Ultrasonografía transcraneal en el paciente crítico

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De este modo, la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) ha publicado un documento de consenso respecto a las competencias que deben tener los intensivistas en el paciente crítico en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">1</a>. De modo más específico, se han publicado también las competencias referentes al empleo de la ultrasonografía transcraneal en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">2</a>.Las primeras descripciones del empleo de la sonografía doppler transcraneal (DTC) para la evaluación sonográfica de las velocidades de las arterias cerebrales en el paciente neurocrítico se documentaron en 1982 por Aaslid et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a>. Con las mejorías tecnológicas, los ecógrafos permitieron analizar también el parénquima cerebral además de la visualización en color de los vasos arteriales y venosos basales y el análisis del espectro doppler de los mismos, todo ello en tiempo real, a la cabecera del paciente y de modo no invasivo mediante el empleo del dúplex transcraneal codificado en color (DTCC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">4</a>. El aumento de las capacidades técnicas, el mayor conocimiento de la técnica y su mayor difusión en las UCI han permitido ampliar estas aplicaciones a diferentes tipos de pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>. En general, el DTCC se realiza con una sonda de 2-2,5MHz que nos permitirá la visualización de las principales estructuras del cerebro y el análisis de la hemodinámica cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>.Las ventanas básicas de insonación y su principal aplicación se resumen a continuación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Temporal: Permite la identificación del mesencéfalo, sistema ventricular, evaluación de la desviación de la línea media (DLM) y la insonación de las principales arterias del polígono de Willis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Suboccipital o transforaminal: Permite la identificación del foramen magnum y con ello el análisis de las arterias vertebrales y la arteria basilar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Transorbitaria: Permite la insonación de la arteria oftálmica y el sifón carotídeo, además de la evaluación del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Submaxilar: Permite la insonación de la porción extracraneal de la arteria carótida interna, útil para calcular el índice de Lindegaard.</li></ul>En general, cualquier exploración debe iniciarse mediante el análisis de la ventana temporal. En esta ventana, tenemos 3 planos de insonación fundamentales.Plano mesencefálico: Recomendamos analizar a una profundidad inicial de 15-16cm de modo que permita comprobar la correcta insonación de la calota contralateral (habitualmente a unos 14cm del transductor en adultos). Así, en el centro de la imagen obtenida identificaremos el mesencéfalo con su imagen característica hipoecoica en alas de mariposa.Plano diencefálico: Angulando el transductor 10° en dirección craneal se identifica el tercer ventrículo, como una doble línea paralela hiperecoica pulsátil anterior al mesencéfalo.Plano ventricular: Una angulación craneal adicional de 10° permitirá la visualización del tálamo y las astas frontales de los ventrículos laterales.En todos los casos, la existencia de un defecto óseo en la calota o una cranectomía descompresiva aumenta el rendimiento de la exploración. A partir de estos planos podemos profundizar en las aplicaciones clínicas del estudio bidimensional:DLM: Uno de los factores asociados sistemáticamente a un peor resultado neurológico en los pacientes neurocríticos es el efecto masa, evaluado por la DLM. Múltiples estudios han mostrado una excelente correlación entre su evaluación por tomografía computarizada (TC) y DTCC realizado a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">6-8</a>. Su determinación se lleva a cabo desde la ventana temporal, dirigiendo el haz de ultrasonidos perpendicularmente a las paredes del 3V, que aparece como una doble línea hiperecoica en el centro del plano, y midiendo la distancia desde el transductor hasta el centro del 3V bilateralmente (distancias A y B). Posteriormente se aplica la fórmula: DLM=A-B/2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En los pacientes con cranectomía descompresiva, Caricato et al. describieron un método específico con buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">9</a>. En estos casos, la línea interventricular, definida como aquella entre los ventrículos laterales se traza con el ecógrafo. Después se traza una nueva línea del punto frontal al occipital de la hoz cerebral. La distancia entre ambas líneas constituye la DLM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">9</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Dilatación del sistema ventricular: El tercer ventrículo aparece en el plano diencefálico como una doble línea paralela hipercoica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2a</a>). Las astas frontales de los ventrículos laterales aparecen del mismo modo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2b</a>). En ambos casos, salvo que se haya producido una hemorragia intraventricular su contenido es anecoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>. Diversos estudios han mostrado una excelente correlación en la medición del diámetro del tercer ventrículo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">10,11</a> y las astas frontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a> mediante TC y DTCC, permitiendo incluso valorar la respuesta al drenaje de líquido cefalorraquídeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>. Kiphuth et al. estimaron que un punto de corte inferior a 5,5mm de aumento en el diámetro ventricular tras clampaje del drenaje presentó una sensibilidad del 100%, una especificidad del 83% y un valor predictivo negativo del 100% en cuanto a la retirada segura del drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">12</a>. Esta es probablemente la principal consideración de esta aplicación, debe valorarse su carácter evolutivo. En el caso de las medidas realizadas en las astas frontales, es necesario tener en cuenta el ángulo de insonación para minimizar la posibilidad de mediciones erróneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">13</a>. En manos experimentadas, puede resultar útil incluso para valorar el normal o anormal posicionamiento de un drenaje ventricular y alertar de la necesidad de realizar pruebas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Hematomas intraparenquimatosos/extraaxiales: En la fase aguda (<10 días), la sangre intraparenquimatosa ofrece una imagen hiperecoica, que permite diferenciar de las lesiones isquémicas que aparecen hipoecoicas y presentan además otros signos indirectos como la demostración de una oclusión arterial, la existencia de flujos colaterales, la menor pulsatilidad de la zona infartada y el efecto masa medido por la DLM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">4,5,14</a>. Así, en una serie de 151 pacientes de los que un 12% fueron excluidos por mala ventana acústica, Mäurer et al. mostraron un diagnóstico concordante entre la ultrasonografía transcraneal y la TC en el 95% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">15</a>. Además, no se identificó ninguna complicación que hubiera podido requerir tratamientos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">15</a>. En una serie de 34 pacientes con hematomas de gran volumen (86±45ml) en las 3 primeras horas, Santamarina-Pérez et al. mostraron una excelente correlación en el seguimiento del aumento del hematoma en todos los diámetros y en su volumen total, con un coeficiente de correlación de 0,888 (IC 95%: 0,8-0,937)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">16</a>. Así, se recomienda realizar un estudio precoz y seguimiento diario para valorar aumento del hematoma que pueden evitar traslados diarios a la sala de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">14</a>.El DTCC también permite el diagnóstico de hematomas extraaxiales, epidurales o subdurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">17,18</a>, aunque resulta difícil distinguir entre uno y otro salvo por su morfología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">4</a>.Evaluación de la hemodinámica cerebralConceptos básicosLa ultrasonografía transcraneal permite evaluar la hemodinámica cerebral a través de la determinación de parámetros de velocidad del flujo sanguíneo de los grandes vasos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">14</a>. Se basa en el efecto Doppler, que permite monitorizar el movimiento de los eritrocitos dentro del vaso sanguíneo insonado. La ecuación derivada de este principio es la base para calcular la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (FSC), aunque debe considerarse que para ello se asume un diámetro constante del vaso. El ángulo de insonación se asume constante en el DTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a> y puede ajustarse al trayecto del vaso insonado en el DTCC, lo que ocasiona algunos ajustes y mayor precisión en la determinación de las velocidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">19</a>, especialmente en aquellos casos con ángulo de insonación superior a 30°<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">14</a>.De la adecuada insonación de los vasos intracraneales, podemos obtener una onda de pulso donde determinar velocidades de flujo (sistólica [Vs], diastólica [Vd] y media [Vm]) y calcular los índices de pulsatilidad (IP), de resistencia (IR) y de Lindegaard (IL).El rango de valores normales de las velocidades de cada arteria se describió hace muchos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a>; no obstante, múltiples factores influencian estos valores como: la edad, el sexo, la presión parcial de dióxido de carbono, la tensión arterial (TA) o la presión intracraneal (PIC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>. La Vs depende principalmente del gasto cardiaco. En cambio, la Vd se podría considerar un índice de hipoperfusión cerebral ya que un aumento en la PIC produce una disminución en la presión de perfusión cerebral (PPC), reflejándose en una disminución del flujo diastólico. Por último, la Vm se correlaciona con el FSC y se utiliza principalmente para estimar el flujo arterial cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a>.Por otra parte, el IP de Gosling ha sido posiblemente el parámetro hemodinámico cerebral más utilizado. Se obtiene de la fórmula (Vs–Vd)/Vm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>. Su principal ventaja es que no se afecta de modo directo por el ángulo de insonación. Los valores normales van desde 0,5 a 1-1,4 y su valor se afecta por un gran número de parámetros como la frecuencia cardiaca, la TA, la PIC o la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">5,20</a>. El IP nos informa de cambios en la hemodinámica cerebral pero no debe usarse de forma aislada para valorar la resistencia cerebral vascular ni la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">20,21</a>.Vasoespasmo cerebralEl vasoespasmo cerebral constituye uno de los componentes fundamentales en la aparición de deterioro neurológico diferido en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. El empleo de la ultrasonografía transcraneal en la detección del estrechamiento arterial reflejado a través de un aumento en las velocidades obtenidas constituye una práctica habitual en la mayoría de UCI de nuestro entorno, especialmente en la evaluación de la arteria cerebral media (ACM). De acuerdo a una reciente revisión sistemática, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del DTC es del 66,7; 89,5; 93,7 y 53,4%, aumentando en el caso del DTCC hasta el 81,5; 96,6; 98,2 y 69,1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">22</a>.Tradicionalmente se han empleado puntos de corte en la ACM de 120cm/s y 200cm/s, siendo más sensible el primero y específico el segundo. Dichas determinaciones deben complementarse con la medición del IL, que expresa el cociente entre la velocidad en la ACM y la carótida interna ipsilateral en su porción extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">23</a>. Este cociente permite distinguir situaciones de hiperaflujo (IL<3) con vasoespasmo severo (IL>6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">24</a>. Así, una Vm en la ACM<120cm/s tiene un VPN del 94%, mientras una Vm>200cm/s tiene un valor predictivo positivo del 87%. En el caso de la arteria basilar (AB), el cociente de la Vm entre la AB/arteria vertebral extracraneal>2 presenta una sensibilidad del 73% y especificidad del 80% en el diagnóstico de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">24</a>. Sin embargo, debe considerarse que estos valores son estáticos y la hemorragia subaracnoidea y el vasoespasmo son entidades dinámicas. Por ello, algunos autores sugieren que el incremento significativo de Vm en 24h es el mejor indicador sonográfico de estrechamiento arterial significativo incluso en los primeros días tras la hemorragia subaracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">25</a>. Puede ser también de utilidad en la valoración de la respuesta a los tratamientos instaurados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Más recientemente, y con la introducción del estudio de las principales venas del cerebro y su correlación con el flujo sanguíneo cerebral global, se ha descrito un nuevo parámetro, el cociente entre la velocidad media en la ACM y la vena basal de Rosenthal (Intracranial Arteriovenous Index [AVI]). En dicho estudio, un AVI>10 para la Vm y AVI>12 para la Vs proporcionó una precisión del 87 y 86%, ligeramente superior al empleo del IL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">26</a>.Autorregulación cerebralEl análisis del estado de la autorregulación cerebral puede realizarse a pie de cama con la ultrasonografía transcraneal, que permite analizar tanto los componentes estáticos como dinámicos de la autorregulación. La autorregulación estática (sROR) valora la respuesta del FSC a cambios en la PPC y se mide como el ratio del % de cambio en la resistencia cerebrovascular y el % de cambio en la PPC, siendo la resistencia cerebrovascular=TA media/ Velocidad de flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">14</a>.Por otro lado, la valoración de la autorregulación dinámica se puede realizar mediante pruebas como el test de respuesta hiperémica transitoria. Este test se basa en la vasodilatación compensatoria arteriolar tras una breve compresión externa de la arteria carótida común<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">14,27</a>. En los pacientes con autorregulación preservada, se produce un aumento en la Vs superior al 9% tras la compresión carotídea. Debe evaluarse en ambos ejes carotídeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">14,24</a>. También puede evaluarse analizando los cambios espontáneos en la TA y la PPC en el tiempo mientras medimos la velocidad del FSC. A tal efecto, se han descrito diversos parámetros como son el Mx (coeficiente de correlación móvil entre la Vm y la PPC), el Mxa (coeficiente de correlación entre la Vm y la TA) y el índice de autorregulación (ARI), un índice adimensional que oscila entre 0 y 9, para el cual se estima la respuesta de la velocidad del FSC a un hipotético cambio en la TA mediante el análisis de la función de transferencia de las fluctuaciones espontáneas de la TA y la velocidad del FSC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">28-30</a>.Detección de shuntsLa sonografía transcraneal permite la evaluación precoz de la presencia de foramen oval permeable o shunts arteriovenosos pulmonares en el diagnóstico etiológico del ictus isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">24</a>. Para la detección de microburbujas, es necesario inyectar un contraste gaseoso o preparar una jeringa de 10ml con 9ml de salino, 1ml de aire y agitarla, lo que genera microburbujas. Estas microburbujas pasan de la circulación derecha a la izquierda en el ciclo cardíaco, entran en la circulación sistémica y pueden ser detectadas con el DTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">24</a>. Así, el material embólico de origen cardíaco o arterial puede detectarse mediante DTC, ya que por su mayor impedancia acústica genera señales que se conocen como HITS (high intensity transient signals) o MES (microémbolos o microembolic signals) de alta intensidad (>3dB) y de corta duración (<300mseg), que aparecen por encima de la línea de base del sonograma con un sonido característico semejante a un «clic» y que son independientes del ciclo cardíaco.Se debe repetir el estudio provocando maniobras de Valsalva para aumentar su precisión, que es muy cercana a la ecocardiografía transesofágica (prueba de elección) en manos experimentadas, por lo que la ultrasonografía transcraneal es especialmente interesante en el screening<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">31</a>.Despistaje de hipertensión intracranealEl empleo de la ultrasonografía transcraneal en el despistaje de la hipertensión intracraneal (HTIC) resulta de especial interés en situaciones de recursos limitados. Puede evaluarse mediante diversos modosMedición del diámetro de la vaina del nervio ópticoEl nervio óptico está cubierto por las meninges, extensión del espacio subdural y subaracnoideo cerebral. Por ello, al incrementarse la PIC, el líquido cefalorraquídeo se desplaza a dicho espacio incrementando así su diámetro, especialmente en la porción bulbosa, que es más distensible y está localizada a 3mm de la retina y disco óptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">32,33</a>.Un reciente metaanálisis que incluyó 18 estudios prospectivos, mostró una sensibilidad de 0,9 y una especificidad de 0,85 para la detección de HTIC, con un coeficiente de correlación entre PIC invasiva y el DVNO de 0,7 (95% IC: 0,63-0,76; p<0,05)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">32</a>. No existe un punto de corte exacto que indique HTIC, pero la mayoría de estudios sugieren puntos de corte entre 5-6mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>. La combinación de la medición del DVNO con la Vs del seno recto aumenta la precisión diagnóstica de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">34</a>. También resulta de interés la asociación del DVNO con parámetros radiológicos asociados a la HTIC, especialmente en contextos donde la monitorización invasiva de la PIC no se encuentra disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">35-37</a>.Aunque el DVNO parece incrementarse en pocos minutos tras aumentar la PIC, resulta controvertido saber si la medición del DVNO puede reflejar los cambios dinámicos de modo preciso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">38,39</a>. El trauma ocular es la única contraindicación absoluta para determinar el DVNO ecográficamente. Además, debe tenerse en cuenta que el artefacto producido por la arteria central de la retina puede llevar a errores de interpretación, ya que dicho vaso corre cercano y en paralelo al nervio y puede generar una imagen hipoecoica difícil de diferenciar del nervio óptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">24,40</a>.Presión intracraneal según hemodinámica cerebralEl IP ha sido el parámetro hemodinámico aislado más utilizado para evaluar la existencia de HTIC, puesto que las resistencias al flujo circulatorio aumentan con el incremento de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">3,4</a>. Así, Tamagnone et al. han propuesto un protocolo de resucitación del TCE grave guiado por un punto de corte IP>1,4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">41</a>; pero aunque el IP aporta información, creemos que no debe usarse de forma aislada en la evaluación de la PIC salvo en valores extremos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">20,21</a> sino en un contexto de monitorización multimodal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Así, un reciente metaanálisis evaluando métodos de predicción de HTIC mostró que el IP presenta un rendimiento pobre para determinar el incremento de la PIC (área bajo curvas ROC 0,55-0,72)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">42</a>, debido fundamentalmente a que el IP depende de múltiples variables fisiológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">5,20</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Aun así, diferentes trabajos incluyendo a pacientes con TCE leve y moderado han establecido una asociación estrecha entre el incremento del IP y el descenso en las velocidades diastólicas con la posibilidad de deterioro neurológico y malos resultados finales, concluyendo que el DTC es una herramienta complementaria útil a la hora de establecer el triaje y seguimiento de este grupo de individuos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">43-45</a>.Más recientemente, el estudio multicéntrico IMPRESSIT-2 analizó sobre 262 pacientes neurocríticos la estimación de la PIC mediante la insonación de la ACM a través de la siguiente formula, basándose en los resultados obtenidos en un estudio piloto previo y comparándolo con la medición invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">46,47</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">PICtcd=MABP-PPCtcd</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">Siendo PPCtcd=MABP×Velocidad diastólica /Velocidad media+14</li></ul>El valor predictivo negativo de esta forma de estimar la PIC fue elevado para todos los cortes de PIC evaluados de manera invasiva (PIC>20mmHg=91,3%; PIC>22mmHg=95,6% y PIC>25mmHg=98,6%). El punto de corte óptimo de este índice fue 20,5mmHg, mostrando una sensibilidad del 70% (IC 95%: 40,7-92,6%) y una especificidad del 72% (IC 95%: 51,9-94,0%) con área bajo la curva ROC del 76% (IC 95%: 65,6-85,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">44</a>. La concordancia entre la PICtcd y la PIC invasiva fue del 33,3% (IC 95%: 25,6-40,5%) con una deriva de −3,3mmHg. Considerando todos estos valores, los autores concluyeron que la ultrasonografía transcraneal tiene un alto valor predictivo negativo en el despistaje de HTIC y por lo tanto puede ser especialmente interesante en medios con recursos limitados, con contraindicación a la monitorización invasiva o como método de despistaje en casos de incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">46</a>.Paro circulatorio cerebralLa ultrasonografía transcraneal es una herramienta útil en la detección del paro circulatorio cerebral (PCC) que acompaña a la muerte encefálica, 2 procesos evolutivos que no siempre coinciden en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">48,49</a>. Como norma general, el PCC se sitúa en el extremo final y desvastador de la HTIC, especialmente en lesiones supratentoriales. Por ello, los patrones sonográficos siguen a los cambios evolutivos del incremento de la PIC, caracterizados por patrones de alta resistencia in crescendo hasta el cese definitivo del flujo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">50,51</a>.Previa a la exploración sonográfica, deben asegurarse los prerrequisitos que incluyan estabilidad hemodinámica, normooxigenación, normocapnia y normotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">48</a>. Además, se recomienda medir la ACM bilateral y la arteria basilar en 2 exploraciones separadas durante 30min para evitar falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">52</a>.Clásicamente se reconocen 4 patrones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">50,51</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Ausencia de flujo diastólico: el flujo diastólico depende básicamente de las resistencias vasculares, que a su vez están determinadas principalmente por la PIC y el diámetro del vaso. Este patrón se manifiesta cuando la PIC iguala a la TA diastólica, de modo que al final de la diástole el flujo es cero. Es una señal que refleja HTIC severa, pero no se correlaciona con una situación de PCC en la arteriografía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Flujo reverberante o flujo oscilante: se manifiesta cuando los niveles de PIC son mayores o iguales a la TA sistólica. En este momento cesa la perfusión cerebral. Se representa como ondas que presentan un flujo sistólico anterógrado y un flujo diastólico retrógrado o invertido. Este patrón sí se correlaciona con el PCC en la arteriografía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Espículas, picos o espigas sistólicas: La PIC supera claramente la TA sistólica. Se producen ondas sistólicas cortas (menos de 200mseg) y de escasa velocidad (pico sistólico inferior a 50cm/seg). No se insona flujo diastólico. Deben emplearse filtros a bajos niveles (50Hz) para su detección. Este patrón sí se correlaciona con el PCC en la arteriografía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Ausencia de señal: Se produce en casos muy evolucionados en el tiempo y con PIC muy elevadas. En este contexto puede plantearse que la ausencia de señal pueda deberse a una ausencia de ventana acústica, por lo que para aceptar este patrón como diagnóstico de PCC la exploración debe haber sido realizada por el mismo operador y en las mismas condiciones que una exploración previa demostrando suficiente ventana acústica y flujo preservado. Para incrementar el rendimiento de la exploración pueden emplearse también ecopotenciadores, con lo que se consigue aumentar el número de vasos insonados y los estudios concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">53</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Un reciente metaanálisis mostró que la ultrasonografía transcraneal tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 98% en el diagnóstico del PCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">54</a>. Los falsos positivos pueden ocurrir en pacientes con shock que no cumplen los prerrequisitos o en situaciones de un súbito de aumento de PIC como la existencia de ondas A o sangrado subaracnoideo en el momento de la rotura aneurismática. Todo ello resalta la necesidad de un examen riguroso y que se realice por operadores expertos en las condiciones adecuadas. Por otra parte, puede existir flujo persistente a pesar de una exploración sugestiva de muerte encefálica (falsos negativos) en casos con ausencia de estanqueidad craneal (cranectomía decompresiva, fracturas bóveda, fracturas base craneal, fontanelas abiertas, ventriculostomía) y en pacientes con otros mecanismos de lesión cerebral como las lesiones infratentoriales y la encefalopatía anóxico-isquémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">54,55</a>.Empleo en pacientes críticos no neurológicosEn las últimas décadas se han descrito nuevas utilidades en el paciente crítico de etiología no neurológica, entre las que destacan la monitorización del FSC durante la RCP tras una parada cardíaca y tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE) y su papel en los pacientes con hepatopatía crítica.Parada cardíaca y tras la recuperación de la circulación espontáneaLa ultrasonografía transcraneal puede ser útil durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) y tras la RCE. Durante la RCP permite monitorizar el efecto de las compresiones torácicas sobre la perfusión cerebral. En este contexto, el vaso ideal a insonar es el sifón de la arteria carótida interna a través de la ventana transorbitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">56</a>, pero en ningún caso debe dificultar las maniobras de RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>. De esta manera podemos observar la resolución de la parada cardíaca, al verse un aumento de la velocidad del FSC, así como la aparición del componente diastólico del espectro, incluso antes de identificar la presencia de pulso arterial periférico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">57</a>.Tras la RCE, la ultrasonografía transcraneal no es una herramienta precisa en la evaluación del pronóstico neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>, pero sí puede ser de utilidad en la optimización hemodinámica y ventilatoria y asegurar una perfusión cerebral adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">58</a>. De modo genérico, tras la RCE pueden observarse 3 patrones que tienen a normalizarse en las primeras 72horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">57</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Patrón hemodinámico normal, que en general se asocia a un buen pronóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Patrón hipodinámico (velocidad media baja e IP elevados), reflejo de hipoperfusión secundaria a trombosis y vasoespasmo de la microcirculación cerebral, de hipoperfusión secundaria a la edematización celular y capilar o de ambas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Patrón hiperdinámico (velocidad media elevada e IP bajos con IL<3), que por encima de los 30min se asocia a un peor pronóstico y desarrollo de hipertensión intracraneal.</li></ul>Además, al igual que en otras poblaciones la pérdida de la autorregulación cerebral se asocia de un modo consistente a un peor pronóstico neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">59</a>.Pacientes con fallo hepáticoEl papel fundamental de la ultrasonografía transcraneal en esta población reside en el despistaje de HTIC en paciente con fallo hepático fulminante. La monitorización invasiva rutinaria de la PIC no ha demostrado beneficio en la supervivencia, y por otro lado, puede conllevar complicaciones hemorrágicas fatales. Así, el empleo de la ultrasonografía transcraneal estimando la PIC y midiendo la DVNO puede seleccionar qué pacientes presentan HTIC y precisan monitorización invasiva. Sin embargo, en esta población su precisión parece menor que en otras poblaciones de pacientes neurocríticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>.Además, es de interés reseñar que la hiperemia (que suele preceder a la HTIC) es común en esta población y que las alteraciones de la autorregulación se asocian a un peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">5</a>, pero pueden recuperarse rápidamente al recuperar la función hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">60</a>.Otra utilidad en este contexto es la identificación de dilataciones vasculares intrapulmonares en pacientes con cirrosis hepática. Así, los resultados de la sonografía transcraneal con contraste son similares en cuanto a la detección del shunt derecha-izquierda tardío con recirculación a los obtenidos mediante ecocardiografía con contraste, técnica de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">61</a>.En resumen, la ultrasonografía transcraneal es una técnica no invasiva y disponible a pie de cama que permite un amplio abanico de aplicaciones en la monitorización del paciente crítico. Se trata de una técnica en continuo crecimiento cuyos fundamentos (y sus limitaciones) deben ser conocidos por el intensivista.Contribución de los autoresLos doctores Llompart-Pou, Galarza, Amaya-Villar y Godoy han participado en la redacción de la primera versión del manuscrito. El doctor Llompart-Pou y el doctor Godoy han realizado las figuras que acompañan al manuscrito. El doctor Llompart-Pou redactó la versión final enviada que fue aprobada por todos los autores.FinanciaciónNingunaConflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses relacionado con este manuscrito." 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Se trata de una técnica en continuo crecimiento cuyos fundamentos (y sus limitaciones) deben ser conocidos por el intensivista. Esta revisión aporta un enfoque práctico para el intensivista, incluyendo las diferentes ventanas y planos de insonación y su papel en la patología específica propia de los pacientes neurocríticos y en los pacientes críticos de otras etiologías." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Transcranial ultrasonography is a non-invasive, bedside technique that has become a widely implemented tool in the evaluation and management of neurocritically ill patients. It constitutes a technique in continuous growth whose fundamentals (and limitations) must be known by the intensivist. 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Puesta al día en medicina intensiva: ecografía en el paciente crítico. Aplicaciones clínicas

Ultrasonografía transcraneal en el paciente crítico

Transcranial sonography in the critical patient

Juan Antonio Llompart-Poua,

Autor para correspondencia

juanantonio.llompart@ssib.es

Autor para correspondencia.

, Laura Galarzab, Rosario Amaya-Villarc, Daniel Agustín Godoyd

a Servei de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Son Espases, Institut d’Investigació Sanitària Illes Balears (IdISBa), Palma, España

b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Castellón, Castellón de la Plana, España

c Unidad Clínica de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

d Unidad de Cuidados Neurointensivos, Sanatorio Pasteur, San Fernando del Valle de Catamarca, Argentina

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la ultrasonograf&#237;a se ha popularizado en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; de nuestro medio y forma parte habitual de la evaluaci&#243;n y el manejo cl&#237;nico de los pacientes cr&#237;ticos&#46; De este modo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">European Society of Intensive Care Medicine &#40;ESICM&#41;</span> ha publicado un documento de consenso respecto a las competencias que deben tener los intensivistas en el paciente cr&#237;tico en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; De modo m&#225;s espec&#237;fico&#44; se han publicado tambi&#233;n las competencias referentes al empleo de la ultrasonograf&#237;a transcraneal en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras descripciones del empleo de la sonograf&#237;a doppler transcraneal &#40;DTC&#41; para la evaluaci&#243;n sonogr&#225;fica de las velocidades de las arterias cerebrales en el paciente neurocr&#237;tico se documentaron en 1982 por Aaslid et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Con las mejor&#237;as tecnol&#243;gicas&#44; los ec&#243;grafos permitieron analizar tambi&#233;n el par&#233;nquima cerebral adem&#225;s de la visualizaci&#243;n en color de los vasos arteriales y venosos basales y el an&#225;lisis del espectro doppler de los mismos&#44; todo ello en tiempo real&#44; a la cabecera del paciente y de modo no invasivo mediante el empleo del d&#250;plex transcraneal codificado en color &#40;DTCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El aumento de las capacidades t&#233;cnicas&#44; el mayor conocimiento de la t&#233;cnica y su mayor difusi&#243;n en las UCI han permitido ampliar estas aplicaciones a diferentes tipos de pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En general&#44; el DTCC se realiza con una sonda de 2-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz que nos permitir&#225; la visualizaci&#243;n de las principales estructuras del cerebro y el an&#225;lisis de la hemodin&#225;mica cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventanas b&#225;sicas de insonaci&#243;n y su principal aplicaci&#243;n se resumen a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temporal&#58; Permite la identificaci&#243;n del mesenc&#233;falo&#44; sistema ventricular&#44; evaluaci&#243;n de la desviaci&#243;n de la l&#237;nea media &#40;DLM&#41; y la insonaci&#243;n de las principales arterias del pol&#237;gono de Willis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suboccipital o transforaminal&#58; Permite la identificaci&#243;n del foramen magnum y con ello el an&#225;lisis de las arterias vertebrales y la arteria basilar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transorbitaria&#58; Permite la insonaci&#243;n de la arteria oft&#225;lmica y el sif&#243;n carot&#237;deo&#44; adem&#225;s de la evaluaci&#243;n del di&#225;metro de la vaina del nervio &#243;ptico &#40;DVNO&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Submaxilar&#58; Permite la insonaci&#243;n de la porci&#243;n extracraneal de la arteria car&#243;tida interna&#44; &#250;til para calcular el &#237;ndice de Lindegaard&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; cualquier exploraci&#243;n debe iniciarse mediante el an&#225;lisis de la ventana temporal&#46; En esta ventana&#44; tenemos 3 planos de insonaci&#243;n fundamentales&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano mesencef&#225;lico&#58; Recomendamos analizar a una profundidad inicial de 15-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de modo que permita comprobar la correcta insonaci&#243;n de la calota contralateral &#40;habitualmente a unos 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del transductor en adultos&#41;&#46; As&#237;&#44; en el centro de la imagen obtenida identificaremos el mesenc&#233;falo con su imagen caracter&#237;stica hipoecoica en alas de mariposa&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano diencef&#225;lico&#58; Angulando el transductor 10&#176; en direcci&#243;n craneal se identifica el tercer ventr&#237;culo&#44; como una doble l&#237;nea paralela hiperecoica puls&#225;til anterior al mesenc&#233;falo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plano ventricular&#58; Una angulaci&#243;n craneal adicional de 10&#176; permitir&#225; la visualizaci&#243;n del t&#225;lamo y las astas frontales de los ventr&#237;culos laterales&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; la existencia de un defecto &#243;seo en la calota o una cranectom&#237;a descompresiva aumenta el rendimiento de la exploraci&#243;n&#46; A partir de estos planos podemos profundizar en las aplicaciones cl&#237;nicas del estudio bidimensional&#58;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">DLM&#58;</span> Uno de los factores asociados sistem&#225;ticamente a un peor resultado neurol&#243;gico en los pacientes neurocr&#237;ticos es el efecto masa&#44; evaluado por la DLM&#46; M&#250;ltiples estudios han mostrado una excelente correlaci&#243;n entre su evaluaci&#243;n por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y DTCC realizado a pie de cama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; Su determinaci&#243;n se lleva a cabo desde la ventana temporal&#44; dirigiendo el haz de ultrasonidos perpendicularmente a las paredes del 3V&#44; que aparece como una doble l&#237;nea hiperecoica en el centro del plano&#44; y midiendo la distancia desde el transductor hasta el centro del 3V bilateralmente &#40;distancias A y B&#41;&#46; Posteriormente se aplica la f&#243;rmula&#58; DLM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A-B&#47;2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los pacientes con cranectom&#237;a descompresiva&#44; Caricato et al&#46; describieron un m&#233;todo espec&#237;fico con buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En estos casos&#44; la l&#237;nea interventricular&#44; definida como aquella entre los ventr&#237;culos laterales se traza con el ec&#243;grafo&#46; Despu&#233;s se traza una nueva l&#237;nea del punto frontal al occipital de la hoz cerebral&#46; La distancia entre ambas l&#237;neas constituye la DLM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dilataci&#243;n del sistema ventricular&#58;</span> El tercer ventr&#237;culo aparece en el plano diencef&#225;lico como una doble l&#237;nea paralela hipercoica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2a</a>&#41;&#46; Las astas frontales de los ventr&#237;culos laterales aparecen del mismo modo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2b</a>&#41;&#46; En ambos casos&#44; salvo que se haya producido una hemorragia intraventricular su contenido es anecoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Diversos estudios han mostrado una excelente correlaci&#243;n en la medici&#243;n del di&#225;metro del tercer ventr&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y las astas frontales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> mediante TC y DTCC&#44; permitiendo incluso valorar la respuesta al drenaje de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Kiphuth et al&#46; estimaron que un punto de corte inferior a 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de aumento en el di&#225;metro ventricular tras clampaje del drenaje present&#243; una sensibilidad del 100&#37;&#44; una especificidad del 83&#37; y un valor predictivo negativo del 100&#37; en cuanto a la retirada segura del drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Esta es probablemente la principal consideraci&#243;n de esta aplicaci&#243;n&#44; debe valorarse su car&#225;cter evolutivo&#46; En el caso de las medidas realizadas en las astas frontales&#44; es necesario tener en cuenta el &#225;ngulo de insonaci&#243;n para minimizar la posibilidad de mediciones err&#243;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En manos experimentadas&#44; puede resultar &#250;til incluso para valorar el normal o anormal posicionamiento de un drenaje ventricular y alertar de la necesidad de realizar pruebas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hematomas intraparenquimatosos&#47;extraaxiales&#58;</span> En la fase aguda &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 d&#237;as&#41;&#44; la sangre intraparenquimatosa ofrece una imagen hiperecoica&#44; que permite diferenciar de las lesiones isqu&#233;micas que aparecen hipoecoicas y presentan adem&#225;s otros signos indirectos como la demostraci&#243;n de una oclusi&#243;n arterial&#44; la existencia de flujos colaterales&#44; la menor pulsatilidad de la zona infartada y el efecto masa medido por la DLM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;14</span></a>&#46; As&#237;&#44; en una serie de 151 pacientes de los que un 12&#37; fueron excluidos por mala ventana ac&#250;stica&#44; M&#228;urer et al&#46; mostraron un diagn&#243;stico concordante entre la ultrasonograf&#237;a transcraneal y la TC en el 95&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no se identific&#243; ninguna complicaci&#243;n que hubiera podido requerir tratamientos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En una serie de 34 pacientes con hematomas de gran volumen &#40;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; en las 3 primeras horas&#44; Santamarina-P&#233;rez et al&#46; mostraron una excelente correlaci&#243;n en el seguimiento del aumento del hematoma en todos los di&#225;metros y en su volumen total&#44; con un coeficiente de correlaci&#243;n de 0&#44;888 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;8-0&#44;937&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; As&#237;&#44; se recomienda realizar un estudio precoz y seguimiento diario para valorar aumento del hematoma que pueden evitar traslados diarios a la sala de TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DTCC tambi&#233;n permite el diagn&#243;stico de hematomas extraaxiales&#44; epidurales o subdurales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; aunque resulta dif&#237;cil distinguir entre uno y otro salvo por su morfolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Evaluaci&#243;n de la hemodin&#225;mica cerebral</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conceptos b&#225;sicos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ultrasonograf&#237;a transcraneal permite evaluar la hemodin&#225;mica cerebral a trav&#233;s de la determinaci&#243;n de par&#225;metros de velocidad del flujo sangu&#237;neo de los grandes vasos intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se basa en el efecto Doppler&#44; que permite monitorizar el movimiento de los eritrocitos dentro del vaso sangu&#237;neo insonado&#46; La ecuaci&#243;n derivada de este principio es la base para calcular la velocidad del flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41;&#44; aunque debe considerarse que para ello se asume un di&#225;metro constante del vaso&#46; El &#225;ngulo de insonaci&#243;n se asume constante en el DTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y puede ajustarse al trayecto del vaso insonado en el DTCC&#44; lo que ocasiona algunos ajustes y mayor precisi&#243;n en la determinaci&#243;n de las velocidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; especialmente en aquellos casos con &#225;ngulo de insonaci&#243;n superior a 30&#176;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la adecuada insonaci&#243;n de los vasos intracraneales&#44; podemos obtener una onda de pulso donde determinar velocidades de flujo &#40;sist&#243;lica &#91;Vs&#93;&#44; diast&#243;lica &#91;Vd&#93; y media &#91;Vm&#93;&#41; y calcular los &#237;ndices de pulsatilidad &#40;IP&#41;&#44; de resistencia &#40;IR&#41; y de Lindegaard &#40;IL&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de valores normales de las velocidades de cada arteria se describi&#243; hace muchos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; no obstante&#44; m&#250;ltiples factores influencian estos valores como&#58; la edad&#44; el sexo&#44; la presi&#243;n parcial de di&#243;xido de carbono&#44; la tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; o la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La Vs depende principalmente del gasto cardiaco&#46; En cambio&#44; la Vd se podr&#237;a considerar un &#237;ndice de hipoperfusi&#243;n cerebral ya que un aumento en la PIC produce una disminuci&#243;n en la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral &#40;PPC&#41;&#44; reflej&#225;ndose en una disminuci&#243;n del flujo diast&#243;lico&#46; Por &#250;ltimo&#44; la Vm se correlaciona con el FSC y se utiliza principalmente para estimar el flujo arterial cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el IP de Gosling ha sido posiblemente el par&#225;metro hemodin&#225;mico cerebral m&#225;s utilizado&#46; Se obtiene de la f&#243;rmula &#40;Vs<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vd&#41;&#47;Vm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Su principal ventaja es que no se afecta de modo directo por el &#225;ngulo de insonaci&#243;n&#46; Los valores normales van desde 0&#44;5 a 1-1&#44;4 y su valor se afecta por un gran n&#250;mero de par&#225;metros como la frecuencia cardiaca&#44; la TA&#44; la PIC o la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span></a>&#46; El IP nos informa de cambios en la hemodin&#225;mica cerebral pero no debe usarse de forma aislada para valorar la resistencia cerebral vascular ni la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Vasoespasmo cerebral</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vasoespasmo cerebral constituye uno de los componentes fundamentales en la aparici&#243;n de deterioro neurol&#243;gico diferido en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurism&#225;tica&#46; El empleo de la ultrasonograf&#237;a transcraneal en la detecci&#243;n del estrechamiento arterial reflejado a trav&#233;s de un aumento en las velocidades obtenidas constituye una pr&#225;ctica habitual en la mayor&#237;a de UCI de nuestro entorno&#44; especialmente en la evaluaci&#243;n de la arteria cerebral media &#40;ACM&#41;&#46; De acuerdo a una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; la sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del DTC es del 66&#44;7&#59; 89&#44;5&#59; 93&#44;7 y 53&#44;4&#37;&#44; aumentando en el caso del DTCC hasta el 81&#44;5&#59; 96&#44;6&#59; 98&#44;2 y 69&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se han empleado puntos de corte en la ACM de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#44; siendo m&#225;s sensible el primero y espec&#237;fico el segundo&#46; Dichas determinaciones deben complementarse con la medici&#243;n del IL&#44; que expresa el cociente entre la velocidad en la ACM y la car&#243;tida interna ipsilateral en su porci&#243;n extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Este cociente permite distinguir situaciones de hiperaflujo &#40;IL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; con vasoespasmo severo &#40;IL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; As&#237;&#44; una Vm en la ACM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s tiene un VPN del 94&#37;&#44; mientras una Vm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s tiene un valor predictivo positivo del 87&#37;&#46; En el caso de la arteria basilar &#40;AB&#41;&#44; el cociente de la Vm entre la AB&#47;arteria vertebral extracraneal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 presenta una sensibilidad del 73&#37; y especificidad del 80&#37; en el diagn&#243;stico de vasoespasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe considerarse que estos valores son est&#225;ticos y la hemorragia subaracnoidea y el vasoespasmo son entidades din&#225;micas&#46; Por ello&#44; algunos autores sugieren que el incremento significativo de Vm en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es el mejor indicador sonogr&#225;fico de estrechamiento arterial significativo incluso en los primeros d&#237;as tras la hemorragia subaracnoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Puede ser tambi&#233;n de utilidad en la valoraci&#243;n de la respuesta a los tratamientos instaurados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; y con la introducci&#243;n del estudio de las principales venas del cerebro y su correlaci&#243;n con el flujo sangu&#237;neo cerebral global&#44; se ha descrito un nuevo par&#225;metro&#44; el cociente entre la velocidad media en la ACM y la vena basal de Rosenthal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Intracranial Arteriovenous Index</span> &#91;AVI&#93;&#41;&#46; En dicho estudio&#44; un AVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 para la Vm y AVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 para la Vs proporcion&#243; una precisi&#243;n del 87 y 86&#37;&#44; ligeramente superior al empleo del IL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Autorregulaci&#243;n cerebral</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del estado de la autorregulaci&#243;n cerebral puede realizarse a pie de cama con la ultrasonograf&#237;a transcraneal&#44; que permite analizar tanto los componentes est&#225;ticos como din&#225;micos de la autorregulaci&#243;n&#46; La autorregulaci&#243;n est&#225;tica &#40;sROR&#41; valora la respuesta del FSC a cambios en la PPC y se mide como el ratio del &#37; de cambio en la resistencia cerebrovascular y el &#37; de cambio en la PPC&#44; siendo la resistencia cerebrovascular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TA media&#47; Velocidad de flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la valoraci&#243;n de la autorregulaci&#243;n din&#225;mica se puede realizar mediante pruebas como el test de respuesta hiper&#233;mica transitoria&#46; Este test se basa en la vasodilataci&#243;n compensatoria arteriolar tras una breve compresi&#243;n externa de la arteria car&#243;tida com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;27</span></a>&#46; En los pacientes con autorregulaci&#243;n preservada&#44; se produce un aumento en la Vs superior al 9&#37; tras la compresi&#243;n carot&#237;dea&#46; Debe evaluarse en ambos ejes carot&#237;deos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede evaluarse analizando los cambios espont&#225;neos en la TA y la PPC en el tiempo mientras medimos la velocidad del FSC&#46; A tal efecto&#44; se han descrito diversos par&#225;metros como son el Mx &#40;coeficiente de correlaci&#243;n m&#243;vil entre la Vm y la PPC&#41;&#44; el Mxa &#40;coeficiente de correlaci&#243;n entre la Vm y la TA&#41; y el &#237;ndice de autorregulaci&#243;n &#40;ARI&#41;&#44; un &#237;ndice adimensional que oscila entre 0 y 9&#44; para el cual se estima la respuesta de la velocidad del FSC a un hipot&#233;tico cambio en la TA mediante el an&#225;lisis de la funci&#243;n de transferencia de las fluctuaciones espont&#225;neas de la TA y la velocidad del FSC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Detecci&#243;n de shunts</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sonograf&#237;a transcraneal permite la evaluaci&#243;n precoz de la presencia de foramen oval permeable o shunts arteriovenosos pulmonares en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico del ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Para la detecci&#243;n de microburbujas&#44; es necesario inyectar un contraste gaseoso o preparar una jeringa de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de salino&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire y agitarla&#44; lo que genera microburbujas&#46; Estas microburbujas pasan de la circulaci&#243;n derecha a la izquierda en el ciclo card&#237;aco&#44; entran en la circulaci&#243;n sist&#233;mica y pueden ser detectadas con el DTC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; As&#237;&#44; el material emb&#243;lico de origen card&#237;aco o arterial puede detectarse mediante DTC&#44; ya que por su mayor impedancia ac&#250;stica genera se&#241;ales que se conocen como <span class="elsevierStyleItalic">HITS &#40;high intensity transient signals&#41;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">MES &#40;micro&#233;mbolos o microembolic signals&#41;</span> de alta intensidad &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dB&#41; y de corta duraci&#243;n &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mseg&#41;&#44; que aparecen por encima de la l&#237;nea de base del sonograma con un sonido caracter&#237;stico semejante a un <span class="elsevierStyleItalic">&#171;clic&#187;</span> y que son independientes del ciclo card&#237;aco&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe repetir el estudio provocando maniobras de Valsalva para aumentar su precisi&#243;n&#44; que es muy cercana a la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;prueba de elecci&#243;n&#41; en manos experimentadas&#44; por lo que la ultrasonograf&#237;a transcraneal es especialmente interesante en el screening<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Despistaje de hipertensi&#243;n intracraneal</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la ultrasonograf&#237;a transcraneal en el despistaje de la hipertensi&#243;n intracraneal &#40;HTIC&#41; resulta de especial inter&#233;s en situaciones de recursos limitados&#46; Puede evaluarse mediante diversos modos</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Medici&#243;n del di&#225;metro de la vaina del nervio &#243;ptico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio &#243;ptico est&#225; cubierto por las meninges&#44; extensi&#243;n del espacio subdural y subaracnoideo cerebral&#46; Por ello&#44; al incrementarse la PIC&#44; el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo se desplaza a dicho espacio incrementando as&#237; su di&#225;metro&#44; especialmente en la porci&#243;n bulbosa&#44; que es m&#225;s distensible y est&#225; localizada a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la retina y disco &#243;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis que incluy&#243; 18 estudios prospectivos&#44; mostr&#243; una sensibilidad de 0&#44;9 y una especificidad de 0&#44;85 para la detecci&#243;n de HTIC&#44; con un coeficiente de correlaci&#243;n entre PIC invasiva y el DVNO de 0&#44;7 &#40;95&#37; IC&#58; 0&#44;63-0&#44;76&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No existe un punto de corte exacto que indique HTIC&#44; pero la mayor&#237;a de estudios sugieren puntos de corte entre 5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de la medici&#243;n del DVNO con la Vs del seno recto aumenta la precisi&#243;n diagn&#243;stica de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Tambi&#233;n resulta de inter&#233;s la asociaci&#243;n del DVNO con par&#225;metros radiol&#243;gicos asociados a la HTIC&#44; especialmente en contextos donde la monitorizaci&#243;n invasiva de la PIC no se encuentra disponible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el DVNO parece incrementarse en pocos minutos tras aumentar la PIC&#44; resulta controvertido saber si la medici&#243;n del DVNO puede reflejar los cambios din&#225;micos de modo preciso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; El trauma ocular es la &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta para determinar el DVNO ecogr&#225;ficamente&#46; Adem&#225;s&#44; debe tenerse en cuenta que el artefacto producido por la arteria central de la retina puede llevar a errores de interpretaci&#243;n&#44; ya que dicho vaso corre cercano y en paralelo al nervio y puede generar una imagen hipoecoica dif&#237;cil de diferenciar del nervio &#243;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Presi&#243;n intracraneal seg&#250;n hemodin&#225;mica cerebral</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IP ha sido el par&#225;metro hemodin&#225;mico aislado m&#225;s utilizado para evaluar la existencia de HTIC&#44; puesto que las resistencias al flujo circulatorio aumentan con el incremento de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; As&#237;&#44; Tamagnone et al&#46; han propuesto un protocolo de resucitaci&#243;n del TCE grave guiado por un punto de corte IP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#59; pero aunque el IP aporta informaci&#243;n&#44; creemos que no debe usarse de forma aislada en la evaluaci&#243;n de la PIC salvo en valores extremos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> sino en un contexto de monitorizaci&#243;n multimodal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; un reciente metaan&#225;lisis evaluando m&#233;todos de predicci&#243;n de HTIC mostr&#243; que el IP presenta un rendimiento pobre para determinar el incremento de la PIC &#40;&#225;rea bajo curvas ROC 0&#44;55-0&#44;72&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; debido fundamentalmente a que el IP depende de m&#250;ltiples variables fisiol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; diferentes trabajos incluyendo a pacientes con TCE leve y moderado han establecido una asociaci&#243;n estrecha entre el incremento del IP y el descenso en las velocidades diast&#243;licas con la posibilidad de deterioro neurol&#243;gico y malos resultados finales&#44; concluyendo que el DTC es una herramienta complementaria &#250;til a la hora de establecer el triaje y seguimiento de este grupo de individuos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; el estudio multic&#233;ntrico <span class="elsevierStyleItalic">IMPRESSIT-2</span> analiz&#243; sobre 262 pacientes neurocr&#237;ticos la estimaci&#243;n de la PIC mediante la insonaci&#243;n de la ACM a trav&#233;s de la siguiente formula&#44; bas&#225;ndose en los resultados obtenidos en un estudio piloto previo y compar&#225;ndolo con la medici&#243;n invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PICtcd<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MABP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PPCtcd</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo PPCtcd<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MABP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Velocidad diast&#243;lica &#47;Velocidad media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor predictivo negativo de esta forma de estimar la PIC fue elevado para todos los cortes de PIC evaluados de manera invasiva &#40;PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#44;3&#37;&#59; PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#44;6&#37; y PIC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98&#44;6&#37;&#41;&#46; El punto de corte &#243;ptimo de este &#237;ndice fue 20&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; mostrando una sensibilidad del 70&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 40&#44;7-92&#44;6&#37;&#41; y una especificidad del 72&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 51&#44;9-94&#44;0&#37;&#41; con &#225;rea bajo la curva ROC del 76&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 65&#44;6-85&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La concordancia entre la PICtcd y la PIC invasiva fue del 33&#44;3&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 25&#44;6-40&#44;5&#37;&#41; con una deriva de &#8722;3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Considerando todos estos valores&#44; los autores concluyeron que la ultrasonograf&#237;a transcraneal tiene un alto valor predictivo negativo en el despistaje de HTIC y por lo tanto puede ser especialmente interesante en medios con recursos limitados&#44; con contraindicaci&#243;n a la monitorizaci&#243;n invasiva o como m&#233;todo de despistaje en casos de incertidumbre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Paro circulatorio cerebral</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ultrasonograf&#237;a transcraneal es una herramienta &#250;til en la detecci&#243;n del paro circulatorio cerebral &#40;PCC&#41; que acompa&#241;a a la muerte encef&#225;lica&#44; 2 procesos evolutivos que no siempre coinciden en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Como norma general&#44; el PCC se sit&#250;a en el extremo final y desvastador de la HTIC&#44; especialmente en lesiones supratentoriales&#46; Por ello&#44; los patrones sonogr&#225;ficos siguen a los cambios evolutivos del incremento de la PIC&#44; caracterizados por patrones de alta resistencia <span class="elsevierStyleItalic">in crescendo</span> hasta el cese definitivo del flujo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa a la exploraci&#243;n sonogr&#225;fica&#44; deben asegurarse los prerrequisitos que incluyan estabilidad hemodin&#225;mica&#44; normooxigenaci&#243;n&#44; normocapnia y normotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se recomienda medir la ACM bilateral y la arteria basilar en 2 exploraciones separadas durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para evitar falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se reconocen 4 patrones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de flujo diast&#243;lico&#58; el flujo diast&#243;lico depende b&#225;sicamente de las resistencias vasculares&#44; que a su vez est&#225;n determinadas principalmente por la PIC y el di&#225;metro del vaso&#46; Este patr&#243;n se manifiesta cuando la PIC iguala a la TA diast&#243;lica&#44; de modo que al final de la di&#225;stole el flujo es cero&#46; Es una se&#241;al que refleja HTIC severa&#44; pero no se correlaciona con una situaci&#243;n de PCC en la arteriograf&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flujo reverberante o flujo oscilante&#58; se manifiesta cuando los niveles de PIC son mayores o iguales a la TA sist&#243;lica&#46; En este momento cesa la perfusi&#243;n cerebral&#46; Se representa como ondas que presentan un flujo sist&#243;lico anter&#243;grado y un flujo diast&#243;lico retr&#243;grado o invertido&#46; Este patr&#243;n s&#237; se correlaciona con el PCC en la arteriograf&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esp&#237;culas&#44; picos o espigas sist&#243;licas&#58; La PIC supera claramente la TA sist&#243;lica&#46; Se producen ondas sist&#243;licas cortas &#40;menos de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mseg&#41; y de escasa velocidad &#40;pico sist&#243;lico inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;seg&#41;&#46; No se insona flujo diast&#243;lico&#46; Deben emplearse filtros a bajos niveles &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; para su detecci&#243;n&#46; Este patr&#243;n s&#237; se correlaciona con el PCC en la arteriograf&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de se&#241;al&#58; Se produce en casos muy evolucionados en el tiempo y con PIC muy elevadas&#46; En este contexto puede plantearse que la ausencia de se&#241;al pueda deberse a una ausencia de ventana ac&#250;stica&#44; por lo que para aceptar este patr&#243;n como diagn&#243;stico de PCC la exploraci&#243;n debe haber sido realizada por el mismo operador y en las mismas condiciones que una exploraci&#243;n previa demostrando suficiente ventana ac&#250;stica y flujo preservado&#46; Para incrementar el rendimiento de la exploraci&#243;n pueden emplearse tambi&#233;n ecopotenciadores&#44; con lo que se consigue aumentar el n&#250;mero de vasos insonados y los estudios concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis mostr&#243; que la ultrasonograf&#237;a transcraneal tiene una sensibilidad del 90&#37; y una especificidad del 98&#37; en el diagn&#243;stico del PCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Los falsos positivos pueden ocurrir en pacientes con shock que no cumplen los prerrequisitos o en situaciones de un s&#250;bito de aumento de PIC como la existencia de ondas A o sangrado subaracnoideo en el momento de la rotura aneurism&#225;tica&#46; Todo ello resalta la necesidad de un examen riguroso y que se realice por operadores expertos en las condiciones adecuadas&#46; Por otra parte&#44; puede existir flujo persistente a pesar de una exploraci&#243;n sugestiva de muerte encef&#225;lica &#40;falsos negativos&#41; en casos con ausencia de estanqueidad craneal &#40;cranectom&#237;a decompresiva&#44; fracturas b&#243;veda&#44; fracturas base craneal&#44; fontanelas abiertas&#44; ventriculostom&#237;a&#41; y en pacientes con otros mecanismos de lesi&#243;n cerebral como las lesiones infratentoriales y la encefalopat&#237;a an&#243;xico-isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Empleo en pacientes cr&#237;ticos no neurol&#243;gicos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se han descrito nuevas utilidades en el paciente cr&#237;tico de etiolog&#237;a no neurol&#243;gica&#44; entre las que destacan la monitorizaci&#243;n del FSC durante la RCP tras una parada card&#237;aca y tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea &#40;RCE&#41; y su papel en los pacientes con hepatopat&#237;a cr&#237;tica&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Parada card&#237;aca y tras la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ultrasonograf&#237;a transcraneal puede ser &#250;til durante la reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; y tras la RCE&#46; Durante la RCP permite monitorizar el efecto de las compresiones tor&#225;cicas sobre la perfusi&#243;n cerebral&#46; En este contexto&#44; el vaso ideal a insonar es el sif&#243;n de la arteria car&#243;tida interna a trav&#233;s de la ventana transorbitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; pero en ning&#250;n caso debe dificultar las maniobras de RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; De esta manera podemos observar la resoluci&#243;n de la parada card&#237;aca&#44; al verse un aumento de la velocidad del FSC&#44; as&#237; como la aparici&#243;n del componente diast&#243;lico del espectro&#44; incluso antes de identificar la presencia de pulso arterial perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la RCE&#44; la ultrasonograf&#237;a transcraneal no es una herramienta precisa en la evaluaci&#243;n del pron&#243;stico neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pero s&#237; puede ser de utilidad en la optimizaci&#243;n hemodin&#225;mica y ventilatoria y asegurar una perfusi&#243;n cerebral adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; De modo gen&#233;rico&#44; tras la RCE pueden observarse 3 patrones que tienen a normalizarse en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n hemodin&#225;mico normal&#44; que en general se asocia a un buen pron&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n hipodin&#225;mico &#40;velocidad media baja e IP elevados&#41;&#44; reflejo de hipoperfusi&#243;n secundaria a trombosis y vasoespasmo de la microcirculaci&#243;n cerebral&#44; de hipoperfusi&#243;n secundaria a la edematizaci&#243;n celular y capilar o de ambas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n hiperdin&#225;mico &#40;velocidad media elevada e IP bajos con IL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; que por encima de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min se asocia a un peor pron&#243;stico y desarrollo de hipertensi&#243;n intracraneal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; al igual que en otras poblaciones la p&#233;rdida de la autorregulaci&#243;n cerebral se asocia de un modo consistente a un peor pron&#243;stico neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes con fallo hep&#225;tico</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel fundamental de la ultrasonograf&#237;a transcraneal en esta poblaci&#243;n reside en el despistaje de HTIC en paciente con fallo hep&#225;tico fulminante&#46; La monitorizaci&#243;n invasiva rutinaria de la PIC no ha demostrado beneficio en la supervivencia&#44; y por otro lado&#44; puede conllevar complicaciones hemorr&#225;gicas fatales&#46; As&#237;&#44; el empleo de la ultrasonograf&#237;a transcraneal estimando la PIC y midiendo la DVNO puede seleccionar qu&#233; pacientes presentan HTIC y precisan monitorizaci&#243;n invasiva&#46; Sin embargo&#44; en esta poblaci&#243;n su precisi&#243;n parece menor que en otras poblaciones de pacientes neurocr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; es de inter&#233;s rese&#241;ar que la hiperemia &#40;que suele preceder a la HTIC&#41; es com&#250;n en esta poblaci&#243;n y que las alteraciones de la autorregulaci&#243;n se asocian a un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pero pueden recuperarse r&#225;pidamente al recuperar la funci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra utilidad en este contexto es la identificaci&#243;n de dilataciones vasculares intrapulmonares en pacientes con cirrosis hep&#225;tica&#46; As&#237;&#44; los resultados de la sonograf&#237;a transcraneal con contraste son similares en cuanto a la detecci&#243;n del shunt derecha-izquierda tard&#237;o con recirculaci&#243;n a los obtenidos mediante ecocardiograf&#237;a con contraste&#44; t&#233;cnica de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la ultrasonograf&#237;a transcraneal es una t&#233;cnica no invasiva y disponible a pie de cama que permite un amplio abanico de aplicaciones en la monitorizaci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#46; Se trata de una t&#233;cnica en continuo crecimiento cuyos fundamentos &#40;y sus limitaciones&#41; deben ser conocidos por el intensivista&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los doctores Llompart-Pou&#44; Galarza&#44; Amaya-Villar y Godoy han participado en la redacci&#243;n de la primera versi&#243;n del manuscrito&#46; El doctor Llompart-Pou y el doctor Godoy han realizado las figuras que acompa&#241;an al manuscrito&#46; El doctor Llompart-Pou redact&#243; la versi&#243;n final enviada que fue aprobada por todos los autores&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses relacionado con este manuscrito&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2023.06.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	16	8	24
2024 Octubre	580	259	839
2024 Septiembre	432	196	628
2024 Agosto	378	178	556
2024 Julio	261	154	415
2024 Junio	211	126	337
2024 Mayo	35	30	65
2024 Abril	38	21	59
2024 Marzo	83	67	150
2024 Febrero	34	27	61

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