CARTA CIENTÍFICA
Síndrome de distrés respiratorio agudo en la altitud: consideraciones sobre el diagnóstico y tratamiento
Acute respiratory distress syndrome at high altitude: considerations for diagnosis and treatment
Adrián Avila-Hilaria,g, Amílcar Tinoco-Solórzanob,g, Jorge Vélez-Páezc,g, Daniel Molano Francod,g, Felipe de Jesús Montelongoe,g, Manuel Luis Avellanas-Chavalaf,g,
Autor para correspondencia
a Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Municipal Boliviano Holandés, El Alto, Bolivia
b Centro de Investigación de Medicina en la Altura, Facultad de Medicina Humana, Universidad de San Martín de Porres, Huanyaco, Perú
c Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Pablo Arturo Suárez, Quito, Ecuador
d Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital San José, Bogotá, Colombia
e Áreas Críticas, Hospital General Las Américas, Instituto de Salud del Estado de México, Ecatepec de Morelos, México
f Médico Especialista en Medicina Intensiva, Huesca, España
g Comité de Expertos de Medicina Crítica en la Altitud, Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI), Ciudad de Panamá, Panamá
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El SDRA fue redefinido por un panel de expertos en Berlín en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque los criterios de Berlín mejoraron la validez y confiabilidad de la definición, no hicieron posible el diagnóstico de SDRA en entornos específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La modificación de Kigali propuso un mecanismo para identificar el SDRA en entornos con recursos limitados, porque la definición de Berlín requiere ventilación con presión positiva, mediciones de gases arteriales y radiografía de tórax. Estos requisitos hacen que muchos pacientes con SDRA no pueden ser diagnosticados en muchas zonas del mundo y esto es importante porque una falta de reconocimiento conduce a un fracaso del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que todas las estimaciones sobre la incidencia de SDRA se originan el países desarrollados, con importantes diferencias con los no desarrollados con relación a la disponibilidad de camas en unidades de cuidados intensivos (UCI), disponibilidad de recursos humanos y materiales (ventilación mecánica, posibilidad de determinar gases, etc.) y diferencias de criterio, como la toma de decisiones al final de la vida, Kigali resultó importante. La modificación de Kigali propuso cambiar la relación entre la presión parcial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) por la saturación de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) entre la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> cuando la determinación de los gases sanguíneos no sea posible, renunciar al requisito de ventilación mecánica con PEEP 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en lugares en los que la capacidad de ventilación es baja, permitir el uso de ecografía pulmonar además de la radiografía de tórax para definir opacidades bilaterales, validar modalidades de diagnóstico alternativas a las de los entornos con más recursos y prevenir el SDRA examinando a los pacientes en todas las áreas del hospital, no solo en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro entorno específico es la altitud. Se considera medicina crítica en la altitud (MCA) a la medicina que se encarga del manejo de los pacientes en estado crítico que residen a una altitud igual o mayor a 1.500 metros sobre el nivel del mar (msnm); esto afecta al 2% de la población mundial. La consideración de 1.500 msnm es porque a partir de esa altitud se observan las primeras adaptaciones derivadas del descenso progresivo de la presión barométrica, consecutiva al ascenso a la altitud, y se observan cambios en los análisis de gases arteriales. Las UCI que se encuentran a mayor altitud en el mundo son las ubicadas en Cerro de Pasco (Perú) a 4.380 msnm y El Alto (Bolivia) a 4.150 msnm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Desde un punto de vista práctico, se ha propuesto clasificar a la altitud relacionada con la MCA en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles: media altitud (1.500-2.500 msnm), elevada altitud (2.500-3.500 msnm) y gran altitud (3.500-5.800 msnm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El marco de la MCA es muy similar al recogido en la modificación de Kigali: bajos recursos económicos, falta de camas de UCI, personal especializado, recursos materiales limitados, etc., con el añadido de la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A altitudes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>1.500 msnm, variables como la presión barométrica, la presión inspirada de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> (PIO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se encuentran disminuidas y, a mayor altitud, mayor será su disminución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Otro factor importante diferencial con el nivel del mar es la presión arterial pulmonar media, en altitudes<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>1.600 msnm es ≥18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y en presencia de SDRA a gran altitud, puede superar ampliamente los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, variables que deben tomarse en cuenta en el tratamiento y en la utilización de la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se diagnosticara SDRA a gran altitud (SDRA-A) con el criterio de Berlín, la aplicación clínica de estrategias como la oxigenación con cánula nasal de alto flujo retrasaría su diagnóstico. El Consenso de Berlín estratificó los niveles de gravedad del SDRA, pero fue consciente de la dificultad para aplicarlo en la altitud y propuso una fórmula de corrección para hacer el diagnóstico en poblaciones ubicadas por encima de los 1.000 msnm (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>presión barométrica)/760<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, la comparación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> medida en diversos estudios y la calculada con la fórmula del Consenso de Berlín no parece corresponder a la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y, en pacientes aclimatados con ventilación mecánica invasiva, esta ecuación de ajuste parece ser inexacta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, los criterios de diagnóstico para el SDRA-A siguen siendo controvertidos: la estratificación de la gravedad debe ser debatida y replanteada, especialmente en pacientes mal adaptados, así como la sustitución de la relación SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, como se ha planteado en países con bajos recursos económicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En un estudio realizado a 2.600 msnm se correlacionó la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y se concluyó que ambos tienen un rendimiento diagnóstico similar en pacientes con hipoxemia grave ventilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una conferencia de consenso sobre los criterios de diagnóstico SDRA-A en la China occidental, Zhang et al. señalaron que, aunque tiene la misma etiología, enfermedad y fisiología que el SDRA de baja altitud, el SDRA-A está influido, a partir de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>1.500 msnm, por el aumento progresivo de la altitud, caída de la PIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y por los factores ambientales de las altas altitudes, lo que origina significación en los cambios fisiopatológicos, signos, síntomas clínicos y en los parámetros de los gases arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, las personas que viven en zonas de gran altitud presentan diferencias fisiológicas y anatómicas derivadas de los mecanismos de adaptación fisiológicos. Por ello, el SDRA-A también tiene características fisiopatológicas propias. Las estrategias de diagnóstico y tratamiento para el SDRA-A son diferentes de las del SDRA en áreas de menor altitud y siguen sin estar claras. La definición clínica de SDRA hace que el síndrome sea difícil de cuantificar en entornos con escasos recursos o en altitud. Es necesario desarrollar métodos para identificar y tratar el SDRA en el contexto global, aunque pueda requerir la adaptación de la definición actual de Berlín, y validar las posibles modificaciones para no perder la oportunidad de diagnosticar y tratar eficazmente a estos pacientes y mejorar sus resultados en los entornos citados.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se exponen las bases del manejo del SDRA-A propuestas por el Comité de Expertos de Medicina Crítica en la Altitud de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">msnm: metros sobre nivel del mar; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: relación presión parcial de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)/Fracción inspirada de oxígeno (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altitud (msnm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PB/PIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel del mar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">760/160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">476 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.818<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">699/147 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">372 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.640<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">560/118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">93,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">327 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.600<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">495/104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">266 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4.380<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">457/96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">258 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3636880.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Valores medidos en diversos estudios con aire ambiental (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 21%).</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Huánuco (Perú).</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Bogotá (Colombia).</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">La Paz (Bolivia).</p>" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Cerro de Pasco (Perú).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre altitud, presión barométrica y valores gasométricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Reconocimiento y diagnóstico temprano del SDRA-A. Prevenir el SDRA-A examinando a los pacientes en todas las áreas del hospital, no solo en las UCI. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Utilizar la modificación de Kigali en entornos de recursos limitados: cambiar la relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> cuando la determinación de los gases sanguíneos no sea posible, renunciar al requisito de ventilación mecánica con PEEP 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en lugares donde la capacidad de ventilación es baja, permitir el uso de ecografía pulmonar además de la radiografía de tórax para definir opacidades bilaterales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mejorar la oxigenación para revertir la vasoconstricción pulmonar hipóxica: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ A una altitud de entre 1.000 y 3.000 msnm se recomienda iniciar la oxigenación cuando la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sea <90%-88%, valorando siempre el contexto clínico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ A una altitud mayor a 3.000 msnm, cuando la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sea <85%. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Metas de oxigenación en la altitud: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los valores gasométricos pueden servir de guía para conseguir una oxigenación próxima a las diferentes altitudes donde residen los pacientes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ A una altitud de entre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>2.500 y 3.500 msnm, mantener la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 91 y 96% (93%) y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 61,1 y 68,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (64,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ A una altitud de entre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>3.500 y 4.380 msnm, mantener la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 86,2 y 87% (86,61%) y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 54,18 y 55,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (55,04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Evitar la hiperoxia:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>2.500 y 3.500 msnm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>96% y a 3.500 y 4.380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>87%. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Control de la hipercapnia, manteniendo un PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acuerdo con su valor gasométrico en cada nivel de altitud. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Controlar la presión arterial pulmonar mediante ecocardiografía avanzada para evitar la disfunción ventricular derecha o sus subrogados, como el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE), diámetros basal y media, relación VD/VI, Area de VD, movimiento paradójico del <span class="elsevierStyleItalic">septum</span>, grosor de la pared libre de VD, etc., mediante ecocardiografía básica o <span class="elsevierStyleItalic">point of care.</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En adultos en ventilación mecánica con SDRA-A se recomienda reducir el estrés pulmonar, la elongación/tensión <span class="elsevierStyleItalic">(stretch/strain)</span> pulmonar, el atelectraumatismo y el barotraumatismo: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Utilizar volúmenes corrientes entre 4-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Evitar una excesiva presión de distensión alveolar manteniéndola por debajo de 15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Cuando la distensibilidad pulmonar está disminuida (<40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), se propone un incremento gradual de PEEP de hasta máximo 14-15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con control de efectos de la PEEP (en casos individualizados, probablemente se requiera más). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">∘ Si se utiliza una PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, se debe monitorizar la disfunción cardíaca derecha. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantener una presión meseta <30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Para adultos en ventilación mecánica invasiva con SDRA moderado a grave, se propone la ventilación en posición prono (VPP) entre 12 y 16 h. La hipertensión pulmonar está presente en pacientes con SDRA a gran altitud y la VPP debe implementarse temprano, con una duración prolongada para reducir la lesión pulmonar y proteger la función cardíaca. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Para adultos con ventilación mecánica con SDRA-A, se propone una estrategia conservadora de fluidos. Debido al complejo mecanismo fisiopatológico del SDRA-A, con frecuencia secundario al edema pulmonar agudo en altitud, una terapia inadecuada de fluidos aumentaría el flujo sanguíneo pulmonar, induciría o agravaría el edema pulmonar y conduciría a una hipoxemia más grave y dañaría la función cardíaca derecha. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Cuidados habituales de soporte del paciente crítico: soporte nutricional, control de la glucosa, profilaxis de la trombosis venosa profunda y de la úlcera de estrés, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3636881.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bases propuestas para el manejo del SDRA-A del Comité de Expertos de Medicina Crítica en la Altitud de la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ARDS Definition Task Force" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V.M. 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| 2024 Octubre | 169 | 55 | 224 |
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