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la estratificaci&#243;n del riesgo de fracasar la extubaci&#243;n y la aplicaci&#243;n de soporte respiratorio no invasivo tras la extubaci&#243;n&#46; Este nuevo enfoque requiere el abordaje simult&#225;neo de los cuatro aspectos &#40;estratificaci&#243;n&#44; cribado&#44; PVE y soporte tras la extubaci&#243;n&#41;&#44; m&#225;s que el abordaje tradicional en dos fases secuenciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar el riesgo individual de fracasar existen m&#250;ltiples factores descritos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El uso de un modelo complejo que incluye todas las variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> permite una mejor subestratificaci&#243;n del riesgo y detecci&#243;n de subgrupos&#44; mientras que un modelo simple con tres variables &#40;edad&#44; patolog&#237;a cr&#243;nica cardiaca o pulmonar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> es pragm&#225;tico y reduce la carga del trabajo asistencial&#46; Est&#225; por determinar si un modelo de cuatro factores&#44; a&#241;adiendo la ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de VMI&#41; puede ser la estrategia id&#243;nea en la estratificaci&#243;n del riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El soporte ventilatorio no invasivo tras la extubaci&#243;n&#44; bien con intenci&#243;n facilitadora o preventiva&#44; deber&#237;a individualizarse en funci&#243;n del riesgo individual y la presencia de factores de riesgo espec&#237;ficos&#44; dadas las diferencias en su eficacia&#46; Nuestra recomendaci&#243;n con intenci&#243;n preventiva incluye el uso de oxigenoterapia de alto flujo &#40;OAF&#41; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en pacientes de bajo riesgo &#40;pacientes sin ninguno de los factores de riesgo descritos&#41;&#44; en riesgo intermedio &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores de riesgo excluyendo obesos&#44; hiperc&#225;pnicos tras la PVE&#41;&#44; la combinaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; y OAF durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y en riesgo alto &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores de riesgo&#44; obesos o hiperc&#225;pnicos tras la PVE&#41;&#44; VMNI optimizada con acondicionamiento de los gases a temperatura intermedia &#40;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y selecci&#243;n de la interfaz adecuada para el acondicionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El soporte ventilatorio no invasivo con intenci&#243;n facilitadora requiere adem&#225;s introducir modificaciones en el cribado y la PVE&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n temprana del paciente preparado para iniciar la desconexi&#243;n de la VMI es clave para evitar retrasos en el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span>&#46; El proceso de cribado requiere una actualizaci&#243;n por varios motivos&#58;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero&#44; las recomendaciones vigentes aplicadas en pacientes de riesgo bajo o intermedio de fracaso pueden derivar en retrasos innecesarios del destete&#44; complicaciones asociadas al mismo &#40;por ejemplo&#44; delirio adquirido en la UCI&#41; y posible mayor tasa de fracaso de PVE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo&#44; la predicci&#243;n de &#233;xito de la PVE mediante el uso de par&#225;metros como el &#237;ndice de ventilaci&#243;n r&#225;pida y superficial no debe confundirse con la predicci&#243;n de &#233;xito de la extubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tercero&#44; los criterios no respiratorios de cribado excesivamente exigentes&#44; como el empleo de noradrenalina a dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a> y protocolos de sedaci&#243;n inadecuados&#44; pueden contribuir al retraso y aumentar la heterogeneidad de los resultados&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso del uso de inotropos&#44; no hay recomendaciones espec&#237;ficas a pesar de tratarse de f&#225;rmacos que pueden resultar de utilidad en la transici&#243;n a ventilaci&#243;n espont&#225;nea con presi&#243;n negativa en pacientes con disfunci&#243;n cardiaca&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarto&#44; la valoraci&#243;n de la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar ha mostrado una escasa evoluci&#243;n hasta hace poco&#44; pasando de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 con PEEP &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37; a PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 con PEEP &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; y finalmente a PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las terapias no invasivas tras la extubaci&#243;n &#40;preventivas o facilitadoras&#41; reducen el trabajo respiratorio&#44; permitiendo modificar estos par&#225;metros del cribado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica debe hacerse analizando el desempe&#241;o&#44; durante la PVE&#44; mediante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de aplicaci&#243;n de presi&#243;n soporte&#44; aunque el margen de presi&#243;n todav&#237;a sigue siendo muy amplio &#40;entre 5 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por el momento no queda claro el papel de la PEEP durante la PVE&#44; que actualmente se encuentra en estudio &#40;Clinicaltrials&#46;gov NCT 05526053&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos advierten de la frecuencia con que se extuba directamente sin realizar ninguna prueba de confirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque esta pr&#225;ctica puede ser una forma de acortar el tiempo de VMI&#44; su empleo deber&#237;a estar limitado a pacientes de muy bajo riesgo de fracasar la extubaci&#243;n hasta que se estandarice esta pr&#225;ctica o se acorten los tiempos&#44; optimizando el cribado y la PVE&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece prioritario individualizar la PVE acorde al riesgo individual&#44; el cribado y la terapia tras la extubaci&#243;n&#44; antes de extubar sin realizarla o extubar subgrupos concretos tras fracasar la PVE a VMNI facilitadora&#44; como pacientes seleccionados con fallo hipox&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o pacientes con EPOC y fallo hiperc&#225;pnico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encontramos ante la necesidad de redefinir el proceso de <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span>&#46; La aplicaci&#243;n de soporte ventilatorio no invasivo tras la extubaci&#243;n supone redefinir t&#233;rminos como reintubaci&#243;n&#44; pues se puede retrasar la aparici&#243;n del fracaso respiratorio tras la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el otro extremo se plantea el problema de acelerar la extubaci&#243;n&#46; Se trata de un concepto excesivamente amplio&#44; ya que incluye diversos escenarios&#58; cribado agresivo sin realizaci&#243;n de PVE&#44; estratificaci&#243;n de riesgo ni prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; cribado agresivo con PVE no tolerada y aplicaci&#243;n de VMNI facilitadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; cribado agresivo sin realizaci&#243;n de PVE y aplicaci&#243;n de VMNI facilitadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; cribado agresivo&#44; PVE conservadora tolerada con estratificaci&#243;n de riesgo y OAF preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; el &#250;ltimo es el &#250;nico de estos abordajes testado con un dise&#241;o que reduce la subjetividad y con beneficio cl&#237;nico demostrado&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los procesos diagn&#243;sticos en medicina incluyen un cribado y una prueba de confirmaci&#243;n&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> deber&#237;a ce&#241;irse a las reglas habituales del acto diagn&#243;stico m&#233;dico&#46; Adem&#225;s&#44; la evoluci&#243;n de la medicina hacia la personalizaci&#243;n deber&#237;a incluir al <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> con la detecci&#243;n de subgrupos con un comportamiento cl&#237;nico diferente&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gonzalo Hern&#225;ndez tiene un conflicto de inter&#233;s con Fisher &#38; Paykel&#58; pagos personales y gastos de viajes&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#225;ndar actual del cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Resoluci&#243;n o estabilizaci&#243;n de la situaci&#243;n que motiv&#243; la VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Estabilidad cardiovascular con un m&#225;ximo de 0&#44;1 &#956;g&#47;kg&#47;min de noradrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Hemoglobina &#62; 7 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Ionograma en rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Temperatura en rango de 36-38&#44;5 &#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Criterios predictores precoces de tolerancia a la PVE &#40;IRSR&#44; P0&#46;1&#44; PIM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 150 con PEEP &#8804; 8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intolerancia a la PVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios subjetivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Disminuci&#243;n del nivel de consciencia&#44; sudoraci&#243;n profusa&#44; cianosis&#44; incremento del trabajo respiratorio y disnea&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios objetivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 50-60 mmHg con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 0&#44;5 o SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 50 mmHg o incremento &#8805; 8 mmHg respecto al valor basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; pH &#60; 7&#44;32 o disminuci&#243;n de &#8805; 0&#44;07 unidades de pH respecto al valor basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; fR&#47;VT &#40;IRSR&#41; &#62; 105 respiraciones&#47;min&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Frecuencia respiratoria &#8805; 35 rpm o incremento del 50&#37; sobre previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Frecuencia cardiaca &#8805; 140 lpm&#44; incremento del 20&#37; o arritmia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 90 mm Hg o &#8805; 180 mm Hg o incremento del 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo de 3 factores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo de 11 factores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a cardiaca cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca como causa de intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EPOC moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n APACHE II &#62; 12 el d&#237;a de la extubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMC &#62; 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspiraci&#243;n de secreciones &#62; 2 veces en las 8 horas previas a la extubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factores de riesgo relacionados con v&#237;a a&#233;rea superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Punto de vista
Desconexión de la ventilación mecánica invasiva: búscala antes, extuba mejor
Weaning from mechanical ventilation: Speed it up and make it safe
Patricia Rodrígueza, Gonzalo Hernándeza,b,c,
Autor para correspondencia
ghernandezm@telefonica.net

Autor para correspondencia.
a Complejo Hospitalario Universitario de Toledo, Toledo, España
b Grupo de Investigación en Disfunción y Fallo Orgánico en la Agresión (IdiPAZ), Madrid, España
c Ciber Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud CarlosIII, Madrid, España
Leído
1890
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la estratificaci&#243;n del riesgo de fracasar la extubaci&#243;n y la aplicaci&#243;n de soporte respiratorio no invasivo tras la extubaci&#243;n&#46; Este nuevo enfoque requiere el abordaje simult&#225;neo de los cuatro aspectos &#40;estratificaci&#243;n&#44; cribado&#44; PVE y soporte tras la extubaci&#243;n&#41;&#44; m&#225;s que el abordaje tradicional en dos fases secuenciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar el riesgo individual de fracasar existen m&#250;ltiples factores descritos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El uso de un modelo complejo que incluye todas las variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> permite una mejor subestratificaci&#243;n del riesgo y detecci&#243;n de subgrupos&#44; mientras que un modelo simple con tres variables &#40;edad&#44; patolog&#237;a cr&#243;nica cardiaca o pulmonar&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> es pragm&#225;tico y reduce la carga del trabajo asistencial&#46; Est&#225; por determinar si un modelo de cuatro factores&#44; a&#241;adiendo la ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de VMI&#41; puede ser la estrategia id&#243;nea en la estratificaci&#243;n del riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El soporte ventilatorio no invasivo tras la extubaci&#243;n&#44; bien con intenci&#243;n facilitadora o preventiva&#44; deber&#237;a individualizarse en funci&#243;n del riesgo individual y la presencia de factores de riesgo espec&#237;ficos&#44; dadas las diferencias en su eficacia&#46; Nuestra recomendaci&#243;n con intenci&#243;n preventiva incluye el uso de oxigenoterapia de alto flujo &#40;OAF&#41; durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en pacientes de bajo riesgo &#40;pacientes sin ninguno de los factores de riesgo descritos&#41;&#44; en riesgo intermedio &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores de riesgo excluyendo obesos&#44; hiperc&#225;pnicos tras la PVE&#41;&#44; la combinaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; y OAF durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y en riesgo alto &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>factores de riesgo&#44; obesos o hiperc&#225;pnicos tras la PVE&#41;&#44; VMNI optimizada con acondicionamiento de los gases a temperatura intermedia &#40;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y selecci&#243;n de la interfaz adecuada para el acondicionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El soporte ventilatorio no invasivo con intenci&#243;n facilitadora requiere adem&#225;s introducir modificaciones en el cribado y la PVE&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n temprana del paciente preparado para iniciar la desconexi&#243;n de la VMI es clave para evitar retrasos en el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span>&#46; El proceso de cribado requiere una actualizaci&#243;n por varios motivos&#58;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero&#44; las recomendaciones vigentes aplicadas en pacientes de riesgo bajo o intermedio de fracaso pueden derivar en retrasos innecesarios del destete&#44; complicaciones asociadas al mismo &#40;por ejemplo&#44; delirio adquirido en la UCI&#41; y posible mayor tasa de fracaso de PVE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo&#44; la predicci&#243;n de &#233;xito de la PVE mediante el uso de par&#225;metros como el &#237;ndice de ventilaci&#243;n r&#225;pida y superficial no debe confundirse con la predicci&#243;n de &#233;xito de la extubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tercero&#44; los criterios no respiratorios de cribado excesivamente exigentes&#44; como el empleo de noradrenalina a dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a> y protocolos de sedaci&#243;n inadecuados&#44; pueden contribuir al retraso y aumentar la heterogeneidad de los resultados&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso del uso de inotropos&#44; no hay recomendaciones espec&#237;ficas a pesar de tratarse de f&#225;rmacos que pueden resultar de utilidad en la transici&#243;n a ventilaci&#243;n espont&#225;nea con presi&#243;n negativa en pacientes con disfunci&#243;n cardiaca&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarto&#44; la valoraci&#243;n de la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar ha mostrado una escasa evoluci&#243;n hasta hace poco&#44; pasando de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200 con PEEP &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37; a PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 con PEEP &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; y finalmente a PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las terapias no invasivas tras la extubaci&#243;n &#40;preventivas o facilitadoras&#41; reducen el trabajo respiratorio&#44; permitiendo modificar estos par&#225;metros del cribado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n diagn&#243;stica debe hacerse analizando el desempe&#241;o&#44; durante la PVE&#44; mediante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de aplicaci&#243;n de presi&#243;n soporte&#44; aunque el margen de presi&#243;n todav&#237;a sigue siendo muy amplio &#40;entre 5 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por el momento no queda claro el papel de la PEEP durante la PVE&#44; que actualmente se encuentra en estudio &#40;Clinicaltrials&#46;gov NCT 05526053&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios epidemiol&#243;gicos advierten de la frecuencia con que se extuba directamente sin realizar ninguna prueba de confirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque esta pr&#225;ctica puede ser una forma de acortar el tiempo de VMI&#44; su empleo deber&#237;a estar limitado a pacientes de muy bajo riesgo de fracasar la extubaci&#243;n hasta que se estandarice esta pr&#225;ctica o se acorten los tiempos&#44; optimizando el cribado y la PVE&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece prioritario individualizar la PVE acorde al riesgo individual&#44; el cribado y la terapia tras la extubaci&#243;n&#44; antes de extubar sin realizarla o extubar subgrupos concretos tras fracasar la PVE a VMNI facilitadora&#44; como pacientes seleccionados con fallo hipox&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o pacientes con EPOC y fallo hiperc&#225;pnico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encontramos ante la necesidad de redefinir el proceso de <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span>&#46; La aplicaci&#243;n de soporte ventilatorio no invasivo tras la extubaci&#243;n supone redefinir t&#233;rminos como reintubaci&#243;n&#44; pues se puede retrasar la aparici&#243;n del fracaso respiratorio tras la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el otro extremo se plantea el problema de acelerar la extubaci&#243;n&#46; Se trata de un concepto excesivamente amplio&#44; ya que incluye diversos escenarios&#58; cribado agresivo sin realizaci&#243;n de PVE&#44; estratificaci&#243;n de riesgo ni prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; cribado agresivo con PVE no tolerada y aplicaci&#243;n de VMNI facilitadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; cribado agresivo sin realizaci&#243;n de PVE y aplicaci&#243;n de VMNI facilitadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; cribado agresivo&#44; PVE conservadora tolerada con estratificaci&#243;n de riesgo y OAF preventivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Hasta la fecha&#44; el &#250;ltimo es el &#250;nico de estos abordajes testado con un dise&#241;o que reduce la subjetividad y con beneficio cl&#237;nico demostrado&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de los procesos diagn&#243;sticos en medicina incluyen un cribado y una prueba de confirmaci&#243;n&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> deber&#237;a ce&#241;irse a las reglas habituales del acto diagn&#243;stico m&#233;dico&#46; Adem&#225;s&#44; la evoluci&#243;n de la medicina hacia la personalizaci&#243;n deber&#237;a incluir al <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> con la detecci&#243;n de subgrupos con un comportamiento cl&#237;nico diferente&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gonzalo Hern&#225;ndez tiene un conflicto de inter&#233;s con Fisher &#38; Paykel&#58; pagos personales y gastos de viajes&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#225;ndar actual del cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Resoluci&#243;n o estabilizaci&#243;n de la situaci&#243;n que motiv&#243; la VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Estabilidad cardiovascular con un m&#225;ximo de 0&#44;1 &#956;g&#47;kg&#47;min de noradrenalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hemoglobina &#62; 7 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Ionograma en rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Temperatura en rango de 36-38&#44;5 &#176;C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Criterios predictores precoces de tolerancia a la PVE &#40;IRSR&#44; P0&#46;1&#44; PIM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 150 con PEEP &#8804; 8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intolerancia a la PVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios subjetivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Disminuci&#243;n del nivel de consciencia&#44; sudoraci&#243;n profusa&#44; cianosis&#44; incremento del trabajo respiratorio y disnea&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios objetivos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804; 50-60 mmHg con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 0&#44;5 o SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 50 mmHg o incremento &#8805; 8 mmHg respecto al valor basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; pH &#60; 7&#44;32 o disminuci&#243;n de &#8805; 0&#44;07 unidades de pH respecto al valor basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; fR&#47;VT &#40;IRSR&#41; &#62; 105 respiraciones&#47;min&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Frecuencia respiratoria &#8805; 35 rpm o incremento del 50&#37; sobre previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Frecuencia cardiaca &#8805; 140 lpm&#44; incremento del 20&#37; o arritmia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 90 mm Hg o &#8805; 180 mm Hg o incremento del 20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo de 3 factores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Modelo de 11 factores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a cardiaca cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca como causa de intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EPOC moderada-grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n APACHE II &#62; 12 el d&#237;a de la extubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMC &#62; 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspiraci&#243;n de secreciones &#62; 2 veces en las 8 horas previas a la extubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factores de riesgo relacionados con v&#237;a a&#233;rea superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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