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4&#46;000 m s&#46; n&#46; m&#46; y es en Asia donde se encuentra poblaciones que viven<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 5&#46;000 m s&#46; n&#46; m&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; aunque en Bolivia hay una poblaci&#243;n minera que desde hace m&#225;s de 100 a&#241;os vive a 5&#46;000 m s&#46; n&#46; m&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas cifras van en ascenso en la &#250;ltima d&#233;cada de acuerdo con las proyecciones estad&#237;sticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ciclo de la vida comienza con la embriog&#233;nesis en un entorno hip&#243;xico durante las 10 primeras semanas de embarazo porque la tensi&#243;n de ox&#237;geno dentro de la placenta es mucho m&#225;s baja &#40;15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; posteriormente aumenta a 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y permanece en este rango durante el segundo y tercer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presiones parciales normales de ox&#237;geno arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; en individuos que viven a diferentes altitudes var&#237;an desde 75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a nivel del mar&#44; a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg a 4&#46;000 m s&#46; n&#46; m&#46; y a 19-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en altitudes de monta&#241;a mucho m&#225;s altas&#46; A pesar de que se han encontrado beb&#233;s de bajo peso al nacer&#44; el tama&#241;o placentario m&#225;s peque&#241;o y tasas m&#225;s altas de preclampsia &#40;PE&#41; en las madres que viven a grandes altitudes&#44; no hay evidencia directa de que sus fetos sean m&#225;s hip&#243;xicos que los de las madres que viven a nivel del mar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo en alta altitud &#40;AA&#41;&#44; especialmente a partir de los 2&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; supone un desaf&#237;o al transporte de ox&#237;geno&#44; que se magnifica porque la disminuci&#243;n de la PB y conlleva una disponibilidad del O<span class="elsevierStyleInf">2</span> limitada con ca&#237;da de la saturaci&#243;n arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;SaO2&#41; y establecimiento de hipoxemia&#44; causando estr&#233;s hip&#243;xico&#46; A la hipoxia consecutiva a la altitud se le conoce como hipoxia hipob&#225;rica &#40;HH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el embarazo en AA se inicia una serie de respuestas fisiol&#243;gicas din&#225;micas para compensar las demandas metab&#243;licas&#46; Uno de los mayores desaf&#237;os fisiol&#243;gicos es mantener un adecuado suministro de sangre oxigenada en la circulaci&#243;n uteroplacentario para facilitar el desarrollo fetal&#46; Aunque se necesitan m&#225;s investigaciones para revelar los mecanismos involucrados en la disfunci&#243;n vascular&#44; estos mecanismos est&#225;n relacionados con incremento de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; durante el embarazo&#44; restricci&#243;n del crecimiento intrauterino &#40;RCIU&#41;&#44; la PE&#44; hemorragia posparto&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin olvidar que muchos riesgos van asociados al bajo y mediano ingreso econ&#243;mico en Latinoam&#233;rica&#44; riesgos que pueden incrementar la morbimortalidad de la embarazada a gran altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es revisar la problem&#225;tica de las enfermedades maternas cr&#237;ticas a gran altitud &#40;&#62; 2&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;&#41;&#44; fundamentalmente centrada en los trastornos hipertensivos del embarazo en Latinoam&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipoxia hipob&#225;rica y embarazo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HH de la AA se producen cambios ambientales a la que est&#225; expuesta la embarazada&#44; como el aumento de la radiaci&#243;n&#44; la disminuci&#243;n de la temperatura&#44; la falta de humedad&#44; la sequedad del aire y la reducci&#243;n de la PB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; este &#250;ltimo se considera el factor m&#225;s importante para el desarrollo del embarazo&#44; ya que afecta a la presi&#243;n ambiental del O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y&#44; por lo tanto&#44; a la disponibilidad de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> para la madre y el feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El estr&#233;s hip&#243;xico durante el embarazo tiene repercusiones maternas&#44; placentarias&#44; fetales y perinatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Relaci&#243;n hipoxia y trastornos hipertensivos del embarazo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer reconocimiento de que la hipoxia cr&#243;nica era parte de la etiolog&#237;a de la PE se hizo a gran altitud&#46; Datos recopilados retrospectivamente en Colorado revelaron que la hipertensi&#243;n inducida por el embarazo era m&#225;s com&#250;n a 3&#46;100 m s&#46; n&#46; m&#46; &#40;12&#37;&#41;&#44; que a 2&#46;410 m s&#46; n&#46; m&#46; &#40;4&#37;&#41; o 1&#46;600 m s&#46; n&#46; m&#46; &#40;3&#37;&#41;&#46; La proteinuria y el edema en las extremidades superiores tambi&#233;n fueron m&#225;s frecuentes a los 3&#46;100 m s&#46; n&#46; m&#46; que a los 1&#46;600 m s&#46; n&#46; m&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; la HTA durante el embarazo a gran altitud est&#225; probablemente relacionada con la hipoxia cr&#243;nica en lugar de la PE cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span></a>&#46; De hecho&#44; las mujeres embarazadas a gran altitud carecen de la ca&#237;da fisiol&#243;gica de la presi&#243;n arterial al comienzo del segundo trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Una posible explicaci&#243;n es que la hipoxia cr&#243;nica disminuye el efecto vasodilatador del &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41;&#44; mientras que el sistema nervioso simp&#225;tico &#40;receptor&#8733;1-&#47;&#8733;2-adren&#233;rgico&#41; se activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los potentes vasoconstrictores como la endotelina-1 &#40;ET-1&#41; y el factor inducible por la hipoxia &#40;HIF&#41; se estimulan al principio del embarazo por la generaci&#243;n excesiva de especies reactivas de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce que las mujeres embarazadas que viven en altitudes elevadas &#40;&#62; 2&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;&#41; son m&#225;s susceptibles a las complicaciones vasculares del embarazo&#44; como la PE y el RCIU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero los atributos gen&#233;ticos de la ascendencia de las tierras altas confieren una protecci&#243;n relativa contra los trastornos vasculares del embarazo en altitudes elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La ascendencia andina&#44; por ejemplo&#44; protege contra el RCIU asociado a la altitud&#44; tiene mejor flujo sangu&#237;neo uteroplacentario y el suministro de ox&#237;geno durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; protecci&#243;n que no se ha observado en las mujeres de ascendencia europea que nacieron y crecieron en grandes altitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Julian et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> postularon la hip&#243;tesis&#44; y posteriormente demostraron&#44; que la expresi&#243;n de canales i&#243;nicos con funci&#243;n conocida como vasodilatadores o promotores de la funci&#243;n placentaria estaba alterada en mujeres que viv&#237;an en grandes altitudes con PE en comparaci&#243;n con los controles normotensos y que la expresi&#243;n positiva de estos canales est&#225; asociada con la ascendencia amerindia &#40;bolivianos y peruanos&#41; de gran altitud&#44; siendo negativa en la ascendencia europea&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hipoxia&#44; insuficiencia placentaria y peso al nacer</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a gran altitud desarrolla una insuficiencia placentaria que repercute sobre el peso natural al nacer&#44; superando a otros factores de riesgo&#44; como el bajo peso materno&#44; tabaquismo&#44; primiparidad&#44; antecedentes preecl&#225;mpticos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Un aumento de 1&#46;000 m s&#46; n&#46; m&#46; en la altitud da como resultado una disminuci&#243;n media natural del peso al nacer de 100 g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La exposici&#243;n a gran altitud&#44; que parece estar asociada con un mayor riesgo de PE&#44; puede contribuir a&#250;n m&#225;s a un bajo peso al nacer en las poblaciones de gran altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estudios con ultrasonido <span class="elsevierStyleItalic">Doppler</span> a 3&#46;600 m de altitud en Bolivia encontraron diferencias en el flujo de la arteria uterina desde las 20 semanas de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Al aplicar la misma metodolog&#237;a se ha podido determinar que la diferencia en el tama&#241;o fetal&#44; entre Cerro de Pasco &#40;4&#46;320 m s&#46; n&#46; m&#46;&#41; y Lima &#40;150 m s&#46; n&#46; m&#46;&#41;&#44; se observa a partir de las 25-29 semanas de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hipoxia y efectos maternos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta cardiovascular a AA ha sido propuesta como la principal causa de las complicaciones del embarazo en la altitud&#44; como la hipertensi&#243;n sist&#233;mica&#44; sangrado&#44; oligoamnios&#44; insuficiencia placentaria&#44; trabajo pret&#233;rmino y RCIU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de presi&#243;n arterial materna es alta&#44; se incrementa en embarazadas a t&#233;rmino llegando a duplicar la hipertensi&#243;n gestacional y las embarazadas a AA tienen hasta un 30&#37; m&#225;s de trastornos hipertensivos cuando se comparan con poblaciones similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han observado discrepancias en su prevalencia&#44; y estas pueden deberse con diferencias &#233;tnicas en la poblaci&#243;n estudiada&#44; como nativas andinas adaptadas a la AA y poblaci&#243;n no andina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha comprobado que las mujeres andinas embarazadas en los Andes&#44; en comparaci&#243;n con las no andinas&#44; en la semana 36 del embarazo ten&#237;an niveles m&#225;s altos de progesterona&#44; cortisol&#44; estrona&#44; 17&#946;-estradiol&#44; como resultado de una mayor actividad de la aromatasa&#44; y niveles m&#225;s bajos de cortisol y una mayor capacidad antioxidante&#46; Un cortisol m&#225;s bajo&#44; un estriol m&#225;s alto&#44; tendencias a niveles m&#225;s altos de progesterona y 17&#946;-estradiol y mayor capacidad antioxidante se asociaron con mayores di&#225;metros de la arteria uterina y mayor flujo sangu&#237;neo en la AA&#44; posibles factores de protecci&#243;n contra los trastornos hipertensivos del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Con base a esta informaci&#243;n&#44; parece ser que los des&#243;rdenes hipertensivos durante el embarazo son m&#225;s comunes en alta altitud&#44; pero los residentes multigeneracionales aparentan estar m&#225;s protegidos de forma relativa que los reci&#233;n llegados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La mortalidad materna tambi&#233;n incrementa con el aumento de la altitud&#44; el rango de mortalidad en mujeres con PE severa e hipertensi&#243;n gestacional en AA fue del 34&#44;1&#37; comparado con 11&#44;8&#37; en baja altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hipoxia y efectos fetales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo fetal m&#225;s frecuente en los embarazos en AA es el RCIU&#44; con marcadas disminuciones en el tama&#241;o y el peso fetal en relaci&#243;n con las gestaciones de tierras bajas&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n existen diferencias entre los nativos y los residentes europeos en la AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Varios estudios muestran que la ascendencia andina favorece mayor peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;21&#44;25</span></a>&#44; porque el mayor flujo sangu&#237;neo en la arteria uterina que facilita la oxigenaci&#243;n y el intercambio de nutrientes entre el lado materno y fetal de la placenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En referencia a la mortalidad fetal tard&#237;a en la AA&#44; considerada como la muerte despu&#233;s de 28 semanas o m&#225;s de gestaci&#243;n&#44; este riesgo es 4&#44;82 veces mayor que a nivel del mar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Aclimataci&#243;n y adaptaci&#243;n materna a la gran altitud</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Clasificaci&#243;n de la altitud en el manejo del paciente cr&#237;tico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; de Expertos de Medicina Cr&#237;tica en la Altitud de la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva &#40;CEMCA-FEPIMCTI&#41; ha trabajado en el consenso de estas definiciones y ha considerado que&#44; como los procesos adaptativos se inician a partir de los 1&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46; y que las Unidades de Cuidados Intensivos que se encuentran a mayor altitud en el mundo son las ubicadas en Cerro de Pasco-Per&#250;&#44; a 4&#46;380 m s&#46; n&#46; m&#46; y El Alto-Bolivia&#44; a 4&#46;150 m s&#46; n&#46; m&#46;&#44; desde un punto de vista pr&#225;ctico y adecuando la escala de Barry y Pollard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> ha propuesto clasificar a la altitud relacionada con la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Media altitud&#58; de 1&#46;500 a 2&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevada altitud&#58; de 2&#46;500 a 3&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gran altitud&#58; de 3&#46;500 a 5&#46;800 m s&#46; n&#46; m&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diferencia entre aclimataci&#243;n y adaptaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente fueron los habitantes de las tierras altas de Etiop&#237;a quienes primeros vivieron en la gran altitud &#40;&#62; 3&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;&#41;&#46; Las poblaciones ind&#237;genas tibetanas llevan viviendo en la gran altitud un m&#225;ximo de 25&#46;000 a&#241;os y las andinas 11&#46;000 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino aclimataci&#243;n se refiere al proceso normal mediante el cual seres humanos de nivel del mar o baja altitud responden al estr&#233;s hip&#243;xico consecutivo a la HH&#44; cuando se exponen a una altitud mayor &#40;&#62; 1&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;&#41; respecto a su h&#225;bitat natural&#46; En t&#233;rminos generales en la aclimataci&#243;n a gran altitud hay cambios fisiol&#243;gicos que comienzan a los pocos segundos&#44; otros tardar&#225;n minutos&#44; horas&#44; semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La aclimataci&#243;n no es permanente y se pierde cuando se retorna al h&#225;bitat habitual&#44; por lo que en cada nueva ascensi&#243;n el organismo tiene que volver a iniciar el proceso de aclimataci&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adaptaci&#243;n es una respuesta evolutiva a largo plazo&#46; Es una herramienta biol&#243;gica para conseguir vivir en la altitud de forma permanente&#44; arm&#243;nica y con un &#233;xito reproductivo asociado a la trasmisi&#243;n de los rasgos gen&#233;ticos&#46; A diferencia de la aclimataci&#243;n&#44; implica miles de a&#241;os y muchas generaciones&#44; como muestran los estudios realizados en la poblaci&#243;n andina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se expone la evoluci&#243;n en el tiempo del proceso de aclimataci&#243;n y adaptaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34-37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tipos de pobladores que habitan en la altitud</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la altitud existe una gran diversidad de tipos de poblaciones&#46; El CEMCA-FEPIMCTI ha propuesto clasificarlas en seg&#250;n su origen y seg&#250;n su tiempo de permanencia&#46; Seg&#250;n su origen se clasifican en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> nativo&#58; persona nacida y gestada en la altitud&#44; que ha desarrollado una aclimataci&#243;n natural &#40;adaptaci&#243;n fisiol&#243;gica&#41; a la HH&#44; que le permite vivir y funcionar eficientemente&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> no nativo o inmigrante&#58; persona no nacida en la altitud y que asciende&#46; Seg&#250;n su tiempo de residencia se clasifican en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> residente&#58; persona que vive en una altitud<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 1&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46; de forma permanente durante un a&#241;o como m&#237;nimo&#44; o de forma transitoria por periodos variables e intermitentes &#40;m&#237;nimo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas al mes durante un a&#241;o continuo&#41; que&#44; si bien al principio puede experimentar algunos efectos de la altitud&#44; tienden a aclimatarse con el tiempo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> no residente o visitante&#58; individuos que no viven en la altitud y se desplazan por un tiempo muy limitado a &#225;reas de elevada altitud&#44; con riesgo de presentar&#44; por falta de aclimataci&#243;n&#44; enfermedades relacionadas con el mal agudo de monta&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Adaptaci&#243;n a la altitud y factor inducible por la hipoxia</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HIF y concretamente el HIF 1&#945; &#40;HIF-1&#945;&#41; es el principal factor en la adaptaci&#243;n vascular materna en grupos de residentes multigeneracionales de la AA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha incrementado de forma exponencial los estudios gen&#233;ticos de la adaptaci&#243;n a la AA&#44; concluyendo que la v&#237;a del HIF es la llave del mecanismo por el cual la hipoxia activa numeroso genes relacionados con la formaci&#243;n de vasos sangu&#237;neos &#40;VEGF&#44; PDGF&#44; FLT&#41;&#44; producci&#243;n de c&#233;lulas rojas&#44; factor de necrosis tumoral&#44; inflamaci&#243;n &#40;IL-6&#41;&#44; vasodilaci&#243;n o vasoconstricci&#243;n &#40;EDN&#44; NOS&#44; PRKAA1&#41;&#44; metabolismo de la glucosa &#40;IGFBP&#44; PRKAA1&#41; y otros que afectan el transporte de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay genes como EGLN1 y EPAS1 que desempe&#241;an un papel importante en la determinaci&#243;n de la variabilidad de respuesta a la HH y se han relacionado con la policitemia y anomal&#237;as asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; el aumento de la frecuencia de una variante causal del gen EGLN1&#44; en la etnia quechua peruana&#44; aumenta el consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el rendimiento en la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Importancia de los principales cambios fisiol&#243;gicos del embarazo derivados de la adaptaci&#243;n a la altitud</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oxigenaci&#243;n arterial materna es un determinante muy importante en el peso del reci&#233;n nacido a gran altitud y depende de numerosos factores&#44; por ejemplo&#58; disponibilidad de ox&#237;geno ambiental&#44; sensibilidad ventilatoria&#44; funci&#243;n respiratoria&#44; capacidad en su difusi&#243;n&#44; capacidad de transporte de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n andina adaptada a la AA se caracteriza por tener vol&#250;menes pulmonares superiores&#44; gradientes entre la presi&#243;n alveolar de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuidos&#44; menor respuesta vasoconstrictora a la hipoxia&#44; mayor flujo en la arteria uterina durante el embarazo&#44; aumento del peso al nacer&#44; aumento de la circunferencia craneal y un mayor consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; cuando se comparan estos par&#225;metros con los habitantes de tierras m&#225;s bajas no adaptados a la AA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">42-44</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el embarazo a AA aumenta la sensibilidad ventilatoria secundaria a la hipoxia hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces&#44; la ventilaci&#243;n en reposo &#40;VR&#41;&#44; la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Esta hiperventilaci&#243;n incrementa el contenido arterial de ox&#237;geno &#40;CaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; La ascendencia andina&#44; identificada mediante 81 marcadores gen&#233;ticos&#44; se correlaciona con un aumento de la frecuencia respiratoria y volumen corriente bajo&#46; Adem&#225;s&#44; hay un aumento del volumen plasm&#225;tico en un 40&#37; y al no cambiar la masa de gl&#243;bulos rojos&#44; la hemoglobina disminuye&#46; Esta disminuci&#243;n de la hemoglobina se compensa con un incremento de la VR y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; con resultado de un incremento del CaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a niveles similares a los anteriores al embarazo&#44; modificaciones protectoras tanto para la madre como para el feto que va a nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios muestran que varios genes tienen un papel clave y espec&#237;fico para regular el HIF y son responsables de la adaptaci&#243;n a la gran altitud en los andinos y tibetanos&#44; y que varias regiones cromos&#243;micas diferentes est&#225;n implicadas en la supuesta respuesta a la selecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los andinos tienen niveles bajos de ET-1&#44; un potente vasoconstrictor inducido por HIF-1&#44; durante embarazos a baja o gran altitud&#46; Sin embargo&#44; las madres europeas aumentaron notablemente los niveles plasm&#225;ticos de ET-1 en AA&#46; Se han identificado asociaciones significativas de polimorfismos de nucle&#243;tido &#250;nico&#44; variante gen&#243;mica en la posici&#243;n de una base &#250;nica en el ADN&#44; con el peso al nacer y la protecci&#243;n vascular&#46; Estas adaptaciones&#44; probablemente se han ido produciendo en los &#250;ltimos 10&#46;000 a 15&#46;000 a&#241;os en las poblaciones humanas que viven en el altiplano andino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; las respuestas maternas para lograr un embarazo exitoso en AA depender&#225;n&#44; por lo tanto&#44; de las caracter&#237;sticas de ascendencia altitudinal y de la capacidad de adaptaci&#243;n individual&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Emergencias obst&#233;tricas y Unidades de Cuidados Intensivos&#58; una mirada a Latinoam&#233;rica</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso en una Unidad de Medicina Intensiva &#40;UMI&#41; durante el durante el embarazo es poco com&#250;n&#46; Sin embargo&#44; conlleva una morbimortalidad materna y fetal muy elevadas&#46; La incidencia de ingreso en UMI es muy variada y oscila entre 0&#44;7 a 13&#44;5 por 1&#46;000 partos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Aunque no hay grandes diferencias en el perfil de ingreso en la UMI en los pa&#237;ses en desarrollo en comparaci&#243;n con los desarrollados&#44; s&#237; la hay en cuanto a tasas de mortalidad&#44; que oscila entre el 0 y el 14&#37; en los desarrollados frente a 2-43&#37; en los no desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos referentes a Latinoam&#233;rica son muy dispersos y poco concluyentes&#46; En un estudio realizado en La Paz &#40;Bolivia&#41; el &#237;ndice de mortalidad es del 3&#44;6&#37;&#44; &#237;ndice que consideran relativamente bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; en otro realizado en Argentina la cifra es del 11&#44;2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; aunque en otro la cifra es 2&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los datos referentes a los motivos de ingreso en la UMI tienen unos resultados mucho m&#225;s homog&#233;neos siendo los trastornos hipertensivos del embarazo&#44; m&#225;s predominantes en pa&#237;ses latinoamericanos y poco desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;52&#44;53</span></a>&#44; la hemorragia obst&#233;trica&#44; m&#225;s frecuente en pa&#237;ses desarrollados o en hospitales privados de pa&#237;ses pocos desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;51&#44;54</span></a>&#44; y la sepsis&#47;infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">48-57</span></a>&#46; Un estudio realizado en Bolivia en La Paz sobre 401 casos de urgencias obst&#233;tricas mostr&#243; que el 47&#37; de los casos ten&#237;a asociada una hemorragia severa y el 46&#37; trastornos hipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Indudablemente&#44; aunque este estudio&#44; que representa el 75&#37; de los partos hospitalarios y recoge la mayor&#237;a de los embarazos y partos complicados en la zona&#44; tiene el sesgo de estar en una gran ciudad donde las barreras prehospitalarias son menores por su facilidad de accesibilidad a la asistencia&#46; Aun as&#237; otro estudio realizado en este entorno con salud maternal gratuita y accesible mostr&#243; que el 75&#37; de las mujeres se encontraban en condiciones cr&#237;ticas al llegar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Las principales barreras prehospitalarias que encontraron estuvieron relacionadas con las desigualdades sociales&#44; geogr&#225;ficas y culturales&#44; falta de recursos y desconfianza en el sistema&#46; Otro ejemplo de barrera es el importante d&#233;ficit de especialistas y camas de terapia intensiva que hay en algunos pa&#237;ses como Bolivia&#46; Antes de la pandemia de COVID-19&#44; las Unidades de Terapia Intensiva ubicadas a partir de 2&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46; ten&#237;an un total de 255 camas y actualmente est&#225;n en 291&#46; En El Alto &#40;4&#46;150 m s&#46; n&#46; m&#46;&#41;&#44; que tiene un poco m&#225;s del mill&#243;n de habitantes&#44; el n&#250;mero total de camas es 60&#46; Se calcula que Bolivia solo tiene un 40&#37; de las camas que necesita&#44; el 60&#37; est&#225;n en el sector privado y el total de intensivistas apenas superan los 200<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Unidades de Medicina Intensiva en la altitud</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen las unidades polivalentes de aquellos pa&#237;ses latinoamericanos que tienen unidades situadas a partir de los 2&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;&#44; haciendo referencia a su ubicaci&#243;n y a la altitud donde se encuentran&#46; Estos datos han sido reportados por el CEMCA-FEPIMCTI&#46; El n&#250;mero de EO oscila entre un 5 y 15&#37; y entre el 5 y 20&#37; precisaron ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Esta cifra de EO es llamativa porque se trata de unidades polivalentes con una media de 10 camas&#46; En un estudio realizado en una unidad de un centro de atenci&#243;n terciaria obst&#233;trica con 76 camas&#44; de ellas 4 de UCI&#44; el n&#250;mero de urgencias hipertensivas&#44; hemorragia y sepsis&#47;infecci&#243;n fue el 21&#44;08&#37; de todos los ingresos de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Principios de cuidados cr&#237;ticos en la altitud</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de principios de cuidados intensivos durante el embarazo en la altitud se basa en la comprensi&#243;n de los cambios fisiol&#243;gicos relacionados con el embarazo y la altitud y en las enfermedades exclusivas de las pacientes obst&#233;tricas&#46; Un punto esencial en los cuidados intensivos en la altitud&#44; que le imprimen un car&#225;cter diferencial&#44; es la presencia de hipertensi&#243;n pulmonar y mal cr&#243;nico de monta&#241;a&#46; Los cambios cardiovasculares fisiol&#243;gicos del embarazo pueden exacerbar potencialmente las afecciones cardiacas y pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En los Andes&#44; la hipertensi&#243;n pulmonar y el mal cr&#243;nico de monta&#241;a o enfermedad de Monje la desarrollan entre el 5 y el 18&#37; de sus habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La enfermedad de Monje&#44; predominante en los andinos bolivianos de origen gen&#233;tico mixto o completamente europeo&#44; se caracteriza por una eritrocitosis excesiva e hipoxemia&#44; y con frecuencia se asocia a hipertensi&#243;n pulmonar moderada o severa que puede evolucionar hacia un cor pulmonale&#44; terminar en una insuficiencia cardiaca congestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> y complicar las urgencias obst&#233;tricas en la AA&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto importante est&#225; relacionado con la alteraci&#243;n de los gases arteriales&#46; Los valores normales gasom&#233;tricos en la altitud no son similares a los del nivel mar porque est&#225;n condicionados por los cambios de la PB con la altitud y su influencia en el descenso progresivo de la presi&#243;n de ox&#237;geno ambiental&#44; de la presi&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno&#44; de la presi&#243;n alveolar de ox&#237;geno y de la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno&#46; El residente de la altitud incrementa su volumen minuto respiratorio&#44; eso genera mayor eliminaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y provoca una alcalosis respiratoria que se compensa con una disminuci&#243;n concomitante del bicarbonato&#46; Este proceso de adaptaci&#243;n hace que los valores normales del an&#225;lisis de gases arteriales del residente de la altitud correspondientes a la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>HNa sean inferiores con respecto al nivel del mar y que el pH se mantenga&#46; A pesar de la ca&#237;da de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la cascada de ox&#237;geno&#44; que contin&#250;a funcionando eficazmente en la poblaci&#243;n residente en la altitud&#44; garantiza la llegada de ox&#237;geno a la c&#233;lula y el funcionamiento mitocondrial&#44; con independencia de la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inspirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto en comparaci&#243;n con las mujeres no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y puede ser causado por procesos similares a los de la paciente no embarazada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; El an&#225;lisis de los valores alterados de gases arteriales en sangre proporciona informaci&#243;n muy &#250;til sobre la enfermedad respiratoria y metab&#243;lica de la embarazada&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">64-70</span></a>&#44; se puede comprobar la variaci&#243;n de los valores medios de la gasometr&#237;a arterial&#44; reportados en el tercer trimestre del embarazo&#44; en relaci&#243;n con la altitud&#46; Se ha comprobado que la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la mujer embarazada a AA es m&#225;s baja que en mujeres no embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span></a>&#46; La gasometr&#237;a arterial&#44; tomada con precauci&#243;n&#44; proporciona una valiosa informaci&#243;n para el manejo de las urgencias obst&#233;tricas a muy alta altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Las ense&#241;anzas adquiridas en las UMI ubicadas en la altitud&#44; durante la pandemia por COVID-19&#44; ha ayudado mucho en la compresi&#243;n y el manejo de los trastornos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica debe ser congruente con los cambios anat&#243;micos y cardiopulmonares y con las demandas metab&#243;licas de la unidad fetoplacentaria del embarazo&#46; El objetivo a nivel del mar es mantener la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> materna en niveles entre 65-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; o superiores&#44; para garantizar un suministro adecuado de ox&#237;geno al feto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En la altitud hay que evitar la hiperoxia&#44; ya que las pacientes adaptadas viven en hipoxia cr&#243;nica debida a su permanencia en la altitud&#46; La gasometr&#237;a puede servir de gu&#237;a para conseguir valores similares a las diferentes altitudes donde residen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La hipercapnia permisiva no es una opci&#243;n segura durante el embarazo ni desde el punto de vista fetal ni del materno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; La ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; adem&#225;s de asegurar el adecuado intercambio de gases&#44; deber&#225; minimizar el riesgo de lesi&#243;n pulmonar&#44; intentando que sea protectora&#44; con vol&#250;menes corrientes entre 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; evitando una excesiva presi&#243;n de distensi&#243;n alveolar &#40;&#60; 14 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; con una presi&#243;n meseta &#40;&#60; 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; y ajustando la CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a los valores considerados normales en la altitud geogr&#225;fica en que se encuentre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;72</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los embarazos cr&#237;ticos en la altitud aumentan su morbimortalidad a partir de los 2&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;&#46; Las residentes nativas parecen estar m&#225;s protegidas contra los trastornos hipertensivos&#46; Hay tambi&#233;n otros factores que influyen como las desigualdades sociales&#44; las barreras prehospitalarias y el desarrollo de las infraestructuras asistenciales&#46; La gasometr&#237;a arterial en la altitud se ve afectada por los cambios de la PB&#46; El an&#225;lisis de sus valores proporciona una informaci&#243;n muy &#250;til para el manejo de las urgencias obst&#233;tricas a muy alta altitud&#44; especialmente de las enfermedades respiratorias y metab&#243;licas&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Avila-Hilari&#44; M&#46; L&#46; Avellanas-Chavala realizaron la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; recogieron datos de las UMI a partir de 2&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46; y escribieron el manuscrito&#46; Todos los autores leyeron&#44; revisaron y aprobaron el manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las principales respuestas a un ascenso a gran altura involucran el cerebro&#44; los pulmones&#44; el coraz&#243;n&#44; los ri&#241;ones y la sangre&#46; En escala logar&#237;tmica se muestran los cambios cualitativos a lo largo del tiempo&#46; En la aclimataci&#243;n&#44; estos cambios fisiol&#243;gicos van desde minutos hasta semanas de estancia en la gran altitud&#46; La adaptaci&#243;n es una respuesta evolutiva que implica miles de a&#241;os y muchas generaciones&#46;</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; basada en la original de Peacock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y en sus posteriores y sucesivas modificaciones y adaptaciones de Imray et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; Luks et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y Quispe-Cornejo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altitud &#40;m s&#46; n&#46; m&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n &#40;millones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; sobre poblaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El Alto&#58; 4&#46;150 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potos&#237;&#58; 4&#46;090 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oruro&#58; 3&#46;706 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La Paz 1&#58; 3&#46;640 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La Paz 2&#58; 3&#46;200 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sucre&#58; 2&#46;690 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cochabamba&#58; 2 570 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colombia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ipiales&#58; 2&#46;898 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tunja&#58; 2&#46;782 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bogot&#225;&#58; 2&#46;625 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ch&#237;a&#58; 2&#46;562 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Chiquinquir&#225;&#58; 2&#46;556 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>San Juan de Pasto&#58; 2&#46;527 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ecuador</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tulc&#225;n&#58; 2&#46;980 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Latacunga&#58; 2&#46;860 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quito&#58; 2&#46;850 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riobamba&#58; 2&#46; 764 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuenca&#58; 2&#46;560 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ambato&#58; 2&#46;500 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">M&#233;xico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toluca&#58; 2&#46;663 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metepec&#58; 2&#46;610 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciudad Serd&#225;n&#58; 2&#46;526 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Per&#250;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cajamarca&#58; 2&#46;720 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ayacucho&#58; 2&#46;781 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Andahuaylas&#58; 2&#46;926 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Huaraz&#58; 3&#46;052 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Huancayo&#58; 3&#46;250 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cusco&#58; 3&#46;399 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Huancavelica&#58; 3&#46;676 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Juliaca&#58; 3&#46;824 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Puno&#58; 3&#46;827 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cerro de Pasco&#58; 4&#46;380 m s&#46; n&#46; m&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altitud &#40;m s&#46; n&#46; m&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>HNa &#40;mEq&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46;388<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;150<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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