PUNTO DE VISTA
Lesión cerebral aguda e hipoxemia: individualización del soporte ventilatorio
Acute brain injury and hypoxemia: Personalized ventilatory support
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El tratamiento implica mantener un correcto intercambio gaseoso y condiciones cerebrales estables (presión intracraneal [PIC]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y de perfusión cerebral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), en pos de prevenir lesión hipóxica secundaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se presenta en el 20% de estos pacientes y se asocia a peores resultados. Esto representa un gran desafío para el equipo de salud, pues expone las diferencias existentes entre las recomendaciones para el tratamiento de pacientes con LCA y las que se consideran la «mejor práctica» para los pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">¿Cómo logramos individualizar la VM en pacientes hipoxémicos con LCA?</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con LCA, desde el punto de vista de la ventilación mecánica suelen utilizarse en muchos casos enfoques contrapuestos con la protección pulmonar. En pos de reducir el riesgo de lesión la estrategia ventilatoria debería focalizarse en limitar las presiones de fin de inspiración a través de la utilización de un volumen corriente bajo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Sin embargo, esto se asocia a valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayores a los recomendados para la optimización del flujo sanguíneo cerebral (FSC).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> modula, mediante cambios en el pH extracelular, el tono cerebrovascular, el volumen sanguíneo cerebral y el FSC. El aumento puede generar incrementos de PIC, si la distensibilidad cerebral es deficiente; el descenso, disminuir el volumen sanguíneo cerebral y el FSC por vasoconstricción y generar lesiones isquémicas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Dependiendo de la situación clínica y la PIC del paciente, los valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> recomendados oscilan entre 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, si la estrategia de protección pulmonar prima, y los valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como consecuencia aumentan, la monitorización cerebral multimodal (saturación de la hemoglobina en el bulbo de la vena yugular interna<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% y sobre todo la presión tisular de oxígeno cerebral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), junto con mediciones de oxigenación sistémicas pueden permitir valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayores a lo recomendado, incluso aceptarse la hipercapnia en rangos progresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Oxigenación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de una LCA, la hipoxia determina una mayor lesión secundaria, expresada como isquemia. <span class="elsevierStyleItalic">Brain Trauma Foundation</span> recomienda evitar PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<span class="elsevierStyleSup">2</span>, rangos algo por encima a los propuestos en el SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, la hiperoxia también se asocia a peores resultados. Produce efectos nocivos por sobreproducción de especies reactivas de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, con daños a nivel cardiovascular, pulmonar y cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por ende, se recomiendan valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> dentro del rango de normoxia con la menor FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> posible y considerar la posibilidad de intervenir sobre las variables que afectan la relación entre DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el consumo cerebral de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, en favor del transporte, si la situación lo requiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">PEEP</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presión positiva al final de la espiración (PEEP) puede afectar a la circulación cerebral por 2 motivos: disminución del retorno venoso al corazón derecho y a través de mecanismos mediados por CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. La disminución de la tensión arterial media por aumento de la PEEP y de la presión en la aurícula derecha puede disminuir el FSC (si la autorregulación cerebral está alterada) o mantenerlo constante y aumentar la PIC. Sin embargo, si la euvolemia está garantizada, la tensión arterial media y la presión de perfusión cerebral no sufren variaciones significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La disminución del retorno venoso cerebral depende de la relación PIC-PEEP y la transmisión de la presión a través de las venas cerebrales, según el modelo de resistencia de Starling. La PEEP aumenta la presión intratorácica y la presión en la aurícula derecha, y con ello la presión en el seno venoso sagital, que disminuye el flujo venoso cerebral y aumenta la PIC. Por ende, siempre que la PEEP sea menor que la PIC, no debería dificultar el retorno venoso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> resultante de la aplicación de PEEP depende de sus efectos sobre el intercambio gaseoso y la mecánica respiratoria. Solo los pacientes que, ante la elevación de la PEEP, sufran aumento de la elastancia pulmonar estarán expuestos a mayores niveles de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con aumentos significativos de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por ello, siempre que la PEEP sea menor que la PIC, el impacto sobre la hemodinámica cerebral va a depender del efecto de la PEEP en términos de reclutamiento o sobredistensión, sin dejar de considerar que ningún trabajo demostró con exactitud qué niveles de PEEP son perjudiciales para el paciente con LCA.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">¿Qué pasa si aun así el paciente con LCA persiste hipoxémico?</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situación obliga a sopesar entre las mejoras esperadas en la oxigenación pulmonar y cerebral y los efectos potencialmente perjudiciales en la PIC y la presión de perfusión cerebral. El uso de <span class="elsevierStyleItalic">bloqueantes neuromusculares</span> se recomienda, pese a la baja calidad de la evidencia, debido a los escasos riesgos y al impacto positivo sobre la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Debe reservarse para pacientes con SDRA con PaFiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 y en estadios precoces de la enfermedad. Las <span class="elsevierStyleItalic">maniobras de reclutamiento alveolar</span> pueden reducir atelectasias y aumentar el volumen pulmonar; sin embargo, no se recomiendan ya que no existe evidencia consistente que justifique su uso. Las mejoras en la oxigenación suelen ser temporarias y las consecuencias, de alto riesgo en pacientes con LCA. El <span class="elsevierStyleItalic">decúbito prono</span> es la intervención más controvertida por el impacto en la supervivencia en el SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con base en la evidencia disponible, los expertos lo recomiendan fuertemente ante una PIC baja, pero no se expiden ante situaciones de PIC elevada. Los beneficios en términos de mejoría en la elastancia pulmonar y en la oxigenación, manteniendo una adecuada presión de perfusión cerebral, pueden superar el riesgo del incremento de la PIC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el uso de oxigenación por membrana extracorpórea en pacientes con LCA históricamente fue limitado por el riesgo de hemorragia cerebral relacionada con la anticoagulación, y aunque recientemente algunos informes han evidenciado un posible uso de esta en pacientes con LCA, la evidencia sigue siendo escasa. En este sentido, la posibilidad de adoptar oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa sin heparina deja abierta una puerta a futuras investigaciones.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes con LCA grave requieren ventilación mecánica y, dentro de estos, un gran número desarrollan lesión pulmonar. El manejo adecuado e individualizado del ventilador es esencial para evitar lesiones secundarias por hipoxemia e hipo o hipercapnia. La estrategia de ventilación protectora puede emplearse con seguridad en la mayoría de los pacientes con LCA.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Cómo logramos individualizar la VM en pacientes hipoxémicos con LCA?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Oxigenación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "PEEP" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Qué pasa si aun así el paciente con LCA persiste hipoxémico?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-02-28" "fechaAceptado" => "2022-03-15" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 977 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 151040 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Posibles efectos deletéreos de la ventilación mecánica sobre la fisiología intracraneal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2609 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 516604 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo para toma de decisiones e implementación de la estrategia ventilatoria en pacientes con lesión cerebral aguda.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: Recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine consensus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. 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| 2022 Junio | 7 | 6 | 13 |
| 2022 Mayo | 4 | 5 | 9 |
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