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describir los patrones fundamentales que nos permitir&#225;n realizar un diagn&#243;stico correcto de las causas m&#225;s frecuentes de insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; y dedicaremos una secci&#243;n espec&#237;fica para introducir la sistem&#225;tica y par&#225;metros m&#225;s empleados para la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n diafragm&#225;tica mediante ecograf&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fundamentos b&#225;sicos y peculiaridades de la ecograf&#237;a tor&#225;cica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica que ha incrementado su empleo progresivamente en las UCI&#46; La informaci&#243;n obtenida mediante las diferentes modalidades de ultrasonograf&#237;a puede ser interpretada e integrada en la valoraci&#243;n global&#44; durante la exploraci&#243;n del paciente&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aportaciones de la ecograf&#237;a tor&#225;cica al paciente cr&#237;tico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias son las ventajas que han convertido a la ecograf&#237;a tor&#225;cica en un procedimiento indispensable en el manejo del paciente cr&#237;tico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de emisi&#243;n de radiaciones&#58; tradicionalmente el abordaje diagn&#243;stico del t&#243;rax en el paciente cr&#237;tico se ha basado en la radiograf&#237;a simple y debido al elevado n&#250;mero de pruebas no es desde&#241;able la radiaci&#243;n evitable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portabilidad a la cabecera del paciente&#58; supone minimizar los riesgos de traslados&#44; evitando riesgos de exposici&#243;n al personal sanitario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permite repetir la prueba tantas veces como sea necesaria&#44; su grabaci&#243;n y comparaci&#243;n temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Superior a la radiolog&#237;a simple para detectar neumot&#243;rax&#44; DP&#44; neumon&#237;a&#44; s&#237;ndrome alveolo-intersticial &#40;SAI&#41; y en el diagn&#243;stico diferencial de la disnea aguda&#46; La evaluaci&#243;n de los pacientes con IRA a trav&#233;s del protocolo BLUE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Bedside Lung Ultrasound in Emergency</span>&#41; es una de las aplicaciones conocidas y consolidadas de la ecograf&#237;a pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los procedimientos invasivos&#44; ha demostrado aumentar su seguridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos port&#225;tiles son m&#225;s f&#225;ciles de esterilizar por presentar &#225;reas de superficie m&#225;s peque&#241;as que otros dispositivos radiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Limitaciones de la ecograf&#237;a tor&#225;cica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica presenta algunas limitaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#44; comunes en su mayor&#237;a a otras exploraciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su aprendizaje exige un proceso estructurado de formaci&#243;n&#44; por lo que la interpretaci&#243;n es dependiente de la experiencia y formaci&#243;n del m&#233;dico que realiza la exploraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica es el factor determinante que ayuda a interpretar los datos obtenidos mediante ecograf&#237;a tor&#225;cica &#40;signos poco espec&#237;ficos pero muy sensibles&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ec&#243;grafo y el transductor pueden ser un reservorio de g&#233;rmenes y ser una fuente de contaminaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una t&#233;cnica de imagen de superficie&#46; Si el proceso patol&#243;gico no alcanza la pleura&#44; no se visualizar&#225; la patolog&#237;a subyacente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Sistem&#225;tica de la exploraci&#243;n pulmonar</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de la sonda de exploraci&#243;n ecogr&#225;fica es el punto m&#225;s importante para una correcta evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica pulmonar&#46; Debido al conflicto existente entre resoluci&#243;n y penetraci&#243;n&#44; es importante escoger la sonda adecuada a la patolog&#237;a que se desee explorar&#46; En la valoraci&#243;n de patolog&#237;a pleural es fundamental una sonda de alta resoluci&#243;n con rango de emisi&#243;n en torno a los 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; Esta sonda alcanza una profundidad de exploraci&#243;n pr&#243;xima a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad&#46; Para el estudio de la patolog&#237;a pulmonar se necesita una profundidad de exploraci&#243;n de aproximadamente 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; que se consigue con sondas cuyo rango de frecuencia est&#225; en torno a los 3&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n se realiza en la posici&#243;n de dec&#250;bito supino&#44; dividiendo cada hemit&#243;rax en cuadrantes&#46; Existen varios protocolos para la exploraci&#243;n transtor&#225;cica con ecograf&#237;a pulmonar&#46; La mayor&#237;a de ellos identifican tres &#225;reas de exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La exploraci&#243;n se inicia con el estudio de las porciones superiores del pulm&#243;n continu&#225;ndose con las zonas inferiores&#44; con los siguientes pasos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n bidimensional del cuadrante&#58; colocando el transductor en sentido perpendicular a las costillas y centrado en un espacio intercostal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenida la imagen bidimensional se realiza el estudio en modo M&#44; fundamental en el diagn&#243;stico del pulm&#243;n normal&#44; el neumot&#243;rax y el DP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio con Doppler color&#58; siempre que aparezca un patr&#243;n de consolidaci&#243;n pulmonar subpleural&#44; permitiendo la identificaci&#243;n de la circulaci&#243;n pulmonar&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Principios f&#237;sicos b&#225;sicos de la ecograf&#237;a tor&#225;cica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para interpretar una ecograf&#237;a tor&#225;cica es fundamental conocer tres principios b&#225;sicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aire no conduce los ultrasonidos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; si el pulm&#243;n est&#225; ventilado por debajo de la l&#237;nea pleural &#250;nicamente vemos artefactos&#46; En caso contrario&#44; visualizamos la imagen anat&#243;mica real&#44; como ocurre en una consolidaci&#243;n neum&#243;nica o un derrame con colapso pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los signos&#47;artefactos parten de la l&#237;nea pleural&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar la interpretaci&#243;n de la imagen lo primero que tendremos que identificar es la l&#237;nea pleural&#44; que aparece como una estructura hiperecoica localizada entre las dos sombras ac&#250;sticas que generan dos costillas consecutivas&#46; Colocando el transductor perpendicular a las costillas obtenemos el denominado &#171;signo del murci&#233;lago&#187; o <span class="elsevierStyleItalic">bat sign</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y el deslizamiento entre la pleura visceral y parietal dar&#225; lugar a lo que se denomina <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> o &#171;deslizamiento pleural&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n aire &#47; l&#237;quido&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos patrones ecogr&#225;ficos reflejan una distinta relaci&#243;n aire &#47; l&#237;quido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Patrones ecogr&#225;ficos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n A&#58; se caracteriza por la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 1</a>&#41; y el artefacto que lo define son las l&#237;neas A &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; Si exploramos en modo M&#44; aparece el &#171;signo de la orilla&#187; o <span class="elsevierStyleItalic">seashore sign</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n A&#8217;&#58; muestra ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> y presencia de l&#237;neas A &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 2</a>&#41;&#46; Este patr&#243;n sugiere la existencia de neumot&#243;rax&#46; Confirma la presencia de neumot&#243;rax el hallazgo del denominado &#171;punto pulm&#243;n&#187; o <span class="elsevierStyleItalic">lung point</span>&#44; punto en que las dos pleuras vuelven a deslizarse la una sobre la otra en un neumot&#243;rax no masivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n B&#58; la ocupaci&#243;n del intersticio pulmonar por l&#237;quido&#44; productos inflamatorios o material fibr&#243;tico da lugar a la existencia de dos regiones con una impedancia ac&#250;stica distinta&#44; mostrando el artefacto caracter&#237;stico de este patr&#243;n&#44; las l&#237;neas B &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para poder hablar de un patr&#243;n B tenemos que evidenciar 3 o m&#225;s l&#237;neas B entre dos costillas&#44; en 2 o m&#225;s regiones y separadas por 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o menos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n B&#8217;&#58; similar al B&#44; con ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span>&#46; Aparece en patolog&#237;as como el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; neumon&#237;as y fibrosis pulmonar&#44; en las cuales se producen adherencias pleurales que condicionan una disminuci&#243;n o ausencia del <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span>&#44; as&#237; como engrosamiento pleural o aparici&#243;n de anomal&#237;as pleurales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 5</a>&#41;&#46; Es caracter&#237;stico que la afectaci&#243;n pulmonar sea heterog&#233;nea y que en el mismo paciente ocurran distintos patrones ecogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patr&#243;n C&#58; muestra el <span class="elsevierStyleItalic">tissue-like sign</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">shred sign&#46;</span> En el <span class="elsevierStyleItalic">tissue-like sign</span>&#58; el par&#233;nquima pulmonar consolidado tiene una ecogenicidad similar a la del h&#237;gado&#46; Dentro de la consolidaci&#243;n podemos evidenciar im&#225;genes hiperecog&#233;nicas correspondientes a broncograma a&#233;reo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">shred sign</span> consiste en consolidaciones de menor tama&#241;o&#44; que aparecen como una disrupci&#243;n en la l&#237;nea pleural&#44; de borde irregular o aserrado que separa la consolidaci&#243;n del pulm&#243;n aireado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">S&#237;ndrome alveolo-intersticial &#40;SAI&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre el contenido de gas y de l&#237;quidos determina las im&#225;genes que encontramos en la ecograf&#237;a pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; im&#225;genes que se modifican r&#225;pidamente con la evoluci&#243;n del paciente&#46; De este modo&#44; el SAI explorado mediante ultrasonidos muestra diferentes patrones que apuntan hacia distintas causas&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Patr&#243;n intersticial</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por la presencia de m&#250;ltiples l&#237;neas B&#44; de distinto grosor y de forma sim&#233;trica o asim&#233;trica en el t&#243;rax&#46; Puede indicar tanto edema pulmonar cardiog&#233;nico como cualquier proceso inflamatorio con infiltrado intersticio-alveolar&#46; Para entender la causa de este patr&#243;n es necesario explorar tambi&#233;n la funci&#243;n cardiaca y la precarga&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n intersticial incluye los siguientes hallazgos&#58; abundantes l&#237;neas B bilaterales o unilaterales dependiendo de la etiolog&#237;a&#44; posible aparici&#243;n de zonas de condensaci&#243;n y posible presencia de DP&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SAI se encuentran l&#237;neas B proporcionales al grado de afectaci&#243;n pulmonar&#46; La presencia de l&#237;neas B separadas con una distancia inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se asocia a edema alveolar&#44; correspondi&#233;ndose con el patr&#243;n en vidrio deslustrado que observamos en la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#8211;11</span></a>&#46; El n&#250;mero de l&#237;neas B en cada &#225;rea explorada se correlaciona con el contenido l&#237;quido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAI aparece en enfermedades cr&#243;nicas &#40;fibrosis pulmonar&#41; o agudas &#40;edema pulmonar agudo cardiog&#233;nico&#44; SDRA&#44; neumon&#237;a&#41; que cursan con dep&#243;sito en el intersticio de tejido proliferativo o l&#237;quido&#46; La aparici&#243;n de abundantes l&#237;neas B en ambos hemit&#243;rax de forma difusa favorece el diagn&#243;stico de edema pulmonar cardiog&#233;nico o SDRA&#59; su existencia unilateral hace pensar en procesos neum&#243;nicos o inflamatorios locales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Afectaci&#243;n pleural</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SAI existen con frecuencia procesos inflamatorios que afectan a la pleura&#46; En este caso&#44; la ecograf&#237;a muestra engrosamiento e irregularidad de la l&#237;nea pleural&#44; a diferencia de una pleura muy fina y homog&#233;nea en el pulm&#243;n normal o en el caso del SAI secundario a un edema pulmonar cardiog&#233;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios inflamatorios que afectan a la pleura y al pulm&#243;n se reflejan tambi&#233;n en una disminuci&#243;n del deslizamiento pleural normal&#44; especialmente si existe&#44; adem&#225;s&#44; una disminuci&#243;n de la ventilaci&#243;n de la zona explorada&#46; Este hallazgo obliga a excluir la existencia de una atelectasia en la misma regi&#243;n&#46; La ausencia completa del deslizamiento pleural ocurre en la atelectasia&#44; la hepatizaci&#243;n completa&#44; el neumot&#243;rax y la ausencia de ventilaci&#243;n en el pulm&#243;n explorado en el paciente intubado&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de una l&#237;nea pleural fragmentada &#40;irregular o discontinua&#41; explorada en modo M se muestra a favor de que el SAI se deba a una causa no cardiog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Condensaciones subpleurales</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las condensaciones subpleurales aparecen como zonas hipoecoicas&#44; con bordes mal definidos&#44; en contacto con la pleura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; que no suelen superar 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro m&#225;ximo&#46; Se encuentran generalmente en las zonas anteriores del t&#243;rax en pacientes en dec&#250;bito supino y se corresponden con fen&#243;menos inflamatorios pulmonares&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Patr&#243;n de consolidaci&#243;n alveolar o hepatizaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatizaci&#243;n pulmonar se describe como la apariencia de tejido hep&#225;tico que toma el pulm&#243;n consolidado en la ecograf&#237;a&#46; Esta imagen es apreciable con mayor facilidad en las consolidaciones supradiafragm&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Neumot&#243;rax</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de neumot&#243;rax&#44; la ecograf&#237;a cobra especial relevancia en situaciones cl&#237;nicas&#44; como traumatismos tor&#225;cicos&#44; barotrauma asociado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#44; tras la canalizaci&#243;n de accesos venosos centrales y en pacientes que se van a trasladar mediante transporte a&#233;reo&#46; Estas situaciones podemos encontrarlas en un &#225;rea de pacientes cr&#237;ticos o en un servicio de urgencias&#44; en donde deberemos disponer de un equipo de ecograf&#237;a con sonda lineal preferentemente &#40;7&#44;5-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41;&#44; para poder descartar la presencia de neumot&#243;rax&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Signos ecogr&#225;ficos relacionados</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos ecogr&#225;ficos a considerar para detectar o excluir la presencia de aire en la cavidad pleural son los siguientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;neas A</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#58; indican la presencia de aire en t&#243;rax&#46; Es un hallazgo siempre presente al diagnosticar un neumot&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ausencia de</span> lung sliding&#58; ante un neumot&#243;rax&#44; desaparece el deslizamiento pleural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 2</a>&#41; ya que el gas separa las pleuras&#46; Este hallazgo no es patognom&#243;nico de neumot&#243;rax&#44; encontr&#225;ndose tambi&#233;n en situaciones en las que el pulm&#243;n no est&#233; siendo aireado &#40;intubaciones selectivas y esof&#225;gicas o atelectasias&#41;&#46; La presencia de deslizamiento pleural excluye el neumot&#243;rax con un valor predictivo negativo y una sensibilidad del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cuando se combinan la presencia de l&#237;neas A y la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> se alcanza una sensibilidad del 100&#37; y una especificidad del 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;neas B&#58;</span> la presencia de al menos una l&#237;nea B descarta este diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Enfisema subcut&#225;neo y l&#237;neas E&#58;</span> el aire que invade los tejidos blandos ante un neumot&#243;rax nos impide reconocer la l&#237;nea pleural&#46; Se identifican entonces las l&#237;neas E &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 7</a>&#41;&#44; l&#237;neas verticales originadas en capas superficiales que borran por completo la l&#237;nea pleural&#44; dificult&#225;ndonos reconocer cualquier artefacto en el espacio de Merl&#237;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">e&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Punto pulm&#243;n&#187; o</span> lung point&#58; signo patognom&#243;nico de neumot&#243;rax&#46; Representa el punto de disrupci&#243;n pleural&#44; es decir&#44; donde se separan ambas hojas pleurales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 8</a>&#41;&#46; En la imagen ecogr&#225;fica din&#225;mica&#44; vemos el punto exacto donde el deslizamiento pleural conservado &#40;en inspiraci&#243;n&#41; coexiste con la ausencia de deslizamiento pleural &#40;en espiraci&#243;n&#41; y por ello&#44; se localiza el punto exacto del desgarro pleural&#46; La ausencia de detecci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">lung point</span> no descarta completamente la presencia de neumot&#243;rax&#44; ya que no existir&#225; en el neumot&#243;rax masivo&#46; Cuanto m&#225;s lateral e inferior se localice este punto&#44; mayor la extensi&#243;n del neumot&#243;rax&#44; siendo a&#250;n m&#225;s mayor al ser muy posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">f&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signo del &#171;c&#243;digo de barras&#187; o de la &#171;estratosfera&#187;&#58; representa en modo M la ausencia de deslizamiento pulmonar&#46; Consiste en el hallazgo de m&#250;ltiples l&#237;neas horizontales de diferente ecogenicidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 9</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">g&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lung pulse</span> o &#171;pulso pulm&#243;n&#187;&#58; en ausencia de deslizamiento pleural&#44; representa la transmisi&#243;n del latido cardiaco sobre el pulm&#243;n colapsado o consolidado&#44; excluyendo el neumot&#243;rax&#46; En modo M viene representado por las l&#237;neas T descritas por Lichtenstein &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; Figura 7</a>&#41;&#44; que son l&#237;neas verticales estrechas que parten en modo M de la l&#237;nea pleural&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ecograf&#237;a&#44; neumot&#243;rax y covid-19</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante dolor tor&#225;cico o inestabilidad hemodin&#225;mica en un caso de infecci&#243;n por covid-19&#44; la ecograf&#237;a es una herramienta diagn&#243;stica fundamental para el diagn&#243;stico de embolismo pulmonar&#44; DP o neumot&#243;rax&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una l&#237;nea pleural irregular&#44; con consolidaciones subpleurales y abundantes l&#237;neas B de distribuci&#243;n parcheada&#44; son hallazgos ecogr&#225;ficos t&#237;picos de la infecci&#243;n por covid-19&#46; Tambi&#233;n&#44; el &#171;signo del haz de luz&#187; o <span class="elsevierStyleItalic">light beam</span>&#44; descrito por Volpicelli et al&#46;&#44; presente en la fase hiperaguda de la neumon&#237;a como artefactos verticales en forma de bandas caracterizadas por ser luminosas&#44; anchas&#44; moverse r&#225;pidamente con el <span class="elsevierStyleItalic">lung sliding</span> y que presentan fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">on&#47;off</span> durante la respiraci&#243;n&#44; apareciendo y desapareciendo sobre un patr&#243;n de l&#237;neas A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derrame pleural &#40;DP&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a valora el volumen &#40;detecta milim&#233;tricas cantidades&#41; y las caracter&#237;sticas de un DP&#44; permitiendo orientar el lugar de punci&#243;n para su evacuaci&#243;n cuando se precisa&#46; Para ello&#44; la sonda ideal ser&#225; de baja frecuencia como la sonda c&#243;nvex &#40;2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; que&#44; sacrificando su capacidad de resoluci&#243;n&#44; permite una mayor penetraci&#243;n de las ondas de ultrasonido para alcanzar mayor profundidad y poder visualizar diafragma e h&#237;gado o bazo&#44; y su relaci&#243;n con el par&#233;nquima pulmonar&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el paciente en dec&#250;bito supino posicionaremos el transductor en la l&#237;nea axilar media e iremos a localizar la referencia fundamental del estudio&#58; el diafragma&#46; Toda imagen anecoica localizada por encima del diafragma pertenece a la cavidad tor&#225;cica &#40;l&#237;quido pleural&#41;&#59; en cambio&#44; si este hallazgo se encuentra por debajo del diafragma&#44; corresponder&#225; a la cavidad abdominal &#40;l&#237;quido asc&#237;tico&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 10</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Signos ecogr&#225;ficos relacionados con el derrame pleural</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP es una imagen real&#44; no un artefacto&#46; Cl&#225;sicamente se defini&#243; como una imagen anecog&#233;nica&#46; El aspecto de estas efusiones en los pacientes cr&#237;ticos no siempre es as&#237;&#44; puesto que pueden coexistir hemot&#243;rax&#44; derrames complicados y empiemas&#44; mostrando distintos grados de ecogenicidad&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DP ecogr&#225;ficamente se define por estos signos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signo del l&#237;mite regular o <span class="elsevierStyleItalic">quad sign</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 8</a>&#41;&#58; es un signo est&#225;tico&#44; definido por un cuadril&#225;tero de bordes regulares&#46; El borde superior est&#225; formado por la pleura parietal&#44; el inferior por la pleura visceral&#44; y los laterales por las sombras de dos costillas consecutivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signo del sinusoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 8</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 11</a>&#41;&#58; es un signo din&#225;mico&#46; Representa en modo M la forma de un sinusoide como reflejo de la variaci&#243;n de la distancia interpleural con los movimientos respiratorios&#46; De esta forma&#44; en inspiraci&#243;n la distancia es menor y en espiraci&#243;n ambas pleuras est&#225;n m&#225;s separadas&#46; Cuando el l&#237;quido es m&#225;s viscoso o est&#225; tabicado&#44; este signo puede estar ausente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peque&#241;os DP &#40;casi inapreciables por la TC&#41; se detectan por ecograf&#237;a mediante el &#171;signo del borde regular&#187; y el &#171;signo del sinusoide&#187;&#44; de ah&#237; la importancia de su valoraci&#243;n en un estudio de ecograf&#237;a tor&#225;cica&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Signo de la medusa o de la cola de sirena&#58; cuando hay l&#237;quido intrapleural significativo&#44; el pulm&#243;n subyacente se colapsa&#44; mostrando en su par&#233;nquima broncograma a&#233;reo est&#225;tico&#46; Este pulm&#243;n atelectasiado flota dentro del DP significativo&#44; y su parte m&#225;s inferior se aprecia danzando libremente dentro de este l&#237;quido recordando el movimiento de una especie de alga &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 12</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Clasificaci&#243;n del l&#237;quido pleural</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento actual&#44; no hay ning&#250;n signo ecogr&#225;fico que con certeza apoye la diferenciaci&#243;n entre trasudado y exudado&#46; Lo que s&#237; podemos interpretar es el aspecto del l&#237;quido&#46; Podemos encontrar DP simple &#40;generalmente anecoico&#41;&#44; DP complejo tabicado o no tabicado &#40;generalmente corresponde a exudados&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 13</a>&#41; y l&#237;quido ecog&#233;nico difuso &#40;que se asocia frecuentemente a la presencia de fibrina o prote&#237;nas&#41;&#46; El signo del plancton &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 14</a>&#41; consiste en la presencia de un punteado ecog&#233;nico flotando libremente en el DP&#46; Aunque puede hacer sospechar que nos encontramos ante un DP complicado&#44; no permite de forma rigurosa y certera esta diferenciaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cuantificaci&#243;n del derrame pleural</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n del DP se puede realizar de forma cualitativa o cuantitativa&#46; La estimaci&#243;n cualitativa permite la clasificaci&#243;n en derrame m&#237;nimo&#44; moderado o severo&#44; mientras que la aproximaci&#243;n cuantitativa requiere del empleo de f&#243;rmulas&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una punci&#243;n tor&#225;cica tiene riesgos y por ello se debiera encontrar una f&#243;rmula simple&#44; r&#225;pida y rigurosa que oriente a esta necesidad&#46; Por su simplicidad&#44; una de las m&#225;s utilizadas es la que propuso Balik<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se realiza en dec&#250;bito supino&#44; a 15&#176; aproximadamente&#44; y en espiraci&#243;n se toma en cuenta el di&#225;metro mayor en el espacio interpleural en mil&#237;metros&#46; Este valor obtenido se multiplica por 20 y obtenemos la cantidad de mililitros aproximados&#46; Esta f&#243;rmula se encuentra validada en VM&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Ecograf&#237;a diafragm&#225;tica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diafragma es el principal m&#250;sculo respiratorio y consta de dos hemidiafragmas&#44; con una doble inervaci&#243;n&#46; Su contracci&#243;n producir&#225; un desplazamiento caudal que aumenta el volumen de la caja tor&#225;cica y genera una presi&#243;n negativa en respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Existen numerosas situaciones que favorecen la aparici&#243;n de disfunciones en este m&#250;sculo y que pueden complicar de forma considerable el destete de la VM&#46; La disfunci&#243;n diafragm&#225;tica resulta de problemas anat&#243;micos&#44; neuromusculares o biomec&#225;nicos que alteran su contracci&#243;n&#46; Patolog&#237;as tor&#225;cicas y abdominales &#40;atelectasias&#44; cirug&#237;as&#44; etc&#46;&#41; y afecciones neurol&#243;gicas centrales o perif&#233;ricas reducir&#225;n la movilidad del diafragma&#46; Esta disfunci&#243;n condicionar&#225; el ingreso hospitalario&#44; el uso de VM o su prolongaci&#243;n y&#47;o el fallo en la extubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha incrementado e implementado el uso de la ecograf&#237;a diafragm&#225;tica&#44; ya que permite evaluar de forma bilateral tanto la morfolog&#237;a y la funci&#243;n diafragm&#225;tica en tiempo real como el seguimiento funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n de la cin&#233;tica del diafragma en los pacientes en UCI es esencial para diagnosticar de manera temprana y eficaz la par&#225;lisis diafragm&#225;tica&#44; la disfunci&#243;n diafragm&#225;tica postoperatoria y el momento ideal para la retirada de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;29</span></a>&#46; Se han propuesto varios m&#233;todos para evaluar la funci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; siendo fundamentalmente dos&#58; el desplazamiento o excursi&#243;n de la c&#250;pula y el grosor diafragm&#225;tico con la fracci&#243;n de engrosamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">v&#237;deo 15</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26&#44;30&#44;31</span></a>&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Desplazamiento o excursi&#243;n</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n del desplazamiento eval&#250;a la capacidad del diafragma de generar cambios de volumen en la caja tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;31</span></a>&#46; Se coloca al paciente en dec&#250;bito supino&#44; con el tronco elevado 30&#176;&#44; buscando el hemidiafragma de estudio en modo 2D&#46; Para ello&#44; se procede a un abordaje subcostal usando una sonda convexa de baja frecuencia a nivel de la l&#237;nea medio clavicular&#44; buscando el tercio posterior de la c&#250;pula diafragm&#225;tica en el lado derecho&#44; a trav&#233;s de la ventana hep&#225;tica &#40;posicionaremos el cabezal del ec&#243;grafo entre las l&#237;neas medio-clavicular y antero-axilar y la dirigiremos hacia medial&#44; craneal y dorsal para que el haz alcance el tercio posterior del diafragma&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 9</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26&#44;28&#44;30</span></a>&#46; En el lado izquierdo se utiliza la ventana espl&#233;nica&#44; pero la c&#250;pula es m&#225;s dif&#237;cil de localizar&#44; generalmente por interposici&#243;n de v&#237;sceras abdominales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Para obtener la mejor imagen se colocar&#225; la sonda en la zona subcostal o intercostal inferior entre las l&#237;neas medio-axilares y anterior o a nivel medio-clavicular&#46; La sonda se dirigir&#225; de manera similar que en el lado derecho para visionar tambi&#233;n el tercio posterior&#46; Una alternativa es el abordaje lateral&#44; colocando la sonda en posici&#243;n perpendicular en los espacios intercostales inferiores a nivel de la l&#237;nea medio axilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la localizaci&#243;n de la c&#250;pula en modo 2D&#44; el modo ecogr&#225;fico M facilita la identificaci&#243;n de la porci&#243;n de la c&#250;pula con mayor movilidad&#44; para su medici&#243;n en un corte sagital&#46; En ambos lados observaremos una l&#237;nea curva e hiperecog&#233;nica que corresponder&#225; al diafragma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 11</a>&#41;&#46; Observaremos una curva correspondiente al ciclo respiratorio en el que la parte superior corresponde al tiempo inspiratorio &#40;durante la inspiraci&#243;n&#44; el movimiento del diafragma es caudal y la l&#237;nea se acercar&#225; hacia el transductor&#41; y la parte inferior&#160;al tiempo espiratorio &#40;el desplazamiento es craneal y la l&#237;nea se alejar&#225; del transductor&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 11</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo general&#44; se interpretan ciclos respiratorios correspondientes a respiraciones lentas y profundas en pacientes en respiraci&#243;n espont&#225;nea aunque tambi&#233;n se puede medir durante esfuerzos de olfateo nasal o <span class="elsevierStyleItalic">sniffing</span> &#40;poco utilizado en UCI&#41;&#46; Podemos decir de una manera pr&#225;ctica que se mide el desplazamiento en respiraci&#243;n en reposo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 13</a>&#41; y en inspiraci&#243;n y espiraci&#243;n profundas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; figs&#46; 11 y 12</a>&#41;&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dibujamos una l&#237;nea vertical con el primer calibrador en la base de la curva inspiratoria que se corresponde con el final de la espiraci&#243;n normal&#44; y en el segundo calibrador se fija en el pico de la curva inspiratoria&#46; Tomamos como valor la media de las mediciones de 3 o m&#225;s ciclos o el valor m&#225;s elevado de 5 ciclos&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos estudios que han evaluado la excursi&#243;n en voluntarios sanos&#44; siendo sus valores los referenciados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Grosor diafragm&#225;tico y fracci&#243;n de engrosamiento diafragm&#225;tico o <span class="elsevierStyleItalic">thickening fraction</span></span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n del grosor diafragm&#225;tico es otro m&#233;todo empleado que permite determinar la masa muscular diafragm&#225;tica y valorar la fracci&#243;n de engrosamiento&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">thickening fraction</span> &#40;TF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;30&#8211;32&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta medici&#243;n se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia&#44; colocada entre los &#250;ltimos espacios intercostales &#40;colocamos la sonda en la l&#237;nea axilar anterior perpendicular&#44; por lo general a los espacios intercostales 7&#176;-8&#176;&#44; 8&#176;-9&#176;&#44; y 9&#176;-10&#176; comprendiendo el transductor 2 costillas para visualizar la zona de aposici&#243;n del diafragma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 13</a>&#41; con el paciente en supino idealmente&#46; Se ha descrito tambi&#233;n una localizaci&#243;n de la sonda algo m&#225;s posterior&#44; entre las l&#237;neas axilares anterior y media&#46; De esta forma se localiza la &#171;zona de aposici&#243;n&#187;&#44; donde el diafragma se inserta en la pared costal&#46; El diafragma se identifica como la franja hipoecoica limitada por dos l&#237;neas hiperecoicas&#44; que corresponden a la pleura y al peritoneo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 14</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;31&#8211;35</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n del grosor diafragm&#225;tico se realizar&#225; al final de la espiraci&#243;n no forzada&#46; Se recomienda capturar al menos 3 im&#225;genes para su c&#225;lculo&#46; Existe una variabilidad entre las cifras de normalidad entre los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Tras el estudio de una muestra de 109 sujetos sanos&#44; se publicaron unas cifras de normalidad de 0&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con un valor medio para mujeres de 0&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y de 0&#44;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para hombres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 15</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del grosor&#44; la variaci&#243;n del grosor diafragm&#225;tico durante la inspiraci&#243;n supone una aproximaci&#243;n indirecta a la actividad del diafragma&#46; Las fibras musculares se acortan durante la contracci&#243;n y causan el aumento en el grosor muscular&#46; Este aumento durante la inspiraci&#243;n ha sido utilizado como una medida indirecta de la capacidad de contracci&#243;n&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TF es la relaci&#243;n entre el grosor en reposo y en m&#225;xima inspiraci&#243;n&#46; Mide el porcentaje de aumento del grosor del diafragma durante la inspiraci&#243;n m&#225;xima respecto a su grosor al final de una espiraci&#243;n no forzada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 16</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a>&#46;&#160;Se recomiendan al menos 3 mediciones para el c&#225;lculo de este par&#225;metro al final de la inspiraci&#243;n m&#225;xima y al final de una espiraci&#243;n no forzada o de reposo&#44; y se realiza una media de ambas para el c&#225;lculo de la fracci&#243;n de acortamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0140">Supl&#46; fig&#46; 16</a>&#41; utilizando la formula siguiente&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32&#44;34&#8211;37</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grosor al final de la inspiraci&#243;n &#8211; grosor al final de la espiraci&#243;n &#47; grosor al final de la espiraci&#243;n&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta como normal en personas sanas un TF mayor del 20-30&#37;&#46; La ausencia de cambio en el grosor durante la inspiraci&#243;n se ha considerado un m&#233;todo sensible y espec&#237;fico para el diagn&#243;stico de par&#225;lisis diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una curva de aprendizaje proporcionada a su prop&#243;sito&#44; y una sensibilidad y especificidad pr&#243;xima a la TC en distintas situaciones de IRA&#44; han convertido a la ecograf&#237;a toracopleural y diafragm&#225;tica en una herramienta diagn&#243;stica indispensable en el manejo del paciente cr&#237;tico&#46; Permite acotar el diagn&#243;stico diferencial en situaciones cr&#237;ticas y una monitorizaci&#243;n no invasiva inmediata y repetida de las actuaciones terap&#233;uticas&#46; Todo ello hace indispensable un conocimiento creciente de esta exploraci&#243;n y genera la necesidad de continuar evaluando sus posibilidades&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores Diego An&#237;bal Rodr&#237;guez Serrano&#44; Purificaci&#243;n P&#233;rez Ter&#225;n&#44; Rafael Blancas y Marta Arroyo han participado por igual en la elaboraci&#243;n&#44; redacci&#243;n y revisi&#243;n del presente art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores Diego An&#237;bal Rodr&#237;guez Serrano&#44; Purificaci&#243;n P&#233;rez Ter&#225;n&#44; Rafael Blancas y Marta Arroyo declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses para este art&#237;culo&#44; no habiendo recibido financiaci&#243;n alguna en su elaboraci&#243;n y redacci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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