Es un examen de detección de líquido libre, el cual se observa como una colección hipoecoica o anecoica, que se realiza en pacientes con trauma y que ha demostrado su utilidad como herramienta de triaje para acelerar la atención definitiva6. Incluye evaluaciones del pericardio, para buscar hemopericardio y taponamiento, del abdomen y del tórax, para buscar líquido libre intraperitoneal y hemotórax. Si se realiza una evaluación extendida del tórax en busca de neumotórax se denomina extended-FAST. Su única contraindicación es la necesidad de cirugía emergente7.

De acuerdo con las pautas del Advanced Trauma Life Support (ATLS), el examen FAST generalmente se realiza en caso de inestabilidad hemodinámica en la parte «C» del examen primario para identificar posibles puntos de sangrado en el tórax y en el abdomen8. El examen se informará como positivo, negativo o indeterminado, si algún punto no puede evaluarse adecuadamente.

La exploración se realiza rápidamente, en menos de 5minutos, con una sonda sectorial o convexa de baja frecuencia (2,5 a 5MHz) en ventanas ecográficas estandarizadas (pericárdica, flanco derecho, flanco izquierdo y pélvica) (fig. 1). Seguir este orden permite diagnosticar primero el taponamiento cardíaco, la lesión más aguda y potencialmente mortal. Sin embargo, el orden del examen puede cambiar según el mecanismo de la lesión.

Figura 1.

Estudio FAST. Ventanas ecográficas: pericárdica (A), flanco derecho (B), flanco izquierdo (C) y pélvica (D).

+: globo de la sonda vesical; *: líquido libre.

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La vejiga en adultos se sitúa habitualmente en la línea media16,17. La encontramos debajo de los músculos rectos abdominales en la región suprapúbica, anterior al útero en mujeres, y se identifica mejor cuando está distendida. En condiciones normales aparece como una estructura anecoica con una pared muscular bien definida hiperecoica y con refuerzo posterior.

Para valorarla utilizaremos una sonda cónvex en posición transversa, justo encima de la sínfisis del pubis, para el plano transversal, y si giramos la sonda 90° hacia craneal obtenemos el plano longitudinal. Con estos dos planos podemos valorar la presencia de globo vesical mediante el cálculo del volumen de la vejiga con la fórmula alto ×ancho ×largo ×0,52 (fig. 2)18.

Figura 2.

Valoración de la vejiga. Cálculo del volumen vesical. El ancho y la profundidad se miden en la vista transversal (A-B) y la dimensión superior-inferior o altura en el plano longitudinal (C).

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Con el Doppler color se puede recoger la presencia o la ausencia de jets ureterales, que son una salida normal y periódica de orina desde el uréter hacia la vejiga. La presencia de jets de orina entrando en la vejiga desde la zona del trígono vesical descartaría uropatía obstructiva (vídeo 1).

Los riñones son órganos retroperitoneales, y se suelen visualizar con una sonda curvilínea de baja frecuencia. Colocando la sonda en la línea media axilar y posterior, en los espacios intercostales tanto en el eje longitudinal como en el transversal, con el paciente en decúbito supino o lateral contralateral al riñón explorado.

La porción convexa corresponde al parénquima, compuesto por la corteza y las pirámides medulares, estas más centrales e hipoecogénicas respecto a la corteza. En el centro encontramos el seno, hiperecogénico por la presencia de grasa y en el que se encuentran el sistema colector y los vasos que confluyen del íleo. El tamaño renal es variable, normalmente 10-12 ×5 ×3cm. El sistema colector normalmente no se ve, salvo si hay hidronefrosis u obstrucción.

Puede haber cambios en la morfología renal. En el caso de fracaso renal agudo se aprecia una cortical adelgazada y falta de diferenciación cortico-medular; por otro lado, si es crónico, hay un aumento de ecogenicidad en la cortical. En caso de hidronefrosis, veremos zonas anecogénicas en el seno, confluyentes hacia la pelvis mayor. Se ha propuesto una clasificación según el grado de hidronefrosis en leve, moderada y grave. Sería leve cuando el parénquima está conservado y los cálices miden menos de 1cm, moderada cuando los cálices están más dilatados y el parénquima está conservado o poco atrófico (corteza >8mm), y severa o grave cuando la atrofia parenquimatosa es casi total y la anatomía renal está modificada, con formaciones anecogénicas centrales separadas por septos19.

La ecografía es muy útil también para filiar la etiología del fracaso renal, siendo de especial interés el análisis espectral con el Doppler renal20. Las variables más significativas de este análisis son el índice de resistencia (IR) y tiempo de aceleración. El IR es la ratio entre pico sistólico −pico diastólico /pico sistólico. Valores normales 0,58±0,1 (>0,7 son anormales, sobre todo si >0,8). El tiempo de aceleración no debe exceder 0,1segundos. Normalmente la curva sisto-diastólica tiene un largo componente diastólico que indica baja resistencia al flujo21. En el caso del daño renal agudo por sepsis con hipotensión encontraremos bajos picos sistólicos y reducción de la velocidad diastólica. Si por el contrario predomina la vasoconstricción, aumentará la amplitud del pico sistólica con un flujo diastólico casi ausente con un IR casi de 1. Valores de IR >1 son indicativos de necrosis tubular aguda, con daño renal ya instaurado, por lo que habrá que plantear si precisa técnicas de depuración extrarrenal. La recuperación del flujo diastólico indica mejoría próxima de la función renal.

Partiendo de una vena cava inferior (VCI) de al menos 2cm, evaluamos el patrón de flujo venoso en los territorios hepático y renal, que clasificaremos como normal, de congestión moderada o grave (fig. 3).

• 1.

  El primer paso es determinar el diámetro máximo de la VCI, en su segmento intrahepático cercano a la unión con la vena suprahepática, aproximadamente a 2cm. La medición será más fiable desde un plano ortogonal, que permite valorar su verdadera dimensión, evitando cortes oblicuos o no diametrales. Un diámetro de la VCI menor de 2cm en principio debería descartar la congestión vascular.

• 2.

  A continuación, registraremos con Doppler pulsado el flujo portal y de vena suprahepática, desde la línea axilar media alineando la sonda con los vasos. Emplearemos preferentemente una sonda cónvex, con un perfil hepático/renal vascular. Registraremos los flujos en espiración, evitando el desplazamiento del volumen de muestra, de mínimo 2-3 latidos continuos para conseguir un examen fiable, con registro de ECG24,29.

  • 2.1.

    El flujo normal de las venas suprahepáticas es pulsátil, reflejando la presión en la aurícula derecha. Incluye dos ondas anterógradas, una mayor sistólica (S) y otra menor diastólica (D), y una A retrógrada (sístole auricular). Estas tres ondas corresponden a las ondas A, X e Y del pulso yugular. Al aumentar las presiones en la aurícula derecha la ondaA será más prominente y la S reducirá su magnitud, hasta que en grados de congestión graves la S invierte su flujo y se fusiona con la ondaA.

  • 2.2.

    El flujo portal normal es continuo o ligeramente ondulante, hepatópeto, con velocidades de 20-30cm/s. Al estar separado y amortiguado por los sinusoides hepáticos del sistema venoso, su flujo se altera con grados de congestión mayores, siendo un marcador más específico. Con aumentos de presión venosa o insuficiencia tricuspidea moderada-grave, el flujo portal se hará pulsátil, y llega a ser bifásico e incluso oscilante. Mediremos las velocidades pico y nadir, para calcular la fracción de pulsatilidad: FP(%)=100·(Vmax−Vmin)/Vmax. Una FP superior al 30% corresponde a congestión ligera, siendo grave si supera el 50%.

• 3.

  El flujo renal suele ser más difícil de obtener, con mayor riesgo de ofrecer resultados ambiguos. Buscaremos una vena interlobar lo más paralela posible al haz de ultrasonidos. Este flujo, normalmente continuo, pasa a ser pulsátil con mayores grados de congestión. Inicialmente se hará discontinuo hasta diferenciar dos ondas (S y D, patrón discontinuo bifásico). Cuando la congestión es grave, la ondaS disminuye hasta desaparecer y veremos un patrón discontinuo monofásico, solo con ondaD. Estos patrones venosos se relacionan con la congestión renal mejor que el índice de resistencia arterial intrarrenal.

Figura 3.

Sistema de clasificación de la congestión venosa (VExUS).

D: diástole; IP: índice de pulsatilidad; S: sístole; VCI: vena cava inferior.

Grado0: VCI inferior a 2cm, patrones normales. Grado1: VCI >2cm y patrones ligeros. Grado2: VCI >2cm y un órgano con patrón grave. Grado3: al menos dos órganos con patrón grave. Con frecuencia el flujo renal incluye arteria (positiva, siempre pulsátil) y vena (bajo línea cero), al discurrir paralelas.

(0.37MB).

Es importante diferenciar un balance positivo aislado de la congestión venosa con disfunción de órganos. Los escenarios donde existe mayor evidencia de los efectos negativos de la congestión venosa son la cirugía cardiaca, la insuficiencia cardiaca (IC) y el paciente crítico, asociándose con mayor morbimortalidad y desarrollo de fracaso renal, hepatopatía congestiva e incluso encefalopatía y delirio24,26,27,30-34. Más de la mitad de los pacientes con IC pueden presentar congestión sin hipoperfusión, siendo el principal determinante hemodinámico para el deterioro de función renal. Los pacientes con congestión venosa tienen menor supervivencia, mayor estancia hospitalaria y más reingresos. Experimentalmente, la expansión de volumen en pacientes con IC empeora el patrón venoso renal y reduce la eficiencia diurética35. Por otro lado, una depleción guiada por estos patrones sonográficos permite personalizarla de una forma ágil y más objetiva, y parece relacionarse con una mejor recuperación renal25,36. Estos patrones podrían indicar volumen movilizable en una situación congestiva, pues los pacientes críticos con pulsatilidad portal alta y peor patrón venoso renal tienen mejor respuesta a los diuréticos37. En la práctica diaria, los balances negativos efectivos se traducen en cambios de estos patrones de congestión y puntuación.

Muchos factores pueden influir en los patrones venosos, con complejas interrelaciones y fisiología.

El diámetro aislado de la VCI no discrimina necesariamente el grado de congestión, al estar modificado por múltiples factores. Su dilatación puede reflejar tanto aumento de la volemia como dificultad del retorno venoso y fallo cardiaco (taponamiento, disfunción derecha, insuficiencia tricuspidea, hipertensión pulmonar, ventilación mecánica, etc.). En estas circunstancias debe interpretarse con cautela, pues algunos pacientes pueden aun necesitar una precarga elevada. También puede estar comprimida por aumentos de presión intraabdominal. La propia medición de la VCI debe ser cuidadosa: puede confundirnos en su eje largo, por una alineación central incorrecta o por los diferentes diámetros transversales según la presión o volemia38. Aunque es formalmente el primer paso del VExUS, podemos encontrar pacientes con VCI menor de 2cm y congestión visceral. Y también congestión en órganos sin hipertensión venosa central, por obstrucción entre la VCI y sus tributarias.

En pacientes con cirrosis hepática la transmisión de presiones está amortiguada, el flujo portal es menos fiable y la pulsatilidad puede estar ausente, aun con importante congestión venosa, y viceversa39,40. Ocasionalmente podremos ver pulsatilidad portal en atletas delgados.

Es complejo evaluar el grado de congestión cuando coinciden enfermedad hepática y cardiaca, congestión crónica y aumentos agudos. Mientras la VCI y las suprahepáticas son más sensibles a las condiciones del corazón y a las interacciones toracoabdominales, la pulsatilidad portal refleja mejor una volemia elevada, siendo más sugestiva de congestión visceral.

Sin olvidar estas limitaciones, el principal valor del esquema VExUS es que sistematiza el estudio venoso e integra diferentes parámetros, mejorando la predicción respecto a la presión venosa o un parámetro ecográfico aislado, y nos facilita una visión sencilla de la fisiología venosa. Como siempre en la clínica, debemos finalmente realizar una valoración global e interpretar todos estos patrones de flujos venosos y sus circunstancias modificadoras en su conjunto y contexto.

Tras la cirugía, una vez asegurada la situación hemodinámica y respiratoria, debemos realizar una ecografía abdominal que incluya una evaluación del injerto. Para ello deberemos conocer los aspectos anatómicos (lugar de implantación, anomalías vasculares, etc.) y quirúrgicos (anastomosis, tutores, etc.) que nos permitan hacer una correcta interpretación42.

Inicialmente haremos una valoración del órgano mediante planos convencionales evaluando sus características. Normalmente, el injerto presentará contornos homogéneos, una adecuada diferenciación de sus partes (parénquima e hilio), y las vías excretoras serán de paredes finas. La ecogenicidad del órgano la valoraremos comparándola con el riñón ipsilateral o el bazo; además, valoraremos la presencia de lesiones focales (hematomas, quistes simples, etc.) y, en el caso del hígado, signos de afectación difusa que nos indiquen el grado de perfusión o la presencia de una posible infiltración (esteatosis).

Posteriormente evaluaremos la relación que tiene el hígado (hipocondrio derecho) o el riñón (fosa iliaca) con los espacios interviscerales adyacentes (subfrénico, subhepático, Morison, Douglas, hemidiafragma), buscando líquido, hematomas o colecciones42.

Por último, dado que se realizan anastomosis vasculares, con el estudio 2D evaluaremos la morfología y las características de los vasos, con el Doppler color observaremos la distribución y los patrones de flujo sanguíneo y con el Doppler pulsado analizaremos la velocidad y los índices derivados de los principales vasos43.

En los injertos hepáticos identificaremos la arteria hepática principal y su bifurcación, la porta y las venas suprahepáticas. La vena porta discurre paralela y posterior a la vía biliar, tiene un grosor de 10mm sin ecogenicidades en su interior y presenta un flujo hepatópeto, continuo y monofásico, con pequeñas variaciones respiratorias con una velocidad máxima no superior a 40cm/s44. La arteria hepática se encuentra anterior e izquierda a la vena porta, tiene un grosor <5mm, un flujo hepatópeto con un rápido ascenso sistólico y un flujo diastólico continuo y un índice de resistencia (IR=velocidad máxima sistólica −velocidad máxima diastólica /velocidad máxima sistólica) de 0,5-0,8 y un tiempo de aceleración <80ms. Un IR elevado, frecuente en el postrasplante precoz, puede deberse a múltiples factores que no implican patología (hipovolemia, fármacos vasoactivos, edema de anastomosis) que debemos corregir, y en casos de onda sistólica aislada con velocidad disminuida o ausencia de onda, deberemos plantear un angioTAC y/o revascularización emergente. Las venas suprahepáticas son ecoestructuras tubulares anecogénicas que llegan a la VCI, con un flujo hepatófugo continuo, una velocidad de 10-15cm/s y un patrón que suele ser trifásico (vídeo 2).

En los injertos renales, evaluaremos la distribución de la arteria y la vena renal tanto a nivel hiliar como a nivel intraparenquimatoso, y con el Doppler color valoraremos el grado de perfusión. El flujo arterial se acerca al injerto con una onda bifásica y un IR promedio de 0,5-0,8, mientras que el flujo venoso es una onda continua y monofásica que se aleja del injerto. Al igual que el hígado, las velocidades son variables y pueden verse afectadas por múltiples factores, siendo de utilidad la realización evolutiva para que, en caso de cambio, se planteen otras prueba de perfusión45.

Aunque la ecografía puede ser de utilidad en la detección de las diferentes complicaciones (biliomas o dilatación de la vía biliar, hematomas o seromas e incluso rechazo), en el postoperatorio inmediato las complicaciones más relevantes son las vasculares (tabla 1 y fig. 4). Dado que la viabilidad del injerto depende de su detección precoz y que conllevan una elevada morbimortalidad, la ecografía es necesaria para su cribado y para su control evolutivo46-48.

Figura 4.

Doppler de estenosis de la arteria hepática (A) y patrón parvus-tardus postestenótico (B).

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En el trasplante renal, las complicaciones vasculares (trombosis/estenosis arterial o trombosis venosa) son las más frecuentes y el estudio ecográfico es la prueba fundamental para su detección49. En casos de trombosis arterial (incidencia 1-5%) observaremos un injerto hipoecogénico con ausencia tanto de flujo arterial como de flujo venoso. En el caso de la trombosis venosa, encontraremos una ausencia de flujo venoso junto con un flujo arterial de alta resistencia (IR: 0,9-1) con patrones de alta resistencia (picos sistólicos, inversión diastólica del flujo). La estenosis de la arteria renal (incidencia del 1-23%) presenta las mismas características sonográficas que la estenosis de la arteria hepática, y suele diagnosticarse en controles más tardíos.

La paracentesis se realiza normalmente en el cuadrante inferior izquierdo, en la unión entre el tercio externo y los dos tercios internos de una línea imaginaria que une la espina iliaca anterosuperior y el ombligo6. Con la ecografía se confirma la presencia de líquido, así como la ausencia de vísceras o vasos dentro del rango de punción. Para su realización, se coloca el paciente en decúbito supino y con el transductor se localiza la ascitis como un material anecoico por encima de las asas intestinales. Es importante visualizar la arteria epigástrica inferior mediante el uso del Doppler color, ya que posee muchas modificaciones anatómicas y su trayecto puede verse modificado en pacientes con ascitis severa.

En condiciones normales se apreciará una vejiga vacía con un manguito inflado (fig. 1D). Si la sonda no funciona de forma correcta o está pinzada, observaremos la sonda intravesical, pero con una vejiga distendida. Se aconseja comprobar su colocación en pacientes con oliguria, ya que la emisión de orina puede ser por rebosamiento (seudoobstrucción del catéter).

No existe un procedimiento estándar para valorar ecográficamente su colocación; algunos autores utilizan solo la ecografía abdominal, mientras que otros la complementan con ecografía cervical para visualizar su paso por el esófago50.

Colocamos el transductor en la zona epigástrica buscando la sonda o la guía metálica en caso de que la lleve; si no la localizamos en esa zona, nos desplazamos hacia el hipocondrio izquierdo buscando el estómago, donde se visualiza el tracto digestivo y la sonda con la guía metálica en su interior. En caso de que la sonda no lleve guía, podemos administrar 50ml de contraste sonicado51 (vídeo 3).