Papel de la ecografía en el paciente crítico con ECMO

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Cánula de drenaje de ECMO (flecha) a la altura de la vena cava inferior (VCI) y extremo a nivel de drenaje de vena suprahepática (VSH) derecha." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) es un sistema de soporte mecánico cuyo objetivo es la estabilización cardiopulmonar total o parcial en un paciente con fracaso circulatorio y/o respiratorio. Aunque la ECMO tiene más de 50 años de historia desde la primera vez que se aplicó con fines terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>, no ha sido hasta las últimas décadas cuando se ha extendido su uso a nivel mundial. La aparición de nuevos dispositivos y materiales, los resultados obtenidos durante la pandemia de gripe A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">2,3</a> y la centralización de los pacientes en centros de referencia con equipos multidisciplinares son varios de los factores que han condicionado que la ECMO forme parte de las medidas terapéuticas para el manejo de la insuficiencia cardiorrespiratoria refractaria. Debido a las características de estos pacientes y a la complejidad de los procesos, la evidencia científica disponible es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,5</a>, pero existen múltiples estudios donde se demuestra su utilidad, y es por ello por lo que existen recomendaciones de diferentes sociedades científicas para su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">6–8</a>.El uso de los ultrasonidos en el paciente crítico es una realidad y supone un instrumento fundamental para la evaluación tanto general como específica de la enfermedad cardiovascular y respiratoria. Pese a la complejidad de la exploración y las necesidades técnicas, nos permite hacer una aproximación con una alta capacidad diagnóstica a pie de cama y de manera inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">9,10</a>. En el caso de los pacientes con ECMO, debido al aumento en sus indicaciones y configuraciones, la ecografía, y especialmente la ecocardiografía transtorácica (ETT) o transesofágica (ETE) en caso de mala ventana, se ha convertido en un instrumento fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,12</a>. Para su realización se recomienda que existan profesionales entrenados en su uso, ya que permite hacer una evaluación anatómica y funcional cardiopulmonar precisa, guía en la inserción y el posicionamiento de las cánulas, ayuda en la optimización del flujo, permite realizar seguimiento para detectar y resolver cambios clínicos, facilita su retirada y permite realizar una evaluación postimplante de posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">13–15</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los parámetros ecocardiográficos a evaluar y registrar en los pacientes con ECMO.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Pese a su gran utilidad, el uso de ultrasonidos en los pacientes con ECMO tiene importantes limitaciones. A la hora de la evaluación bidimensional, tanto por la posición del paciente (decúbito supino o incluso prono) como por la presencia de ventilación mecánica invasiva o sistemas como catéteres vasculares, sondas o drenajes, la adquisición puede verse reducida. Además, en cuanto a la evaluación funcional e interpretación de los registros que van a guiar el ajuste de la ECMO, no los puede realizar cualquier explorador y es necesario un nivel avanzado de conocimientos tanto técnicos como clínicos. De ellos se derivan decisiones y ajustes que claramente pueden tener consecuencias en la evolución.Aunque existen diferentes configuraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>, la presente revisión se centra en la utilidad de la ecografía en el paciente con ECMO veno-venosa (VV) y veno-arterial (VA).ECMO veno-venosaEvaluación pre-ECMO veno-venosaEl examen ecográfico preimplante de una ECMO VV se debe realizar de forma rutinaria, ya que existen diferentes condiciones que se deben valorar para elegir el tipo de asistencia y la configuración más adecuada.La existencia de una disfunción del ventrículo izquierdo (VI) grave y refractaria a inotropos puede condicionar que precise un cambio de configuración de VV a VA o a veno-arteria-vena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>. Además de la valoración ecocardiográfica (fracción de eyección de ventrículo izquierdo [FEVI]<30% y/o integral velocidad-tiempo [IVT] del tracto de salida del VI [TSVI]<10cm), la presencia de un lactato persistentemente elevado (>5mmol/L), una saturación venosa central<55%, un índice cardiaco<2,1, la presencia de una arritmia con compromiso hemodinámico, la parada cardiaca y/o un score de inotrópicos>50 puntos durante una hora o >45 puntos durante 8h son factores que pueden ser útiles para predecir la claudicación con ECMO VV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>.En la evaluación para el implante de una ECMO VV otro factor esencial es la función del ventrículo derecho (VD). Muchos pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo grave presentan hipertensión pulmonar y disfunción del VD en relación con la hipoxia, la hipercapnia, el aumento de la presión de las vías aéreas y la ventilación mecánica. La ECMO VV, al corregir la hipoxia y la hipercapnia, disminuye la poscarga y puede mejorar la función del VD de manera que se corrija la inestabilidad hemodinámica. En caso de presentar una disfunción ventricular derecha significativa será importante realizar un seguimiento ecocardiográfico y, si se perpetúa la situación de shock y no mejoran los parámetros ecocardiográficos a pesar de la ECMO VV, habría que plantear un cambio de estrategia a un VA o veno-arteria-vena. Para la evaluación de la disfunción del VD valoraremos: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo<16mm, onda S’<10cm/s, fracción de acortamiento<35%, relación área telediastólica VD/VI>0,6 significativa y >1 grave o aplanamiento/abombamiento (en forma de «D») del septo interventricular tanto en sístole como en diástole (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 1</a>). Esta interdependencia se puede cuantificar a través del índice de excentricidad ventricular, que es el cociente entre el diámetro septo-cara inferior y cara anterior-cara inferior en sístole y diástole, siendo su valor normal=1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>.Por otro lado, valoraremos la presencia de enfermedades subyacentes o alteraciones anatómicas que puedan contraindicar su colocación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>. La valvulopatía tricúspide grave (insuficiencia y/o estenosis) puede comprometer el flujo de sangre oxigenada procedente de la ECMO de aurícula derecha (AD) a VD. La existencia de un foramen oval persistente o una comunicación interauricular, durante el destete de la ECMO, podría aumentar la presión en las cavidades derechas y crear un cortocircuito derecha-izquierda que condicionase la oxigenación e incluso la retirada del dispositivo. Una red Chiari prominente puede dificultar el posicionamiento de la cánula y dirigirla hacia el tabique interauricular. La presencia de un seno coronario dilatado por una vena cava superior izquierda, si se canula accidentalmente para el retorno, puede drenar la sangre en vez de a la AD, al brazo izquierdo.Por último, deberemos elegir la mejor estrategia de canulación según las características de los accesos vasculares, haciendo hincapié en la presencia de trombos o variantes/anomalías anatómicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 2</a>).Canulación e inicio del soporte veno-venosoSe recomienda el uso sistemático de la ecografía durante las diferentes fases de la canulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>.La ecografía vascular permite medir el diámetro vascular para elegir el tamaño óptimo de las cánulas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Para ello, se aplica la siguiente fórmula: tamaño cánula (French)=3×diámetro del vaso (mm). Se debe elegir el mayor tamaño de cánula tanto de drenaje como de retorno para proporcionar el mayor flujo posible. La punción vascular ecoguiada aumenta la seguridad y la tasa de éxito al primer intento, disminuyendo el riesgo de complicaciones locales (canalización arterial, canalización de la unión safeno-femoral o la transfijación del ligamento inguinal)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,20</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Durante la canulación, mediante la ecografía, podremos comprobar la inserción intravascular de las guías y posterior de las cánulas. En caso de uso de cánula de doble luz es indispensable la ETE, ya que puede haber complicaciones graves durante su implante (perforación de la AD o cava superior, migración al VD) y se debe comprobar una correcta orientación del flujo de retorno hacia la válvula tricuspídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>. En canulación con doble cánula simple, puede utilizarse la ETT o la ETE en ausencia de una buena ventana acústica. En la configuración fémoro-yugular, la cánula de drenaje debe quedar en la cava inferior por debajo de la vena suprahepática izquierda y el extremo de la de retorno a nivel de la AD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 3</a>). En la configuración fémoro-femoral, la cánula de drenaje debe quedar en la cava inferior y la de retorno en la AD. La distancia entre ambas cánulas debe ser al menos de 10cm para evitar la recirculación.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Manejo del paciente con ECMO veno-venosaDurante el soporte, la ecografía es una herramienta que nos ayuda a valorar la respuesta pulmonar a la terapia, monitorizar de forma dinámica los cambios hemodinámicos y detectar la aparición de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>. Para ello valoraremos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Cánulas: debemos monitorizar diariamente la correcta posición de las cánulas por ecocardiografía y apoyarla con el estudio radiológico simple de tórax-abdomen. Las movilizaciones de las cánulas pueden tener una repercusión en la oxigenación por incremento de la recirculación y además aumentan el riesgo de decanulación accidental. Los cambios en las presiones intracircuito nos pueden indicar posibles desplazamientos de las cánulas, y la realización de una ecografía nos permitirá la confirmación rápida de esta complicación. Por otro lado, valoraremos la aparición de trombos alrededor de las cánulas o intracánulas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 4</a>). Esta complicación nos llevará a optimizar la anticoagulación, además de poder plantear el cambio de cánula y/o de ubicación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-La función del VD puede verse deteriorada dentro del contexto del propio síndrome de distrés respiratorio agudo o por complicaciones concomitantes, como es el tromboembolismo pulmonar. La presencia de datos ecocardiográficos de disfunción ventricular grave junto con inestabilidad hemodinámica refractaria nos puede orientar a la necesidad de un cambio de configuración a VA o veno-arteria-vena.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Mediante la ETT/ETE debemos evaluar la función del VI. La presencia de una FEVI<30%, una IVT del TSVI<10cm, una relación E/A>2 y/o un tiempo de desaceleración del flujo mitral<150ms nos debe hacer pensar en una disfunción de VI, el aumento de presiones izquierdas y la posible necesidad de un cambio de configuración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Trombos intracavitarios o en válvulas cardiacas: este hallazgo, al igual que los trombos pericanulares, nos obliga a optimizar la anticoagulación y nos alerta de la posible aparición de complicaciones hemodinámicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-La ecografía pulmonar monitoriza de forma dinámica, fácil y segura la respuesta pulmonar a la terapia y la evolución de la enfermedad primaria mediante el análisis Lung Ultrasound Score. Esta puntuación divide el área pulmonar en 12 regiones (6 por cada hemitórax) y asigna de 0 a 3 puntos a cada una de ellas, anotándose el peor valor observado de cada zona. Hablamos de patrón A (0 puntos) cuando presenta deslizamiento pleural con líneas A y≤2 líneas B aisladas por espacio intercostal, B1 (un punto) con la presencia de≥3 líneas B aisladas no coalescentes, B2 (2 puntos) con líneas B coalescentes o «pulmón blanco» con o sin consolidaciones subpleurales pequeñas, y C (3 puntos) al patrón de consolidación pulmonar extenso (se excluyen las pequeñas consolidaciones subpleurales)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">23,24</a>.</li></ul>Resolución de problemas en ECMO veno-venosaLa ecografía ayuda a diagnosticar la aparición de complicaciones durante la ECMO VV y en algunas de ellas nos ayuda en su tratamiento.En caso de hipoxia refractaria, la ecografía nos permite valorar la posición de las cánulas como causa de recirculación y también evaluar el gasto cardiaco (GC) para valorar la relación entre el flujo de la ECMO y el GC del paciente o cociente QECMO/QGC. Si el cociente está reducido (≤60%) refleja un flujo de ECMO insuficiente para el GC, por lo que la primera opción será aumentar el flujo de la ECMO. Si no es posible, se podría plantear, además del control de la causa, otras medidas como el control de la temperatura o el uso de betabloqueantes para disminuir el GC. Por el contrario, cuando el flujo de la ECMO es adecuado al GC (>60%), en caso de hipoxemia, deberíamos pensar que existe un mayor flujo de sangre desoxigenada que no pasa por el circuito y deberíamos plantear medidas para optimizar su oxigenación, como el decúbito prono en ECMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,25</a>.La ecografía, además, nos permite la detección de complicaciones pulmonares, de manera precoz y segura:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Neumotórax: el diagnóstico se establece mediante la presencia de 2 signos:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Deslizamiento pulmonar abolido con/sin presencia de líneas E.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Punto pulmonar que corresponde al lugar de contacto entre el pulmón colapsado y la colección de aire del neumotórax. Es un signo dinámico con una especificidad del 100% que muestra alternancia entre el deslizamiento normal (signo de la orilla) en inspiración y abolido (signo estratosfera o en código de barras) durante la espiración en 2D y modo M (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 5</a>).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Derrame pleural: se visualiza como espacio libre de ecos, generalmente anecoico por encima del diafragma. La presencia de una imagen heterogénea o con ecogenicidad aumentada puede orientar a sangre, y la aparición de septos en el derrame orienta a un derrame pleural organizado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Broncograma: se observa como una zona subpleural hipoecogénica con imágenes en su interior hiperecogénicas (broncograma aéreo) o de contenido hipoecogénico con paredes hiperecogénicas (broncograma líquido). Puede ser estático (atelectasias) o dinámico (neumonías) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 6</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Hepatización/condensación: cuando la densidad ecográfica del pulmón se asemeja a la del hígado.</li></ul>Retirada y utilidad posdecanulaciónEn los pacientes con mejoría respiratoria y en los que se plantee la retirada de la ECMO VV, la ecocardiografía nos ayuda a evaluar la respuesta del VD y los signos de hipertensión pulmonar al disminuir la asistencia. Por otro lado, antes de retirar las cánulas, la ecocardiografía permite evaluar la existencia de trombos intraauriculares que puedan demorar el destete mediante el aumento de la anticoagulación para intentar disminuir el tamaño de estos y evitar su migración durante la decanulación.Tras la retirada de la ECMO, es necesario valorar la persistencia de trombos en la AD, la vena cava y/o en miembros inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 7 y 8</a>). Su uso es de gran utilidad en el seguimiento clínico para guiar el tiempo necesario de anticoagulación postasistencia y diagnosticar la aparición de trombosis venosas profundas en los vasos que han estado canulados o de tromboembolismo pulmonar, que puedan necesitar otros tratamientos coadyuvantes (trombectomía, filtros de cava)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>.ECMO veno-arterialEvaluación pre-ECMOExisten diferentes indicaciones (shock cardiogénico en infarto agudo de miocardio, miocarditis o intoxicaciones, shock poscardiotomía, tromboembolismo pulmonar, parada cardiorrespiratoria, etc.) por las que se puede implantar una ECMO como soporte circulatorio, y esta puede presentar diferentes configuraciones (periférica, central, híbrida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>. Debido a ello, salvo que exista contraindicación o la situación no lo permita, la ecografía debe ser una exploración imprescindible antes de su implante.Debemos realizar un ETT/ETE basal que evalúe el tamaño, la función y la interdependencia tanto ventricular como auricular. Buscaremos la presencia de posibles defectos anatómicos (comunicaciones, trombos, válvulas prominentes, etc.) o de la aorta (disección, aneurismas) que puedan dificultar o incluso impedir la implantación del dispositivo. Además, debemos detectar la presencia de anomalías valvulares (insuficiencia mitral o aórtica) que sean susceptibles de empeorar tras la instauración de la terapia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 9</a>), o incluso que requieran intervención quirúrgica previa.Junto con la evaluación cardiaca, buscaremos la presencia de posibles derrames previos, sobre todo pericárdicos, o enfermedad vascular (arteriosclerosis, trombosis) que puedan empeorar o aparecer en relación con su implante. Su existencia puede condicionar el cambio de configuración (central o periférico) o acceso (derecho/izquierdo o femoral/subclavio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">14,15</a>.Además de los signos ecográficos, es importante tener en cuenta y registrar la situación hemodinámica, las medidas de soporte (ventilación mecánica, balón de contrapulsación, etc.) y el tratamiento farmacológico (tipo y dosis de fármacos vasoactivos, inotrópicos o vasodilatadores) que puedan influir en la interpretación.Canulación e inicio del soporte veno-arterialLa evaluación, la punción vascular y la colocación de guías es común a la VV y debemos seguir la misma sistemática. Respecto al posicionamiento de la cánula venosa, en la VA esta debe ser multiperforadora y se debe colocar a la altura de la AD con el extremo a nivel de la vena cava superior para tener el mayor drenaje posible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 10</a>).En la canulación arterial femoral percutánea, la ecografía vascular será de gran utilidad para una correcta evaluación del punto de inserción, evitando placas de ateroma o alteraciones vasculares. Para la inserción de la cánula de retorno, se debe puncionar e introducir las guías en dirección craneal, por encima de la bifurcación femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>. Dado que la cánula puede ocluir por completo la luz arterial y, por tanto, comprometer el flujo de la extremidad canulada, con la ecografía se debe canular la arteria femoral superficial en dirección caudal para asegurar la perfusión de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>. Una vez insertada la guía a nivel arterial, la ETT/ETE permite reconocer su posición a nivel de la aorta descendente, confirmando el correcto acceso arterial de la guía. Esto es de utilidad en casos de muy bajo flujo o pulsatilidad, como es la PCR, donde la evaluación periférica puede ser dificultosa, y que requieren una canulación de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">29</a>.Al iniciar el soporte, la ETT/ETE nos permitirá evaluar la situación, el tamaño y el grado de descompresión de las cavidades cardiacas, la posición septal como expresión de la interdependencia ventricular, evaluar el estado de volemia/precarga que pueda comprometer el flujo de la ECMO y el desarrollo de posibles complicaciones precoces como es el desarrollo de derrame pericárdico, el cierre valvular aórtico o el aumento de insuficiencias valvulares por el aumento de la poscarga del VI que condiciona la ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.Manejo del paciente con ECMO veno-arterialDebemos tener en cuenta que la mayor parte de los sistemas de monitorización (termodilución transpulmonar, análisis de contorno de pulso) están artefactados por el efecto hemodinámico de la ECMO, por lo que debemos incluir la ETT/ETE en la evaluación diaria de estos pacientes. Mediante esta exploración podremos valorar y comparar con la exploración basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-El tamaño y contractilidad biventricular que nos indique la evolución de la función cardiaca por la que se instauró la ECMO.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-La presencia de signos ecocardiográficos (relación E/A, pendiente de desaceleración de la onda E, relación E/e’) de altas presiones telediastólicas izquierdas que nos indique una inadecuada descarga ventricular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-La aparición o progresión de una insuficiencia mitral por dilatación ventricular y/o por aumento de presiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 11</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-La presencia de autocontraste que evidencie estasis sanguínea o incluso trombos intracavitarios que puedan condicionar un embolismo distal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 12</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-El aumento de la poscarga que condiciona la ECMO, junto con la baja contractilidad ventricular izquierda, puede comprometer la apertura valvular aórtica, pudiendo presentar un cierre precoz de la válvula (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 13</a>) e incluso permanecer cerrada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 14</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Aparición o progresión de una insuficiencia aórtica que impida la descarga del VI y perpetúe las altas presiones telediastólicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 15</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-El volumen sistólico y el GC nativo mediante el uso de la IVT del TSVI que nos permita evaluar la evolución de la función ventricular. Debemos tener en cuenta que el volumen circulante por el territorio pulmonar que llegue a cavidades izquierdas puede variar en función de la presencia de colaterales aortopulmonares, circulación bronquial y sobre todo por el flujo de la ECMO.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-La presencia y características de un derrame pericárdico. En estos casos hay que tener en cuenta que los datos de colapso de las cavidades derechas pueden verse aumentados por la presión negativa que genera la ECMO, no así en cavidades izquierdas, y, por tanto, los signos de taponamiento habrá que correlacionarlos con la situación clínica y el comportamiento de la ECMO.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-La posición y el flujo de las cánulas: las movilizaciones del paciente pueden hacer que las cánulas cambien de posición, por lo que debemos evaluarlas diariamente, y valorar la aparición de trombos adheridos que puedan embolizar o incluso comprometer el flujo de la ECMO.</li></ul>Además de la ecocardiografía, en la monitorización diaria podremos utilizar la ecografía pleuropulmonar para la evaluación tanto parenquimatosa pulmonar como diafragmática o pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">30,31</a>. El Doppler transcraneal, pese a las limitaciones que tiene por verse artefactado por el flujo continuo de la ECMO y otros dispositivos (balón de contrapulsación intraaórtico [BCIAo], Impella®) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 16</a>), también puede ser de utilidad en la evaluación de la hemodinámica cerebral e incluso en el diagnóstico de muerte encefálica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">32,33</a>.Por último, muchos de los pacientes con ECMO VA pueden tener algún otro dispositivo de asistencia ventricular izquierda (BCIAo, Impella®) como medida de descarga ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a> y de los que también deberemos controlar su posición y funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. En el caso del BCIAo, mediante ETT/ETE podremos observar el inflado del balón a nivel de la aorta descendente con su extremo distal a nivel del nacimiento de la subclavia izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 17</a>). El Impella® se puede explorar tanto por ETT (paraesternal de eje largo o apical de 3 cámaras) como por ETE (mediesofágico 120°) y debemos observar el dispositivo entrando desde la aorta ascendente y el inlet o zona de succión a 3-4cm de la válvula aórtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">35,36</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 18</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Resolución de problemas de ECMO veno-arterialUna de las complicaciones más frecuentes en los pacientes con ECMO VA es la caída de flujo. Mediante el ETT/ETE podremos comprobar el posicionamiento de las cánulas con eventos de succión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 19</a>), la presencia de trombos o la presencia de un derrame pericárdico que justifique la imposibilidad del llenado del dispositivo como causa de la caída de flujo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 20</a>). Debemos tener en cuenta que si no hay un compromiso del flujo, la presencia de un derrame pericárdico no tiene porqué suponer una intervención, por lo que debemos monitorizar sus características y evolución dado que, en ocasiones, los signos de taponamiento cardiaco solo se ponen de manifiesto en el momento de la retirada.El cierre aórtico es una complicación indeseada y que se debe resolver ya que, si se perpetúa, condiciona una estasis sanguínea a nivel intraventricular y un aumento de las presiones izquierdas que se traduce en una dilatación de cavidades izquierdas y, finalmente, en edema pulmonar persistente. En caso de que esto ocurra, en la ETT podremos ver humo o incluso trombos intraventriculares y signos de altas presiones (una relación E/A>2 y/o un tiempo de desaceleración del flujo mitral<150ms) izquierdas. Además de la utilidad diagnóstica/evolutiva, la ETT nos ayudará a guiar el tratamiento de esta complicación mediante la evaluación de la rentabilidad del uso/aumento del tratamiento inotrópico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 21</a>) o guiando la implantación de dispositivos (BCIAo/Impella®) o intervencionismos (septostomía auricular, drenaje apical, ECMO veno-arterial de aurícula izquierda) para la descarga de presiones izquierdas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>.En casos con ECMO VA fémoro-femoral, cuando la función ventricular mejora y todavía no ha mejorado la función pulmonar, podemos observar un cuadro de hipoxemia diferencial, síndrome norte-sur o síndrome arlequín, debido a la perfusión del tronco superior con sangre poco oxigenada procedente de la circulación pulmonar y del inferior con sangre oxigenada procedente de la ECMO. Esta complicación se suele detectar mediante la determinación de la oxigenación (gasometría arterial, pulsioximetría) a nivel de la extremidad superior derecha o cerebral (espectroscopia cercana al infrarrojo), y nos obliga a optimizar la ventilación pulmonar nativa. En ese sentido, la ecografía pulmonar es de utilidad para evaluar tanto el patrón pulmonar como la posible respuesta a las medidas instauradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>.Retirada y utilidad posdecanulación de la ECMO veno-arterialPara el destete de la ECMO VA el paciente debe presentar una situación de estabilidad clínica (láctico<2mmol/L, Pa/FiO2>200, mejoría de la disfunción orgánica) y hemodinámica (PAM>65mmHg, presión de pulso>20mmHg, SvO2>65%) que indique que la causa está controlada. Aunque no existe un protocolo ecocardiográfico validado ni una recomendación científica sobre cuándo y cómo retirar la ECMO, se acepta que el paciente debe tener signos ecocardiográficos de recuperación de la función biventricular (FEVI>25-30%, IVT del TSVI>10cm, S’ del anillo mitral>6cm/s, desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo>16cm) y no presentar datos de altas presiones telediastólicas que puedan empeorar al retirar el soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>. Al igual que en la VV, deberemos valorar la presencia de trombos pericanulares que puedan retrasar la retirada de la cánula o, al menos, continuar precozmente con el tratamiento anticoagulante una vez retirado.El destete supone un proceso de descenso gradual (500ml cada 15-20min) del soporte de la ECMO VA de manera que se restablece progresivamente la precarga en el corazón. Para ello el paciente debe estar adecuadamente anticoagulado. Evaluaremos la repercusión hemodinámica (PVC, PAM y diferencial, SvO2, SatO2) y ecocardiográfica (FEVI, IVT, onda E, onda E’ o S’ del anillo mitral lateral) que tiene hasta un nivel (normalmente 1-1,5l/min) que nos indique que el paciente puede tolerar la retirada de la asistencia. Durante esta, evaluaremos que mantiene e incluso aumenta la FEVI por encima del 25-30%, la IVT por encima de 10cm y la onda S’ de más de 6cm/s (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 22</a>). Junto con ello, también evaluaremos el comportamiento de las cavidades derechas (desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo>16cm, S’>10cm/s y tamaño VD) y la posible aparición de signos de hipertensión pulmonar (aumento de la velocidad pico de la insuficiencia tricuspídea) que predigan un fracaso de VD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">38–40</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Tras la retirada, realizaremos los mismos controles que en el caso de la VV, teniendo especial cuidado en el despistaje de trombos intracavitarios o intravasculares que obliguen a mantener el tratamiento anticoagulante, o que puedan migrar.ConclusionesLa ecografía en los pacientes con ECMO es una herramienta fundamental en todas las fases del proceso de la asistencia. En la preimplantación, para valorar los vasos a canular y evaluar la función biventricular; durante la colocación, para asegurar una inserción segura y correcta de las cánulas; en la fase de asistencia, para detectar y tratar complicaciones y estudiar la evolución pulmonar y/o cardiaca y para hacer un destete seguro de la asistencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Teniendo en cuenta su utilidad, la ecografía debe ser un instrumento imprescindible en el manejo de estos pacientes y los intensivistas que la realicen deben tener conocimientos avanzados sobre aspectos anatómicos, técnicos y funcionales de esta técnica. Es necesaria una mayor investigación en este campo y el desarrollo de recomendaciones científicas que permitan una correcta formación y una mejora de los resultados de estos pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses." 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Ecografía transtorácica e integral velocidad-tiempo (IVT) del tracto de salida del ventrículo izquierdo al reducir flujo (A: 3L/min, B: 2,5L/min, C: 2L/min) de ECMO VA. Obsérvese el aumento del tamaño de la IVT y consecuentemente del volumen sistólico y del gasto cardiaco." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 3106 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 650773 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Papel de la ecografía en el paciente crítico con membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO). BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTP: hipertensión pulmonar; IT: insuficiencia tricuspídea; IVT: integral velocidad-tiempo; TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo; TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; VA: veno-arterial; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VV: veno-venoso. Asterisco azul: ECMO VV. Asterisco rojo: ECMO VA." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AD-AI: aurícula derecha-aurícula izquierda; IVT: integral velocidad-tiempo; PAPs: presión sistólica de la arteria pulmonar; Tac: tiempo de aceleración; TAPSE: desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo; TDE: tiempo de desaceleración; TDI: Doppler tisular; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventrículo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfología</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño y espesor miocárdico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición septal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de autocontraste/trombos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función sistólica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracción de eyección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad segmentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onda S mitral (TDI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>6cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velocidad y tamaño de la IVT de TSVI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>1m/s y >10cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función diastólica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación E/A del flujo transmitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDE del flujo mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>150ms \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación E/e’ del anillo mitral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Válvulas mitral y aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico y gradación de posible insuficiencia y/o estenosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aurícula izquierda</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño y volumen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><35mL/m2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo de venas pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onda S>D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventrículo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Morfología</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación área telediastólica VD/VI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición y movimiento septal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Geometría ventricular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triangular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de excentricidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espesor miocárdico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><8mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función sistólica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TAPSE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>16mm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Onda S’ tricuspídea (TDI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>10cm/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracción de acortamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>35% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Signo de McConnell \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función diastólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relación E/A del flujo tricuspídeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Válvulas tricúspide y pulmonar</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia tricuspídea para estimación de PAPs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><3m/s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo pulmonar (Tac) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>120ms \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aurícula derecha</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><20cm2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estructuras (válvulas, Chiari, seno coronario) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Integridad septal (foramen oval) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shunt AD-AI (Doppler color±test suero agitado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venas cavas inferior/superior</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño y variación respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><20cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posición de cánulas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis/ateromatosis/disección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pericardio/pleura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame (características y gradación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3424273.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros ecocardiográficos a evaluar en pacientes con membrana de oxigenación extracorpórea" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 2272716 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 2617582 "Video" => 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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: ECOGRAFÍA EN EL PACIENTE CRÍTICO. APLICACIONES CLÍNICAS

Papel de la ecografía en el paciente crítico con ECMO

Role of ultrasound in the critical ill patient with ECMO

Luis Martin-Villena,

Autor para correspondencia

lmartinvillen@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Rafael Martin-Bermudeza, Helena Perez-Chomonb, Mari Paz Fuset Cabanesc

a Unidad de Gestión Clínica de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

b Unidad de Gestión Clínica de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La membrana de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; es un sistema de soporte mec&#225;nico cuyo objetivo es la estabilizaci&#243;n cardiopulmonar total o parcial en un paciente con fracaso circulatorio y&#47;o respiratorio&#46; Aunque la ECMO tiene m&#225;s de 50 a&#241;os de historia desde la primera vez que se aplic&#243; con fines terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; no ha sido hasta las &#250;ltimas d&#233;cadas cuando se ha extendido su uso a nivel mundial&#46; La aparici&#243;n de nuevos dispositivos y materiales&#44; los resultados obtenidos durante la pandemia de gripe A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y la centralizaci&#243;n de los pacientes en centros de referencia con equipos multidisciplinares son varios de los factores que han condicionado que la ECMO forme parte de las medidas terap&#233;uticas para el manejo de la insuficiencia cardiorrespiratoria refractaria&#46; Debido a las caracter&#237;sticas de estos pacientes y a la complejidad de los procesos&#44; la evidencia cient&#237;fica disponible es limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; pero existen m&#250;ltiples estudios donde se demuestra su utilidad&#44; y es por ello por lo que existen recomendaciones de diferentes sociedades cient&#237;ficas para su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los ultrasonidos en el paciente cr&#237;tico es una realidad y supone un instrumento fundamental para la evaluaci&#243;n tanto general como espec&#237;fica de la enfermedad cardiovascular y respiratoria&#46; Pese a la complejidad de la exploraci&#243;n y las necesidades t&#233;cnicas&#44; nos permite hacer una aproximaci&#243;n con una alta capacidad diagn&#243;stica a pie de cama y de manera inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En el caso de los pacientes con ECMO&#44; debido al aumento en sus indicaciones y configuraciones&#44; la ecograf&#237;a&#44; y especialmente la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ETT&#41; o transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; en caso de mala ventana&#44; se ha convertido en un instrumento fundamental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Para su realizaci&#243;n se recomienda que existan profesionales entrenados en su uso&#44; ya que permite hacer una evaluaci&#243;n anat&#243;mica y funcional cardiopulmonar precisa&#44; gu&#237;a en la inserci&#243;n y el posicionamiento de las c&#225;nulas&#44; ayuda en la optimizaci&#243;n del flujo&#44; permite realizar seguimiento para detectar y resolver cambios cl&#237;nicos&#44; facilita su retirada y permite realizar una evaluaci&#243;n postimplante de posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos a evaluar y registrar en los pacientes con ECMO&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a su gran utilidad&#44; el uso de ultrasonidos en los pacientes con ECMO tiene importantes limitaciones&#46; A la hora de la evaluaci&#243;n bidimensional&#44; tanto por la posici&#243;n del paciente &#40;dec&#250;bito supino o incluso prono&#41; como por la presencia de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva o sistemas como cat&#233;teres vasculares&#44; sondas o drenajes&#44; la adquisici&#243;n puede verse reducida&#46; Adem&#225;s&#44; en cuanto a la evaluaci&#243;n funcional e interpretaci&#243;n de los registros que van a guiar el ajuste de la ECMO&#44; no los puede realizar cualquier explorador y es necesario un nivel avanzado de conocimientos tanto t&#233;cnicos como cl&#237;nicos&#46; De ellos se derivan decisiones y ajustes que claramente pueden tener consecuencias en la evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen diferentes configuraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; la presente revisi&#243;n se centra en la utilidad de la ecograf&#237;a en el paciente con ECMO veno-venosa &#40;VV&#41; y veno-arterial &#40;VA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">ECMO veno-venosa</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n pre-ECMO veno-venosa</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen ecogr&#225;fico preimplante de una ECMO VV se debe realizar de forma rutinaria&#44; ya que existen diferentes condiciones que se deben valorar para elegir el tipo de asistencia y la configuraci&#243;n m&#225;s adecuada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de una disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; grave y refractaria a inotropos puede condicionar que precise un cambio de configuraci&#243;n de VV a VA o a veno-arteria-vena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s de la valoraci&#243;n ecocardiogr&#225;fica &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo &#91;FEVI&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37; y&#47;o integral velocidad-tiempo &#91;IVT&#93; del tracto de salida del VI &#91;TSVI&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; la presencia de un lactato persistentemente elevado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41;&#44; una saturaci&#243;n venosa central<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#37;&#44; un &#237;ndice cardiaco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1&#44; la presencia de una arritmia con compromiso hemodin&#225;mico&#44; la parada cardiaca y&#47;o un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de inotr&#243;picos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 puntos durante una hora o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 puntos durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h son factores que pueden ser &#250;tiles para predecir la claudicaci&#243;n con ECMO VV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n para el implante de una ECMO VV otro factor esencial es la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#46; Muchos pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo grave presentan hipertensi&#243;n pulmonar y disfunci&#243;n del VD en relaci&#243;n con la hipoxia&#44; la hipercapnia&#44; el aumento de la presi&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; La ECMO VV&#44; al corregir la hipoxia y la hipercapnia&#44; disminuye la poscarga y puede mejorar la funci&#243;n del VD de manera que se corrija la inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; En caso de presentar una disfunci&#243;n ventricular derecha significativa ser&#225; importante realizar un seguimiento ecocardiogr&#225;fico y&#44; si se perpet&#250;a la situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y no mejoran los par&#225;metros ecocardiogr&#225;ficos a pesar de la ECMO VV&#44; habr&#237;a que plantear un cambio de estrategia a un VA o veno-arteria-vena&#46; Para la evaluaci&#243;n de la disfunci&#243;n del VD valoraremos&#58; desplazamiento sist&#243;lico del plano del anillo tricusp&#237;deo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; onda S&#8217;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#44; fracci&#243;n de acortamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;&#44; relaci&#243;n &#225;rea telediast&#243;lica VD&#47;VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 significativa y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 grave o aplanamiento&#47;abombamiento &#40;en forma de &#171;D&#187;&#41; del septo interventricular tanto en s&#237;stole como en di&#225;stole &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 1</a>&#41;&#46; Esta interdependencia se puede cuantificar a trav&#233;s del &#237;ndice de excentricidad ventricular&#44; que es el cociente entre el di&#225;metro septo-cara inferior y cara anterior-cara inferior en s&#237;stole y di&#225;stole&#44; siendo su valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; valoraremos la presencia de enfermedades subyacentes o alteraciones anat&#243;micas que puedan contraindicar su colocaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La valvulopat&#237;a tric&#250;spide grave &#40;insuficiencia y&#47;o estenosis&#41; puede comprometer el flujo de sangre oxigenada procedente de la ECMO de aur&#237;cula derecha &#40;AD&#41; a VD&#46; La existencia de un foramen oval persistente o una comunicaci&#243;n interauricular&#44; durante el destete de la ECMO&#44; podr&#237;a aumentar la presi&#243;n en las cavidades derechas y crear un cortocircuito derecha-izquierda que condicionase la oxigenaci&#243;n e incluso la retirada del dispositivo&#46; Una red Chiari prominente puede dificultar el posicionamiento de la c&#225;nula y dirigirla hacia el tabique interauricular&#46; La presencia de un seno coronario dilatado por una vena cava superior izquierda&#44; si se canula accidentalmente para el retorno&#44; puede drenar la sangre en vez de a la AD&#44; al brazo izquierdo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; deberemos elegir la mejor estrategia de canulaci&#243;n seg&#250;n las caracter&#237;sticas de los accesos vasculares&#44; haciendo hincapi&#233; en la presencia de trombos o variantes&#47;anomal&#237;as anat&#243;micas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Canulaci&#243;n e inicio del soporte veno-venoso</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el uso sistem&#225;tico de la ecograf&#237;a durante las diferentes fases de la canulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a vascular permite medir el di&#225;metro vascular para elegir el tama&#241;o &#243;ptimo de las c&#225;nulas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Para ello&#44; se aplica la siguiente f&#243;rmula&#58; tama&#241;o c&#225;nula &#40;French&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>di&#225;metro del vaso &#40;mm&#41;&#46; Se debe elegir el mayor tama&#241;o de c&#225;nula tanto de drenaje como de retorno para proporcionar el mayor flujo posible&#46; La punci&#243;n vascular ecoguiada aumenta la seguridad y la tasa de &#233;xito al primer intento&#44; disminuyendo el riesgo de complicaciones locales &#40;canalizaci&#243;n arterial&#44; canalizaci&#243;n de la uni&#243;n safeno-femoral o la transfijaci&#243;n del ligamento inguinal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la canulaci&#243;n&#44; mediante la ecograf&#237;a&#44; podremos comprobar la inserci&#243;n intravascular de las gu&#237;as y posterior de las c&#225;nulas&#46; En caso de uso de c&#225;nula de doble luz es indispensable la ETE&#44; ya que puede haber complicaciones graves durante su implante &#40;perforaci&#243;n de la AD o cava superior&#44; migraci&#243;n al VD&#41; y se debe comprobar una correcta orientaci&#243;n del flujo de retorno hacia la v&#225;lvula tricusp&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En canulaci&#243;n con doble c&#225;nula simple&#44; puede utilizarse la ETT o la ETE en ausencia de una buena ventana ac&#250;stica&#46; En la configuraci&#243;n f&#233;moro-yugular&#44; la c&#225;nula de drenaje debe quedar en la cava inferior por debajo de la vena suprahep&#225;tica izquierda y el extremo de la de retorno a nivel de la AD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 3</a>&#41;&#46; En la configuraci&#243;n f&#233;moro-femoral&#44; la c&#225;nula de drenaje debe quedar en la cava inferior y la de retorno en la AD&#46; La distancia entre ambas c&#225;nulas debe ser al menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para evitar la recirculaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo del paciente con ECMO veno-venosa</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el soporte&#44; la ecograf&#237;a es una herramienta que nos ayuda a valorar la respuesta pulmonar a la terapia&#44; monitorizar de forma din&#225;mica los cambios hemodin&#225;micos y detectar la aparici&#243;n de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Para ello valoraremos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;nulas&#58;</span> debemos monitorizar diariamente la correcta posici&#243;n de las c&#225;nulas por ecocardiograf&#237;a y apoyarla con el estudio radiol&#243;gico simple de t&#243;rax-abdomen&#46; Las movilizaciones de las c&#225;nulas pueden tener una repercusi&#243;n en la oxigenaci&#243;n por incremento de la recirculaci&#243;n y adem&#225;s aumentan el riesgo de decanulaci&#243;n accidental&#46; Los cambios en las presiones intracircuito nos pueden indicar posibles desplazamientos de las c&#225;nulas&#44; y la realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a nos permitir&#225; la confirmaci&#243;n r&#225;pida de esta complicaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; valoraremos la aparici&#243;n de trombos alrededor de las c&#225;nulas o intrac&#225;nulas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 4</a>&#41;&#46; Esta complicaci&#243;n nos llevar&#225; a optimizar la anticoagulaci&#243;n&#44; adem&#225;s de poder plantear el cambio de c&#225;nula y&#47;o de ubicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n del VD</span> puede verse deteriorada dentro del contexto del propio s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo o por complicaciones concomitantes&#44; como es el tromboembolismo pulmonar&#46; La presencia de datos ecocardiogr&#225;ficos de disfunci&#243;n ventricular grave junto con inestabilidad hemodin&#225;mica refractaria nos puede orientar a la necesidad de un cambio de configuraci&#243;n a VA o veno-arteria-vena&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la ETT&#47;ETE debemos evaluar la <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n del VI&#46;</span> La presencia de una FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&#44; una IVT del TSVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; una relaci&#243;n E&#47;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y&#47;o un tiempo de desaceleraci&#243;n del flujo mitral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms nos debe hacer pensar en una disfunci&#243;n de VI&#44; el aumento de presiones izquierdas y la posible necesidad de un cambio de configuraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Trombos intracavitarios o en v&#225;lvulas cardiacas&#58;</span> este hallazgo&#44; al igual que los trombos pericanulares&#44; nos obliga a optimizar la anticoagulaci&#243;n y nos alerta de la posible aparici&#243;n de complicaciones hemodin&#225;micas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">ecograf&#237;a pulmonar</span> monitoriza de forma din&#225;mica&#44; f&#225;cil y segura la respuesta pulmonar a la terapia y la evoluci&#243;n de la enfermedad primaria mediante el an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">Lung Ultrasound Score</span>&#46; Esta puntuaci&#243;n divide el &#225;rea pulmonar en 12 regiones &#40;6 por cada hemit&#243;rax&#41; y asigna de 0 a 3 puntos a cada una de ellas&#44; anot&#225;ndose el peor valor observado de cada zona&#46; Hablamos de patr&#243;n A &#40;0 puntos&#41; cuando presenta deslizamiento pleural con l&#237;neas A y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 l&#237;neas B aisladas por espacio intercostal&#44; B1 &#40;un punto&#41; con la presencia de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 l&#237;neas B aisladas no coalescentes&#44; B2 &#40;2 puntos&#41; con l&#237;neas B coalescentes o &#171;pulm&#243;n blanco&#187; con o sin consolidaciones subpleurales peque&#241;as&#44; y C &#40;3 puntos&#41; al patr&#243;n de consolidaci&#243;n pulmonar extenso &#40;se excluyen las peque&#241;as consolidaciones subpleurales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resoluci&#243;n de problemas en ECMO veno-venosa</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a ayuda a diagnosticar la aparici&#243;n de complicaciones durante la ECMO VV y en algunas de ellas nos ayuda en su tratamiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de hipoxia refractaria&#44; la ecograf&#237;a nos permite valorar la posici&#243;n de las c&#225;nulas como causa de recirculaci&#243;n y tambi&#233;n evaluar el gasto cardiaco &#40;GC&#41; para valorar la relaci&#243;n entre el flujo de la ECMO y el GC del paciente o cociente Q<span class="elsevierStyleInf">ECMO</span>&#47;Q<span class="elsevierStyleInf">GC</span>&#46; Si el cociente est&#225; reducido &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#41; refleja un flujo de ECMO insuficiente para el GC&#44; por lo que la primera opci&#243;n ser&#225; aumentar el flujo de la ECMO&#46; Si no es posible&#44; se podr&#237;a plantear&#44; adem&#225;s del control de la causa&#44; otras medidas como el control de la temperatura o el uso de betabloqueantes para disminuir el GC&#46; Por el contrario&#44; cuando el flujo de la ECMO es adecuado al GC &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37;&#41;&#44; en caso de hipoxemia&#44; deber&#237;amos pensar que existe un mayor flujo de sangre desoxigenada que no pasa por el circuito y deber&#237;amos plantear medidas para optimizar su oxigenaci&#243;n&#44; como el dec&#250;bito prono en ECMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a&#44; adem&#225;s&#44; nos permite la detecci&#243;n de complicaciones pulmonares&#44; de manera precoz y segura&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neumot&#243;rax&#58;</span> el diagn&#243;stico se establece mediante la presencia de 2 signos&#58;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deslizamiento pulmonar abolido con&#47;sin presencia de l&#237;neas E&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punto pulmonar que corresponde al lugar de contacto entre el pulm&#243;n colapsado y la colecci&#243;n de aire del neumot&#243;rax&#46; Es un signo din&#225;mico con una especificidad del 100&#37; que muestra alternancia entre el deslizamiento normal &#40;signo de la orilla&#41; en inspiraci&#243;n y abolido &#40;signo estratosfera o en c&#243;digo de barras&#41; durante la espiraci&#243;n en 2D y modo M &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 5</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Derrame pleural&#58;</span> se visualiza como espacio libre de ecos&#44; generalmente anecoico por encima del diafragma&#46; La presencia de una imagen heterog&#233;nea o con ecogenicidad aumentada puede orientar a sangre&#44; y la aparici&#243;n de septos en el derrame orienta a un derrame pleural organizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Broncograma&#58;</span> se observa como una zona subpleural hipoecog&#233;nica con im&#225;genes en su interior hiperecog&#233;nicas &#40;broncograma a&#233;reo&#41; o de contenido hipoecog&#233;nico con paredes hiperecog&#233;nicas &#40;broncograma l&#237;quido&#41;&#46; Puede ser est&#225;tico &#40;atelectasias&#41; o din&#225;mico &#40;neumon&#237;as&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 6</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatizaci&#243;n&#47;condensaci&#243;n&#58;</span> cuando la densidad ecogr&#225;fica del pulm&#243;n se asemeja a la del h&#237;gado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Retirada y utilidad posdecanulaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con mejor&#237;a respiratoria y en los que se plantee la retirada de la ECMO VV&#44; la ecocardiograf&#237;a nos ayuda a evaluar la respuesta del VD y los signos de hipertensi&#243;n pulmonar al disminuir la asistencia&#46; Por otro lado&#44; antes de retirar las c&#225;nulas&#44; la ecocardiograf&#237;a permite evaluar la existencia de trombos intraauriculares que puedan demorar el destete mediante el aumento de la anticoagulaci&#243;n para intentar disminuir el tama&#241;o de estos y evitar su migraci&#243;n durante la decanulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada de la ECMO&#44; es necesario valorar la persistencia de trombos en la AD&#44; la vena cava y&#47;o en miembros inferiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 7 y 8</a>&#41;&#46; Su uso es de gran utilidad en el seguimiento cl&#237;nico para guiar el tiempo necesario de anticoagulaci&#243;n postasistencia y diagnosticar la aparici&#243;n de trombosis venosas profundas en los vasos que han estado canulados o de tromboembolismo pulmonar&#44; que puedan necesitar otros tratamientos coadyuvantes &#40;trombectom&#237;a&#44; filtros de cava&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">ECMO veno-arterial</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Evaluaci&#243;n pre-ECMO</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes indicaciones &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico en infarto agudo de miocardio&#44; miocarditis o intoxicaciones&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> poscardiotom&#237;a&#44; tromboembolismo pulmonar&#44; parada cardiorrespiratoria&#44; etc&#46;&#41; por las que se puede implantar una ECMO como soporte circulatorio&#44; y esta puede presentar diferentes configuraciones &#40;perif&#233;rica&#44; central&#44; h&#237;brida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Debido a ello&#44; salvo que exista contraindicaci&#243;n o la situaci&#243;n no lo permita&#44; la ecograf&#237;a debe ser una exploraci&#243;n imprescindible antes de su implante&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos realizar un ETT&#47;ETE basal que eval&#250;e el tama&#241;o&#44; la funci&#243;n y la interdependencia tanto ventricular como auricular&#46; Buscaremos la presencia de posibles defectos anat&#243;micos &#40;comunicaciones&#44; trombos&#44; v&#225;lvulas prominentes&#44; etc&#46;&#41; o de la aorta &#40;disecci&#243;n&#44; aneurismas&#41; que puedan dificultar o incluso impedir la implantaci&#243;n del dispositivo&#46; Adem&#225;s&#44; debemos detectar la presencia de anomal&#237;as valvulares &#40;insuficiencia mitral o a&#243;rtica&#41; que sean susceptibles de empeorar tras la instauraci&#243;n de la terapia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 9</a>&#41;&#44; o incluso que requieran intervenci&#243;n quir&#250;rgica previa&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con la evaluaci&#243;n cardiaca&#44; buscaremos la presencia de posibles derrames previos&#44; sobre todo peric&#225;rdicos&#44; o enfermedad vascular &#40;arteriosclerosis&#44; trombosis&#41; que puedan empeorar o aparecer en relaci&#243;n con su implante&#46; Su existencia puede condicionar el cambio de configuraci&#243;n &#40;central o perif&#233;rico&#41; o acceso &#40;derecho&#47;izquierdo o femoral&#47;subclavio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los signos ecogr&#225;ficos&#44; es importante tener en cuenta y registrar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; las medidas de soporte &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y el tratamiento farmacol&#243;gico &#40;tipo y dosis de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; inotr&#243;picos o vasodilatadores&#41; que puedan influir en la interpretaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Canulaci&#243;n e inicio del soporte veno-arterial</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n&#44; la punci&#243;n vascular y la colocaci&#243;n de gu&#237;as es com&#250;n a la VV y debemos seguir la misma sistem&#225;tica&#46; Respecto al posicionamiento de la c&#225;nula venosa&#44; en la VA esta debe ser multiperforadora y se debe colocar a la altura de la AD con el extremo a nivel de la vena cava superior para tener el mayor drenaje posible &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 10</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la canulaci&#243;n arterial femoral percut&#225;nea&#44; la ecograf&#237;a vascular ser&#225; de gran utilidad para una correcta evaluaci&#243;n del punto de inserci&#243;n&#44; evitando placas de ateroma o alteraciones vasculares&#46; Para la inserci&#243;n de la c&#225;nula de retorno&#44; se debe puncionar e introducir las gu&#237;as en direcci&#243;n craneal&#44; por encima de la bifurcaci&#243;n femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Dado que la c&#225;nula puede ocluir por completo la luz arterial y&#44; por tanto&#44; comprometer el flujo de la extremidad canulada&#44; con la ecograf&#237;a se debe canular la arteria femoral superficial en direcci&#243;n caudal para asegurar la perfusi&#243;n de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Una vez insertada la gu&#237;a a nivel arterial&#44; la ETT&#47;ETE permite reconocer su posici&#243;n a nivel de la aorta descendente&#44; confirmando el correcto acceso arterial de la gu&#237;a&#46; Esto es de utilidad en casos de muy bajo flujo o pulsatilidad&#44; como es la PCR&#44; donde la evaluaci&#243;n perif&#233;rica puede ser dificultosa&#44; y que requieren una canulaci&#243;n de urgencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar el soporte&#44; la ETT&#47;ETE nos permitir&#225; evaluar la situaci&#243;n&#44; el tama&#241;o y el grado de descompresi&#243;n de las cavidades cardiacas&#44; la posici&#243;n septal como expresi&#243;n de la interdependencia ventricular&#44; evaluar el estado de volemia&#47;precarga que pueda comprometer el flujo de la ECMO y el desarrollo de posibles complicaciones precoces como es el desarrollo de derrame peric&#225;rdico&#44; el cierre valvular a&#243;rtico o el aumento de insuficiencias valvulares por el aumento de la poscarga del VI que condiciona la ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo del paciente con ECMO veno-arterial</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta que la mayor parte de los sistemas de monitorizaci&#243;n &#40;termodiluci&#243;n transpulmonar&#44; an&#225;lisis de contorno de pulso&#41; est&#225;n artefactados por el efecto hemodin&#225;mico de la ECMO&#44; por lo que debemos incluir la ETT&#47;ETE en la evaluaci&#243;n diaria de estos pacientes&#46; Mediante esta exploraci&#243;n podremos valorar y comparar con la exploraci&#243;n basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">tama&#241;o y contractilidad biventricular</span> que nos indique la evoluci&#243;n de la funci&#243;n cardiaca por la que se instaur&#243; la ECMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de signos ecocardiogr&#225;ficos &#40;relaci&#243;n E&#47;A&#44; pendiente de desaceleraci&#243;n de la onda E&#44; relaci&#243;n E&#47;e&#8217;&#41; de <span class="elsevierStyleItalic">altas presiones telediast&#243;licas izquierdas</span> que nos indique una inadecuada descarga ventricular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n o progresi&#243;n de una <span class="elsevierStyleItalic">insuficiencia mitral</span> por dilataci&#243;n ventricular y&#47;o por aumento de presiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 11</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">autocontraste</span> que evidencie estasis sangu&#237;nea o incluso <span class="elsevierStyleItalic">trombos intracavitarios</span> que puedan condicionar un embolismo distal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 12</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la poscarga que condiciona la ECMO&#44; junto con la baja contractilidad ventricular izquierda&#44; puede comprometer la <span class="elsevierStyleItalic">apertura valvular a&#243;rtica&#44;</span> pudiendo presentar un cierre precoz de la v&#225;lvula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 13</a>&#41; e incluso permanecer cerrada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 14</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n o progresi&#243;n de una insuficiencia a&#243;rtica que impida la descarga del VI y perpet&#250;e las altas presiones telediast&#243;licas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 15</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">volumen sist&#243;lico y el GC</span> nativo mediante el uso de la IVT del TSVI que nos permita evaluar la evoluci&#243;n de la funci&#243;n ventricular&#46; Debemos tener en cuenta que el volumen circulante por el territorio pulmonar que llegue a cavidades izquierdas puede variar en funci&#243;n de la presencia de colaterales aortopulmonares&#44; circulaci&#243;n bronquial y sobre todo por el flujo de la ECMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia y caracter&#237;sticas de un <span class="elsevierStyleItalic">derrame peric&#225;rdico</span>&#46; En estos casos hay que tener en cuenta que los datos de colapso de las cavidades derechas pueden verse aumentados por la presi&#243;n negativa que genera la ECMO&#44; no as&#237; en cavidades izquierdas&#44; y&#44; por tanto&#44; los signos de taponamiento habr&#225; que correlacionarlos con la situaci&#243;n cl&#237;nica y el comportamiento de la ECMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La posici&#243;n y el flujo de las c&#225;nulas&#58;</span> las movilizaciones del paciente pueden hacer que las c&#225;nulas cambien de posici&#243;n&#44; por lo que debemos evaluarlas diariamente&#44; y valorar la aparici&#243;n de trombos adheridos que puedan embolizar o incluso comprometer el flujo de la ECMO&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la ecocardiograf&#237;a&#44; en la monitorizaci&#243;n diaria podremos utilizar la ecograf&#237;a pleuropulmonar para la evaluaci&#243;n tanto parenquimatosa pulmonar como diafragm&#225;tica o pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; El Doppler transcraneal&#44; pese a las limitaciones que tiene por verse artefactado por el flujo continuo de la ECMO y otros dispositivos &#40;bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico &#91;BCIAo&#93;&#44; Impella&#174;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 16</a>&#41;&#44; tambi&#233;n puede ser de utilidad en la evaluaci&#243;n de la hemodin&#225;mica cerebral e incluso en el diagn&#243;stico de muerte encef&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; muchos de los pacientes con ECMO VA pueden tener alg&#250;n otro dispositivo de asistencia ventricular izquierda &#40;BCIAo&#44; Impella&#174;&#41; como medida de descarga ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y de los que tambi&#233;n deberemos controlar su posici&#243;n y funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el caso del BCIAo&#44; mediante ETT&#47;ETE podremos observar el inflado del bal&#243;n a nivel de la aorta descendente con su extremo distal a nivel del nacimiento de la subclavia izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 17</a>&#41;&#46; El Impella&#174; se puede explorar tanto por ETT &#40;paraesternal de eje largo o apical de 3 c&#225;maras&#41; como por ETE &#40;mediesof&#225;gico 120&#176;&#41; y debemos observar el dispositivo entrando desde la aorta ascendente y el <span class="elsevierStyleItalic">inlet</span> o zona de succi&#243;n a 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la v&#225;lvula a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 18</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resoluci&#243;n de problemas de ECMO veno-arterial</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones m&#225;s frecuentes en los pacientes con ECMO VA es la ca&#237;da de flujo&#46; Mediante el ETT&#47;ETE podremos comprobar el posicionamiento de las c&#225;nulas con eventos de succi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 19</a>&#41;&#44; la presencia de trombos o la presencia de un derrame peric&#225;rdico que justifique la imposibilidad del llenado del dispositivo como causa de la ca&#237;da de flujo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 20</a>&#41;&#46; Debemos tener en cuenta que si no hay un compromiso del flujo&#44; la presencia de un derrame peric&#225;rdico no tiene porqu&#233; suponer una intervenci&#243;n&#44; por lo que debemos monitorizar sus caracter&#237;sticas y evoluci&#243;n dado que&#44; en ocasiones&#44; los signos de taponamiento cardiaco solo se ponen de manifiesto en el momento de la retirada&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cierre a&#243;rtico es una complicaci&#243;n indeseada y que se debe resolver ya que&#44; si se perpet&#250;a&#44; condiciona una estasis sangu&#237;nea a nivel intraventricular y un aumento de las presiones izquierdas que se traduce en una dilataci&#243;n de cavidades izquierdas y&#44; finalmente&#44; en edema pulmonar persistente&#46; En caso de que esto ocurra&#44; en la ETT podremos ver humo o incluso trombos intraventriculares y signos de altas presiones &#40;una relaci&#243;n E&#47;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y&#47;o un tiempo de desaceleraci&#243;n del flujo mitral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; izquierdas&#46; Adem&#225;s de la utilidad diagn&#243;stica&#47;evolutiva&#44; la ETT nos ayudar&#225; a guiar el tratamiento de esta complicaci&#243;n mediante la evaluaci&#243;n de la rentabilidad del uso&#47;aumento del tratamiento inotr&#243;pico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 21</a>&#41; o guiando la implantaci&#243;n de dispositivos &#40;BCIAo&#47;Impella&#174;&#41; o intervencionismos &#40;septostom&#237;a auricular&#44; drenaje apical&#44; ECMO veno-arterial de aur&#237;cula izquierda&#41; para la descarga de presiones izquierdas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos con ECMO VA f&#233;moro-femoral&#44; cuando la funci&#243;n ventricular mejora y todav&#237;a no ha mejorado la funci&#243;n pulmonar&#44; podemos observar un cuadro de hipoxemia diferencial&#44; s&#237;ndrome norte-sur o s&#237;ndrome arlequ&#237;n&#44; debido a la perfusi&#243;n del tronco superior con sangre poco oxigenada procedente de la circulaci&#243;n pulmonar y del inferior con sangre oxigenada procedente de la ECMO&#46; Esta complicaci&#243;n se suele detectar mediante la determinaci&#243;n de la oxigenaci&#243;n &#40;gasometr&#237;a arterial&#44; pulsioximetr&#237;a&#41; a nivel de la extremidad superior derecha o cerebral &#40;espectroscopia cercana al infrarrojo&#41;&#44; y nos obliga a optimizar la ventilaci&#243;n pulmonar nativa&#46; En ese sentido&#44; la ecograf&#237;a pulmonar es de utilidad para evaluar tanto el patr&#243;n pulmonar como la posible respuesta a las medidas instauradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Retirada y utilidad posdecanulaci&#243;n de la ECMO veno-arterial</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el destete de la ECMO VA el paciente debe presentar una situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica &#40;l&#225;ctico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#44; Pa&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#44; mejor&#237;a de la disfunci&#243;n org&#225;nica&#41; y hemodin&#225;mica &#40;PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; presi&#243;n de pulso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#37;&#41; que indique que la causa est&#225; controlada&#46; Aunque no existe un protocolo ecocardiogr&#225;fico validado ni una recomendaci&#243;n cient&#237;fica sobre cu&#225;ndo y c&#243;mo retirar la ECMO&#44; se acepta que el paciente debe tener signos ecocardiogr&#225;ficos de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n biventricular &#40;FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-30&#37;&#44; IVT del TSVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; S&#8217; del anillo mitral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#44; desplazamiento sist&#243;lico del plano del anillo tricusp&#237;deo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y no presentar datos de altas presiones telediast&#243;licas que puedan empeorar al retirar el soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Al igual que en la VV&#44; deberemos valorar la presencia de trombos pericanulares que puedan retrasar la retirada de la c&#225;nula o&#44; al menos&#44; continuar precozmente con el tratamiento anticoagulante una vez retirado&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El destete supone un proceso de descenso gradual &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; del soporte de la ECMO VA de manera que se restablece progresivamente la precarga en el coraz&#243;n&#46; Para ello el paciente debe estar adecuadamente anticoagulado&#46; Evaluaremos la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica &#40;PVC&#44; PAM y diferencial&#44; SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y ecocardiogr&#225;fica &#40;FEVI&#44; IVT&#44; onda E&#44; onda E&#8217; o S&#8217; del anillo mitral lateral&#41; que tiene hasta un nivel &#40;normalmente 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#41; que nos indique que el paciente puede tolerar la retirada de la asistencia&#46; Durante esta&#44; evaluaremos que mantiene e incluso aumenta la FEVI por encima del 25-30&#37;&#44; la IVT por encima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y la onda S&#8217; de m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">suplementario 22</a>&#41;&#46; Junto con ello&#44; tambi&#233;n evaluaremos el comportamiento de las cavidades derechas &#40;desplazamiento sist&#243;lico del plano del anillo tricusp&#237;deo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; S&#8217;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s y tama&#241;o VD&#41; y la posible aparici&#243;n de signos de hipertensi&#243;n pulmonar &#40;aumento de la velocidad pico de la insuficiencia tricusp&#237;dea&#41; que predigan un fracaso de VD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada&#44; realizaremos los mismos controles que en el caso de la VV&#44; teniendo especial cuidado en el despistaje de trombos intracavitarios o intravasculares que obliguen a mantener el tratamiento anticoagulante&#44; o que puedan migrar&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a en los pacientes con ECMO es una herramienta fundamental en todas las fases del proceso de la asistencia&#46; En la preimplantaci&#243;n&#44; para valorar los vasos a canular y evaluar la funci&#243;n biventricular&#59; durante la colocaci&#243;n&#44; para asegurar una inserci&#243;n segura y correcta de las c&#225;nulas&#59; en la fase de asistencia&#44; para detectar y tratar complicaciones y estudiar la evoluci&#243;n pulmonar y&#47;o cardiaca y para hacer un destete seguro de la asistencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta su utilidad&#44; la ecograf&#237;a debe ser un instrumento imprescindible en el manejo de estos pacientes y los intensivistas que la realicen deben tener conocimientos avanzados sobre aspectos anat&#243;micos&#44; t&#233;cnicos y funcionales de esta t&#233;cnica&#46; Es necesaria una mayor investigaci&#243;n en este campo y el desarrollo de recomendaciones cient&#237;ficas que permitan una correcta formaci&#243;n y una mejora de los resultados de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no presentar ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estructura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventr&#237;culo izquierdo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Morfolog&#237;a</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o y espesor mioc&#225;rdico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posici&#243;n septal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de autocontraste&#47;trombos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n sist&#243;lica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracci&#243;n de eyecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movilidad segmentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Onda S mitral &#40;TDI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Velocidad y tama&#241;o de la IVT de TSVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n diast&#243;lica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n E&#47;A del flujo transmitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TDE del flujo mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n E&#47;e&#8217; del anillo mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">V&#225;lvulas mitral y a&#243;rtica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico y gradaci&#243;n de posible insuficiencia y&#47;o estenosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aur&#237;cula izquierda</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o y volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo de venas pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Onda S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventr&#237;culo derecho</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Morfolog&#237;a</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n &#225;rea telediast&#243;lica VD&#47;VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posici&#243;n y movimiento septal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Geometr&#237;a ventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triangular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice de excentricidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espesor mioc&#225;rdico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n sist&#243;lica</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TAPSE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Onda S&#8217; tricusp&#237;dea &#40;TDI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracci&#243;n de acortamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Signo de McConnell&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Funci&#243;n diast&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n E&#47;A del flujo tricusp&#237;deo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">V&#225;lvulas tric&#250;spide y pulmonar</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia tricusp&#237;dea para estimaci&#243;n de PAPs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo pulmonar &#40;Tac&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Aur&#237;cula derecha</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estructuras &#40;v&#225;lvulas&#44; Chiari&#44; seno coronario&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Integridad septal &#40;foramen oval&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Shunt</span> AD-AI &#40;Doppler color<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>test suero agitado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Venas cavas inferior&#47;superior</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o y variaci&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posici&#243;n de c&#225;nulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Trombosis&#47;ateromatosis&#47;disecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pericardio&#47;pleura</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame &#40;caracter&#237;sticas y gradaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2023.06.004

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2024 Noviembre	8	13	21
2024 Octubre	300	145	445
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2024 Agosto	259	68	327
2024 Julio	287	87	374
2024 Junio	287	86	373
2024 Mayo	257	114	371
2024 Abril	201	83	284
2024 Marzo	22	22	44
2024 Febrero	194	23	217
2024 Enero	49	27	76

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