se ha leído el artículo
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Over time, qualitative changes are shown on a logarithmic scale. During acclimatization, these physiological changes range from minutes to weeks of stay at high altitude. Adaptation is an evolutionary response that involves thousands of years and many generations. Based on the original by Peacock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> and its subsequent and successive changes and adaptations by Imray et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> Luks et al.,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> and Quispe-Cornejo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Adrián Avila-Hilari, Amilcar Tinoco-Solórzano, Jorge Vélez-Páez, Manuel Luis Avellanas-Chavala" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Adrián" "apellidos" => "Avila-Hilari" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Amilcar" "apellidos" => "Tinoco-Solórzano" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Vélez-Páez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Manuel Luis" "apellidos" => "Avellanas-Chavala" ] 4 => array:1 [ "colaborador" => "on behalf of Comité de Expertos de Medicina Crítica en la Altitud de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI)" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0210569124001165" "doi" => "10.1016/j.medin.2024.03.019" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569124001165?idApp=WMIE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173572724001024?idApp=WMIE" "url" => "/21735727/0000004800000007/v1_202407021836/S2173572724001024/v1_202407021836/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0210569124000834" "issn" => "02105691" "doi" => "10.1016/j.medin.2024.03.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-07-01" "aid" => "2006" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. y SEMICYUC" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Med Intensiva. 2024;48:421-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Point of view</span>" "titulo" => "The open data revolution: Enhancing healthcare in intensive care units" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "421" "paginaFinal" => "423" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "La revolución de los datos abiertos: mejorando la atención médica en unidades de cuidados intensivos" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sergio Muñoz-Lezcano, Carmen de la Fuente, Ángel Estella, Rosario Amaya-Villar, Antonio M. 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Correlative, therefore, to a well-ventilated lung area. The darker blue shade color represents areas with less impedance change. Correlative to a lung zone with less aeration. Regions of interest are observed in quadrants or in layers. 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En escala logarítmica se muestran los cambios cualitativos a lo largo del tiempo. En la aclimatación, estos cambios fisiológicos van desde minutos hasta semanas de estancia en la gran altitud. La adaptación es una respuesta evolutiva que implica miles de años y muchas generaciones.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: basada en la original de Peacock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y en sus posteriores y sucesivas modificaciones y adaptaciones de Imray et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, Luks et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y Quispe-Cornejo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos altitud a los 1.500 m sobre el nivel del mar (m s. n. m.) porque se ha detectado que a partir de los 1.500 m s. n. m. se observan las primeras adaptaciones y efectos sobre el rendimiento físico derivadas del descenso progresivo de la presión barométrica (PB) consecutiva al ascenso a la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se exponen los millones de habitantes que viven en altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Asia y América del Sur tienen poblaciones considerables que residen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 4.000 m s. n. m. y es en Asia donde se encuentra poblaciones que viven<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 5.000 m s. n. m.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aunque en Bolivia hay una población minera que desde hace más de 100 años vive a 5.000 m s. n. m.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas cifras van en ascenso en la última década de acuerdo con las proyecciones estadísticas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ciclo de la vida comienza con la embriogénesis en un entorno hipóxico durante las 10 primeras semanas de embarazo porque la tensión de oxígeno dentro de la placenta es mucho más baja (15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, posteriormente aumenta a 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y permanece en este rango durante el segundo y tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presiones parciales normales de oxígeno arterial (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) en individuos que viven a diferentes altitudes varían desde 75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a nivel del mar, a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a 4.000 m s. n. m. y a 19-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en altitudes de montaña mucho más altas. A pesar de que se han encontrado bebés de bajo peso al nacer, el tamaño placentario más pequeño y tasas más altas de preclampsia (PE) en las madres que viven a grandes altitudes, no hay evidencia directa de que sus fetos sean más hipóxicos que los de las madres que viven a nivel del mar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo en alta altitud (AA), especialmente a partir de los 2.500 m s. n. m.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, supone un desafío al transporte de oxígeno, que se magnifica porque la disminución de la PB y conlleva una disponibilidad del O<span class="elsevierStyleInf">2</span> limitada con caída de la saturación arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> (SaO2) y establecimiento de hipoxemia, causando estrés hipóxico. A la hipoxia consecutiva a la altitud se le conoce como hipoxia hipobárica (HH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el embarazo en AA se inicia una serie de respuestas fisiológicas dinámicas para compensar las demandas metabólicas. Uno de los mayores desafíos fisiológicos es mantener un adecuado suministro de sangre oxigenada en la circulación uteroplacentario para facilitar el desarrollo fetal. Aunque se necesitan más investigaciones para revelar los mecanismos involucrados en la disfunción vascular, estos mecanismos están relacionados con incremento de la hipertensión arterial (HTA) durante el embarazo, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), la PE, hemorragia posparto, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Sin olvidar que muchos riesgos van asociados al bajo y mediano ingreso económico en Latinoamérica, riesgos que pueden incrementar la morbimortalidad de la embarazada a gran altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es revisar la problemática de las enfermedades maternas críticas a gran altitud (> 2.500 m s. n. m.), fundamentalmente centrada en los trastornos hipertensivos del embarazo en Latinoamérica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipoxia hipobárica y embarazo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HH de la AA se producen cambios ambientales a la que está expuesta la embarazada, como el aumento de la radiación, la disminución de la temperatura, la falta de humedad, la sequedad del aire y la reducción de la PB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>; este último se considera el factor más importante para el desarrollo del embarazo, ya que afecta a la presión ambiental del O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y, por lo tanto, a la disponibilidad de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> para la madre y el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El estrés hipóxico durante el embarazo tiene repercusiones maternas, placentarias, fetales y perinatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Relación hipoxia y trastornos hipertensivos del embarazo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer reconocimiento de que la hipoxia crónica era parte de la etiología de la PE se hizo a gran altitud. Datos recopilados retrospectivamente en Colorado revelaron que la hipertensión inducida por el embarazo era más común a 3.100 m s. n. m. (12%), que a 2.410 m s. n. m. (4%) o 1.600 m s. n. m. (3%). La proteinuria y el edema en las extremidades superiores también fueron más frecuentes a los 3.100 m s. n. m. que a los 1.600 m s. n. m.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la HTA durante el embarazo a gran altitud está probablemente relacionada con la hipoxia crónica en lugar de la PE clásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10,15</span></a>. De hecho, las mujeres embarazadas a gran altitud carecen de la caída fisiológica de la presión arterial al comienzo del segundo trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Una posible explicación es que la hipoxia crónica disminuye el efecto vasodilatador del óxido nítrico (NO), mientras que el sistema nervioso simpático (receptor∝1-/∝2-adrenérgico) se activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, los potentes vasoconstrictores como la endotelina-1 (ET-1) y el factor inducible por la hipoxia (HIF) se estimulan al principio del embarazo por la generación excesiva de especies reactivas de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce que las mujeres embarazadas que viven en altitudes elevadas (> 2.500 m s. n. m.) son más susceptibles a las complicaciones vasculares del embarazo, como la PE y el RCIU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero los atributos genéticos de la ascendencia de las tierras altas confieren una protección relativa contra los trastornos vasculares del embarazo en altitudes elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La ascendencia andina, por ejemplo, protege contra el RCIU asociado a la altitud, tiene mejor flujo sanguíneo uteroplacentario y el suministro de oxígeno durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, protección que no se ha observado en las mujeres de ascendencia europea que nacieron y crecieron en grandes altitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Julian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> postularon la hipótesis, y posteriormente demostraron, que la expresión de canales iónicos con función conocida como vasodilatadores o promotores de la función placentaria estaba alterada en mujeres que vivían en grandes altitudes con PE en comparación con los controles normotensos y que la expresión positiva de estos canales está asociada con la ascendencia amerindia (bolivianos y peruanos) de gran altitud, siendo negativa en la ascendencia europea.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hipoxia, insuficiencia placentaria y peso al nacer</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposición a gran altitud desarrolla una insuficiencia placentaria que repercute sobre el peso natural al nacer, superando a otros factores de riesgo, como el bajo peso materno, tabaquismo, primiparidad, antecedentes preeclámpticos, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Un aumento de 1.000 m s. n. m. en la altitud da como resultado una disminución media natural del peso al nacer de 100 g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La exposición a gran altitud, que parece estar asociada con un mayor riesgo de PE, puede contribuir aún más a un bajo peso al nacer en las poblaciones de gran altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estudios con ultrasonido <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> a 3.600 m de altitud en Bolivia encontraron diferencias en el flujo de la arteria uterina desde las 20 semanas de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Al aplicar la misma metodología se ha podido determinar que la diferencia en el tamaño fetal, entre Cerro de Pasco (4.320 m s. n. m.) y Lima (150 m s. n. m.), se observa a partir de las 25-29 semanas de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hipoxia y efectos maternos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta cardiovascular a AA ha sido propuesta como la principal causa de las complicaciones del embarazo en la altitud, como la hipertensión sistémica, sangrado, oligoamnios, insuficiencia placentaria, trabajo pretérmino y RCIU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de presión arterial materna es alta, se incrementa en embarazadas a término llegando a duplicar la hipertensión gestacional y las embarazadas a AA tienen hasta un 30% más de trastornos hipertensivos cuando se comparan con poblaciones similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, se han observado discrepancias en su prevalencia, y estas pueden deberse con diferencias étnicas en la población estudiada, como nativas andinas adaptadas a la AA y población no andina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se ha comprobado que las mujeres andinas embarazadas en los Andes, en comparación con las no andinas, en la semana 36 del embarazo tenían niveles más altos de progesterona, cortisol, estrona, 17β-estradiol, como resultado de una mayor actividad de la aromatasa, y niveles más bajos de cortisol y una mayor capacidad antioxidante. Un cortisol más bajo, un estriol más alto, tendencias a niveles más altos de progesterona y 17β-estradiol y mayor capacidad antioxidante se asociaron con mayores diámetros de la arteria uterina y mayor flujo sanguíneo en la AA, posibles factores de protección contra los trastornos hipertensivos del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Con base a esta información, parece ser que los desórdenes hipertensivos durante el embarazo son más comunes en alta altitud, pero los residentes multigeneracionales aparentan estar más protegidos de forma relativa que los recién llegados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La mortalidad materna también incrementa con el aumento de la altitud, el rango de mortalidad en mujeres con PE severa e hipertensión gestacional en AA fue del 34,1% comparado con 11,8% en baja altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hipoxia y efectos fetales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo fetal más frecuente en los embarazos en AA es el RCIU, con marcadas disminuciones en el tamaño y el peso fetal en relación con las gestaciones de tierras bajas. Sin embargo, también existen diferencias entre los nativos y los residentes europeos en la AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Varios estudios muestran que la ascendencia andina favorece mayor peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12,21,25</span></a>, porque el mayor flujo sanguíneo en la arteria uterina que facilita la oxigenación y el intercambio de nutrientes entre el lado materno y fetal de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">20,26</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la mortalidad fetal tardía en la AA, considerada como la muerte después de 28 semanas o más de gestación, este riesgo es 4,82 veces mayor que a nivel del mar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Aclimatación y adaptación materna a la gran altitud</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Clasificación de la altitud en el manejo del paciente crítico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comité de Expertos de Medicina Crítica en la Altitud de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (CEMCA-FEPIMCTI) ha trabajado en el consenso de estas definiciones y ha considerado que, como los procesos adaptativos se inician a partir de los 1.500 m s. n. m. y que las Unidades de Cuidados Intensivos que se encuentran a mayor altitud en el mundo son las ubicadas en Cerro de Pasco-Perú, a 4.380 m s. n. m. y El Alto-Bolivia, a 4.150 m s. n. m., desde un punto de vista práctico y adecuando la escala de Barry y Pollard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> ha propuesto clasificar a la altitud relacionada con la atención al paciente crítico en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Media altitud: de 1.500 a 2.500 m s. n. m.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevada altitud: de 2.500 a 3.500 m s. n. m.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran altitud: de 3.500 a 5.800 m s. n. m.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diferencia entre aclimatación y adaptación</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente fueron los habitantes de las tierras altas de Etiopía quienes primeros vivieron en la gran altitud (> 3.500 m s. n. m.). Las poblaciones indígenas tibetanas llevan viviendo en la gran altitud un máximo de 25.000 años y las andinas 11.000 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término aclimatación se refiere al proceso normal mediante el cual seres humanos de nivel del mar o baja altitud responden al estrés hipóxico consecutivo a la HH, cuando se exponen a una altitud mayor (> 1.500 m s. n. m.) respecto a su hábitat natural. En términos generales en la aclimatación a gran altitud hay cambios fisiológicos que comienzan a los pocos segundos, otros tardarán minutos, horas, semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. La aclimatación no es permanente y se pierde cuando se retorna al hábitat habitual, por lo que en cada nueva ascensión el organismo tiene que volver a iniciar el proceso de aclimatación.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adaptación es una respuesta evolutiva a largo plazo. Es una herramienta biológica para conseguir vivir en la altitud de forma permanente, armónica y con un éxito reproductivo asociado a la trasmisión de los rasgos genéticos. A diferencia de la aclimatación, implica miles de años y muchas generaciones, como muestran los estudios realizados en la población andina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se expone la evolución en el tiempo del proceso de aclimatación y adaptación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34-37</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tipos de pobladores que habitan en la altitud</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la altitud existe una gran diversidad de tipos de poblaciones. El CEMCA-FEPIMCTI ha propuesto clasificarlas en según su origen y según su tiempo de permanencia. Según su origen se clasifican en: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> nativo: persona nacida y gestada en la altitud, que ha desarrollado una aclimatación natural (adaptación fisiológica) a la HH, que le permite vivir y funcionar eficientemente, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> no nativo o inmigrante: persona no nacida en la altitud y que asciende. Según su tiempo de residencia se clasifican en: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> residente: persona que vive en una altitud<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥ 1.500 m s. n. m. de forma permanente durante un año como mínimo, o de forma transitoria por periodos variables e intermitentes (mínimo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas al mes durante un año continuo) que, si bien al principio puede experimentar algunos efectos de la altitud, tienden a aclimatarse con el tiempo, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> no residente o visitante: individuos que no viven en la altitud y se desplazan por un tiempo muy limitado a áreas de elevada altitud, con riesgo de presentar, por falta de aclimatación, enfermedades relacionadas con el mal agudo de montaña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Adaptación a la altitud y factor inducible por la hipoxia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HIF y concretamente el HIF 1α (HIF-1α) es el principal factor en la adaptación vascular materna en grupos de residentes multigeneracionales de la AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En los últimos 20 años se ha incrementado de forma exponencial los estudios genéticos de la adaptación a la AA, concluyendo que la vía del HIF es la llave del mecanismo por el cual la hipoxia activa numeroso genes relacionados con la formación de vasos sanguíneos (VEGF, PDGF, FLT), producción de células rojas, factor de necrosis tumoral, inflamación (IL-6), vasodilación o vasoconstricción (EDN, NOS, PRKAA1), metabolismo de la glucosa (IGFBP, PRKAA1) y otros que afectan el transporte de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. También hay genes como EGLN1 y EPAS1 que desempeñan un papel importante en la determinación de la variabilidad de respuesta a la HH y se han relacionado con la policitemia y anomalías asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Por ejemplo, el aumento de la frecuencia de una variante causal del gen EGLN1, en la etnia quechua peruana, aumenta el consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el rendimiento en la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Importancia de los principales cambios fisiológicos del embarazo derivados de la adaptación a la altitud</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenación arterial materna es un determinante muy importante en el peso del recién nacido a gran altitud y depende de numerosos factores, por ejemplo: disponibilidad de oxígeno ambiental, sensibilidad ventilatoria, función respiratoria, capacidad en su difusión, capacidad de transporte de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La población andina adaptada a la AA se caracteriza por tener volúmenes pulmonares superiores, gradientes entre la presión alveolar de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuidos, menor respuesta vasoconstrictora a la hipoxia, mayor flujo en la arteria uterina durante el embarazo, aumento del peso al nacer, aumento de la circunferencia craneal y un mayor consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, cuando se comparan estos parámetros con los habitantes de tierras más bajas no adaptados a la AA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">42-44</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el embarazo a AA aumenta la sensibilidad ventilatoria secundaria a la hipoxia hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces, la ventilación en reposo (VR), la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Esta hiperventilación incrementa el contenido arterial de oxígeno (CaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). La ascendencia andina, identificada mediante 81 marcadores genéticos, se correlaciona con un aumento de la frecuencia respiratoria y volumen corriente bajo. Además, hay un aumento del volumen plasmático en un 40% y al no cambiar la masa de glóbulos rojos, la hemoglobina disminuye. Esta disminución de la hemoglobina se compensa con un incremento de la VR y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, con resultado de un incremento del CaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a niveles similares a los anteriores al embarazo, modificaciones protectoras tanto para la madre como para el feto que va a nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios muestran que varios genes tienen un papel clave y específico para regular el HIF y son responsables de la adaptación a la gran altitud en los andinos y tibetanos, y que varias regiones cromosómicas diferentes están implicadas en la supuesta respuesta a la selección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Los andinos tienen niveles bajos de ET-1, un potente vasoconstrictor inducido por HIF-1, durante embarazos a baja o gran altitud. Sin embargo, las madres europeas aumentaron notablemente los niveles plasmáticos de ET-1 en AA. Se han identificado asociaciones significativas de polimorfismos de nucleótido único, variante genómica en la posición de una base única en el ADN, con el peso al nacer y la protección vascular. Estas adaptaciones, probablemente se han ido produciendo en los últimos 10.000 a 15.000 años en las poblaciones humanas que viven en el altiplano andino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, las respuestas maternas para lograr un embarazo exitoso en AA dependerán, por lo tanto, de las características de ascendencia altitudinal y de la capacidad de adaptación individual.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Emergencias obstétricas y Unidades de Cuidados Intensivos: una mirada a Latinoamérica</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Epidemiología</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso en una Unidad de Medicina Intensiva (UMI) durante el durante el embarazo es poco común. Sin embargo, conlleva una morbimortalidad materna y fetal muy elevadas. La incidencia de ingreso en UMI es muy variada y oscila entre 0,7 a 13,5 por 1.000 partos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. Aunque no hay grandes diferencias en el perfil de ingreso en la UMI en los países en desarrollo en comparación con los desarrollados, sí la hay en cuanto a tasas de mortalidad, que oscila entre el 0 y el 14% en los desarrollados frente a 2-43% en los no desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos referentes a Latinoamérica son muy dispersos y poco concluyentes. En un estudio realizado en La Paz (Bolivia) el índice de mortalidad es del 3,6%, índice que consideran relativamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, en otro realizado en Argentina la cifra es del 11,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>, aunque en otro la cifra es 2,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Sin embargo, los datos referentes a los motivos de ingreso en la UMI tienen unos resultados mucho más homogéneos siendo los trastornos hipertensivos del embarazo, más predominantes en países latinoamericanos y poco desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">50,52,53</span></a>, la hemorragia obstétrica, más frecuente en países desarrollados o en hospitales privados de países pocos desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48,51,54</span></a>, y la sepsis/infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48-57</span></a>. Un estudio realizado en Bolivia en La Paz sobre 401 casos de urgencias obstétricas mostró que el 47% de los casos tenía asociada una hemorragia severa y el 46% trastornos hipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Indudablemente, aunque este estudio, que representa el 75% de los partos hospitalarios y recoge la mayoría de los embarazos y partos complicados en la zona, tiene el sesgo de estar en una gran ciudad donde las barreras prehospitalarias son menores por su facilidad de accesibilidad a la asistencia. Aun así otro estudio realizado en este entorno con salud maternal gratuita y accesible mostró que el 75% de las mujeres se encontraban en condiciones críticas al llegar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>. Las principales barreras prehospitalarias que encontraron estuvieron relacionadas con las desigualdades sociales, geográficas y culturales, falta de recursos y desconfianza en el sistema. Otro ejemplo de barrera es el importante déficit de especialistas y camas de terapia intensiva que hay en algunos países como Bolivia. Antes de la pandemia de COVID-19, las Unidades de Terapia Intensiva ubicadas a partir de 2.500 m s. n. m. tenían un total de 255 camas y actualmente están en 291. En El Alto (4.150 m s. n. m.), que tiene un poco más del millón de habitantes, el número total de camas es 60. Se calcula que Bolivia solo tiene un 40% de las camas que necesita, el 60% están en el sector privado y el total de intensivistas apenas superan los 200<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Unidades de Medicina Intensiva en la altitud</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen las unidades polivalentes de aquellos países latinoamericanos que tienen unidades situadas a partir de los 2.500 m s. n. m., haciendo referencia a su ubicación y a la altitud donde se encuentran. Estos datos han sido reportados por el CEMCA-FEPIMCTI. El número de EO oscila entre un 5 y 15% y entre el 5 y 20% precisaron ventilación mecánica. Esta cifra de EO es llamativa porque se trata de unidades polivalentes con una media de 10 camas. En un estudio realizado en una unidad de un centro de atención terciaria obstétrica con 76 camas, de ellas 4 de UCI, el número de urgencias hipertensivas, hemorragia y sepsis/infección fue el 21,08% de todos los ingresos de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Principios de cuidados críticos en la altitud</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de principios de cuidados intensivos durante el embarazo en la altitud se basa en la comprensión de los cambios fisiológicos relacionados con el embarazo y la altitud y en las enfermedades exclusivas de las pacientes obstétricas. Un punto esencial en los cuidados intensivos en la altitud, que le imprimen un carácter diferencial, es la presencia de hipertensión pulmonar y mal crónico de montaña. Los cambios cardiovasculares fisiológicos del embarazo pueden exacerbar potencialmente las afecciones cardiacas y pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. En los Andes, la hipertensión pulmonar y el mal crónico de montaña o enfermedad de Monje la desarrollan entre el 5 y el 18% de sus habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. La enfermedad de Monje, predominante en los andinos bolivianos de origen genético mixto o completamente europeo, se caracteriza por una eritrocitosis excesiva e hipoxemia, y con frecuencia se asocia a hipertensión pulmonar moderada o severa que puede evolucionar hacia un cor pulmonale, terminar en una insuficiencia cardiaca congestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y complicar las urgencias obstétricas en la AA.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto importante está relacionado con la alteración de los gases arteriales. Los valores normales gasométricos en la altitud no son similares a los del nivel mar porque están condicionados por los cambios de la PB con la altitud y su influencia en el descenso progresivo de la presión de oxígeno ambiental, de la presión inspiratoria de oxígeno, de la presión alveolar de oxígeno y de la presión arterial de oxígeno. El residente de la altitud incrementa su volumen minuto respiratorio, eso genera mayor eliminación de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y provoca una alcalosis respiratoria que se compensa con una disminución concomitante del bicarbonato. Este proceso de adaptación hace que los valores normales del análisis de gases arteriales del residente de la altitud correspondientes a la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>HNa sean inferiores con respecto al nivel del mar y que el pH se mantenga. A pesar de la caída de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, la cascada de oxígeno, que continúa funcionando eficazmente en la población residente en la altitud, garantiza la llegada de oxígeno a la célula y el funcionamiento mitocondrial, con independencia de la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inspirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar síndrome de distrés respiratorio del adulto en comparación con las mujeres no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y puede ser causado por procesos similares a los de la paciente no embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. El análisis de los valores alterados de gases arteriales en sangre proporciona información muy útil sobre la enfermedad respiratoria y metabólica de la embarazada. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">64-70</span></a>, se puede comprobar la variación de los valores medios de la gasometría arterial, reportados en el tercer trimestre del embarazo, en relación con la altitud. Se ha comprobado que la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la mujer embarazada a AA es más baja que en mujeres no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">66,67</span></a>. La gasometría arterial, tomada con precaución, proporciona una valiosa información para el manejo de las urgencias obstétricas a muy alta altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. Las enseñanzas adquiridas en las UMI ubicadas en la altitud, durante la pandemia por COVID-19, ha ayudado mucho en la compresión y el manejo de los trastornos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilación mecánica debe ser congruente con los cambios anatómicos y cardiopulmonares y con las demandas metabólicas de la unidad fetoplacentaria del embarazo. El objetivo a nivel del mar es mantener la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> materna en niveles entre 65-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, o superiores, para garantizar un suministro adecuado de oxígeno al feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. En la altitud hay que evitar la hiperoxia, ya que las pacientes adaptadas viven en hipoxia crónica debida a su permanencia en la altitud. La gasometría puede servir de guía para conseguir valores similares a las diferentes altitudes donde residen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La hipercapnia permisiva no es una opción segura durante el embarazo ni desde el punto de vista fetal ni del materno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>. La ventilación mecánica, además de asegurar el adecuado intercambio de gases, deberá minimizar el riesgo de lesión pulmonar, intentando que sea protectora, con volúmenes corrientes entre 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, evitando una excesiva presión de distensión alveolar (< 14 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), con una presión meseta (< 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), y ajustando la CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a los valores considerados normales en la altitud geográfica en que se encuentre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60,72</span></a>.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los embarazos críticos en la altitud aumentan su morbimortalidad a partir de los 2.500 m s. n. m.. Las residentes nativas parecen estar más protegidas contra los trastornos hipertensivos. Hay también otros factores que influyen como las desigualdades sociales, las barreras prehospitalarias y el desarrollo de las infraestructuras asistenciales. La gasometría arterial en la altitud se ve afectada por los cambios de la PB. El análisis de sus valores proporciona una información muy útil para el manejo de las urgencias obstétricas a muy alta altitud, especialmente de las enfermedades respiratorias y metabólicas.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiación</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Contribución de los autores</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A. Avila-Hilari, M. L. Avellanas-Chavala realizaron la revisión bibliográfica, recogieron datos de las UMI a partir de 2.500 m s. n. m. y escribieron el manuscrito. Todos los autores leyeron, revisaron y aprobaron el manuscrito.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2190339" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1843293" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2190338" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1843294" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Hipoxia hipobárica y embarazo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Relación hipoxia y trastornos hipertensivos del embarazo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Hipoxia, insuficiencia placentaria y peso al nacer" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hipoxia y efectos maternos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Hipoxia y efectos fetales" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Aclimatación y adaptación materna a la gran altitud" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Clasificación de la altitud en el manejo del paciente crítico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Diferencia entre aclimatación y adaptación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tipos de pobladores que habitan en la altitud" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Adaptación a la altitud y factor inducible por la hipoxia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Importancia de los principales cambios fisiológicos del embarazo derivados de la adaptación a la altitud" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Emergencias obstétricas y Unidades de Cuidados Intensivos: una mirada a Latinoamérica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Unidades de Medicina Intensiva en la altitud" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Principios de cuidados críticos en la altitud" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Contribución de los autores" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-02-21" "fechaAceptado" => "2024-03-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1843293" "palabras" => array:7 [ 0 => "Altitud" 1 => "Embarazo" 2 => "Cuidados críticos maternos" 3 => "Cuidados Intensivos" 4 => "Obstetricia" 5 => "Morbilidad materna" 6 => "Mortalidad materna" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1843294" "palabras" => array:7 [ 0 => "Altitude" 1 => "Pregnancy" 2 => "Maternal Critical Care" 3 => "Intensive Care" 4 => "Obstetrics" 5 => "Maternal morbidity" 6 => "Maternal mortality" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El embarazo crítico en la alta altitud aumenta su morbimortalidad a partir de los 2.500 m sobre el nivel del mar (m s. n. m.). Además de la altitud, existen otros factores influyentes, como las desigualdades sociales, las barreras culturales, prehospitalarias y falta de desarrollo adecuado de las infraestructuras sanitarias. Las causas más frecuentes del embarazo crítico que motivan el ingreso en las Unidades de Medicina Intensiva son los trastornos hipertensivos del embarazo (las residentes nativas parecen estar más protegidas), las hemorragias y la infección/sepsis. En Latinoamérica hay 32 Unidades de Medicina Intensiva a partir de los 2.500 m s. n. m. La gasometría arterial en la altitud se ve afectada por los cambios de la presión barométrica. El análisis de sus valores proporciona una información muy útil para el manejo de las urgencias obstétricas a muy alta altitud, especialmente de las enfermedades respiratorias y metabólicas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Critical pregnancy at high altitudes increases morbidity and mortality from 2,500 meters above sea level. In addition to altitude, there are other influential factors such as social inequalities, cultural, prehospital barriers, and lack the appropriate development of healthcare infrastructure. The most frequent causes of critical pregnancy leading to admission to Intensive Care Units are pregnancy hypertensive disorders (native residents seem to be more protected), hemorrhages and infection/sepsis. In Latin America, there are 32 Intensive Care Units above 2,500 meters above sea level. Arterial blood gases at altitude are affected by changes in barometric pressure. The analysis of their values provides very useful information for the management of obstetric emergencies at very high altitude, especially respiratory and metabolic pathologies.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1399 "Ancho" => 2001 "Tamanyo" => 269296 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las principales respuestas a un ascenso a gran altura involucran el cerebro, los pulmones, el corazón, los riñones y la sangre. En escala logarítmica se muestran los cambios cualitativos a lo largo del tiempo. En la aclimatación, estos cambios fisiológicos van desde minutos hasta semanas de estancia en la gran altitud. La adaptación es una respuesta evolutiva que implica miles de años y muchas generaciones.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: basada en la original de Peacock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y en sus posteriores y sucesivas modificaciones y adaptaciones de Imray et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, Luks et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y Quispe-Cornejo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">m s. n. m.: metros sobre nivel del mar; %: porcentaje</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Mallet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altitud (m s. n. m.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Población (millones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% sobre población total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 1.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 2.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">219 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 2.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 3.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 3.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 4.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,084 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 4.500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,027 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥ 5.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3580943.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Población que vive en altitud</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">m s. n. m.: metros sobre nivel del mar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bolivia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El Alto: 4.150 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potosí: 4.090 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oruro: 3.706 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La Paz 1: 3.640 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La Paz 2: 3.200 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sucre: 2.690 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cochabamba: 2 570 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colombia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ipiales: 2.898 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tunja: 2.782 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bogotá: 2.625 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Chía: 2.562 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Chiquinquirá: 2.556 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>San Juan de Pasto: 2.527 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecuador</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tulcán: 2.980 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Latacunga: 2.860 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quito: 2.850 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riobamba: 2. 764 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuenca: 2.560 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ambato: 2.500 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">México</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toluca: 2.663 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metepec: 2.610 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciudad Serdán: 2.526 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Perú</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cajamarca: 2.720 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ayacucho: 2.781 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Andahuaylas: 2.926 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Huaraz: 3.052 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Huancayo: 3.250 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cusco: 3.399 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Huancavelica: 3.676 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Juliaca: 3.824 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puno: 3.827 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cerro de Pasco: 4.380 m s. n. m. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3580944.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ubicación y altitud de las Unidades de Medicina Intensiva de América Latina que se encuentran a partir de los 2.500 m s. n. m</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>HNa: bicarbonato de sodio; mEq/l: miniequivalentes/litro; mmHg:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de mercurio; m s. n. m.: metros sobre el nivel del mar; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión parcial de dióxido de carbono; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>:presión parcial de oxígeno; SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: saturación arterial de oxígeno; %: porcentaje.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altitud (m s. n. m.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>HNa (mEq/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">102,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.388<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.818<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.640<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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---|---|---|---|
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2024 Septiembre | 129 | 33 | 162 |
2024 Agosto | 155 | 35 | 190 |
2024 Julio | 143 | 31 | 174 |
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