EDITORIAL
Cuanto menos no es más para todos
Less is not always more
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Teniendo los 3 grupos características basales similares, se concluye que el grupo de pacientes con VT intermedio presentó una mortalidad a los 28 y 90 días similar al grupo de pacientes con VT bajo, pero el VT elevado se asoció con mayor mortalidad. En el estudio, anterior a la pandemia por COVID-19, participaron 5 UCI de Taiwán, con un total de 130 camas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio pone de manifiesto que, a pesar de las recomendaciones de utilizar bajos VT en el SDRA, la adherencia a esta recomendación es aún baja. En esta cohorte, hasta el 80% de los pacientes recibieron VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg. Lo mismo se ha observado durante las recientes olas pandémicas de COVID-19. En el registro de UCI españolas publicado por Ferrando et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la media de VT fue de 6,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio reafirma que el VT intermedio en el SDRA es aún un territorio gris y que en pacientes con mejores mecánicas pulmonares se podrían usar volúmenes mayores a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg. Se cuestiona el concepto «cuanto menos, mejor» de las guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Desde la publicación en el año 2000 del ensayo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que demostró que VT elevados (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) con presiones meseta elevadas en el SDRA se relacionaban con una mayor duración de la VM y mortalidad comparados con los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, las guías recomiendan universalmente el uso de VT bajos. Sin embargo, cuando se han comparado VT intermedios con el estándar de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg no se ha conseguido demostrar la superioridad del VT bajo en pacientes con y sin SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han planteado que el VT debe ajustarse en función de la mecánica pulmonar y de la reclutabilidad pulmonar. Xie et al. analizaron el efecto deletéreo del aumento de VT en pacientes con SDRA con diferentes compliancias pulmonares y concluyeron que la lesión pulmonar inducida por altos VT era más frecuente en pacientes con peores mecánicas pulmonares y no en aquellos que tenían una compliancia relativamente buena. Observaron que el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> o elasticidad (entendido como la mecánica pulmonar tisular) se veía mucho más afectado al aumentar el VT en pacientes con mala mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En una revisión de Gattinoni et al. sobre el SDRA se desarrolla el concepto de que la presión generada por el ventilador que actúa directamente a nivel pulmonar (presión transpulmonar) depende de 2 factores: de la relación entre elasticidad pulmonar y elasticidad total del sistema respiratorio, y del tamaño pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A medida que aumenta la severidad del SDRA encontramos una mayor cantidad de parénquima pulmonar colapsado <span class="elsevierStyleItalic">(baby lung)</span> y, por tanto, una menor cantidad de pulmón útil. Es en estos pacientes con «pulmones pequeños» en los que el VT elevado será más perjudicial, y no tanto en los pacientes con mejores mecánicas (con mayor porcentaje de pulmón no colapsado). La ventilación del SDRA es un difícil equilibrio entre el colapso y la sobredistensión.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales problemas del bajo VT son el colapso pulmonar y la hipercapnia. Es por ello que en la práctica clínica diaria y a pie de cama se utilizan gasometrías arteriales para ajustar los parámetros del ventilador. En caso de hipercapnia, si las FR ya están ajustadas al máximo y las presiones meseta lo permiten, se tiende a aumentar el VT por encima de los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg. Si uno piensa en el perfil de los pacientes en los que el aumento de VT no provoca un incremento peligroso de las presiones meseta, son esos pacientes con mejor mecánica pulmonar. De hecho, es otro de los resultados del trabajo que se publica en este número, tanto la oxigenación (medida en PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) como la elasticidad pulmonar (medida con compliancia pulmonar) eran mejores en el grupo de pacientes en los que se había utilizado un mayor VT. Sin embargo, en el grupo donde se utilizó un mayor VT, la PEEP fue menor, por mantener la presión meseta a raya y posiblemente por un menor parénquima pulmonar reclutable.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es el propósito principal del estudio, el uso de decúbito prono fue muy bajo (2 al 20%), a pesar de que prácticamente todos los pacientes tenían criterios de decúbito prono. Justamente, con el decúbito prono lo que se consigue es un mejor reclutamiento pulmonar, una mejoría de la mecánica pulmonar y una menor diferencia entre las presiones transpulmonares ventral y dorsal, permitiendo una mayor aireación de los alvéolos dorsolumbares; en definitiva, una reducción del espacio muerto que nos evitaría tener que utilizar VT más elevados. Por el contrario, el uso de paralizantes musculares sí que fue muy elevado. Las guías continúan recomendándolos durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, aunque solamente un estudio demuestra su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De la última pandemia de SDRA por COVID-19 hemos aprendido mucho del manejo de los pacientes con SDRA, se ha mejorado mucho la adherencia al decúbito prono y se ha extendido el uso de relajantes musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro resultado que debe ser interpretado con cautela es la mayor mortalidad del grupo en el que se usó un VT bajo. No se debe concluir que se deba al propio VT bajo, sino a que se trataba de pacientes con mayor severidad de SDRA que no permitía un mayor VT por presiones elevadas, a pesar de un similar APACHE II al ingreso. De hecho, el análisis multivariante de mortalidad no relacionó el bajo VT con mortalidad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, animamos a la lectura crítica del estudio. Interpreten con cautela los resultados y sean conscientes de las limitaciones. Estudios como este nos impulsan a seguir haciéndonos preguntas para encontrar respuestas. A veces, a pie de cama las recomendaciones se quedan en eso, y el manejo debe cambiar con base en el paciente que tenemos delante.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Intermediate tidal volume is an acceptable option for ventilated patients with acute respiratory distress syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S.H. Wu" 1 => "C.T. Kor" 2 => "C.Y. Li" 3 => "Y.C. 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| 2023 Julio | 59 | 23 | 82 |
| 2023 Junio | 55 | 11 | 66 |
| 2023 Mayo | 50 | 43 | 93 |
| 2023 Abril | 41 | 22 | 63 |
| 2023 Marzo | 55 | 19 | 74 |
| 2023 Febrero | 60 | 33 | 93 |
| 2023 Enero | 3 | 3 | 6 |
| 2022 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2022 Noviembre | 51 | 18 | 69 |
| 2022 Octubre | 31 | 1 | 32 |
| 2022 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2022 Julio | 5 | 0 | 5 |
| 2022 Junio | 8 | 4 | 12 |
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