Ecografía abdominal básica en medicina intensiva y VExUS Score

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Los primeros consensos tanto nacionales como internacionales sobre ecografía en el paciente crítico ya incluían la ecografía abdominal como una modalidad imprescindible en el cuidado del paciente crítico, y las recientes actualizaciones la siguen recomendando por su gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">2-5</a>.Líquido libre abdominalLa detección de líquido libre en la cavidad peritoneal en el abdomen agudo no traumático y la realización del examen FAST en el traumatismo grave se consideran una habilidad básica para los intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">3-5</a>.Protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)Es un examen de detección de líquido libre, el cual se observa como una colección hipoecoica o anecoica, que se realiza en pacientes con trauma y que ha demostrado su utilidad como herramienta de triaje para acelerar la atención definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>. Incluye evaluaciones del pericardio, para buscar hemopericardio y taponamiento, del abdomen y del tórax, para buscar líquido libre intraperitoneal y hemotórax. Si se realiza una evaluación extendida del tórax en busca de neumotórax se denomina extended-FAST. Su única contraindicación es la necesidad de cirugía emergente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">7</a>.De acuerdo con las pautas del Advanced Trauma Life Support (ATLS), el examen FAST generalmente se realiza en caso de inestabilidad hemodinámica en la parte «C» del examen primario para identificar posibles puntos de sangrado en el tórax y en el abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">8</a>. El examen se informará como positivo, negativo o indeterminado, si algún punto no puede evaluarse adecuadamente.La exploración se realiza rápidamente, en menos de 5minutos, con una sonda sectorial o convexa de baja frecuencia (2,5 a 5MHz) en ventanas ecográficas estandarizadas (pericárdica, flanco derecho, flanco izquierdo y pélvica) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Seguir este orden permite diagnosticar primero el taponamiento cardíaco, la lesión más aguda y potencialmente mortal. Sin embargo, el orden del examen puede cambiar según el mecanismo de la lesión.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Ventana subcostal, subxifoidea o pericárdicaSe coloca la sonda en epigastrio, con el indicador hacia el hombro izquierdo y una inclinación de casi 0°. Es importante no confundir la grasa epicárdica con un derrame: la grasa está adherida al corazón y se mueven con él.Ventana perihepática, flanco derecho o espacio de MorisonSe coloca la sonda, con el indicador hacia la cabeza, entre las líneas medioclavicular y axilar posterior en el espacio intercostal 10°-11°. Se evalúan cuatro espacios: pleural, subfrénico, hepatorrenal (bolsa de Morison) y polo inferior del riñón derecho. Aquí se puede identificar la presencia de líquido libre con mayor sensibilidad.Ventana periesplénica o flanco izquierdoSe coloca la sonda, con el indicador hacia la cabeza, sobre la línea axilar posterior en el espacio intercostal 8°-9°. Se observan cuatro espacios: pleural, subfrénico, periesplénico y polo inferior del riñón izquierdo. Es una zona de más difícil exploración por la presencia del estómago y por ser el bazo una estructura con peor ventana que el hígado, ya que está asentado más posterior y superiormente.Ventana pélvica o del espacio de DouglasSe coloca la sonda en una orientación sagital justo por encima de la sínfisis del pubis, en busca de acumulaciones de líquido detrás de la vejiga en los hombres y detrás del útero en las mujeres. La vejiga proporciona la ventana ecográfica; una vejiga vacía no permite la visualización de pequeños volúmenes de líquido libre. Si se ha colocado un catéter vesical, la vejiga puede llenarse parcialmente con suero salino para crear una ventana ecográfica.El examen FAST es más útil cuando es positivo y el paciente está hemodinámicamente inestable, ya que marcará una actuación inmediata. Sin embargo, cuando el paciente está hemodinámicamente estable, el diagnóstico basado en tomografía computarizada (TC) se considera el estándar de atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">9,10</a>.El examen FAST tiene varias limitaciones, como una sensibilidad baja. Algunos estudios han reportado sensibilidades de entre el 63 y el 100% para la detección de hemoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">11-13</a>. Por ello, si el estudio es negativo, en paciente hemodinámicamente estable requiere más estudios de imagen. La sensibilidad es tan variable porque la detección del líquido libre intraperitoneal depende de varios factores, como la ubicación de la lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión, el volumen de líquido, la presencia de adherencias intraabdominales, los patrones de gases intestinales y la calidad del examen. Se han estudiado formas de mejorar su sensibilidad, como la combinación con hallazgos clínicos y analíticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">14</a>, o la realización de exámenes seriados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">15</a>. Otra limitación es que puede no detectar lesiones como colecciones líquidas sutiles (<200ml), lesiones de víscera hueca que se manifiestan por gas libre y no por hemoperitoneo o lesiones en estructuras retroperitoneales. Por último, la ecografía también está limitada por comorbilidades del paciente, como obesidad o EPOC o en poblaciones especiales, como las mujeres en edad reproductiva, ya que tienen una pequeña cantidad de líquido libre en la pelvis que está asociado con la ovulación.Ecografía renal y genitourinariaEl diagnóstico de la patología renal y genitourinaria tiene un gran aliado en la ecografía. Los riñones y la vejiga son fácilmente accesibles desde un punto de vista ecográfico, y obtener imágenes es relativamente sencillo. Por eso, la ecografía es una pieza importante en el diagnóstico de problemas estructurales de las vías urinarias, y cada vez más en la filiación y el pronóstico del fracaso renal agudo.Ecografía vesicalLa vejiga en adultos se sitúa habitualmente en la línea media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">16,17</a>. La encontramos debajo de los músculos rectos abdominales en la región suprapúbica, anterior al útero en mujeres, y se identifica mejor cuando está distendida. En condiciones normales aparece como una estructura anecoica con una pared muscular bien definida hiperecoica y con refuerzo posterior.Para valorarla utilizaremos una sonda cónvex en posición transversa, justo encima de la sínfisis del pubis, para el plano transversal, y si giramos la sonda 90° hacia craneal obtenemos el plano longitudinal. Con estos dos planos podemos valorar la presencia de globo vesical mediante el cálculo del volumen de la vejiga con la fórmula alto ×ancho ×largo ×0,52 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Con el Doppler color se puede recoger la presencia o la ausencia de jets ureterales, que son una salida normal y periódica de orina desde el uréter hacia la vejiga. La presencia de jets de orina entrando en la vejiga desde la zona del trígono vesical descartaría uropatía obstructiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0130">vídeo 1</a>).Ecografía renalLos riñones son órganos retroperitoneales, y se suelen visualizar con una sonda curvilínea de baja frecuencia. Colocando la sonda en la línea media axilar y posterior, en los espacios intercostales tanto en el eje longitudinal como en el transversal, con el paciente en decúbito supino o lateral contralateral al riñón explorado.La porción convexa corresponde al parénquima, compuesto por la corteza y las pirámides medulares, estas más centrales e hipoecogénicas respecto a la corteza. En el centro encontramos el seno, hiperecogénico por la presencia de grasa y en el que se encuentran el sistema colector y los vasos que confluyen del íleo. El tamaño renal es variable, normalmente 10-12 ×5 ×3cm. El sistema colector normalmente no se ve, salvo si hay hidronefrosis u obstrucción.Puede haber cambios en la morfología renal. En el caso de fracaso renal agudo se aprecia una cortical adelgazada y falta de diferenciación cortico-medular; por otro lado, si es crónico, hay un aumento de ecogenicidad en la cortical. En caso de hidronefrosis, veremos zonas anecogénicas en el seno, confluyentes hacia la pelvis mayor. Se ha propuesto una clasificación según el grado de hidronefrosis en leve, moderada y grave. Sería leve cuando el parénquima está conservado y los cálices miden menos de 1cm, moderada cuando los cálices están más dilatados y el parénquima está conservado o poco atrófico (corteza >8mm), y severa o grave cuando la atrofia parenquimatosa es casi total y la anatomía renal está modificada, con formaciones anecogénicas centrales separadas por septos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">19</a>.La ecografía es muy útil también para filiar la etiología del fracaso renal, siendo de especial interés el análisis espectral con el Doppler renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">20</a>. Las variables más significativas de este análisis son el índice de resistencia (IR) y tiempo de aceleración. El IR es la ratio entre pico sistólico −pico diastólico /pico sistólico. Valores normales 0,58±0,1 (>0,7 son anormales, sobre todo si >0,8). El tiempo de aceleración no debe exceder 0,1segundos. Normalmente la curva sisto-diastólica tiene un largo componente diastólico que indica baja resistencia al flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">21</a>. En el caso del daño renal agudo por sepsis con hipotensión encontraremos bajos picos sistólicos y reducción de la velocidad diastólica. Si por el contrario predomina la vasoconstricción, aumentará la amplitud del pico sistólica con un flujo diastólico casi ausente con un IR casi de 1. Valores de IR >1 son indicativos de necrosis tubular aguda, con daño renal ya instaurado, por lo que habrá que plantear si precisa técnicas de depuración extrarrenal. La recuperación del flujo diastólico indica mejoría próxima de la función renal.Aneurisma de aorta abdominalLa búsqueda de un aneurisma de aorta abdominal (AAA) debe realizarse en todo paciente con hipotensión sin causa aparente y considerarse en pacientes con dolor abdominal, dolor de espalda o hidronefrosis unilateral. El riesgo de rotura es directamente proporcional al diámetro de la aorta, siendo considerable si el diámetro es mayor a 5,5cm. Múltiples estudios han demostrado que la ecografía tiene una sensibilidad del 94-99% y una especificidad del 98-100% para diagnosticarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">22</a>; sin embargo, es poco sensible para detectar el sangrado asociado a una rotura, ya que este se encuentra típicamente en el retroperitoneo.Para valorar la aorta debemos visualizar tanto recorrido como sea posible. Empezaremos por el epigastrio, justo debajo de la apófisis xifoides con la sonda perpendicular a la pared abdominal y la marca de la sonda hacia la derecha del paciente. Realizando una leve presión para desplazar el aire dentro de las asas intestinales visualizaremos la aorta a la izquierda de la columna lumbar del paciente y un poco más superficial que esta. Mediremos el diámetro de la aorta desde la zona exterior de ambas paredes y buscaremos engrosamientos, hematomas murales, trombos en la luz o signos de disección. Posteriormente nos iremos desplazando hacia caudal y realizaremos la misma medida en diferentes zonas, de rostral a caudal, tras la salida del tronco celiaco, tras la salida de las arterias renales y antes de la bifurcación de las iliacas. Si además incluimos en la valoración el Doppler color, podremos ver el flujo dentro del aneurisma y, en caso de disección aórtica, nos ayudará a visualizar el flap intimal con una alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">23</a>.Valoración de la congestión venosa mediante ecografía. Escala VExUSEn los últimos años estamos reconociendo la importancia de la congestión venosa, poco considerada hasta hace poco. Si sobrepasamos ciertos límites de congestión venosa, anulamos el potencial beneficio de incrementar el gasto cardiaco y comprometemos la perfusión visceral, que depende de un rango estrecho de presiones pre y postcapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">24</a>.Los signos y síntomas clínicos clásicos de congestión tienen una sensibilidad muy limitada, y solo identificamos adecuadamente la volemia en el 50% de las ocasiones. En este contexto, la ecografía es una herramienta muy útil para valorar volemia y la congestión, con tres estrategias principales: 1)la ecografía cardíaca con valoración de función y estimación de presiones; 2)la ecografía pulmonar (líneasB, derrame pleural), y 3)la valoración de la congestión vascular visceral, destacando el protocolo VExUS (Venous Excess Ultrasound Score). Integrar estas estrategias requiere una formación y un entrenamiento específicos que debe tener todo intensivista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">25</a>.El reconocimiento de la relación entre la congestión venosa visceral y el desarrollo de fracaso renal, especialmente tras cirugía cardiaca, ha sido una alerta para su aplicación más generalizada en el paciente crítico. Recientemente descrito, el protocolo VExUS utiliza los flujos de las venas hepáticas, porta e intrarrenales para valorar y graduar la congestión venosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">26-28</a>.Metodología del sistema VExUS. Patrones de flujoPartiendo de una vena cava inferior (VCI) de al menos 2cm, evaluamos el patrón de flujo venoso en los territorios hepático y renal, que clasificaremos como normal, de congestión moderada o grave (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.El primer paso es determinar el diámetro máximo de la VCI, en su segmento intrahepático cercano a la unión con la vena suprahepática, aproximadamente a 2cm. La medición será más fiable desde un plano ortogonal, que permite valorar su verdadera dimensión, evitando cortes oblicuos o no diametrales. Un diámetro de la VCI menor de 2cm en principio debería descartar la congestión vascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.A continuación, registraremos con Doppler pulsado el flujo portal y de vena suprahepática, desde la línea axilar media alineando la sonda con los vasos. Emplearemos preferentemente una sonda cónvex, con un perfil hepático/renal vascular. Registraremos los flujos en espiración, evitando el desplazamiento del volumen de muestra, de mínimo 2-3 latidos continuos para conseguir un examen fiable, con registro de ECG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">24,29</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0905"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0910">2.1.El flujo normal de las venas suprahepáticas es pulsátil, reflejando la presión en la aurícula derecha. Incluye dos ondas anterógradas, una mayor sistólica (S) y otra menor diastólica (D), y una A retrógrada (sístole auricular). Estas tres ondas corresponden a las ondas A, X e Y del pulso yugular. Al aumentar las presiones en la aurícula derecha la ondaA será más prominente y la S reducirá su magnitud, hasta que en grados de congestión graves la S invierte su flujo y se fusiona con la ondaA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810">2.2.El flujo portal normal es continuo o ligeramente ondulante, hepatópeto, con velocidades de 20-30cm/s. Al estar separado y amortiguado por los sinusoides hepáticos del sistema venoso, su flujo se altera con grados de congestión mayores, siendo un marcador más específico. Con aumentos de presión venosa o insuficiencia tricuspidea moderada-grave, el flujo portal se hará pulsátil, y llega a ser bifásico e incluso oscilante. Mediremos las velocidades pico y nadir, para calcular la fracción de pulsatilidad: FP(%)=100·(Vmax−Vmin)/Vmax. Una FP superior al 30% corresponde a congestión ligera, siendo grave si supera el 50%.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">3.El flujo renal suele ser más difícil de obtener, con mayor riesgo de ofrecer resultados ambiguos. Buscaremos una vena interlobar lo más paralela posible al haz de ultrasonidos. Este flujo, normalmente continuo, pasa a ser pulsátil con mayores grados de congestión. Inicialmente se hará discontinuo hasta diferenciar dos ondas (S y D, patrón discontinuo bifásico). Cuando la congestión es grave, la ondaS disminuye hasta desaparecer y veremos un patrón discontinuo monofásico, solo con ondaD. Estos patrones venosos se relacionan con la congestión renal mejor que el índice de resistencia arterial intrarrenal.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Implicaciones clínicasEs importante diferenciar un balance positivo aislado de la congestión venosa con disfunción de órganos. Los escenarios donde existe mayor evidencia de los efectos negativos de la congestión venosa son la cirugía cardiaca, la insuficiencia cardiaca (IC) y el paciente crítico, asociándose con mayor morbimortalidad y desarrollo de fracaso renal, hepatopatía congestiva e incluso encefalopatía y delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">24,26,27,30-34</a>. Más de la mitad de los pacientes con IC pueden presentar congestión sin hipoperfusión, siendo el principal determinante hemodinámico para el deterioro de función renal. Los pacientes con congestión venosa tienen menor supervivencia, mayor estancia hospitalaria y más reingresos. Experimentalmente, la expansión de volumen en pacientes con IC empeora el patrón venoso renal y reduce la eficiencia diurética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">35</a>. Por otro lado, una depleción guiada por estos patrones sonográficos permite personalizarla de una forma ágil y más objetiva, y parece relacionarse con una mejor recuperación renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">25,36</a>. Estos patrones podrían indicar volumen movilizable en una situación congestiva, pues los pacientes críticos con pulsatilidad portal alta y peor patrón venoso renal tienen mejor respuesta a los diuréticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">37</a>. En la práctica diaria, los balances negativos efectivos se traducen en cambios de estos patrones de congestión y puntuación.Precauciones en la interpretaciónMuchos factores pueden influir en los patrones venosos, con complejas interrelaciones y fisiología.El diámetro aislado de la VCI no discrimina necesariamente el grado de congestión, al estar modificado por múltiples factores. Su dilatación puede reflejar tanto aumento de la volemia como dificultad del retorno venoso y fallo cardiaco (taponamiento, disfunción derecha, insuficiencia tricuspidea, hipertensión pulmonar, ventilación mecánica, etc.). En estas circunstancias debe interpretarse con cautela, pues algunos pacientes pueden aun necesitar una precarga elevada. También puede estar comprimida por aumentos de presión intraabdominal. La propia medición de la VCI debe ser cuidadosa: puede confundirnos en su eje largo, por una alineación central incorrecta o por los diferentes diámetros transversales según la presión o volemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">38</a>. Aunque es formalmente el primer paso del VExUS, podemos encontrar pacientes con VCI menor de 2cm y congestión visceral. Y también congestión en órganos sin hipertensión venosa central, por obstrucción entre la VCI y sus tributarias.En pacientes con cirrosis hepática la transmisión de presiones está amortiguada, el flujo portal es menos fiable y la pulsatilidad puede estar ausente, aun con importante congestión venosa, y viceversa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">39,40</a>. Ocasionalmente podremos ver pulsatilidad portal en atletas delgados.Es complejo evaluar el grado de congestión cuando coinciden enfermedad hepática y cardiaca, congestión crónica y aumentos agudos. Mientras la VCI y las suprahepáticas son más sensibles a las condiciones del corazón y a las interacciones toracoabdominales, la pulsatilidad portal refleja mejor una volemia elevada, siendo más sugestiva de congestión visceral.Sin olvidar estas limitaciones, el principal valor del esquema VExUS es que sistematiza el estudio venoso e integra diferentes parámetros, mejorando la predicción respecto a la presión venosa o un parámetro ecográfico aislado, y nos facilita una visión sencilla de la fisiología venosa. Como siempre en la clínica, debemos finalmente realizar una valoración global e interpretar todos estos patrones de flujos venosos y sus circunstancias modificadoras en su conjunto y contexto.La ecografía en el trasplante de órganos sólidos abdominalesEl trasplante de órganos sólidos abdominales es un proceso médico-quirúrgico de alta complejidad cuyos resultados han mejorado a lo largo de los años gracias a múltiples factores (quirúrgicos, inmunosupresores), entre los que destacan los cuidados postoperatorios. En ese sentido, la ecografía-Doppler es un instrumento fundamental, ya que permite hacer un seguimiento del injerto y una detección de posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">5,41,42</a>.Exploración generalTras la cirugía, una vez asegurada la situación hemodinámica y respiratoria, debemos realizar una ecografía abdominal que incluya una evaluación del injerto. Para ello deberemos conocer los aspectos anatómicos (lugar de implantación, anomalías vasculares, etc.) y quirúrgicos (anastomosis, tutores, etc.) que nos permitan hacer una correcta interpretación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">42</a>.Inicialmente haremos una valoración del órgano mediante planos convencionales evaluando sus características. Normalmente, el injerto presentará contornos homogéneos, una adecuada diferenciación de sus partes (parénquima e hilio), y las vías excretoras serán de paredes finas. La ecogenicidad del órgano la valoraremos comparándola con el riñón ipsilateral o el bazo; además, valoraremos la presencia de lesiones focales (hematomas, quistes simples, etc.) y, en el caso del hígado, signos de afectación difusa que nos indiquen el grado de perfusión o la presencia de una posible infiltración (esteatosis).Posteriormente evaluaremos la relación que tiene el hígado (hipocondrio derecho) o el riñón (fosa iliaca) con los espacios interviscerales adyacentes (subfrénico, subhepático, Morison, Douglas, hemidiafragma), buscando líquido, hematomas o colecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">42</a>.Por último, dado que se realizan anastomosis vasculares, con el estudio 2D evaluaremos la morfología y las características de los vasos, con el Doppler color observaremos la distribución y los patrones de flujo sanguíneo y con el Doppler pulsado analizaremos la velocidad y los índices derivados de los principales vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">43</a>.En los injertos hepáticos identificaremos la arteria hepática principal y su bifurcación, la porta y las venas suprahepáticas. La vena porta discurre paralela y posterior a la vía biliar, tiene un grosor de 10mm sin ecogenicidades en su interior y presenta un flujo hepatópeto, continuo y monofásico, con pequeñas variaciones respiratorias con una velocidad máxima no superior a 40cm/s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">44</a>. La arteria hepática se encuentra anterior e izquierda a la vena porta, tiene un grosor <5mm, un flujo hepatópeto con un rápido ascenso sistólico y un flujo diastólico continuo y un índice de resistencia (IR=velocidad máxima sistólica −velocidad máxima diastólica /velocidad máxima sistólica) de 0,5-0,8 y un tiempo de aceleración <80ms. Un IR elevado, frecuente en el postrasplante precoz, puede deberse a múltiples factores que no implican patología (hipovolemia, fármacos vasoactivos, edema de anastomosis) que debemos corregir, y en casos de onda sistólica aislada con velocidad disminuida o ausencia de onda, deberemos plantear un angioTAC y/o revascularización emergente. Las venas suprahepáticas son ecoestructuras tubulares anecogénicas que llegan a la VCI, con un flujo hepatófugo continuo, una velocidad de 10-15cm/s y un patrón que suele ser trifásico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0130">vídeo 2</a>).En los injertos renales, evaluaremos la distribución de la arteria y la vena renal tanto a nivel hiliar como a nivel intraparenquimatoso, y con el Doppler color valoraremos el grado de perfusión. El flujo arterial se acerca al injerto con una onda bifásica y un IR promedio de 0,5-0,8, mientras que el flujo venoso es una onda continua y monofásica que se aleja del injerto. Al igual que el hígado, las velocidades son variables y pueden verse afectadas por múltiples factores, siendo de utilidad la realización evolutiva para que, en caso de cambio, se planteen otras prueba de perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">45</a>.Complicaciones hepáticasAunque la ecografía puede ser de utilidad en la detección de las diferentes complicaciones (biliomas o dilatación de la vía biliar, hematomas o seromas e incluso rechazo), en el postoperatorio inmediato las complicaciones más relevantes son las vasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Dado que la viabilidad del injerto depende de su detección precoz y que conllevan una elevada morbimortalidad, la ecografía es necesaria para su cribado y para su control evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">46-48</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Complicaciones renalesEn el trasplante renal, las complicaciones vasculares (trombosis/estenosis arterial o trombosis venosa) son las más frecuentes y el estudio ecográfico es la prueba fundamental para su detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">49</a>. En casos de trombosis arterial (incidencia 1-5%) observaremos un injerto hipoecogénico con ausencia tanto de flujo arterial como de flujo venoso. En el caso de la trombosis venosa, encontraremos una ausencia de flujo venoso junto con un flujo arterial de alta resistencia (IR: 0,9-1) con patrones de alta resistencia (picos sistólicos, inversión diastólica del flujo). La estenosis de la arteria renal (incidencia del 1-23%) presenta las mismas características sonográficas que la estenosis de la arteria hepática, y suele diagnosticarse en controles más tardíos.ProcedimientosParacentesisLa paracentesis se realiza normalmente en el cuadrante inferior izquierdo, en la unión entre el tercio externo y los dos tercios internos de una línea imaginaria que une la espina iliaca anterosuperior y el ombligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>. Con la ecografía se confirma la presencia de líquido, así como la ausencia de vísceras o vasos dentro del rango de punción. Para su realización, se coloca el paciente en decúbito supino y con el transductor se localiza la ascitis como un material anecoico por encima de las asas intestinales. Es importante visualizar la arteria epigástrica inferior mediante el uso del Doppler color, ya que posee muchas modificaciones anatómicas y su trayecto puede verse modificado en pacientes con ascitis severa.Sondaje urinarioEn condiciones normales se apreciará una vejiga vacía con un manguito inflado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). Si la sonda no funciona de forma correcta o está pinzada, observaremos la sonda intravesical, pero con una vejiga distendida. Se aconseja comprobar su colocación en pacientes con oliguria, ya que la emisión de orina puede ser por rebosamiento (seudoobstrucción del catéter).Sondaje nasogástricoNo existe un procedimiento estándar para valorar ecográficamente su colocación; algunos autores utilizan solo la ecografía abdominal, mientras que otros la complementan con ecografía cervical para visualizar su paso por el esófago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">50</a>.Colocamos el transductor en la zona epigástrica buscando la sonda o la guía metálica en caso de que la lleve; si no la localizamos en esa zona, nos desplazamos hacia el hipocondrio izquierdo buscando el estómago, donde se visualiza el tracto digestivo y la sonda con la guía metálica en su interior. En caso de que la sonda no lleve guía, podemos administrar 50ml de contraste sonicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">51</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0130">vídeo 3</a>).ConclusiónLa ecografía abdominal tiene infinidad de usos en el paciente crítico. Su inclusión en la rutina diaria del intensivista ayudará en el diagnóstico, la monitorización y el tratamiento de nuestros pacientes, evitando así traslados y otras pruebas más invasivas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incidencia 1-8%Deterioro de la función hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doppler color con flujo turbulentoDP con velocidad >2 m/sPatrón parvus-tardus en ramos intrahepáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudoaneurisma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incidencia <1%Alta mortalidadd si roturaAsociado a infección/sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estructura quística a nivel hiliar en eco 2DFlujo turbulento con Doppler color \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis portal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incidencia <3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Defecto de repleción en eco 2DAusencia de señal con Doppler color y pulsado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis portal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incidencia <1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velocidades aceleradas (×3-4) a nivel de anastomosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis/trombosis de venas suprahepáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RarasAsociadas a cirugía (desproporción, torsión)Disfunción del injerto por congestión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doppler con flujo monofásico con velocidades reducidas (<10cm/s) o ausencia de señal con Doppler color \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3316502.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Complicaciones vasculares del trasplante hepático" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 919934 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 12976681 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.flv" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.m4v" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc3.mp4" "ficheroTamanyo" => 884702 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.m4v" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.flv" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:51 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Point-of-care ultrasonography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.L. 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Estadísticas

Puesta al día en medicina intensiva: ecografía en el paciente crítico. Aplicaciones clínicas

Ecografía abdominal básica en medicina intensiva y VExUS Score

Abdominal ultrasound and VExUS score in critical care

Laura Galarza Barrachinaa,

Autor para correspondencia

galarza_lau@gva.es

Autor para correspondencia.

, Laura Colinas Fernándezb, Rafael Martín Bermúdezc, Adela Fernández Galilead, Luis Martín-Villénc

a Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General Universitario de Castellón, Castellón, España

b Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Toledo, Toledo, España

c UGC Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

d Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

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          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sistema de clasificaci&#243;n de la congesti&#243;n venosa &#40;VExUS&#41;&#46;</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">D&#58; di&#225;stole&#59; IP&#58; &#237;ndice de pulsatilidad&#59; S&#58; s&#237;stole&#59; VCI&#58; vena cava inferior&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#58; VCI inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; patrones normales&#46; Grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58; VCI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y patrones ligeros&#46; Grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#58; VCI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y un &#243;rgano con patr&#243;n grave&#46; Grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#58; al menos dos &#243;rganos con patr&#243;n grave&#46; Con frecuencia el flujo renal incluye arteria &#40;positiva&#44; siempre puls&#225;til&#41; y vena &#40;bajo l&#237;nea cero&#41;&#44; al discurrir paralelas&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es una herramienta diagn&#243;stica y terap&#233;utica a pie de cama que&#44; integrada en el contexto cl&#237;nico&#44; permite al intensivista realizar una valoraci&#243;n r&#225;pida y fiable del abdomen en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los primeros consensos tanto nacionales como internacionales sobre ecograf&#237;a en el paciente cr&#237;tico ya inclu&#237;an la ecograf&#237;a abdominal como una modalidad imprescindible en el cuidado del paciente cr&#237;tico&#44; y las recientes actualizaciones la siguen recomendando por su gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">L&#237;quido libre abdominal</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de l&#237;quido libre en la cavidad peritoneal en el abdomen agudo no traum&#225;tico y la realizaci&#243;n del examen FAST en el traumatismo grave se consideran una habilidad b&#225;sica para los intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Protocolo FAST <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Focused Assessment with Sonography for Trauma&#41;</span></span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un examen de detecci&#243;n de l&#237;quido libre&#44; el cual se observa como una colecci&#243;n hipoecoica o anecoica&#44; que se realiza en pacientes con trauma y que ha demostrado su utilidad como herramienta de triaje para acelerar la atenci&#243;n definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Incluye evaluaciones del pericardio&#44; para buscar hemopericardio y taponamiento&#44; del abdomen y del t&#243;rax&#44; para buscar l&#237;quido libre intraperitoneal y hemot&#243;rax&#46; Si se realiza una evaluaci&#243;n extendida del t&#243;rax en busca de neumot&#243;rax se denomina extended-FAST&#46; Su &#250;nica contraindicaci&#243;n es la necesidad de cirug&#237;a emergente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las pautas del <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Trauma Life Support</span> &#40;ATLS&#41;&#44; el examen FAST generalmente se realiza en caso de inestabilidad hemodin&#225;mica en la parte &#171;C&#187; del examen primario para identificar posibles puntos de sangrado en el t&#243;rax y en el abdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El examen se informar&#225; como positivo&#44; negativo o indeterminado&#44; si alg&#250;n punto no puede evaluarse adecuadamente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n se realiza r&#225;pidamente&#44; en menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; con una sonda sectorial o convexa de baja frecuencia &#40;2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; en ventanas ecogr&#225;ficas estandarizadas &#40;peric&#225;rdica&#44; flanco derecho&#44; flanco izquierdo y p&#233;lvica&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Seguir este orden permite diagnosticar primero el taponamiento card&#237;aco&#44; la lesi&#243;n m&#225;s aguda y potencialmente mortal&#46; Sin embargo&#44; el orden del examen puede cambiar seg&#250;n el mecanismo de la lesi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ventana subcostal&#44; subxifoidea o peric&#225;rdica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se coloca la sonda en epigastrio&#44; con el indicador hacia el hombro izquierdo y una inclinaci&#243;n de casi 0&#176;&#46; Es importante no confundir la grasa epic&#225;rdica con un derrame&#58; la grasa est&#225; adherida al coraz&#243;n y se mueven con &#233;l&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ventana perihep&#225;tica&#44; flanco derecho o espacio de Morison</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se coloca la sonda&#44; con el indicador hacia la cabeza&#44; entre las l&#237;neas medioclavicular y axilar posterior en el espacio intercostal 10&#176;-11&#176;&#46; Se eval&#250;an cuatro espacios&#58; pleural&#44; subfr&#233;nico&#44; hepatorrenal &#40;bolsa de Morison&#41; y polo inferior del ri&#241;&#243;n derecho&#46; Aqu&#237; se puede identificar la presencia de l&#237;quido libre con mayor sensibilidad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ventana periespl&#233;nica o flanco izquierdo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se coloca la sonda&#44; con el indicador hacia la cabeza&#44; sobre la l&#237;nea axilar posterior en el espacio intercostal 8&#176;-9&#176;&#46; Se observan cuatro espacios&#58; pleural&#44; subfr&#233;nico&#44; periespl&#233;nico y polo inferior del ri&#241;&#243;n izquierdo&#46; Es una zona de m&#225;s dif&#237;cil exploraci&#243;n por la presencia del est&#243;mago y por ser el bazo una estructura con peor ventana que el h&#237;gado&#44; ya que est&#225; asentado m&#225;s posterior y superiormente&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ventana p&#233;lvica o del espacio de Douglas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se coloca la sonda en una orientaci&#243;n sagital justo por encima de la s&#237;nfisis del pubis&#44; en busca de acumulaciones de l&#237;quido detr&#225;s de la vejiga en los hombres y detr&#225;s del &#250;tero en las mujeres&#46; La vejiga proporciona la ventana ecogr&#225;fica&#59; una vejiga vac&#237;a no permite la visualizaci&#243;n de peque&#241;os vol&#250;menes de l&#237;quido libre&#46; Si se ha colocado un cat&#233;ter vesical&#44; la vejiga puede llenarse parcialmente con suero salino para crear una ventana ecogr&#225;fica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen FAST es m&#225;s &#250;til cuando es positivo y el paciente est&#225; hemodin&#225;micamente inestable&#44; ya que marcar&#225; una actuaci&#243;n inmediata&#46; Sin embargo&#44; cuando el paciente est&#225; hemodin&#225;micamente estable&#44; el diagn&#243;stico basado en tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; se considera el est&#225;ndar de atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen FAST tiene varias limitaciones&#44; como una sensibilidad baja&#46; Algunos estudios han reportado sensibilidades de entre el 63 y el 100&#37; para la detecci&#243;n de hemoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46; Por ello&#44; si el estudio es negativo&#44; en paciente hemodin&#225;micamente estable requiere m&#225;s estudios de imagen&#46; La sensibilidad es tan variable porque la detecci&#243;n del l&#237;quido libre intraperitoneal depende de varios factores&#44; como la ubicaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; el tiempo transcurrido desde la lesi&#243;n&#44; el volumen de l&#237;quido&#44; la presencia de adherencias intraabdominales&#44; los patrones de gases intestinales y la calidad del examen&#46; Se han estudiado formas de mejorar su sensibilidad&#44; como la combinaci&#243;n con hallazgos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o la realizaci&#243;n de ex&#225;menes seriados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otra limitaci&#243;n es que puede no detectar lesiones como colecciones l&#237;quidas sutiles &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; lesiones de v&#237;scera hueca que se manifiestan por gas libre y no por hemoperitoneo o lesiones en estructuras retroperitoneales&#46; Por &#250;ltimo&#44; la ecograf&#237;a tambi&#233;n est&#225; limitada por comorbilidades del paciente&#44; como obesidad o EPOC o en poblaciones especiales&#44; como las mujeres en edad reproductiva&#44; ya que tienen una peque&#241;a cantidad de l&#237;quido libre en la pelvis que est&#225; asociado con la ovulaci&#243;n&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ecograf&#237;a renal y genitourinaria</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la patolog&#237;a renal y genitourinaria tiene un gran aliado en la ecograf&#237;a&#46; Los ri&#241;ones y la vejiga son f&#225;cilmente accesibles desde un punto de vista ecogr&#225;fico&#44; y obtener im&#225;genes es relativamente sencillo&#46; Por eso&#44; la ecograf&#237;a es una pieza importante en el diagn&#243;stico de problemas estructurales de las v&#237;as urinarias&#44; y cada vez m&#225;s en la filiaci&#243;n y el pron&#243;stico del fracaso renal agudo&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ecograf&#237;a vesical</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vejiga en adultos se sit&#250;a habitualmente en la l&#237;nea media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; La encontramos debajo de los m&#250;sculos rectos abdominales en la regi&#243;n suprap&#250;bica&#44; anterior al &#250;tero en mujeres&#44; y se identifica mejor cuando est&#225; distendida&#46; En condiciones normales aparece como una estructura anecoica con una pared muscular bien definida hiperecoica y con refuerzo posterior&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorarla utilizaremos una sonda c&#243;nvex en posici&#243;n transversa&#44; justo encima de la s&#237;nfisis del pubis&#44; para el plano transversal&#44; y si giramos la sonda 90&#176; hacia craneal obtenemos el plano longitudinal&#46; Con estos dos planos podemos valorar la presencia de globo vesical mediante el c&#225;lculo del volumen de la vejiga con la f&#243;rmula alto &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ancho &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>largo &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;52 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el Doppler color se puede recoger la presencia o la ausencia de jets ureterales&#44; que son una salida normal y peri&#243;dica de orina desde el ur&#233;ter hacia la vejiga&#46; La presencia de jets de orina entrando en la vejiga desde la zona del tr&#237;gono vesical descartar&#237;a uropat&#237;a obstructiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0130">v&#237;deo 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Ecograf&#237;a renal</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ri&#241;ones son &#243;rganos retroperitoneales&#44; y se suelen visualizar con una sonda curvil&#237;nea de baja frecuencia&#46; Colocando la sonda en la l&#237;nea media axilar y posterior&#44; en los espacios intercostales tanto en el eje longitudinal como en el transversal&#44; con el paciente en dec&#250;bito supino o lateral contralateral al ri&#241;&#243;n explorado&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La porci&#243;n convexa corresponde al par&#233;nquima&#44; compuesto por la corteza y las pir&#225;mides medulares&#44; estas m&#225;s centrales e hipoecog&#233;nicas respecto a la corteza&#46; En el centro encontramos el seno&#44; hiperecog&#233;nico por la presencia de grasa y en el que se encuentran el sistema colector y los vasos que confluyen del &#237;leo&#46; El tama&#241;o renal es variable&#44; normalmente 10-12 &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; El sistema colector normalmente no se ve&#44; salvo si hay hidronefrosis u obstrucci&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber cambios en la morfolog&#237;a renal&#46; En el caso de fracaso renal agudo se aprecia una cortical adelgazada y falta de diferenciaci&#243;n cortico-medular&#59; por otro lado&#44; si es cr&#243;nico&#44; hay un aumento de ecogenicidad en la cortical&#46; En caso de hidronefrosis&#44; veremos zonas anecog&#233;nicas en el seno&#44; confluyentes hacia la pelvis mayor&#46; Se ha propuesto una clasificaci&#243;n seg&#250;n el grado de hidronefrosis en leve&#44; moderada y grave&#46; Ser&#237;a leve cuando el par&#233;nquima est&#225; conservado y los c&#225;lices miden menos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; moderada cuando los c&#225;lices est&#225;n m&#225;s dilatados y el par&#233;nquima est&#225; conservado o poco atr&#243;fico &#40;corteza &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; y severa o grave cuando la atrofia parenquimatosa es casi total y la anatom&#237;a renal est&#225; modificada&#44; con formaciones anecog&#233;nicas centrales separadas por septos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es muy &#250;til tambi&#233;n para filiar la etiolog&#237;a del fracaso renal&#44; siendo de especial inter&#233;s el an&#225;lisis espectral con el Doppler renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Las variables m&#225;s significativas de este an&#225;lisis son el &#237;ndice de resistencia &#40;IR&#41; y tiempo de aceleraci&#243;n&#46; El IR es la ratio entre pico sist&#243;lico &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pico diast&#243;lico &#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pico sist&#243;lico&#46; Valores normales 0&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1 &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7 son anormales&#44; sobre todo si &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#41;&#46; El tiempo de aceleraci&#243;n no debe exceder 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos&#46; Normalmente la curva sisto-diast&#243;lica tiene un largo componente diast&#243;lico que indica baja resistencia al flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el caso del da&#241;o renal agudo por sepsis con hipotensi&#243;n encontraremos bajos picos sist&#243;licos y reducci&#243;n de la velocidad diast&#243;lica&#46; Si por el contrario predomina la vasoconstricci&#243;n&#44; aumentar&#225; la amplitud del pico sist&#243;lica con un flujo diast&#243;lico casi ausente con un IR casi de 1&#46; Valores de IR &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 son indicativos de necrosis tubular aguda&#44; con da&#241;o renal ya instaurado&#44; por lo que habr&#225; que plantear si precisa t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#46; La recuperaci&#243;n del flujo diast&#243;lico indica mejor&#237;a pr&#243;xima de la funci&#243;n renal&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aneurisma de aorta abdominal</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de un aneurisma de aorta abdominal &#40;AAA&#41; debe realizarse en todo paciente con hipotensi&#243;n sin causa aparente y considerarse en pacientes con dolor abdominal&#44; dolor de espalda o hidronefrosis unilateral&#46; El riesgo de rotura es directamente proporcional al di&#225;metro de la aorta&#44; siendo considerable si el di&#225;metro es mayor a 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; M&#250;ltiples estudios han demostrado que la ecograf&#237;a tiene una sensibilidad del 94-99&#37; y una especificidad del 98-100&#37; para diagnosticarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; sin embargo&#44; es poco sensible para detectar el sangrado asociado a una rotura&#44; ya que este se encuentra t&#237;picamente en el retroperitoneo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la aorta debemos visualizar tanto recorrido como sea posible&#46; Empezaremos por el epigastrio&#44; justo debajo de la ap&#243;fisis xifoides con la sonda perpendicular a la pared abdominal y la marca de la sonda hacia la derecha del paciente&#46; Realizando una leve presi&#243;n para desplazar el aire dentro de las asas intestinales visualizaremos la aorta a la izquierda de la columna lumbar del paciente y un poco m&#225;s superficial que esta&#46; Mediremos el di&#225;metro de la aorta desde la zona exterior de ambas paredes y buscaremos engrosamientos&#44; hematomas murales&#44; trombos en la luz o signos de disecci&#243;n&#46; Posteriormente nos iremos desplazando hacia caudal y realizaremos la misma medida en diferentes zonas&#44; de rostral a caudal&#44; tras la salida del tronco celiaco&#44; tras la salida de las arterias renales y antes de la bifurcaci&#243;n de las iliacas&#46; Si adem&#225;s incluimos en la valoraci&#243;n el Doppler color&#44; podremos ver el flujo dentro del aneurisma y&#44; en caso de disecci&#243;n a&#243;rtica&#44; nos ayudar&#225; a visualizar el flap intimal con una alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Valoraci&#243;n de la congesti&#243;n venosa mediante ecograf&#237;a&#46; Escala VExUS</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os estamos reconociendo la importancia de la congesti&#243;n venosa&#44; poco considerada hasta hace poco&#46; Si sobrepasamos ciertos l&#237;mites de congesti&#243;n venosa&#44; anulamos el potencial beneficio de incrementar el gasto cardiaco y comprometemos la perfusi&#243;n visceral&#44; que depende de un rango estrecho de presiones pre y postcapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos cl&#225;sicos de congesti&#243;n tienen una sensibilidad muy limitada&#44; y solo identificamos adecuadamente la volemia en el 50&#37; de las ocasiones&#46; En este contexto&#44; la ecograf&#237;a es una herramienta muy &#250;til para valorar volemia y la congesti&#243;n&#44; con tres estrategias principales&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la ecograf&#237;a card&#237;aca con valoraci&#243;n de funci&#243;n y estimaci&#243;n de presiones&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la ecograf&#237;a pulmonar &#40;l&#237;neas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; derrame pleural&#41;&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la valoraci&#243;n de la congesti&#243;n vascular visceral&#44; destacando el protocolo VExUS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Venous Excess Ultrasound Score&#41;</span>&#46; Integrar estas estrategias requiere una formaci&#243;n y un entrenamiento espec&#237;ficos que debe tener todo intensivista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de la relaci&#243;n entre la congesti&#243;n venosa visceral y el desarrollo de fracaso renal&#44; especialmente tras cirug&#237;a cardiaca&#44; ha sido una alerta para su aplicaci&#243;n m&#225;s generalizada en el paciente cr&#237;tico&#46; Recientemente descrito&#44; el protocolo VExUS utiliza los flujos de las venas hep&#225;ticas&#44; porta e intrarrenales para valorar y graduar la congesti&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Metodolog&#237;a del sistema VExUS&#46; Patrones de flujo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de una vena cava inferior &#40;VCI&#41; de al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; evaluamos el patr&#243;n de flujo venoso en los territorios hep&#225;tico y renal&#44; que clasificaremos como normal&#44; de congesti&#243;n moderada o grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso es determinar el di&#225;metro m&#225;ximo de la VCI&#44; en su segmento intrahep&#225;tico cercano a la uni&#243;n con la vena suprahep&#225;tica&#44; aproximadamente a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; La medici&#243;n ser&#225; m&#225;s fiable desde un plano ortogonal&#44; que permite valorar su verdadera dimensi&#243;n&#44; evitando cortes oblicuos o no diametrales&#46; Un di&#225;metro de la VCI menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm <span class="elsevierStyleItalic">en principio</span> deber&#237;a descartar la congesti&#243;n vascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; registraremos con Doppler pulsado el flujo portal y de vena suprahep&#225;tica&#44; desde la l&#237;nea axilar media alineando la sonda con los vasos&#46; Emplearemos preferentemente una sonda c&#243;nvex&#44; con un perfil hep&#225;tico&#47;renal vascular&#46; Registraremos los flujos en espiraci&#243;n&#44; evitando el desplazamiento del volumen de muestra&#44; de m&#237;nimo 2-3 latidos continuos para conseguir un examen fiable&#44; con registro de ECG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0905"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0910"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;1&#46;</span><p id="par9135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo normal de las venas suprahep&#225;ticas es puls&#225;til&#44; reflejando la presi&#243;n en la aur&#237;cula derecha&#46; Incluye dos ondas anter&#243;gradas&#44; una mayor sist&#243;lica &#40;S&#41; y otra menor diast&#243;lica &#40;D&#41;&#44; y una A retr&#243;grada &#40;s&#237;stole auricular&#41;&#46; Estas tres ondas corresponden a las ondas A&#44; X e Y del pulso yugular&#46; Al aumentar las presiones en la aur&#237;cula derecha la onda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A ser&#225; m&#225;s prominente y la S reducir&#225; su magnitud&#44; hasta que en grados de congesti&#243;n graves la S invierte su flujo y se fusiona con la onda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2&#46;</span><p id="par8135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo portal normal es continuo o ligeramente ondulante&#44; hepat&#243;peto&#44; con velocidades de 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#46; Al estar separado y amortiguado por los sinusoides hep&#225;ticos del sistema venoso&#44; su flujo se altera con grados de congesti&#243;n mayores&#44; siendo un marcador m&#225;s espec&#237;fico&#46; Con aumentos de presi&#243;n venosa o insuficiencia tricuspidea moderada-grave&#44; el flujo portal se har&#225; puls&#225;til&#44; y llega a ser bif&#225;sico e incluso oscilante&#46; Mediremos las velocidades pico y nadir&#44; para calcular la fracci&#243;n de pulsatilidad&#58; FP&#40;&#37;&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#183;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;V<span class="elsevierStyleInf">max</span>&#8722;V<span class="elsevierStyleInf">min</span>&#41;&#47;V<span class="elsevierStyleInf">max</span>&#46; Una FP superior al 30&#37; corresponde a congesti&#243;n ligera&#44; siendo grave si supera el 50&#37;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flujo renal suele ser m&#225;s dif&#237;cil de obtener&#44; con mayor riesgo de ofrecer resultados ambiguos&#46; Buscaremos una vena interlobar lo m&#225;s paralela posible al haz de ultrasonidos&#46; Este flujo&#44; normalmente continuo&#44; pasa a ser puls&#225;til con mayores grados de congesti&#243;n&#46; Inicialmente se har&#225; discontinuo hasta diferenciar dos ondas &#40;S y D&#44; patr&#243;n discontinuo bif&#225;sico&#41;&#46; Cuando la congesti&#243;n es grave&#44; la onda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S disminuye hasta desaparecer y veremos un patr&#243;n discontinuo monof&#225;sico&#44; solo con onda<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Estos patrones venosos se relacionan con la congesti&#243;n renal mejor que el &#237;ndice de resistencia arterial intrarrenal&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Implicaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante diferenciar un balance positivo aislado de la congesti&#243;n venosa con disfunci&#243;n de &#243;rganos&#46; Los escenarios donde existe mayor evidencia de los efectos negativos de la congesti&#243;n venosa son la cirug&#237;a cardiaca&#44; la insuficiencia cardiaca &#40;IC&#41; y el paciente cr&#237;tico&#44; asoci&#225;ndose con mayor morbimortalidad y desarrollo de fracaso renal&#44; hepatopat&#237;a congestiva e incluso encefalopat&#237;a y delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26&#44;27&#44;30-34</span></a>&#46; M&#225;s de la mitad de los pacientes con IC pueden presentar congesti&#243;n sin hipoperfusi&#243;n&#44; siendo el principal determinante hemodin&#225;mico para el deterioro de funci&#243;n renal&#46; Los pacientes con congesti&#243;n venosa tienen menor supervivencia&#44; mayor estancia hospitalaria y m&#225;s reingresos&#46; Experimentalmente&#44; la expansi&#243;n de volumen en pacientes con IC empeora el patr&#243;n venoso renal y reduce la eficiencia diur&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por otro lado&#44; una depleci&#243;n guiada por estos patrones sonogr&#225;ficos permite personalizarla de una forma &#225;gil y m&#225;s objetiva&#44; y parece relacionarse con una mejor recuperaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;36</span></a>&#46; Estos patrones podr&#237;an indicar volumen movilizable en una situaci&#243;n congestiva&#44; pues los pacientes cr&#237;ticos con pulsatilidad portal alta y peor patr&#243;n venoso renal tienen mejor respuesta a los diur&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica diaria&#44; los balances negativos efectivos se traducen en cambios de estos patrones de congesti&#243;n y puntuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Precauciones en la interpretaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos factores pueden influir en los patrones venosos&#44; con complejas interrelaciones y fisiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El di&#225;metro aislado de la VCI no discrimina necesariamente el grado de congesti&#243;n&#44; al estar modificado por m&#250;ltiples factores&#46; Su dilataci&#243;n puede reflejar tanto aumento de la volemia como dificultad del retorno venoso y fallo cardiaco &#40;taponamiento&#44; disfunci&#243;n derecha&#44; insuficiencia tricuspidea&#44; hipertensi&#243;n pulmonar&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; etc&#46;&#41;&#46; En estas circunstancias debe interpretarse con cautela&#44; pues algunos pacientes pueden aun necesitar una precarga elevada&#46; Tambi&#233;n puede estar comprimida por aumentos de presi&#243;n intraabdominal&#46; La propia medici&#243;n de la VCI debe ser cuidadosa&#58; puede confundirnos en su eje largo&#44; por una alineaci&#243;n central incorrecta o por los diferentes di&#225;metros transversales seg&#250;n la presi&#243;n o volemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Aunque es formalmente el primer paso del VExUS&#44; podemos encontrar pacientes con VCI menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y congesti&#243;n visceral&#46; Y tambi&#233;n congesti&#243;n en &#243;rganos sin hipertensi&#243;n venosa central&#44; por obstrucci&#243;n entre la VCI y sus tributarias&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con cirrosis hep&#225;tica la transmisi&#243;n de presiones est&#225; amortiguada&#44; el flujo portal es menos fiable y la pulsatilidad puede estar ausente&#44; aun con importante congesti&#243;n venosa&#44; y viceversa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Ocasionalmente podremos ver pulsatilidad portal en atletas delgados&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es complejo evaluar el grado de congesti&#243;n cuando coinciden enfermedad hep&#225;tica y cardiaca&#44; congesti&#243;n cr&#243;nica y aumentos agudos&#46; Mientras la VCI y las suprahep&#225;ticas son m&#225;s sensibles a las condiciones del coraz&#243;n y a las interacciones toracoabdominales&#44; la pulsatilidad portal refleja mejor una volemia elevada&#44; siendo m&#225;s sugestiva de congesti&#243;n visceral&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin olvidar estas limitaciones&#44; el principal valor del esquema VExUS es que sistematiza el estudio venoso e integra diferentes par&#225;metros&#44; mejorando la predicci&#243;n respecto a la presi&#243;n venosa o un par&#225;metro ecogr&#225;fico aislado&#44; y nos facilita una visi&#243;n sencilla de la fisiolog&#237;a venosa&#46; Como siempre en la cl&#237;nica&#44; debemos finalmente realizar una valoraci&#243;n global e interpretar todos estos patrones de flujos venosos y sus circunstancias modificadoras en su conjunto y contexto&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">La ecograf&#237;a en el trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos abdominales</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos abdominales es un proceso m&#233;dico-quir&#250;rgico de alta complejidad cuyos resultados han mejorado a lo largo de los a&#241;os gracias a m&#250;ltiples factores &#40;quir&#250;rgicos&#44; inmunosupresores&#41;&#44; entre los que destacan los cuidados postoperatorios&#46; En ese sentido&#44; la ecograf&#237;a-Doppler es un instrumento fundamental&#44; ya que permite hacer un seguimiento del injerto y una detecci&#243;n de posibles complicaciones en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;41&#44;42</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Exploraci&#243;n general</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la cirug&#237;a&#44; una vez asegurada la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y respiratoria&#44; debemos realizar una ecograf&#237;a abdominal que incluya una evaluaci&#243;n del injerto&#46; Para ello deberemos conocer los aspectos anat&#243;micos &#40;lugar de implantaci&#243;n&#44; anomal&#237;as vasculares&#44; etc&#46;&#41; y quir&#250;rgicos &#40;anastomosis&#44; tutores&#44; etc&#46;&#41; que nos permitan hacer una correcta interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente haremos una valoraci&#243;n del &#243;rgano mediante planos convencionales evaluando sus caracter&#237;sticas&#46; Normalmente&#44; el injerto presentar&#225; contornos homog&#233;neos&#44; una adecuada diferenciaci&#243;n de sus partes &#40;par&#233;nquima e hilio&#41;&#44; y las v&#237;as excretoras ser&#225;n de paredes finas&#46; La ecogenicidad del &#243;rgano la valoraremos compar&#225;ndola con el ri&#241;&#243;n ipsilateral o el bazo&#59; adem&#225;s&#44; valoraremos la presencia de lesiones focales &#40;hematomas&#44; quistes simples&#44; etc&#46;&#41; y&#44; en el caso del h&#237;gado&#44; signos de afectaci&#243;n difusa que nos indiquen el grado de perfusi&#243;n o la presencia de una posible infiltraci&#243;n &#40;esteatosis&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente evaluaremos la relaci&#243;n que tiene el h&#237;gado &#40;hipocondrio derecho&#41; o el ri&#241;&#243;n &#40;fosa iliaca&#41; con los espacios interviscerales adyacentes &#40;subfr&#233;nico&#44; subhep&#225;tico&#44; Morison&#44; Douglas&#44; hemidiafragma&#41;&#44; buscando l&#237;quido&#44; hematomas o colecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; dado que se realizan anastomosis vasculares&#44; con el estudio 2D evaluaremos la morfolog&#237;a y las caracter&#237;sticas de los vasos&#44; con el Doppler color observaremos la distribuci&#243;n y los patrones de flujo sangu&#237;neo y con el Doppler pulsado analizaremos la velocidad y los &#237;ndices derivados de los principales vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los injertos hep&#225;ticos identificaremos la arteria hep&#225;tica principal y su bifurcaci&#243;n&#44; la porta y las venas suprahep&#225;ticas&#46; La vena porta discurre paralela y posterior a la v&#237;a biliar&#44; tiene un grosor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sin ecogenicidades en su interior y presenta un flujo hepat&#243;peto&#44; continuo y monof&#225;sico&#44; con peque&#241;as variaciones respiratorias con una velocidad m&#225;xima no superior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La arteria hep&#225;tica se encuentra anterior e izquierda a la vena porta&#44; tiene un grosor &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; un flujo hepat&#243;peto con un r&#225;pido ascenso sist&#243;lico y un flujo diast&#243;lico continuo y un &#237;ndice de resistencia &#40;IR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>velocidad m&#225;xima sist&#243;lica &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>velocidad m&#225;xima diast&#243;lica &#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>velocidad m&#225;xima sist&#243;lica&#41; de 0&#44;5-0&#44;8 y un tiempo de aceleraci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#46; Un IR elevado&#44; frecuente en el postrasplante precoz&#44; puede deberse a m&#250;ltiples factores que no implican patolog&#237;a &#40;hipovolemia&#44; f&#225;rmacos vasoactivos&#44; edema de anastomosis&#41; que debemos corregir&#44; y en casos de onda sist&#243;lica aislada con velocidad disminuida o ausencia de onda&#44; deberemos plantear un angioTAC y&#47;o revascularizaci&#243;n emergente&#46; Las venas suprahep&#225;ticas son ecoestructuras tubulares anecog&#233;nicas que llegan a la VCI&#44; con un flujo hepat&#243;fugo continuo&#44; una velocidad de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s y un patr&#243;n que suele ser trif&#225;sico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0130">v&#237;deo 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los injertos renales&#44; evaluaremos la distribuci&#243;n de la arteria y la vena renal tanto a nivel hiliar como a nivel intraparenquimatoso&#44; y con el Doppler color valoraremos el grado de perfusi&#243;n&#46; El flujo arterial se acerca al injerto con una onda bif&#225;sica y un IR promedio de 0&#44;5-0&#44;8&#44; mientras que el flujo venoso es una onda continua y monof&#225;sica que se aleja del injerto&#46; Al igual que el h&#237;gado&#44; las velocidades son variables y pueden verse afectadas por m&#250;ltiples factores&#44; siendo de utilidad la realizaci&#243;n evolutiva para que&#44; en caso de cambio&#44; se planteen otras prueba de perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Complicaciones hep&#225;ticas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la ecograf&#237;a puede ser de utilidad en la detecci&#243;n de las diferentes complicaciones &#40;biliomas o dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; hematomas o seromas e incluso rechazo&#41;&#44; en el postoperatorio inmediato las complicaciones m&#225;s relevantes son las vasculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Dado que la viabilidad del injerto depende de su detecci&#243;n precoz y que conllevan una elevada morbimortalidad&#44; la ecograf&#237;a es necesaria para su cribado y para su control evolutivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46-48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Complicaciones renales</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trasplante renal&#44; las complicaciones vasculares &#40;trombosis&#47;estenosis arterial o trombosis venosa&#41; son las m&#225;s frecuentes y el estudio ecogr&#225;fico es la prueba fundamental para su detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En casos de trombosis arterial &#40;incidencia 1-5&#37;&#41; observaremos un injerto hipoecog&#233;nico con ausencia tanto de flujo arterial como de flujo venoso&#46; En el caso de la trombosis venosa&#44; encontraremos una ausencia de flujo venoso junto con un flujo arterial de alta resistencia &#40;IR&#58; 0&#44;9-1&#41; con patrones de alta resistencia &#40;picos sist&#243;licos&#44; inversi&#243;n diast&#243;lica del flujo&#41;&#46; La estenosis de la arteria renal &#40;incidencia del 1-23&#37;&#41; presenta las mismas caracter&#237;sticas sonogr&#225;ficas que la estenosis de la arteria hep&#225;tica&#44; y suele diagnosticarse en controles m&#225;s tard&#237;os&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Procedimientos</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Paracentesis</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paracentesis se realiza normalmente en el cuadrante inferior izquierdo&#44; en la uni&#243;n entre el tercio externo y los dos tercios internos de una l&#237;nea imaginaria que une la espina iliaca anterosuperior y el ombligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Con la ecograf&#237;a se confirma la presencia de l&#237;quido&#44; as&#237; como la ausencia de v&#237;sceras o vasos dentro del rango de punci&#243;n&#46; Para su realizaci&#243;n&#44; se coloca el paciente en dec&#250;bito supino y con el transductor se localiza la ascitis como un material anecoico por encima de las asas intestinales&#46; Es importante visualizar la arteria epig&#225;strica inferior mediante el uso del Doppler color&#44; ya que posee muchas modificaciones anat&#243;micas y su trayecto puede verse modificado en pacientes con ascitis severa&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Sondaje urinario</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales se apreciar&#225; una vejiga vac&#237;a con un manguito inflado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; Si la sonda no funciona de forma correcta o est&#225; pinzada&#44; observaremos la sonda intravesical&#44; pero con una vejiga distendida&#46; Se aconseja comprobar su colocaci&#243;n en pacientes con oliguria&#44; ya que la emisi&#243;n de orina puede ser por rebosamiento &#40;seudoobstrucci&#243;n del cat&#233;ter&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Sondaje nasog&#225;strico</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un procedimiento est&#225;ndar para valorar ecogr&#225;ficamente su colocaci&#243;n&#59; algunos autores utilizan solo la ecograf&#237;a abdominal&#44; mientras que otros la complementan con ecograf&#237;a cervical para visualizar su paso por el es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocamos el transductor en la zona epig&#225;strica buscando la sonda o la gu&#237;a met&#225;lica en caso de que la lleve&#59; si no la localizamos en esa zona&#44; nos desplazamos hacia el hipocondrio izquierdo buscando el est&#243;mago&#44; donde se visualiza el tracto digestivo y la sonda con la gu&#237;a met&#225;lica en su interior&#46; En caso de que la sonda no lleve gu&#237;a&#44; podemos administrar 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de contraste sonicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0130">v&#237;deo 3</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conclusi&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a abdominal tiene infinidad de usos en el paciente cr&#237;tico&#46; Su inclusi&#243;n en la rutina diaria del intensivista ayudar&#225; en el diagn&#243;stico&#44; la monitorizaci&#243;n y el tratamiento de nuestros pacientes&#44; evitando as&#237; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Incidencia 2-9&#37;Mortalidad 20-60&#37;Mayor afectaci&#243;n de v&#237;a biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia de se&#241;al Doppler color y DPOcasional&#58; patr&#243;n parvus- tardus &#40;IR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 con tiempo de aceleraci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#41; por colateralidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incidencia 1-8&#37;Deterioro de la funci&#243;n hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doppler color con flujo turbulentoDP con velocidad &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 m&#47;sPatr&#243;n parvus-tardus en ramos intrahep&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incidencia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;Alta mortalidadd si roturaAsociado a infecci&#243;n&#47;sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estructura qu&#237;stica a nivel hiliar en eco 2DFlujo turbulento con Doppler color&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incidencia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Defecto de repleci&#243;n en eco 2DAusencia de se&#241;al con Doppler color y pulsado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incidencia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis&#47;trombosis de venas suprahep&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RarasAsociadas a cirug&#237;a &#40;desproporci&#243;n&#44; torsi&#243;n&#41;Disfunci&#243;n del injerto por congesti&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Doppler con flujo monof&#225;sico con velocidades reducidas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s&#41; o ausencia de se&#241;al con Doppler color&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2023.06.014

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	30	11	41
2024 Octubre	620	257	877
2024 Septiembre	676	197	873
2024 Agosto	643	176	819
2024 Julio	539	196	735
2024 Junio	846	208	1054
2024 Mayo	599	228	827
2024 Abril	353	216	569
2024 Marzo	388	185	573
2024 Febrero	646	189	835
2024 Enero	33	18	51
2023 Diciembre	12	19	31
2023 Noviembre	57	64	121
2023 Octubre	23	29	52

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