC en su versión de 2021 recomienda emplear NA como vasopresor de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a>.Si por cualquier motivo NA no estuviera disponible, se podría usar dopamina prestando especial atención al riesgo de arritmias. En casos de SSR a NA surge la cuestión de seguir incrementando la dosis de esta o añadir un segundo vasopresor con un mecanismo de acción diferente, lo cual tiene sentido desde el punto de vista fisiopatológico. En esta situación puede haber respuesta a vasopresores no-catecolaminas, como VP, TP o ATII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">60</a>. Con base en la evidencia disponible la SSC recomienda la adición de VP a dosis bajas (< 0,03 UI/min) cuando la dosis de NA alcanza 0,25-0,5 μg/kg/min. Se podría valorar el uso de AD si no se dispusiese de NA ni de dopamina o como fármaco de tercera línea si con NA + VP no se alcanza la PAM objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Un metaanálisis de 43 ensayos clínicos que evaluó diferentes vasopresores y combinaciones de los mismos en el SS demostró que el uso de NA + dobutamina se asoció con una menor mortalidad a 28 días, especialmente en pacientes con bajo GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">54</a>. En la actualidad, el inotropo a emplear en caso de SS con insuficiencia cardiaca es la dobutamina. En esta situación las últimas guías de la SSC posicionan AD como alternativa a NA + dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a> no recomendándose el empleo de levosimendán en base a los resultados de los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635">56–58</a>.Momento de inicio y de retirada de drogas vasoactivasEl inicio precoz de los vasopresores para alcanzar la PAM objetivo en el SS es una medida esencial. Sin embargo, se ha discutido si el inicio de estos debe demorarse hasta que se haya completado la reanimación con fluidos o por el contrario debería iniciarse precozmente. La evidencia actual apunta hacia esta segunda opción, que parece asociarse a un mejor pronóstico.Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">61</a> y seis estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">62–67</a> han evaluado el impacto en el pronóstico del inicio precoz de vasopresores (mayoritariamente NA) en pacientes con SS. Los resultados de estos estudios coinciden en el efecto beneficioso (disminución de mortalidad o de fallo orgánico) del inicio precoz del vasopresor aún sin haber completado la reanimación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">68</a> que incluyó 929 pacientes, concluyó que el tratamiento temprano con NA en el SS se asoció con una disminución de la mortalidad a corto plazo, mayor precocidad para alcanzar la PAM objetivo y una menor carga de fluidos en las primeras seis horas.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El inicio precoz de vasopresores mejora la perfusión tisular y previene la progresión hacia la disfunción orgánica. Además, la administración temprana de la terapia vasopresora en el SS disminuye la cantidad de fluidos administrados durante las primeras 24 horas. Es bien conocido que una reanimación agresiva con fluidos ocasiona un aumento del edema tisular con los consiguientes efectos deletéreos. Además, la NA potencia el efecto hemodinámico de la expansión de volumen como se ha demostrado recientemente en un trabajo con 30 pacientes en SS sometidos a elevación pasiva de las piernas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">69</a>.Recientemente un grupo de expertos de una encuesta internacional recomiendan no retrasar el tratamiento vasopresor hasta que se haya completado la reanimación, e iniciar NA precozmente para lograr PAM ≥ 65 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">58</a>.Los vasopresores deben administrarse, siempre que sea posible, a través de un acceso venoso central. Sin embargo, la inserción de este puede retrasar el tratamiento, especialmente si existen dificultades técnicas en la canalización o el paciente presenta una coagulopatía que precise corrección. La SSC sugiere la administración de vasopresores incluso por un acceso venoso periférico para no demorar su inicio hasta la canalización de un acceso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">6</a>. Varios trabajos confirman que el inicio de vasopresores por vía periférica es factible, sin aumento de complicaciones y facilita alcanzar más rápidamente el objetivo hemodinámico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">70,71</a>.Los vasopresores deben retirarse progresivamente en el menor tiempo posible. Ello se realiza siempre que se mantenga una PAM > 65 mmHg. No obstante, hay que considerar que la sola normalización de la PAM no garantiza la corrección de la hipoperfusión sistémica, debido a las disociaciones existentes entre la macro y microcirculación en el SS. Por ello, es recomendable monitorizar en este proceso parámetros de hipoperfusión como los niveles de lactato. Cuando se emplean conjuntamente NA y vasopresina se recomienda retirar antes la primera para evitar episodios de hipotensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">72,73</a>.ConclusionesEl inicio precoz del tratamiento vasopresor, incluso antes de finalizar la resucitación inicial con fluidos, se ha mostrado como un factor determinante del pronóstico del SS. La NA es el fármaco de primera elección, aunque cada vez existe mayor evidencia del beneficio de la asociación a esta de otros fármacos no adrenérgicos, como vasopresina, en lugar de escalar las dosis de la primera. Es fundamental además identificar la presencia de disfunción miocárdica como causa contribuyente a la inestabilidad hemodinámica, ya que esta situación condiciona un peor pronóstico del SS y puede beneficiarse del tratamiento combinado con fármacos inotrópicos. Existen nuevos agentes vasoactivos en estudio, más selectivos que los clásicos y que en el futuro podrían ayudar a diseñar terapias vasoactivas individualizadas y de precisión en el paciente séptico.Conflicto de interesesLos autores del manuscrito declaran no tener conflicto de interés alguno con relación al contenido de dicho trabajo.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Resucitación del paciente con sepsis y shock séptico», que cuenta con el patrocinio de AOP HEALTH IBERIA." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1741928" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1536298" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1741927" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1536299" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Concepto de shock séptico y shock séptico refractario" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Reseña fisiopatológica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Objetivos de la terapia vasoactiva" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Fármacos vasoactivos: vasopresores e inotropos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fármacos vasopresores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Noradrenalina" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Dopamina" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Adrenalina" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Vasopresina" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Terlipresina" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Selepresina" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Fenilefrina" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Angiotensina II" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Azul de metileno" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Fármacos inotrópicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Dobutamina" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Levosimendán" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Elección del fármaco vasoactivo" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Momento de inicio y de retirada de drogas vasoactivas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec1115" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-01-03" "fechaAceptado" => "2022-03-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1536298" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sepsis" 1 => "Shock séptico" 2 => "Fármacos vasoactivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1536299" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sepsis" 1 => "Septic shock" 2 => "Vasoactive drugs" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El shock séptico (SS) es una complicación frecuentemente asociada a la sepsis con una mortalidad elevada. El inicio precoz del tratamiento vasopresor, incluso antes de finalizar la resucitación inicial con fluidos, es un factor determinante del pronóstico. En este sentido, la noradrenalina (NA) continúa siendo el fármaco de primera elección, si bien cada vez existe mayor evidencia del beneficio de la asociación a esta de otros fármacos no adrenérgicos, como vasopresina, en lugar de escalar las dosis de NA. La fisiopatología del SS es multifactorial, y en ocasiones se asocia una situación de disfunción miocárdica que contribuye a la inestabilidad hemodinámica. Es fundamental identificar esta situación ya que empeora el pronóstico y puede beneficiarse del tratamiento combinado con fármacos inotrópicos. Existen nuevos agentes vasoactivos en estudio, más selectivos que los clásicos y que en el futuro podrían ayudar a diseñar tratamientos más individualizados y de precisión en el paciente séptico. 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There are novel vasoactive agents under study, more selective than the classic ones that in a next future could help to design more individualized and precise treatments. In the present work, the current knowledge about vasoactive drugs and their use in the management of septic shock is summarized according to the most recent scientific evidence." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2111 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 311053 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de selección de fármacos vasoactivos en el tratamiento del shock séptico PAM: Presión arterial media. * Además de alcanzar una PAM objetivo ≥ 65 mmHg podemos considerar otros parámetros como la normalización de las cifras de lactato (y descartar «shock oculto»), la presencia de un adecuado ritmo de diuresis (0,5 mL/kg/h) para considerar que la estabilidad hemodinámica alcanzada es «real» y se traduce en una mejoría clínica del paciente." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "GC: gasto cardiaco; FC: frecuencia cardiaca; VS: volumen sistólico; O2: oxígeno; RVS: resistencias vasculares sistémicas; DOP: dopamina; PAM: presión arterial media; Min: minutos; V1: receptor de vasopresina 1; V2: receptor de vasopresina 2; V3: receptor de vasopresina 3; NO: óxido nítrico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Noradrenalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α1 (>), β1, β2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta la contractilidad, la precarga, el GC, la FC, disminuye dependencia de precarga \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01-3,3 μg/kg/min (incremento0,1 a 0,3 μg/kg/min cada 5min hasta alcanzar el efecto deseado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradicardia, arritmia cardiaca,isquemia periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dopamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D1 (otros receptores D), α1, β1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta la contractilidad, la FC y la PA. Vasoconstricción, a nivel renal y mesentéricoVasodilatación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5 μg/kg/min D1; 5-10 μg/kg/minβ1, > 10 μg/kg/min α1 (incremento1-4 μg/kg/min cada 10-30min hasta alcanzar el efecto deseado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrilación auricular, bradicardia,taquicardia, arritmia ventricular,taquiarritmias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adrenalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α1 (>) β1, β2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento del GC, el VS y la PAM. Aumenta las RVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,05-1 μg/kg/min(incremento 0,05-0,2 μg/kg/min cada 10-15 min hasta alcanzar el efecto deseado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperlactacidemia, hiperglucemia, taquiarritmias, isquemia periférica, disminución del flujo esplácnico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasopresina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V1 (a y b), V2, V3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasoconstricción, aumenta la sensibilidad a las catecolaminas, disminuye FC, disminuye el VS, disminuye el GC. Retención hidrosalina, aumento de factores procoagulantes, estimula liberación de NO y corticosteroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,01-0,04 UI/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradicardia, arritmia cardiaca, urticaria, cefalea, broncoconstricción, disminución del flujo sanguíneo esplácnico, isquemia y necrosis en dosis altas (> 0,06 UI/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terlipresina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V1a, V1b (>), V2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasoconstricción periférica y esplácnica, Disminución gasto cardiaco, incremento consumo de O2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 mg/6-8 h bolus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias (torsada de puntas), necrosis, isquemia cardiaca, intestinal o cutánea a dosis elevadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Selepresina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">V1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasoconstricción periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7, 2,5 y 3,5 ng/kg/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrilación auricular, bradicardia, hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenilefrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">α1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de PAM, disminuye FC, vasoconstricción, disminución de GC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5-8 μg/kg/min; incremento de 0,5 a 1 μg/kg/min cada 5 min hasta alcanzarefecto deseado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias, isquemia periférica, bradicardia, acidosis metabólica, disminución del flujo sanguíneo renal y esplácnico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiotensina II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AT-I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasoconstricción, aumento de ADH,ACTH yaldosterona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-200 ng/kg/min; incrementos de hasta 15 ng/kg/min cada 5 min hasta el efecto deseado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis, taquicardia,trombocitopenia, acidosis, delirium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Azul de metileno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Guanilato ciclasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibición de la vasodilatación, aumento de PAM, disminuye permeabilidad capilar pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-2 mg/kg bolus iv ± infusión. Incrementar gradualmente 0,25, 0,5, 1,2 mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metahemoglobinemia, vasoconstricción pulmonar, falso descenso de la saturación de O2 en la monitorización pulsioximétrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dobutamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β1 >, β2 >, α (débil) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta contractilidad, GC y transporte de O2. Cronotropo leve. Inodilatador. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-20 μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taquiarritmias, incremento en el consumo miocárdico de oxígeno, tolerancia farmacológica cuando la infusión se prolonga más de 5 días, fiebre, eosinofilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Levosimendan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sensibilizador del calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta contractilidad, potente vasodilatador. Aumento GC sin incrementar la demanda de O2. Efecto lusitrópico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,05-0,2 μg/kg/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cefalea, hipotensión, taquiarritmias a dosis altas, alcalosis metabólica, hipokaliemia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Los tres regímenes de dosis han mostrado similares efectos clínicos y seguridad en los dos únicos ensayos que ha analizado el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">34,35</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen farmacológico de los principales agentes vasoactivos" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "NA: noradrenalina; VM: ventilación mecánica; HR: hazard ratio; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; p = valor p." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor (Ref.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diseño del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Núm. pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición de uso precoz de vasopresores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bai<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">62</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">213(86 en grupo de uso precoz) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración de NA en < 2 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mortalidad fue del 27,5% si la administración de NA se inició < 1 hora después del inicio del shock séptico; del 30,4% si se inició entre 1 y 2 horas y del 65,2% si se inició ≥ 6 horas.Cada hora de retraso en el inicio de NA durante las primeras 6 horas tras el diagnóstico del shock séptico se asoció con un aumento del 5,3% en la mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes quirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">63</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6.514 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se registró el tiempo en minutos de inicio de NA tras diagnóstico de shock.No definición de uso precoz. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Correlación débil entre el retraso de inicio del vasopresor y la mortalidad hospitalaria (OR ajustado 1,02, IC del 95%: 1,01 a 1,03, p < 0,001) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio multicéntrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Waechter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">64</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.849 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se registró el tiempo en horas de inicio de NA tras diagnóstico de shock.No definición de uso precoz. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mortalidad más baja cuando NA se inició entre 1-6 horas después del inicio del shock y tras haber recibido al menos un litro de cristaloide comparado con inicio en la primera hora o ≥ 6 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio multicéntrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Permpikul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">61</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico aleatorizado y doble ciego. Fase II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">310 pacientes: 155 NA precoz; 155 tratamiento estándar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se inicia NA al diagnóstico de hipotensión. En grupo de tratamiento estándar se administra placebo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El control del shock a las 6 horas fue significativamente mayor en el grupo de NA precoz (118/155 [76,1%] frente a 75/155 [48,4%]; p < 0,001).No diferencias en mortalidad a los 28 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo primario: Control del shock a las 6 horas del diagnóstico de sepsis más hipotensiónNingún paciente en VM a la aleatorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colon Hidalgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">66</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">119 (76 en grupo de uso precoz) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración de vasopresor en 6 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mortalidad a los 30 días fue superior en los pacientes que recibieron vasopresores después de 6 h (51,1% vs. 25%, p < 0,01) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ospina-Tascón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">65</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">186 (93 en grupo de uso precoz) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soporte vasopresor se inicia dentro de la siguiente hora o incluso antes de la primera carga de líquido con intención de reanimación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El empleo precoz se asoció con una reducción significativa en el riesgo de muerte en comparación con uso tardío (HR 0,31, IC 95% 0,17-0,57, p < 0,001).Balance de líquidos significativamente menor a 8 y 24 h con uso precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio anidado y ajustado por propensity score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Black<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">67</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retrospectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">428 (no especifica número de pacientes con uso precoz de vasopresor) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Administración de vasopresor en 4 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia orgánica si se inicia vasopresor > 4 h (OR = 4,34; IC 95% = 1,47 a 12,79; p = 0,008).No impacto en la mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en área de Urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los principales estudios que analizan el momento de inicio del tratamiento vasoactivo" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:73 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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Estadísticas

RESUCITACIÓN DEL PACIENTE CON SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

Fármacos vasoactivos en el tratamiento del shock séptico

Vasoactive drugs in the treatment of septic shock

D. Andaluz-Ojedaa,

Autor para correspondencia

davidandaluz78@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, M.L. Cantón-Bulnesb, C. Pey Richtera, J. Garnacho-Monterob

a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario HM Sanchinarro. Hospitales Madrid, Madrid, España

b Unidad Clínica de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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Esta situaci&#243;n se asocia a una mortalidad del 30 al 40&#37;&#46; Sin embargo&#44; existen situaciones de SS en las que pese al inicio de terapia vasoactiva a dosis elevadas no se consigue alcanzar PAM &#8805; 65 mmHg&#46; A esta situaci&#243;n se la denomina <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico refractario &#40;SSR&#41; y aunque no existe una definici&#243;n universalmente establecida&#44; dosis de NA &#62; 0&#44;5 &#956;g&#47;kg&#47;min o necesidad de terapia de rescate con vasopresina han sido considerados por diversos autores como criterios de SSR y se asocian con cifras de mortalidad que oscilan entre el 50 y el 94&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Rese&#241;a fisiopatol&#243;gica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos mecanismos contribuyen al <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> vasodilatador en la sepsis&#46; Destacan el aumento de la expresi&#243;n inducida por citocinas de la &#243;xido n&#237;trico sintasa inducible&#46; Esta enzima produce &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41;&#44; un potente vasodilatador end&#243;geno&#44; en altas concentraciones&#46; Otros est&#237;mulos presentes en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; como la hipoxia celular&#44; la acidosis y el propio NO&#44; activan los canales de potasio sensibles al ATP&#46; Estos canales inducen la hiperpolarizaci&#243;n de la membrana&#44; lo que evita un aumento del calcio citopl&#225;smico&#44; que conduce a vasodilataci&#243;n&#46; Otros mecanismos&#44; como la presencia de insuficiencia suprarrenal&#44; niveles plasm&#225;ticos inapropiadamente bajos de vasopresina y elevados de adrenomedulina o la oxidaci&#243;n e inactivaci&#243;n de catecolaminas contribuyen a la fisiopatolog&#237;a del SS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En ocasiones se asocia un componente de disfunci&#243;n mioc&#225;rdica debido a la inflamaci&#243;n que puede agravar m&#225;s el cuadro de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; complicando tanto el pron&#243;stico como el manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por tanto&#44; incluso en presencia de un cuadro de SS de etiolog&#237;a clara pueden existir m&#250;ltiples componentes que contribuyen a un colapso circulatorio refractario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Objetivos de la terapia vasoactiva</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la terapia vasoactiva es optimizar la perfusi&#243;n a los &#243;rganos vitales asegurando un suministro adecuado de ox&#237;geno a las c&#233;lulas&#46; En la pr&#225;ctica asumimos que la perfusi&#243;n tisular tiene una relaci&#243;n lineal y directa con la PAM&#46; En este sentido&#44; las &#250;ltimas gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span> &#40;SSC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> recomiendan que los vasopresores se ajusten para mantener una PAM de 65 mmHg en la reanimaci&#243;n temprana del SS&#46; Sin embargo&#44; la PAM objetivo para pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> sigue siendo un tema de debate&#46; Ya no solo cada individuo&#44; sino cada &#243;rgano espec&#237;fico tiene diferente tolerancia a la hipotensi&#243;n en funci&#243;n de la capacidad de autorregulaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#46; Dicha capacidad puede estar influida por muchos factores &#40;edad&#44; comorbilidades como la HTA&#44; ateroesclerosis&#44; diabetes&#44; insuficiencia renal&#44; etc&#46;&#41;&#46; Dos modestos estudios que analizaron la elevaci&#243;n de la PAM objetivo en SS &#40;85 frente a 65 mmHg&#41; observaron un &#237;ndice cardiaco &#40;IC&#41; m&#225;s alto en los primeros&#44; pero sin repercusi&#243;n en la perfusi&#243;n global y regional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Un ensayo multic&#233;ntrico compar&#243; el efecto de la titulaci&#243;n de vasopresores para PAM de 65-70 frente a 80-85 mmHg en pacientes con SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No se observaron diferencias de mortalidad &#40;28 o 90 d&#237;as&#41; pero el grupo de PAM 80-85 mmHg present&#243; mayor incidencia de arritmias&#46; Sin embargo&#44; en el subgrupo de pacientes con hipertensi&#243;n cr&#243;nica documentada&#44; la PAM objetivo 80-85 mmHg se asoci&#243; con una disminuci&#243;n de la necesidad de terapia de reemplazo renal&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos sugieren que&#44; aunque 65 mmHg puede ser un buen objetivo inicial para la mayor&#237;a de los pacientes&#44; ser&#225; necesario individualizar el tratamiento vasoactivo en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">F&#225;rmacos vasoactivos&#58; vasopresores e inotropos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes vasoactivos pueden clasificarse en catecolamin&#233;rgicos o no catecolamin&#233;rgicos&#46; Los primeros comprenden un gran grupo de f&#225;rmacos simpaticomim&#233;ticos&#44; que ejercen sus mecanismos cardiovasculares a trav&#233;s del agonismo alfa-1 &#40;&#945;1&#41;&#44; beta-1 &#40;&#946;1&#41;&#44; beta-2 &#40;&#946;2&#41; y receptores dopamin&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La NA&#44; la adrenalina &#40;AD&#41; y la dopamina son catecolaminas end&#243;genas&#44; mientras que fenilefrina &#40;FE&#41; y dobutamina son catecolaminas sint&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los receptores adren&#233;rgicos incluyen los receptores &#40;&#945;1&#41;&#44; &#40;&#946;1&#41; y &#40;&#946;2&#41;&#46; El receptor &#945;1 se encuentra en toda la vasculatura perif&#233;rica y en el coraz&#243;n&#44; su estimulaci&#243;n conduce a vasoconstricci&#243;n y a un aumento de la PA y de las resistencias vasculares sist&#233;micas &#40;RVS&#41;&#46; Los receptores &#946;1 se encuentran en el coraz&#243;n y cuando se activan&#44; aumentan la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; la contractilidad y el IC&#46; Los receptores &#946;2 se encuentran tambi&#233;n en toda la vasculatura perif&#233;rica y su estimulaci&#243;n provoca relajaci&#243;n del m&#250;sculo liso&#44; vasodilataci&#243;n y disminuci&#243;n de la RVS&#46; Los agentes no catecolamin&#233;rgicos incluyen agonistas del receptor de vasopresina&#44; inhibidores de la fosfodiesterasa&#44; agentes sensibilizadores del calcio&#44; agentes inhibidores del NO y angiotensina II <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#40;AT</span>II<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#41;</span>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros receptores incluyen los receptores dopamin&#233;rgicos y de vasopresina&#46; Hay cinco receptores de dopamina ubicados en los ri&#241;ones y el cerebro&#59; D1&#44; D2&#44; D3&#44; D4 y D5&#46; La estimulaci&#243;n de los receptores renales de dopamina conduce a la vasodilataci&#243;n a nivel renal y mesent&#233;rico&#46; Hay tres receptores de vasopresina&#59; V1&#44; V2 y V3&#46; La estimulaci&#243;n del receptor V1&#44; ubicado en el m&#250;sculo liso vascular&#44; aumenta el calcio intracelular a trav&#233;s de los canales de calcio dependientes de voltaje&#44; lo que produce vasoconstricci&#243;n sist&#233;mica&#44; espl&#225;cnica&#44; renal y coronaria&#46; La activaci&#243;n del receptor V2&#44; ubicado en los t&#250;bulos renales&#44; produce efectos antidiur&#233;ticos&#46; Los receptores V3 se encuentran en la hip&#243;fisis anterior y su activaci&#243;n provoca la secreci&#243;n de ACTH&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas de los principales vasoactivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">F&#225;rmacos vasopresores</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducen vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica&#44; aumentando las RVS y por consiguiente incrementan la PAM&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Noradrenalina</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a sus efectos adren&#233;rgicos sobre los receptores &#945; y su menor efecto sobre el receptor &#946;&#44; parece ser m&#225;s efectivo para revertir la hipotensi&#243;n que la dopamina y&#44; al mismo tiempo presenta menor riesgo potencial de taquicardia&#46; Existe una significativa variabilidad farmacocin&#233;tica entre pacientes en funci&#243;n de factores como la edad&#44; la funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un f&#225;rmaco con un inicio de acci&#243;n r&#225;pido y una t&#189; que var&#237;a de 2 a 7 minutos&#46; Es metabolizado por la catecol-ometiltransferasa y la monoaminooxidasa en metabolitos inactivos que se excretan en la orina&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1993&#44; un peque&#241;o estudio prospectivo&#44; observacional&#44; y unic&#233;ntrico analiz&#243; por primera vez el efecto de la NA en el SS frente a otros vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El grupo tratado con NA alcanz&#243; una mayor tasa de reversi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y un mayor incremento en las cifras de transporte de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Posteriormente datos similares han sido obtenidos en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El SOAP II&#44; un ensayo aleatorizado y multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; con 1&#46;679 pacientes&#44; compar&#243; dopamina frente a NA para el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46; Se observ&#243; una incidencia significativamente mayor de arritmias en el grupo de dopamina &#40;24&#44;1 vs&#46; 12&#44;4&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; con similar tasa de mortalidad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os varias revisiones sistem&#225;ticas&#44; han demostrado el beneficio de la administraci&#243;n de NA en el SS frente a otros vasopresores&#44; fundamentalmente dopamina&#44; con menor tasa de complicaciones y mortalidad intrahospitalaria o a los 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se debe tener en cuenta que el uso de NA a concentraciones elevadas puede regular a la baja la densidad de receptores &#945;1 y &#946;2 disminuyendo la sensibilidad al f&#225;rmaco y condicionando mayor riesgo de efectos adversos por lo que tal y como se abordar&#225; posteriormente ser&#237;a necesaria la asociaci&#243;n de otras drogas vasoactivas en este escenario&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dopamina</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dopamina es un precursor de la NA y la AD y tiene efectos farmacol&#243;gicos variables dependientes de la concentraci&#243;n administrada&#46; Dosis &#60; 5 &#956;g&#47;kg&#47;min producen la activaci&#243;n de los receptores dopamin&#233;rgicos causando vasodilataci&#243;n renal y mesent&#233;rica&#46; Dosis de 5 a 10 &#956;g&#47;kg&#47;min&#44; favorecen efectos adren&#233;rgicos &#946;1 resultando en un aumento de la contractilidad cardiaca y de la FC por lo que puede resultar beneficiosa en pacientes con SS y funci&#243;n cardiaca comprometida&#46; Finalmente&#44; con dosis &#62; 10 &#956;g&#47;kg&#47;min&#44; predominan los efectos adren&#233;rgicos &#40;&#945;1&#41;&#44; resultando en vasoconstricci&#243;n arterial y aumento de la PAM&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2006&#44; el estudio SOAP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> describi&#243; una mayor tasa de mortalidad para los pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> que recibieron dopamina en Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; en comparaci&#243;n con otros vasopresores &#40;42&#44;9 vs&#46; 35&#44;7&#37;&#59; p &#61; 0&#44;02&#41; en probable relaci&#243;n a una mayor tasa de eventos adversos &#40;fundamentalmente taquiarritmias&#41;&#46; A este siguieron otros muchos estudios como los mencionados en el aparado anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;15&#8211;17</span></a>&#44; que corroboraron dichos hallazgos&#44; por lo que la dopamina ha pasado a ser considerado un f&#225;rmaco vasopresor de segunda l&#237;nea y su uso en el SS ha quedado relegado a casos seleccionados &#40;no disponibilidad de NA o pacientes bradic&#225;rdicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tampoco se ha evidenciado beneficio del uso de dopamina a dosis bajas &#40;&#60; 5 &#956;g&#47;kg&#47;min&#41; a efectos de funci&#243;n renal&#44; necesidad de t&#233;cnicas de reemplazo renal o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Adrenalina</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AD tambi&#233;n posee efectos dosis dependientes&#44; con una potente actividad adren&#233;rgica &#946;1 &#40;mayor que NA&#41; y una actividad adren&#233;rgica moderada &#946;2 y &#945;1&#46; As&#237;&#44; a dosis bajas sus efectos vienen dados principalmente por su acci&#243;n sobre los receptores adren&#233;rgicos &#946;1&#44; lo que favorece un aumento del IC&#44; una disminuci&#243;n de las RVS y efectos variables sobre la PAM&#46; Sin embargo&#44; a dosis m&#225;s altas&#44; induce un aumento de la PAM&#44; RVS y IC&#46; Puede aumentar adem&#225;s la producci&#243;n de lactato aer&#243;bico mediante la estimulaci&#243;n de los receptores adren&#233;rgicos &#946;2 del m&#250;sculo esquel&#233;tico y la disminuci&#243;n del aclaramiento de lactato hepato-espl&#225;cnico&#46; Esto favorece la presencia de acidosis l&#225;ctica&#44; lo que dificulta el uso de lactato s&#233;rico como marcador para guiar la resucitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque varios ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECAs&#41; muestran que desde un punto de vista cl&#237;nico la AD es comparable a la NA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; a NA &#43; dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; e incluso a la NA &#43; vasopresina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; el perfil de efectos secundarios de la AD limita su uso&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as de tratamiento de la SSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> posicionan su uso &#40;con un nivel de recomendaci&#243;n d&#233;bil y evidencia de baja calidad&#41; como alternativa a la NA &#43; dobutamina en casos de SS con insuficiencia cardiaca asociada e hipoperfusi&#243;n persistente&#44; como f&#225;rmaco de tercera l&#237;nea si pese a infusi&#243;n de NA &#43; vasopresina no se alcanza la PAM objetivo o bien en situaciones en las que la NA no est&#233; disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vasopresina</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arginina-vasopresina &#40;VP&#41; es una hormona vasopresora no catecolamin&#233;rgica liberada por la hip&#243;fisis posterior en respuesta a la hipotensi&#243;n y la hipernatremia&#46; Posee una semivida inferior a diez minutos&#46; Estimula una familia de receptores&#58; V1a&#44; V1b&#44; V2&#44; oxitocina &#40;vasodilatador&#41; y receptores purin&#233;rgicos &#40;de importancia limitada en sepsis&#41;&#46; La VP induce s&#237;ntesis de NO&#44; lo que parad&#243;jicamente puede limitar la vasoconstricci&#243;n&#44; al tiempo que preserva la perfusi&#243;n renal y tambi&#233;n puede inducir cierto grado de depresi&#243;n cardiaca&#46; La vasoconstricci&#243;n inducida por la activaci&#243;n del receptor V1a ocurre a nivel del m&#250;sculo liso vascular y es independiente de la acci&#243;n de catecolaminas&#44; lo que explicar&#237;a por qu&#233; la VP complementa a la NA en situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario&#46; Por otra parte&#44; en ciertas situaciones de SS se ha observado una deficiencia de VP con relaci&#243;n a un agotamiento de las reservas de la hormona y a una s&#237;ntesis y liberaci&#243;n inadecuadas a nivel del eje hipotal&#225;mico-hipofisario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En varios ECAs la infusi&#243;n de dosis bajas de VP &#40;0&#44;01 a 0&#44;04 U&#47;min&#41;&#44; aument&#243; la PAM y disminuy&#243; las necesidades de NA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En el estudio VASST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> 778 pacientes con SS y recibiendo al menos 5 &#956;g&#47;min de NA fueron aleatorizados para recibir VP &#40;0&#44;01 a 0&#44;03 U&#47;min&#41; o escalar NA&#46; En general&#44; no se observaron diferencias en la mortalidad a los 28 o 90 d&#237;as&#46; La tasa de eventos adversos graves tambi&#233;n fue similar&#46; Pero en el subgrupo de pacientes con SS menos grave &#40;aquellos con dosis de NA &#60; 15 &#956;g&#47;min&#41;&#44; si se observ&#243; una mayor supervivencia en el brazo de VP &#40;26&#44;5 vs&#46; 35&#44;7&#37;&#44; p &#61; 0&#44;05&#41;&#46; M&#225;s recientemente&#44; en el estudio VANISH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> sobre 409 pacientes con SS se compar&#243; el efecto de VP vs&#46; NA &#177; hidrocortisona&#46; Aunque no hubo diferencias significativas de mortalidad entre ambos grupos &#40;30&#44;9 vs&#46; 27&#44;5&#37;&#41; se observ&#243; que el uso de VP redujo el riesgo de necesidad de t&#233;cnicas de reemplazo renal OR 0&#44;40 &#91;IC 95&#37;&#44; 0&#44;20-0&#44;73&#93;&#46; Ambos estudios demostraron un efecto ahorrador de catecolaminas&#59; por tanto&#44; el uso temprano de VP en combinaci&#243;n con NA puede ayudar a reducir la carga adren&#233;rgica asociada a los agentes vasoactivos tradicionales&#46; En un reciente metan&#225;lisis de 4 ECAs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> comparando VP con otros vasopresores&#44; VP redujo el requerimiento de terapia de reemplazo renal &#40;RR 0&#46;86&#44; IC 95&#37; 0&#46;74-0&#46;99&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El f&#225;rmaco fue aprobado en 2021 por la Agencia Europea del Medicamento para su uso en el shock s&#233;ptico refractario a catecolaminas en adultos&#46; Las &#250;ltimas recomendaciones de la SSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sugieren a&#241;adir VP en lugar de escalar NA por encima de 0&#44;25-0&#44;5 &#956;g&#47;kg&#47;min cuando no se logra alcanzar una PAM &#8805; 65 mmHg &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; moderada calidad de evidencia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Terlipresina</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terlipresina &#40;TP&#41; es un an&#225;logo sint&#233;tico de VP que peptidasas endoteliales transforman en lisina-vasopresina&#44; con una vida media m&#225;s larga y una mayor selectividad V1&#46; Disponible para su uso en Europa&#44; Australia&#44; Nueva Zelanda e India&#44; pero no as&#237; en E&#46;E&#46; U&#46;U&#46; En 2005&#44; Alban&#232;se et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> aleatorizaron a un grupo de pacientes con SS sin compromiso mioc&#225;rdico a recibir NA o un bolo de 1 mg de TP&#46; Aunque ambos f&#225;rmacos aumentaron la PAM&#44; el grupo de TP present&#243; menor frecuencia cardiaca&#44; menor IC y disminuci&#243;n del transporte y consumo de ox&#237;geno&#46; Posteriormente el ensayo DOBUPRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> demostr&#243; que la infusi&#243;n concomitante de inotr&#243;picos podr&#237;a contrarrestar estos efectos cardiacos adversos de TP administrando dosis medias de 20 &#956;g&#47;kg&#47;min de dobutamina para revertir la disminuci&#243;n de SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; lo que cuestionaba el beneficio de la terapia&#46; Un ECA realizado en 2019 entre 617 pacientes con diagn&#243;stico de SS en 21 UCIs de China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> compar&#243; la administraci&#243;n de NA vs&#46; TP en infusi&#243;n continua&#46; No hubo diferencias significativas de mortalidad a 28 d&#237;as&#44; ni en el n&#250;mero de d&#237;as sin vasopresores&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; una mayor tasa de efectos adversos grave &#40;isquemia digital y diarreas&#41; en el grupo de TP &#40;30 vs&#46; 12&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Un metaan&#225;lisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> evalu&#243; en 9 ECAs el uso de TP y catecolaminas en pacientes adultos con SS&#46; Aunque no se observaron diferencias en la mortalidad global entre grupos&#44; en el subgrupo de pacientes &#60; 60 a&#241;os la tasa de mortalidad fue menor en el grupo de TP que en el grupo de catecolaminas &#40;RR&#44; 0&#44;66&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#44; en cambio la tasa de isquemia perif&#233;rica fue mucho mayor en el grupo de TP &#40;OR&#44; 8&#44;65 p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; Las gu&#237;as 2021 de la SSC establecen una recomendaci&#243;n d&#233;bil contra el uso de TP en SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Selepresina</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Selepresina &#40;SP&#41; es un agonista V1a puro&#46; En modelos de peritonitis y neumon&#237;a se observ&#243; que disminu&#237;a el aumento de la permeabilidad vascular y favorece la disminuci&#243;n del edema pulmonar mejor que VP al carecer de los efectos hormonales de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En 2 ECA fase-2 en pacientes s&#233;pticos&#44; SP disminuy&#243; el balance neto de l&#237;quidos y algunos marcadores tempranos de lesi&#243;n org&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un reciente ECA pivotal fase 2 B&#47;3 &#40;SEPSIS-ACT&#41; se compar&#243; la administraci&#243;n de SP con placebo en una cohorte de 607 pacientes con diagn&#243;stico de SS y tratamiento con NAD &#40;5 &#956;g&#47;min&#41;&#46; No se observaron diferencias entre ambos grupos en el n&#250;mero de d&#237;as libres de ventilador o de vasopresores ni hubo diferencias relevantes en otras variables cl&#237;nicas ni en la tasa de eventos adversos&#44; por lo que el estudio fue interrumpido por futilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Actualmente el f&#225;rmaco no est&#225; disponible comercialmente y no se recomienda su uso en el SS&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fenilefrina</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FE es un agonista &#945;1 puro que se usa habitualmente en situaciones de hipotensi&#243;n profunda transitoria&#46; Puede causar bradicardia reflejada mediada por barorreceptores e isquemia espl&#225;cnica&#46; Parece ser adem&#225;s menos efectiva que la NA en base a un estudio realizado a ra&#237;z del desabastecimiento de NA que sufri&#243; E&#46;E&#46; U&#46;U&#46; en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La FE fue el vasopresor m&#225;s utilizado en aquel periodo y su uso se asoci&#243; a una mayor mortalidad que la observada con NA&#46; Un reciente estudio retrospectivo multic&#233;ntrico que analiz&#243; el efecto de la administraci&#243;n de bolus de FE en pacientes con SS en tratamiento con NA observ&#243; mayor estabilidad hemodin&#225;mica temprana&#44; pero no sostenida&#44; en el grupo de FE a costa de una mayor tasa de mortalidad intra UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estos hallazgos van en contra de la utilizaci&#243;n del f&#225;rmaco en el contexto de sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Angiotensina II</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ATII es una hormona natural con propiedades endocrinas&#44; autocrinas&#44; efectos paracrinos e intracrinos recientemente aprobada por la FDA para el tratamiento del SS&#46; Tiene efecto vasoconstrictor directo tanto a nivel arterial como venoso&#46; Posee una vida media de alrededor de 30 segundos en la circulaci&#243;n&#44; pero puede permanecer 15-30 minutos en los tejidos&#46; El ATHOS-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> aleatoriz&#243; 344 pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario a catecolaminas &#40;siendo el 90&#37; de pacientes s&#233;pticos&#41; a tratamiento con NAD &#40;0&#44;2 &#956;g&#47;kg&#47;min o equivalente&#41;&#44; a recibir ATII o placebo&#46; El objetivo principal del estudio&#44; alcanzar un aumento de la PAM basal &#8805; 10 mmHg o elevar la PAM por encima de 75 mmHg&#44; se logr&#243; en el 69&#44;9&#37; de pacientes de ATII y en el 23&#44;4&#37; del grupo de placebo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; sin diferencias significativas en efectos secundarios graves&#46; Recientemente&#44; en un interesante trabajo por Bellomo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> se observa como los niveles de renina s&#233;rica est&#225;n marcadamente elevados en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> vasodilatador y puede identificar a pacientes en quienes el tratamiento con ATII puede resultar m&#225;s beneficioso&#46; Actualmente la ATII no debe considerarse como agente de primera l&#237;nea&#44; pero habiendo demostrado su seguridad y eficacia fisiol&#243;gica&#44; puede tener un papel en el futuro como vasopresor coadyuvante&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Azul de metileno</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El azul de metileno es un bloqueador del GMPc&#44; inhibe la guanilato ciclasa y por tanto la relajaci&#243;n del m&#250;sculo liso mediada por NO&#46; Puede disminuir la fuga vascular pulmonar&#44; aumenta la PAM y disminuye las necesidades de NA en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario tras circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y en el SS&#46; La mayor&#237;a de los estudios disponibles son observacionales y de escaso tama&#241;o muestral en los que el tratamiento se inici&#243; muy tarde en el curso del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46; No existen ensayos cl&#237;nicos con este f&#225;rmaco&#44; lo que limita su uso en el SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">F&#225;rmacos inotr&#243;picos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n mioc&#225;rdica inducida por la sepsis se reconoce como un factor importante que contribuye a la inestabilidad hemodin&#225;mica y a una peor evoluci&#243;n de los pacientes con SS&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dobutamina</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dobutamina es usada cl&#237;nicamente como una mezcla rac&#233;mica constituida por dos is&#243;meros &#40;&#43;&#41; y &#40;-&#41;&#46; La dobutamina se comporta principalmente como un inotropo con relaci&#243;n al incremento de la actividad cardiaca &#945;1&#44; produciendo menos taquicardia que otras drogas adren&#233;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del SS se recomienda dobutamina para incrementar el gasto cardiaco &#40;GC&#41; y el transporte de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; con el objetivo final de mejorar la hipoperfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe cierto grado de controversia a este respecto&#46; Estudios experimentales han mostrado efectos beneficiosos sobre la hemodin&#225;mica sist&#233;mica&#44; la perfusi&#243;n hep&#225;tica y espl&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;44</span></a>&#46; Un estudio mostr&#243; que&#44; en el SS&#44; la dobutamina produc&#237;a un incremento en el transporte de ox&#237;geno junto con mejor&#237;a de la acidosis intramucosa e hiperlactatemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; No obstante&#44; algunos datos sugieren que estos efectos podr&#237;an no ser predecibles&#44; particularmente cuando se utiliza la dobutamina a dosis &#62; 10 &#956;g&#47;kg&#47;min&#44; donde la respuesta inotr&#243;pica a la infusi&#243;n de la misma podr&#237;a estar atenuada&#44; con un efecto cronotr&#243;pico conservado a lo que se a&#241;ade un descenso de las RVS&#44; traduci&#233;ndose en incremento de la FC sin aumento del volumen sist&#243;lico &#40;VS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente los efectos favorables de bajas dosis de dobutamina sobre la microcirculaci&#243;n parecen estar disociados de sus efectos macro-hemodin&#225;micos&#44; este fen&#243;meno ha sido descrito en varios estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Ning&#250;n ensayo cl&#237;nico ha comparado directamente los efectos de la dobutamina frente a placebo&#44; no obstante&#44; esta se ha incorporado a varios protocolos de reanimaci&#243;n cuantitativa como pieza fundamental de dicha estrategia&#44; sin lograr demostrar un beneficio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;52</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA multic&#233;ntrico compar&#243; la combinaci&#243;n de dobutamina <span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span> NA frente a AD a en 330 pacientes con SS&#46; No hubo diferencias significativas de mortalidad a 28 d&#237;as&#44; ni en las necesidades de vasopresores&#44; ni en los efectos adversos entre los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente que incluy&#243; 43 ECAs&#44; demostr&#243; que la combinaci&#243;n de NA y dobutamina se asoci&#243; a una reducci&#243;n de la mortalidad a d&#237;a 28 en pacientes con SS y bajo GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La evidencia cient&#237;fica actual&#44; aparentemente soporta el empleo de dobutamina en pacientes con SS&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as publicadas de la SSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> sugieren a&#241;adir dobutamina&#44; para aquellos pacientes con disfunci&#243;n cardiaca e hipoperfusi&#243;n persistente &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#44; baja calidad de evidencia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Levosimend&#225;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levosimend&#225;n tiene un perfil farmacodin&#225;mico que combina efectos inotr&#243;picos y vasodilatadores&#46; En modelos experimentales de sepsis&#44; levosimend&#225;n result&#243; comparable a dobutamina o milrinona en producir una mejor&#237;a de la funci&#243;n sist&#243;lica&#44; pero mejor&#243; la funci&#243;n diast&#243;lica en mayor medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; El estudio <span class="elsevierStyleItalic">Levosimendan for the Prevention of Acute Organ Dysfunction in Sepsis</span> &#40;LeoPARDS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; un gran ECA multic&#233;ntrico&#44; evalu&#243; el efecto de levosimend&#225;n sobre la disfunci&#243;n org&#225;nica a d&#237;a 28 en pacientes adultos con SS&#44; pero no pudo mostrar una reducci&#243;n de dicha disfunci&#243;n o de la mortalidad cuando se a&#241;adi&#243; al tratamiento est&#225;ndar&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes asignados a recibir levosimend&#225;n requirieron m&#225;s NA&#44; tuvieron menor probabilidad de destete exitoso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mayor riesgo de fibrilaci&#243;n auricular&#46; En un an&#225;lisis de subgrupos de dicho ensayo Antcliffe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> utilizaron los biomarcadores Troponina I&#44; NTproBNP y otros cinco mediadores inflamatorios para identificar a los pacientes con lesi&#243;n o disfunci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; respectivamente&#46; Estos autores no observaron ning&#250;n beneficio del uso de levosimend&#225;n en ninguno de los subgrupos&#46; Un metaan&#225;lisis reciente que incluy&#243; 10 estudios y 1&#46;036 pacientes con sepsis y SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> demostr&#243; la ausencia de beneficio del levosimend&#225;n sobre la mortalidad &#40;OR 0&#44;89&#59; p &#61; 0&#44;39&#41;&#46; No se encontr&#243; adem&#225;s ning&#250;n beneficio significativo sobre la mortalidad cuando se comparaba el uso de levosimend&#225;n con el de dobutamina en pacientes con disfunci&#243;n cardiaca demostrada&#46; Podemos afirmar que actualmente no existen ventajas de este agente en el tratamiento del paciente con SS&#46;</p></span></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Elecci&#243;n del f&#225;rmaco vasoactivo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el 97&#37; de los participantes en una reciente encuesta entre 839 m&#233;dicos de 83 pa&#237;ses&#44; NA es el f&#225;rmaco vasopresor de primera elecci&#243;n en el SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; La SSC en su versi&#243;n de 2021 recomienda emplear NA como vasopresor de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si por cualquier motivo NA no estuviera disponible&#44; se podr&#237;a usar dopamina prestando especial atenci&#243;n al riesgo de arritmias&#46; En casos de SSR a NA surge la cuesti&#243;n de seguir incrementando la dosis de esta o a&#241;adir un segundo vasopresor con un mecanismo de acci&#243;n diferente&#44; lo cual tiene sentido desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#46; En esta situaci&#243;n puede haber respuesta a vasopresores no-catecolaminas&#44; como VP&#44; TP o ATII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Con base en la evidencia disponible la SSC recomienda la adici&#243;n de VP a dosis bajas &#40;&#60; 0&#44;03 UI&#47;min&#41; cuando la dosis de NA alcanza 0&#44;25-0&#44;5 &#956;g&#47;kg&#47;min&#46; Se podr&#237;a valorar el uso de AD si no se dispusiese de NA ni de dopamina o como f&#225;rmaco de tercera l&#237;nea si con NA &#43; VP no se alcanza la PAM objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis de 43 ensayos cl&#237;nicos que evalu&#243; diferentes vasopresores y combinaciones de los mismos en el SS demostr&#243; que el uso de NA &#43; dobutamina se asoci&#243; con una menor mortalidad a 28 d&#237;as&#44; especialmente en pacientes con bajo GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En la actualidad&#44; el inotropo a emplear en caso de SS con insuficiencia cardiaca es la dobutamina&#46; En esta situaci&#243;n las &#250;ltimas gu&#237;as de la SSC posicionan AD como alternativa a NA &#43; dobutamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> no recomend&#225;ndose el empleo de levosimend&#225;n en base a los resultados de los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Momento de inicio y de retirada de drogas vasoactivas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio precoz de los vasopresores para alcanzar la PAM objetivo en el SS es una medida esencial&#46; Sin embargo&#44; se ha discutido si el inicio de estos debe demorarse hasta que se haya completado la reanimaci&#243;n con fluidos o por el contrario deber&#237;a iniciarse precozmente&#46; La evidencia actual apunta hacia esta segunda opci&#243;n&#44; que parece asociarse a un mejor pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y seis estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;67</span></a> han evaluado el impacto en el pron&#243;stico del inicio precoz de vasopresores &#40;mayoritariamente NA&#41; en pacientes con SS&#46; Los resultados de estos estudios coinciden en el efecto beneficioso &#40;disminuci&#243;n de mortalidad o de fallo org&#225;nico&#41; del inicio precoz del vasopresor a&#250;n sin haber completado la reanimaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> que incluy&#243; 929 pacientes&#44; concluy&#243; que el tratamiento temprano con NA en el SS se asoci&#243; con una disminuci&#243;n de la mortalidad a corto plazo&#44; mayor precocidad para alcanzar la PAM objetivo y una menor carga de fluidos en las primeras seis horas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio precoz de vasopresores mejora la perfusi&#243;n tisular y previene la progresi&#243;n hacia la disfunci&#243;n org&#225;nica&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n temprana de la terapia vasopresora en el SS disminuye la cantidad de fluidos administrados durante las primeras 24 horas&#46; Es bien conocido que una reanimaci&#243;n agresiva con fluidos ocasiona un aumento del edema tisular con los consiguientes efectos delet&#233;reos&#46; Adem&#225;s&#44; la NA potencia el efecto hemodin&#225;mico de la expansi&#243;n de volumen como se ha demostrado recientemente en un trabajo con 30 pacientes en SS sometidos a elevaci&#243;n pasiva de las piernas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente un grupo de expertos de una encuesta internacional recomiendan no retrasar el tratamiento vasopresor hasta que se haya completado la reanimaci&#243;n&#44; e iniciar NA precozmente para lograr PAM &#8805; 65 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasopresores deben administrarse&#44; siempre que sea posible&#44; a trav&#233;s de un acceso venoso central&#46; Sin embargo&#44; la inserci&#243;n de este puede retrasar el tratamiento&#44; especialmente si existen dificultades t&#233;cnicas en la canalizaci&#243;n o el paciente presenta una coagulopat&#237;a que precise correcci&#243;n&#46; La SSC sugiere la administraci&#243;n de vasopresores incluso por un acceso venoso perif&#233;rico para no demorar su inicio hasta la canalizaci&#243;n de un acceso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Varios trabajos confirman que el inicio de vasopresores por v&#237;a perif&#233;rica es factible&#44; sin aumento de complicaciones y facilita alcanzar m&#225;s r&#225;pidamente el objetivo hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vasopresores deben retirarse progresivamente en el menor tiempo posible&#46; Ello se realiza siempre que se mantenga una PAM &#62; 65 mmHg&#46; No obstante&#44; hay que considerar que la sola normalizaci&#243;n de la PAM no garantiza la correcci&#243;n de la hipoperfusi&#243;n sist&#233;mica&#44; debido a las disociaciones existentes entre la macro y microcirculaci&#243;n en el SS&#46; Por ello&#44; es recomendable monitorizar en este proceso par&#225;metros de hipoperfusi&#243;n como los niveles de lactato&#46; Cuando se emplean conjuntamente NA y vasopresina se recomienda retirar antes la primera para evitar episodios de hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio precoz del tratamiento vasopresor&#44; incluso antes de finalizar la resucitaci&#243;n inicial con fluidos&#44; se ha mostrado como un factor determinante del pron&#243;stico del SS&#46; La NA es el f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n&#44; aunque cada vez existe mayor evidencia del beneficio de la asociaci&#243;n a esta de otros f&#225;rmacos no adren&#233;rgicos&#44; como vasopresina&#44; en lugar de escalar las dosis de la primera&#46; Es fundamental adem&#225;s identificar la presencia de disfunci&#243;n mioc&#225;rdica como causa contribuyente a la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; ya que esta situaci&#243;n condiciona un peor pron&#243;stico del SS y puede beneficiarse del tratamiento combinado con f&#225;rmacos inotr&#243;picos&#46; Existen nuevos agentes vasoactivos en estudio&#44; m&#225;s selectivos que los cl&#225;sicos y que en el futuro podr&#237;an ayudar a dise&#241;ar terapias vasoactivas individualizadas y de precisi&#243;n en el paciente s&#233;ptico&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores del manuscrito declaran no tener conflicto de inter&#233;s alguno con relaci&#243;n al contenido de dicho trabajo&#46;</p></span><span id="sec1115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1130">Nota al suplemento</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Resucitaci&#243;n del paciente con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de AOP HEALTH IBERIA&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Noradrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#945;1 &#40;&#62;&#41;&#44; &#946;1&#44; &#946;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta la contractilidad&#44; la precarga&#44; el GC&#44; la FC&#44; disminuye dependencia de precarga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01-3&#44;3 &#956;g&#47;kg&#47;min &#40;incremento0&#44;1 a 0&#44;3 &#956;g&#47;kg&#47;min cada 5min hasta alcanzar el efecto deseado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bradicardia&#44; arritmia cardiaca&#44;isquemia perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dopamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D1 &#40;otros receptores D&#41;&#44; &#945;1&#44; &#946;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta la contractilidad&#44; la FC y la PA&#46; Vasoconstricci&#243;n&#44; a nivel renal y mesent&#233;ricoVasodilataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 5 &#956;g&#47;kg&#47;min D1&#59; 5-10 &#956;g&#47;kg&#47;min&#946;1&#44; &#62; 10 &#956;g&#47;kg&#47;min &#945;1 &#40;incremento1-4 &#956;g&#47;kg&#47;min cada 10-30min hasta alcanzar el efecto deseado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrilaci&#243;n auricular&#44; bradicardia&#44;taquicardia&#44; arritmia ventricular&#44;taquiarritmias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#945;1 &#40;&#62;&#41; &#946;1&#44; &#946;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento del GC&#44; el VS y la PAM&#46; Aumenta las RVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;05-1 &#956;g&#47;kg&#47;min&#40;incremento 0&#44;05-0&#44;2 &#956;g&#47;kg&#47;min cada 10-15 min hasta alcanzar el efecto deseado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperlactacidemia&#44; hiperglucemia&#44; taquiarritmias&#44; isquemia perif&#233;rica&#44; disminuci&#243;n del flujo espl&#225;cnico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasopresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V1 &#40;a y b&#41;&#44; V2&#44; V3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasoconstricci&#243;n&#44; aumenta la sensibilidad a las catecolaminas&#44; disminuye FC&#44; disminuye el VS&#44; disminuye el GC&#46; Retenci&#243;n hidrosalina&#44; aumento de factores procoagulantes&#44; estimula liberaci&#243;n de NO y corticosteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01-0&#44;04 UI&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bradicardia&#44; arritmia cardiaca&#44; urticaria&#44; cefalea&#44; broncoconstricci&#243;n&#44; disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo espl&#225;cnico&#44; isquemia y necrosis en dosis altas &#40;&#62; 0&#44;06 UI&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terlipresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V1a&#44; V1b &#40;&#62;&#41;&#44; V2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica y espl&#225;cnica&#44; Disminuci&#243;n gasto cardiaco&#44; incremento consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 mg&#47;6-8 h bolus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arritmias &#40;torsada de puntas&#41;&#44; necrosis&#44; isquemia cardiaca&#44; intestinal o cut&#225;nea a dosis elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Selepresina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&#44; 2&#44;5 y 3&#44;5 ng&#47;kg&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fibrilaci&#243;n auricular&#44; bradicardia&#44; hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fenilefrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#945;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de PAM&#44; disminuye FC&#44; vasoconstricci&#243;n&#44; disminuci&#243;n de GC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-8 &#956;g&#47;kg&#47;min&#59; incremento de 0&#44;5 a 1 &#956;g&#47;kg&#47;min cada 5 min hasta alcanzarefecto deseado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arritmias&#44; isquemia perif&#233;rica&#44; bradicardia&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal y espl&#225;cnico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angiotensina II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AT-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasoconstricci&#243;n&#44; aumento de ADH&#44;ACTH yaldosterona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20-200 ng&#47;kg&#47;min&#59; incrementos de hasta 15 ng&#47;kg&#47;min cada 5 min hasta el efecto deseado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombosis&#44; taquicardia&#44;trombocitopenia&#44; acidosis&#44; delirium&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Azul de metileno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guanilato ciclasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n de la vasodilataci&#243;n&#44; aumento de PAM&#44; disminuye permeabilidad capilar pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-2 mg&#47;kg bolus iv &#177; infusi&#243;n&#46; Incrementar gradualmente 0&#44;25&#44; 0&#44;5&#44; 1&#44;2 mg&#47;kg&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metahemoglobinemia&#44; vasoconstricci&#243;n pulmonar&#44; falso descenso de la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la monitorizaci&#243;n pulsioxim&#233;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dobutamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#946;1 &#62;&#44; &#946;2 &#62;&#44; &#945; &#40;d&#233;bil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumenta contractilidad&#44; GC y transporte de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Cronotropo leve&#46; Inodilatador&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-20 &#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taquiarritmias&#44; incremento en el consumo mioc&#225;rdico de ox&#237;geno&#44; tolerancia farmacol&#243;gica cuando la infusi&#243;n se prolonga m&#225;s de 5 d&#237;as&#44; fiebre&#44; eosinofilia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Levosimendan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilizador del calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta contractilidad&#44; potente vasodilatador&#46; Aumento GC sin incrementar la demanda de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Efecto lusitr&#243;pico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;05-0&#44;2 &#956;g&#47;kg&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefalea&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquiarritmias a dosis altas&#44; alcalosis metab&#243;lica&#44; hipokaliemia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor &#40;Ref&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;m&#46; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n de uso precoz de vasopresores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bai<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">213&#40;86 en grupo de uso precoz&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de NA en &#60; 2 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La mortalidad fue del 27&#44;5&#37; si la administraci&#243;n de NA se inici&#243; &#60; 1 hora despu&#233;s del inicio del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#59; del 30&#44;4&#37; si se inici&#243; entre 1 y 2 horas y del 65&#44;2&#37; si se inici&#243; &#8805; 6 horas&#46;Cada hora de retraso en el inicio de NA durante las primeras 6 horas tras el diagn&#243;stico del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico se asoci&#243; con un aumento del 5&#44;3&#37; en la mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Beck<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;514&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se registr&#243; el tiempo en minutos de inicio de NA tras diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46;No definici&#243;n de uso precoz&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaci&#243;n d&#233;bil entre el retraso de inicio del vasopresor y la mortalidad hospitalaria &#40;OR ajustado 1&#44;02&#44; IC del 95&#37;&#58; 1&#44;01 a 1&#44;03&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Waechter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;849&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se registr&#243; el tiempo en horas de inicio de NA tras diagn&#243;stico de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46;No definici&#243;n de uso precoz&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La mortalidad m&#225;s baja cuando NA se inici&#243; entre 1-6 horas despu&#233;s del inicio del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y tras haber recibido al menos un litro de cristaloide comparado con inicio en la primera hora o &#8805; 6 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permpikul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado y doble ciego&#46; Fase II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">310 pacientes&#58; 155 NA precoz&#59; 155 tratamiento est&#225;ndar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se inicia NA al diagn&#243;stico de hipotensi&#243;n&#46; En grupo de tratamiento est&#225;ndar se administra placebo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El control del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> a las 6 horas fue significativamente mayor en el grupo de NA precoz &#40;118&#47;155 &#91;76&#44;1&#37;&#93; frente a 75&#47;155 &#91;48&#44;4&#37;&#93;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;No diferencias en mortalidad a los 28 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo primario&#58; Control del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> a las 6 horas del diagn&#243;stico de sepsis m&#225;s hipotensi&#243;nNing&#250;n paciente en VM a la aleatorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colon Hidalgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">119 &#40;76 en grupo de uso precoz&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de vasopresor en 6 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La mortalidad a los 30 d&#237;as fue superior en los pacientes que recibieron vasopresores despu&#233;s de 6 h &#40;51&#44;1&#37; vs&#46; 25&#37;&#44; p &#60; 0&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ospina-Tasc&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">186 &#40;93 en grupo de uso precoz&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soporte vasopresor se inicia dentro de la siguiente hora o incluso antes de la primera carga de l&#237;quido con intenci&#243;n de reanimaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El empleo precoz se asoci&#243; con una reducci&#243;n significativa en el riesgo de muerte en comparaci&#243;n con uso tard&#237;o &#40;HR 0&#44;31&#44; IC 95&#37; 0&#44;17-0&#44;57&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;Balance de l&#237;quidos significativamente menor a 8 y 24 h con uso precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio anidado y ajustado por <span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Black<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retrospectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">428 &#40;no especifica n&#250;mero de pacientes con uso precoz de vasopresor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administraci&#243;n de vasopresor en 4 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor riesgo de desarrollo de insuficiencia org&#225;nica si se inicia vasopresor &#62; 4 h &#40;OR &#61; 4&#44;34&#59; IC 95&#37; &#61; 1&#44;47 a 12&#44;79&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#46;No impacto en la mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes en &#225;rea de Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2022.03.001

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2024 Julio	12555	1543	14098
2024 Junio	9830	1451	11281
2024 Mayo	11198	1744	12942
2024 Abril	12217	2173	14390
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2024 Febrero	9737	1507	11244
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2023 Noviembre	9538	1706	11244
2023 Octubre	9814	2049	11863
2023 Septiembre	8888	1932	10820
2023 Agosto	7224	1911	9135
2023 Julio	5656	1483	7139
2023 Junio	5625	1475	7100
2023 Mayo	6480	1494	7974
2023 Abril	4893	1519	6412
2023 Marzo	5254	1397	6651
2023 Febrero	4340	1114	5454
2023 Enero	3174	1023	4197
2022 Diciembre	1932	611	2543
2022 Noviembre	3127	743	3870
2022 Octubre	2245	606	2851
2022 Septiembre	1673	614	2287
2022 Agosto	406	286	692
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