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como la energ&#237;a transmitida al sistema respiratorio por unidad de tiempo&#44; en J&#47;min&#44; y calcula en pacientes ventilados en volumen control &#40;VCV&#41; la PM multiplicando cada componente de la ecuaci&#243;n de movimiento cl&#225;sica por la variaci&#243;n de volumen y por la frecuencia respiratoria&#44; incluyendo as&#237; la contribuci&#243;n de diferentes factores relacionados con la VM en el da&#241;o pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RR&#58; <span class="elsevierStyleItalic">respiratory rate</span>&#59; &#916;V&#58; <span class="elsevierStyleItalic">tidal volume</span>&#59; Elrs&#58; <span class="elsevierStyleItalic">elastance of the respiratory system</span>&#59; I&#58;E&#58; <span class="elsevierStyleItalic">inspiratory&#47;expiratory time</span>&#59; Raw&#58; <span class="elsevierStyleItalic">airway resistance</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo grupo demuestra una correlaci&#243;n entre la lesi&#243;n producida por el ventilador &#40;VILI&#41; y la PM e incluso establece un umbral de lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PM aumenta exponencialmente con el volumen corriente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> &#40;DP&#41;&#44; el flujo y la frecuencia respiratoria y de manera lineal con la PEEP y la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea &#40;R<span class="elsevierStyleInf">aw</span>&#41;&#44; variables descritas como factores asociados a la mortalidad en pacientes ventilados en la cohorte multic&#233;ntrica del LUNG SAFE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; han aparecido m&#250;ltiples f&#243;rmulas simplificadas de la del grupo de Gattinoni y f&#243;rmulas espec&#237;ficas para los modos de ventilaci&#243;n por presi&#243;n&#44; ya que la ecuaci&#243;n para el c&#225;lculo de la PM en VCV se basa en un aumento lineal de la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea &#40;P<span class="elsevierStyleInf">aw</span>&#41; durante la inspiraci&#243;n&#44; siendo inadecuado en los modos de presi&#243;n control &#40;PCV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Asumiendo una curva cuadrada ideal de P<span class="elsevierStyleInf">aw</span> durante la inspiraci&#243;n en PCV&#44; el c&#225;lculo de la PM se basa en el gradiente de presi&#243;n inspiratoria &#40;P<span class="elsevierStyleInf">insp</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El problema con tanta variedad de f&#243;rmulas es que algunos autores encuentran amplias variaciones de PM en base a la f&#243;rmula usada para su c&#225;lculo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el actual n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span> se publica un estudio de prevalencia de PM elevada en pacientes en VM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Es un estudio observacional&#44; multic&#233;ntrico e internacional con una cohorte de 372 pacientes procedentes de 133 UCI de 15 pa&#237;ses&#46; La mayor&#237;a de los pacientes requirieron intubaci&#243;n y VM por insuficiencia respiratoria aguda &#40;33&#37;&#41; o por trastorno neurol&#243;gico &#40;31&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como principal resultado del estudio&#44; los pacientes ventilados en PCV presentaron mayor PM que los ventilados en VCV &#40;19 y 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;min&#44; respectivamente&#41;&#46; Un 38&#37; de los pacientes tuvieron una PM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;min&#44; sin diferencias significativas entre los ventilados por volumen o por presi&#243;n&#46; Queda patente pues en este estudio la alta prevalencia de PM potencialmente da&#241;ina en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia de PM encontrada por los autores entre las modalidades de VCV y PCV es consistente con datos previamente publicados&#46; Una explicaci&#243;n para ello ser&#237;a que la cantidad de energ&#237;a distribuida por el ventilador var&#237;a como consecuencia de la diferencia entre los patrones de flujo conduciendo a distintas curvas P&#47;V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito gradientes de presi&#243;n transpulmonar mayores en PCV que en VCV&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo que Amato et al&#46; demuestran que una DP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O se asocia a mortalidad en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; de forma m&#225;s significativa que la P<span class="elsevierStyleInf">plateau</span>&#44; estudios recientes han sugerido que valores de potencia mec&#225;nica &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;min tambi&#233;n se asocian con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero &#191;realmente es necesario calcular la potencia mec&#225;nica&#63;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gu&#233;rin et al&#46; observan una relaci&#243;n lineal entre la DP&#44; la PM&#44; la P<span class="elsevierStyleInf">plateau</span> y la compliancia en pacientes con SDRA y ventilaci&#243;n protectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Pero la PM&#44; al derivarse de la ecuaci&#243;n de movimiento&#44; incorpora par&#225;metros adicionales que no se incluyen en la DP&#44; tales como el flujo o la frecuencia respiratoria&#44; que pueden tener un efecto en la mortalidad en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por lo que proporciona una estimaci&#243;n adicional de riesgo por encima de la DP sola&#46; Faltan estudios prospectivos para examinar el efecto de una estrategia ventilatoria sobre una PM controlada en comparaci&#243;n con la estrategia de manejo de la DP&#44; pero ser&#237;a interesante tener una monitorizaci&#243;n continua de la PM a pie de cama para minimizar el da&#241;o inducido por la VM en nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tambi&#233;n plantea investigar los diferentes componentes de la PM estableciendo los subrogados que mejor representan la respuesta pulmonar a la ventilaci&#243;n&#46; En base a ello establecen modelos matem&#225;ticos para cada modalidad ventilatoria y eligen el m&#225;s adecuado usando la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Akaike Information Criterion</span> &#40;AIC&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> El AIC es un estimador de error de predicci&#243;n&#44; de la calidad relativa de los modelos estad&#237;sticos para un conjunto de datos determinado&#46; Los modelos mejor valorados por el sistema AIC contienen subrogados de <span class="elsevierStyleItalic">strai</span>n y de <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span> como en estudios previos&#44; siendo reflejo de este componente viscoel&#225;stico del pulm&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este estudio es un estudio observacional&#44; tiene como fortalezas un gran tama&#241;o muestral y la participaci&#243;n de 15 UCI diferentes&#44; siendo novedoso el uso de una herramienta estad&#237;stica como el AIC para determinar cu&#225;l es la mejor manera de calcular la PM&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PM es pues una medida poco utilizada por su dificultad de c&#225;lculo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; por lo que ser&#237;a conveniente que los sistemas automatizados hicieran el c&#225;lculo continuo de esta variable&#46; Otro factor es c&#243;mo incorporarla en la actividad diaria de los profesionales&#59; recientemente el estudio LUNG SAFE demostr&#243; la poca presencia de la DP en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; a pesar de su simplicidad&#46; Les animamos a profundizar en ella a trav&#233;s de este estudio y a calcularla en sus pacientes ventilados como una variable complementaria al ajustar el ventilador&#46; Ya seamos m&#225;s partidarios de la DP o de la PM&#44; al final nuestro objetivo debe ser disminuir el da&#241;o inducido por la VM por&#44; como dijo el sabio griego&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;primum non nocere&#187;</span>&#46;</p></span>"
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Editorial
Potencia mecánica o el poder de no hacer daño
Mechanical power or the not harming power
Montse Batlle Solàa,b,
Autor para correspondencia
batmontse@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Rafael Fernández Fernándezb,c
a Critical Care Department, Althaia Xarxa Assistencial Universitària Manresa, Manresa, Barcelona, España
b Grupo 33, Centro de Investigaciones Biomédicas en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
c Institut d’Investigació i Innovació I3PT, Sabadell, España
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como la energ&#237;a transmitida al sistema respiratorio por unidad de tiempo&#44; en J&#47;min&#44; y calcula en pacientes ventilados en volumen control &#40;VCV&#41; la PM multiplicando cada componente de la ecuaci&#243;n de movimiento cl&#225;sica por la variaci&#243;n de volumen y por la frecuencia respiratoria&#44; incluyendo as&#237; la contribuci&#243;n de diferentes factores relacionados con la VM en el da&#241;o pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RR&#58; <span class="elsevierStyleItalic">respiratory rate</span>&#59; &#916;V&#58; <span class="elsevierStyleItalic">tidal volume</span>&#59; Elrs&#58; <span class="elsevierStyleItalic">elastance of the respiratory system</span>&#59; I&#58;E&#58; <span class="elsevierStyleItalic">inspiratory&#47;expiratory time</span>&#59; Raw&#58; <span class="elsevierStyleItalic">airway resistance</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo grupo demuestra una correlaci&#243;n entre la lesi&#243;n producida por el ventilador &#40;VILI&#41; y la PM e incluso establece un umbral de lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PM aumenta exponencialmente con el volumen corriente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> &#40;DP&#41;&#44; el flujo y la frecuencia respiratoria y de manera lineal con la PEEP y la resistencia de la v&#237;a a&#233;rea &#40;R<span class="elsevierStyleInf">aw</span>&#41;&#44; variables descritas como factores asociados a la mortalidad en pacientes ventilados en la cohorte multic&#233;ntrica del LUNG SAFE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; han aparecido m&#250;ltiples f&#243;rmulas simplificadas de la del grupo de Gattinoni y f&#243;rmulas espec&#237;ficas para los modos de ventilaci&#243;n por presi&#243;n&#44; ya que la ecuaci&#243;n para el c&#225;lculo de la PM en VCV se basa en un aumento lineal de la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea &#40;P<span class="elsevierStyleInf">aw</span>&#41; durante la inspiraci&#243;n&#44; siendo inadecuado en los modos de presi&#243;n control &#40;PCV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Asumiendo una curva cuadrada ideal de P<span class="elsevierStyleInf">aw</span> durante la inspiraci&#243;n en PCV&#44; el c&#225;lculo de la PM se basa en el gradiente de presi&#243;n inspiratoria &#40;P<span class="elsevierStyleInf">insp</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El problema con tanta variedad de f&#243;rmulas es que algunos autores encuentran amplias variaciones de PM en base a la f&#243;rmula usada para su c&#225;lculo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el actual n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span> se publica un estudio de prevalencia de PM elevada en pacientes en VM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Es un estudio observacional&#44; multic&#233;ntrico e internacional con una cohorte de 372 pacientes procedentes de 133 UCI de 15 pa&#237;ses&#46; La mayor&#237;a de los pacientes requirieron intubaci&#243;n y VM por insuficiencia respiratoria aguda &#40;33&#37;&#41; o por trastorno neurol&#243;gico &#40;31&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como principal resultado del estudio&#44; los pacientes ventilados en PCV presentaron mayor PM que los ventilados en VCV &#40;19 y 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;min&#44; respectivamente&#41;&#46; Un 38&#37; de los pacientes tuvieron una PM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;min&#44; sin diferencias significativas entre los ventilados por volumen o por presi&#243;n&#46; Queda patente pues en este estudio la alta prevalencia de PM potencialmente da&#241;ina en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia de PM encontrada por los autores entre las modalidades de VCV y PCV es consistente con datos previamente publicados&#46; Una explicaci&#243;n para ello ser&#237;a que la cantidad de energ&#237;a distribuida por el ventilador var&#237;a como consecuencia de la diferencia entre los patrones de flujo conduciendo a distintas curvas P&#47;V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito gradientes de presi&#243;n transpulmonar mayores en PCV que en VCV&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo que Amato et al&#46; demuestran que una DP &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O se asocia a mortalidad en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; de forma m&#225;s significativa que la P<span class="elsevierStyleInf">plateau</span>&#44; estudios recientes han sugerido que valores de potencia mec&#225;nica &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;min tambi&#233;n se asocian con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero &#191;realmente es necesario calcular la potencia mec&#225;nica&#63;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gu&#233;rin et al&#46; observan una relaci&#243;n lineal entre la DP&#44; la PM&#44; la P<span class="elsevierStyleInf">plateau</span> y la compliancia en pacientes con SDRA y ventilaci&#243;n protectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Pero la PM&#44; al derivarse de la ecuaci&#243;n de movimiento&#44; incorpora par&#225;metros adicionales que no se incluyen en la DP&#44; tales como el flujo o la frecuencia respiratoria&#44; que pueden tener un efecto en la mortalidad en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por lo que proporciona una estimaci&#243;n adicional de riesgo por encima de la DP sola&#46; Faltan estudios prospectivos para examinar el efecto de una estrategia ventilatoria sobre una PM controlada en comparaci&#243;n con la estrategia de manejo de la DP&#44; pero ser&#237;a interesante tener una monitorizaci&#243;n continua de la PM a pie de cama para minimizar el da&#241;o inducido por la VM en nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio tambi&#233;n plantea investigar los diferentes componentes de la PM estableciendo los subrogados que mejor representan la respuesta pulmonar a la ventilaci&#243;n&#46; En base a ello establecen modelos matem&#225;ticos para cada modalidad ventilatoria y eligen el m&#225;s adecuado usando la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Akaike Information Criterion</span> &#40;AIC&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> El AIC es un estimador de error de predicci&#243;n&#44; de la calidad relativa de los modelos estad&#237;sticos para un conjunto de datos determinado&#46; Los modelos mejor valorados por el sistema AIC contienen subrogados de <span class="elsevierStyleItalic">strai</span>n y de <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span> como en estudios previos&#44; siendo reflejo de este componente viscoel&#225;stico del pulm&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque este estudio es un estudio observacional&#44; tiene como fortalezas un gran tama&#241;o muestral y la participaci&#243;n de 15 UCI diferentes&#44; siendo novedoso el uso de una herramienta estad&#237;stica como el AIC para determinar cu&#225;l es la mejor manera de calcular la PM&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PM es pues una medida poco utilizada por su dificultad de c&#225;lculo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; por lo que ser&#237;a conveniente que los sistemas automatizados hicieran el c&#225;lculo continuo de esta variable&#46; Otro factor es c&#243;mo incorporarla en la actividad diaria de los profesionales&#59; recientemente el estudio LUNG SAFE demostr&#243; la poca presencia de la DP en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; a pesar de su simplicidad&#46; Les animamos a profundizar en ella a trav&#233;s de este estudio y a calcularla en sus pacientes ventilados como una variable complementaria al ajustar el ventilador&#46; Ya seamos m&#225;s partidarios de la DP o de la PM&#44; al final nuestro objetivo debe ser disminuir el da&#241;o inducido por la VM por&#44; como dijo el sabio griego&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;primum non nocere&#187;</span>&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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