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as&#237; como a los beneficios que proporciona en comparaci&#243;n con la terapia de ox&#237;geno convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; La HFNC ofrece soporte respiratorio al eliminar el espacio muerto de las v&#237;as respiratorias superiores entre respiraciones&#44; lo que permite optimizar la composici&#243;n del gas inspirado para el paciente&#46; La insuflaci&#243;n nasal de alta velocidad &#40;HVNI&#44; por sus siglas en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">high velocity nasal insufflation</span>&#41; constituye una variante de la HFNC que emplea una c&#225;nula de di&#225;metro reducido&#44; lo que posibilita la entrega de un flujo elevado a una velocidad superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo respiratorio &#40;WOB&#44; por sus siglas en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">work of breathing</span>&#41; se refiere al esfuerzo mec&#225;nico asociado con la respiraci&#243;n y se cuantifica como el gradiente de presi&#243;n necesario para lograr una variaci&#243;n en el volumen pulmonar&#44; determinado principalmente por la resistencia y la elasticidad ofrecida por el sistema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en el <span class="elsevierStyleItalic">swing</span> de presi&#243;n esof&#225;gica &#40;Pes&#41; son representativos de la presi&#243;n pleural y ayudan a establecer el gradiente de presi&#243;n generado principalmente por la acci&#243;n del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La ecograf&#237;a diafragm&#225;tica es una herramienta que&#44; como complemento no invasivo a la medici&#243;n de Pes&#44; permite la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n del diafragma y podr&#237;a reflejar&#44; a trav&#233;s de la fracci&#243;n de engrosamiento del m&#250;sculo&#44; la magnitud de reclutamiento de fibras diafragm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros hipotetizamos que la implementaci&#243;n de HFNC tendr&#225; un impacto significativo en la fracci&#243;n de engrosamiento del diafragma en sujetos sanos&#46; Espec&#237;ficamente&#44; consideramos que la HFNC conducir&#225; a una disminuci&#243;n en la fracci&#243;n de engrosamiento diafragm&#225;tico&#44; indicativa de un menor reclutamiento de fibras diafragm&#225;ticas&#46; Adem&#225;s&#44; esperamos que la frecuencia respiratoria presente una respuesta favorable al uso de HFNC&#44; con una reducci&#243;n en sus valores&#44; lo que sugiere una mejora en la eficiencia respiratoria&#46; Por lo tanto&#44; el objetivo principal de este estudio fue evaluar el impacto de la terapia de ox&#237;geno con c&#225;nula nasal de alto flujo sobre la fracci&#243;n de engrosamiento del diafragma en sujetos sanos&#46; Secundariamente&#44; este estudio tuvo como objetivo evaluar el comportamiento de la frecuencia respiratoria y el WOB en estos sujetos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de cohorte&#44; descriptivo y prospectivo conducido en el Laboratorio de Fisiolog&#237;a y Cuidados Respiratorios&#44; Unidad de Cuidados Intensivos&#44; Hospital Brit&#225;nico de Buenos Aires entre el 1 de marzo al 30 de junio de 2022&#46; Se incluyeron 13 sujetos sanos mayores de 18 a&#241;os&#46; Todos los sujetos proporcionaron consentimiento informado por escrito&#46; Se registraron datos demogr&#225;ficos &#40;edad y g&#233;nero&#41;&#44; datos antropom&#233;tricos &#40;peso&#44; altura e &#237;ndice de masa corporal &#91;IMC&#93;&#41;&#44; y variables cl&#237;nicas y respiratorias&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Datos cl&#237;nicos y respiratorios</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron las siguientes variables para cada sujeto&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracci&#243;n de engrosamiento del diafragma &#40;DTf&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Swing</span> de presi&#243;n esof&#225;gica&#46; Diferencia entre la Pes basal y la deflexi&#243;n m&#225;xima de la Pes inspiratoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia respiratoria &#40;FR&#41;&#46; N&#250;mero de respiraciones por minuto registradas en 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Producto presi&#243;n&#47;tiempo esof&#225;gico por minuto &#40;PTPes&#47;min&#41;&#46; Se calcul&#243; como el &#225;rea determinada por la deflexi&#243;n m&#225;xima de la Pes esof&#225;gica inspiratoria multiplicada por la FR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se utiliz&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">software</span><span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> desarrollado en Matlab R2018b &#40;The MathWorks&#44; Inc&#46;&#44; Natick&#44; Massachusetts&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; para este prop&#243;sito&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Dispositivos utilizados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio&#44; utilizamos&#58; un monitor de mec&#225;nica pulmonar FluxMed&#174; con un cat&#233;ter con bal&#243;n de l&#225;tex distal de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud &#40;MBMed&#44; Buenos Aires&#44; Argentina&#41; para la medici&#243;n de la presi&#243;n esof&#225;gica&#59; un equipo de ultrasonido Esaote MyLab&#174; 40 &#40;G&#233;nova&#44; Italia&#41; para las mediciones del diafragma&#44; y un dispositivo de oxigenoterapia de alto flujo Precision Flow&#174; con tecnolog&#237;a HVNI &#40;Vapotherm Inc&#46;&#44; Exeter&#44; NH&#41; y sus productos descartables&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Procedimientos realizados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los sujetos se les coloc&#243; un bal&#243;n esof&#225;gico introducido a trav&#233;s de la nariz &#40;despu&#233;s de anestesia t&#243;pica&#41;&#44; hasta el tercio medio del es&#243;fago&#44; aproximadamente a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la nariz&#46; El mismo fue inflado con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire y conectado al monitor de mec&#225;nica pulmonar&#46; Se realiz&#243; una prueba de oclusi&#243;n para evaluar la colocaci&#243;n adecuada del bal&#243;n esof&#225;gico&#46; Para esto se realiz&#243; una pausa teleespiratoria y se registr&#243; la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea durante un esfuerzo inspiratorio seg&#250;n lo detallado en la prueba de Baydur&#46; Se defini&#243; una posici&#243;n aceptable del cat&#233;ter cuando la relaci&#243;n entre los cambios de la presi&#243;n esof&#225;gica y los de la v&#237;a a&#233;rea &#40;&#916;Pes&#47;&#916;Paw&#41; fueron cercanos a la unidad &#40;entre 0&#44;8 y 1&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; La Pes fue digitalizada y registrada en un ordenador port&#225;til despu&#233;s de un per&#237;odo de estabilizaci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Los datos se registraron con cada sujeto acostado en posici&#243;n semisentada a 45&#176;&#44; respirando en reposo con la boca cerrada en 3 condiciones diferentes&#58; sin HFNC&#44; con HFNC a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min y con HFNC a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; En todos los casos&#44; la fracci&#243;n de ox&#237;geno inspirado fue del 21&#37; despu&#233;s de una secuencia de flujo aleatoria generada en l&#237;nea en la p&#225;gina web &#40;<a href="https://www.randomizer.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;randomizer&#46;org&#47;</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada condici&#243;n de prueba se mantuvo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; durante los cuales la Pes fue registrada continuamente&#46; Durante el &#250;ltimo minuto de cada uno de estos per&#237;odos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; se registr&#243; la FR&#44; y luego se realizaron las mediciones de ultrasonido correspondientes por un operador experto &#40;el mismo en todos los casos&#41;&#46; La medici&#243;n ecogr&#225;fica se realiz&#243; utilizando un transductor lineal de alta frecuencia de 7-13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz en tiempo real en modo B&#46; El transductor se coloc&#243; entre 2 costillas en direcci&#243;n craneocaudal&#44; buscando el &#225;rea con la mejor resoluci&#243;n de imagen&#44; entre el 9&#176; y el 10&#176; espacio intercostal derecho&#44; medial a la l&#237;nea axilar anterior&#44; localizando el diafragma entre dos capas paralelas de tejido hiperecoico &#40;pleura y peritoneo&#41; que tienen una capa de tejido hipoecoico &#40;diafragma&#41; entre ellas&#46; Una vez localizada la zona de apoyo&#44; se midi&#243; el grosor diafragm&#225;tico al final de la espiraci&#243;n en 3 ciclos respiratorios&#44; utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">caliper</span> electr&#243;nico del equipo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta posici&#243;n&#44; se midi&#243; el grosor del diafragma al final de la espiraci&#243;n y al final de la inspiraci&#243;n del mismo ciclo respiratorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; y se registr&#243; el valor promedio de 3 ciclos respiratorios&#46; Se permiti&#243; un per&#237;odo de lavado de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; con el sujeto respirando en reposo tan c&#243;modamente como fuera posible&#44; entre cada condici&#243;n de prueba para evitar la suma de efectos&#46; La DTf<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y PTPes&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> fueron calculadas para cada sujeto en cada condici&#243;n disponible&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estad&#237;stica descriptiva se utiliz&#243; la media y el desv&#237;o est&#225;ndar o la mediana y el rango intercuart&#237;lico para variables cuantitativas&#44; y las frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas&#46; Utilizamos la prueba de Shapiro-Wilk y gr&#225;ficos de cuantiles-cuantiles de las diferencias para validar la normalidad de los datos&#46; Para el an&#225;lisis de la variaci&#243;n en la frecuencia respiratoria y DTf en diferentes flujos&#44; decidimos utilizar un modelo de regresi&#243;n perteneciente al modelo lineal generalizado &#40;ecuaci&#243;n de estimaci&#243;n generalizada&#41;&#46; Esta elecci&#243;n se fundamenta en la falta de independencia de los datos y la imposibilidad de asegurar homocedasticidad entre los mismos&#46; El tama&#241;o de la muestra fue determinado por el n&#250;mero m&#225;ximo de voluntarios que pudimos incorporar al estudio y basado en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se consider&#243; como significaci&#243;n estad&#237;stica una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se utiliz&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> Stata&#174; 13 para el an&#225;lisis de datos &#40;StataCorp&#46; 2011&#46; Stata Statistical Software&#58; Release 13&#46; College Station&#44; TX&#58; StataCorp LP&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se realiz&#243; de acuerdo con la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica en Investigaci&#243;n del Hospital Brit&#225;nico de Buenos Aires&#44; aprobaci&#243;n&#58; CRIHB &#35;1220 PRIISABA No&#46; 6256 y fue registrado en <a href="https://clinicaltrials.gov/">https&#58;&#47;&#47;clinicaltrials&#46;gov&#47;</a> &#35;<a href="ctgov:NCT06086769">NCT06086769</a>&#46; Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito para participar&#46; Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio est&#225;n disponibles a trav&#233;s del autor de la correspondencia previa solicitud razonable&#46; El equipo Precision Flow&#174; y sus descartables fueron proporcionados por JAEJ S&#46;A&#46; &#40;Buenos Aires&#44; Argentina&#41;&#46; Este estudio no recibi&#243; financiamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos de 13 sujetos sanos&#44; el 31&#37; de los cuales eran mujeres&#44; con una edad media de 29&#44;7 a&#241;os &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de DTf disminuy&#243; significativamente a medida que aumentaba el flujo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La DTf basal fue del 21&#44;4&#37; &#40;RIQ&#58; 17&#44;4-30&#41;&#44; 18&#44;3&#37; &#40;RIQ&#58; 13-23&#44;1&#41; con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m&#44; y 16&#44;4&#37; &#40;RIQ&#58; 11&#44;7-27&#44;5&#41; con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m &#40;por cada litro de flujo aplicado&#44; la DTf disminuy&#243; 0&#44;16&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#59; IC del 95&#37;&#58; 0&#44;28-0&#44;036&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;011&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; Tambi&#233;n observamos una disminuci&#243;n significativa en la FR a medida que aumentaba el flujo en HFNC &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La mediana de la FR basal fue de 16 respiraciones por minuto &#40;RIQ&#58; 14-18&#41;&#44; 10 respiraciones por minuto &#40;RIQ&#58; 8-12&#41; a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m&#44; y 6 respiraciones por minuto &#40;RIQ&#58; 6-7&#41; a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m&#59; una reducci&#243;n de 0&#44;25 respiraciones por minuto &#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;3-0&#44;22&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; por litro de flujo utilizado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a problemas t&#233;cnicos&#44; no pudimos procesar todas las se&#241;ales &#40;5 registros fueron eliminados involuntariamente&#41;&#59; sin embargo&#44; en los 8 sujetos en los que los registros se conservaron&#44; se obtuvo una media de Pes de 5&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;39&#41; y 4&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;30&#41;&#59; basal y a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se calcularon el PTPes&#47;min basal y el resultante de la aplicaci&#243;n de HFNC a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m&#44; en los cuales se evidenci&#243; una disminuci&#243;n significativa en el WOB&#44; siendo de 81&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#47;s&#47;min &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;8&#41; y 64&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#47;s&#47;min &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;3&#41;&#59; basal y a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m&#44; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;044&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio describe el efecto de la HFNC sobre la DTf&#44; la FR y el WOB en sujetos sanos&#46; Como principales hallazgos&#44; podemos destacar que&#58; 1&#41; la aplicaci&#243;n de HFNC a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m disminuy&#243; la DTf en un 23&#37;&#59; 2&#41; el uso de HFNC impact&#243; en la FR&#44; disminuy&#233;ndola significativamente con el aumento del flujo programado&#59; 3&#41; finalmente&#44; se evidenci&#243; una disminuci&#243;n del 20&#37; en el WOB a trav&#233;s de la disminuci&#243;n del PTPes&#47;min con HFNC a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ganancia de volumen pulmonar viene determinada principalmente por la variaci&#243;n de la presi&#243;n pleural generada por la acci&#243;n de los m&#250;sculos respiratorios&#46; Como principal m&#250;sculo inspiratorio&#44; el diafragma ejerce su efecto aumentando los 3 di&#225;metros del t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Cuanto mayor es el engrosamiento del diafragma&#44; mayor es el reclutamiento muscular&#46; Nuestros hallazgos revelan una reducci&#243;n en la DTf&#44; lo que posiblemente indica una disminuci&#243;n en el reclutamiento muscular&#46; Llamativamente&#44; casi el 70&#37; de esta reducci&#243;n se logra con un flujo programado de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m&#44; mientras que el 30&#37; restante se alcanza a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m&#46; Esta diferencia podr&#237;a atribuirse al efecto de aceleraci&#243;n del flujo generado por la tecnolog&#237;a HVNI y su impacto en la presi&#243;n&#44; especialmente en el lavado de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Seg&#250;n los an&#225;lisis de fluidos realizados con diferentes di&#225;metros de c&#225;nulas &#40;2&#44;7 vs&#46; 5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; y la experiencia cl&#237;nica&#44; la insuflaci&#243;n nasal a alta velocidad a demostrado requerir en adultos de un flujo menor para purgar por completo la CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del reservorio anat&#243;mico extrator&#225;cico entre respiraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;17</span></a>&#46; En consecuencia&#44; lograr efectos significativos en la DTf con un flujo programado relativamente bajo&#46; Esto podr&#237;a llevar a considerar este efecto para aquellos pacientes con mala adherencia al uso de HFNC asociada a intolerancia a la programaci&#243;n de un flujo elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; tambi&#233;n se evidenci&#243; una marcada disminuci&#243;n de la FR la cual podr&#237;a estar determinada por la suma de las ventajas fisiol&#243;gicas de la HFNC con tecnolog&#237;a HVNI ya que con esta se utilizan c&#225;nulas nasales de peque&#241;o calibre &#40;normalmente de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro interno en pacientes adultos&#41; que producen una aceleraci&#243;n del flujo superior al de las c&#225;nulas de mayor calibre utilizadas en estudios anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Una de las ventajas de administrar un flujo elevado en la nasofaringe es el efecto de lavado de di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; lo que reduce la reinhalaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Con una FR m&#225;s baja&#44; la HFNC puede aumentar el lavado del espacio muerto y reducir a&#250;n m&#225;s la reinhalaci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; disminuir el WOB mediante la optimizaci&#243;n de la relaci&#243;n ventilaci&#243;n minuto y la ventilaci&#243;n alveolar&#46; A medida que la respiraci&#243;n se ralentiza&#44; los flujos m&#225;s bajos consiguen un lavado m&#225;s eficaz&#44; especialmente con la administraci&#243;n de flujos m&#225;s elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esto sugiere que el FR podr&#237;a ser un indicador importante no solo de la funci&#243;n respiratoria&#44; sino tambi&#233;n de la eficacia de la terapia al flujo utilizado&#46; Algunos estudios no informan cambios en la FR con la implementaci&#243;n de la HFNC&#44; o si lo hacen&#44; el cambio no es cl&#237;nicamente relevante <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span></a>&#46; Sin embargo en estos estudios&#44; en los que se eval&#250;a la respuesta en pacientes con falla respiratoria&#44; sabemos que la causa del aumento del volumen minuto es multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe se&#241;alar que una FR m&#225;s baja no justifica por s&#237; sola una disminuci&#243;n del WOB&#46; Sin embargo&#44; una disminuci&#243;n de la DTf refleja sin duda una reducci&#243;n del reclutamiento muscular asociado a un menor gradiente de presi&#243;n para el volumen inspirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En definitiva&#44; posiblemente una menor carga de trabajo para generar ese cambio de volumen en un sistema con una aireaci&#243;n pulmonar m&#225;s homog&#233;nea&#44; con un mayor volumen pulmonar de fin de espiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y&#44; por tanto&#44; una menor elastancia&#46; En este sentido&#44; la combinaci&#243;n de estos efectos fisiol&#243;gicos evidenciados con el uso de HFNC en sujetos sanos podr&#237;a determinar una menor carga ventilatoria extrapolable a los pacientes ingresados en la UCI&#46; En este contexto&#44; la evidencia sugiere que cuando se utiliza ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; tanto la DTf como el comportamiento de la FR y su relaci&#243;n con la DTf&#44; emergen como herramientas &#250;tiles para anticipar el pron&#243;stico en pacientes con insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; aunque son necesarios m&#225;s estudios en esta l&#237;nea&#44; estas variables podr&#237;an servir como herramientas v&#225;lidas&#44; factibles y no invasivas para predecir el resultado de la terapia de HFNC en pacientes hospitalizados en la UCI&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un mismo gradiente de presi&#243;n muscular&#44; dos relaciones diferentes de elastancia total del sistema respiratorio provocan cambios diferentes en la Pes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La variabilidad de esta relaci&#243;n podr&#237;a explicar la disociaci&#243;n entre los resultados de DTf y Pes encontrados en nuestro estudio&#44; siendo estad&#237;sticamente significativa en el primer caso y no en el segundo&#46; Adem&#225;s&#44; la resistencia espiratoria generada por un flujo elevado en sujetos sanos podr&#237;a&#44; al igual que la PEEP&#44; provocar la activaci&#243;n de los m&#250;sculos espiratorios&#44; y esto tener un impacto en los cambios de volumen inicial y&#44; por tanto&#44; afectar los valores de Pes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;24</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; nuestros sujetos sanos eran mayoritariamente varones &#40;70&#37;&#41;&#44; lo que podr&#237;a dar lugar a una menor presi&#243;n generada por la HFNC e influir en los resultados relacionados con la Pes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vivier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> han documentado previamente una correlaci&#243;n notable entre el PTP diafragm&#225;tico y la DTf en pacientes ventilados de forma no invasiva &#40;&#961;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Nuestro estudio proporciona una validaci&#243;n parcial de estos hallazgos&#44; observando una reducci&#243;n en el PTPes&#47;min acompa&#241;ado de una reducci&#243;n del DTf en la misma direcci&#243;n&#46; Notablemente&#44; a pesar de estas tendencias&#44; no identificamos diferencias significativas en el subrogado de presi&#243;n pleural &#40;Pes&#41; a trav&#233;s de los escenarios evaluados&#46; Aunque nuestros resultados no permiten extraer conclusiones definitivas sobre la correlaci&#243;n entre estas variables&#44; el comportamiento tanto de la PTPes&#47;min como de la DTf sugiere claramente la posibilidad de que esta exista&#46; La disminuci&#243;n observada en el WOB dentro de nuestros sujetos bajo diferentes escenarios&#44; con ausencia de variaci&#243;n en Pes&#44; podr&#237;a explicarse por la reducci&#243;n en FR&#46; Es esencial reconocer que la PTPes&#47;min depende del tiempo&#44; lo que subraya que la relaci&#243;n con la DTf puede no depender &#250;nicamente de los cambios de presi&#243;n&#44; sino tambi&#233;n estar influida por los cambios en la FR con la utilizaci&#243;n de HFNC y&#44; adem&#225;s&#44; el impacto de estos sobre el tiempo inspiratorio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe se&#241;alar que al haber sido realizado en voluntarios sanos nuestro estudio se llev&#243; a cabo con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 21&#37;&#46; El uso de concentraciones m&#225;s elevadas de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> podr&#237;a influir en la respuesta de la FR a trav&#233;s de la disminuci&#243;n del volumen minuto respiratorio mediada por quimiorreceptores&#46; Sin embargo&#44; este mecanismo en seres humanos con normoxemia podr&#237;a ser poco relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene algunas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se trata de un estudio realizado en sujetos sanos&#44; por lo que los datos pueden no ser generalizables a pacientes con diferentes patolog&#237;as&#46; Sin embargo&#44; el fundamento fisiol&#243;gico de la HFNC sugiere que los beneficios explicados anteriormente pueden reproducirse en otras poblaciones&#46; En segundo lugar&#44; este estudio no fue ciego&#44; lo que podr&#237;a a&#241;adir un sesgo&#46; Sin embargo&#44; debido al dise&#241;o del estudio&#44; fue imposible evitarlo&#46; Por &#250;ltimo&#44; la disponibilidad de variables relacionadas con el Pes afect&#243; al n&#250;mero de registros posibles de evaluar&#46; A pesar de esta p&#233;rdida involuntaria de registros&#44; se encontr&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa con el n&#250;mero de registros evaluados&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de oxigenoterapia a alto flujo a trav&#233;s de c&#225;nula nasal en sujetos sanos disminuye la fracci&#243;n de engrosamiento diafragm&#225;tica y la frecuencia respiratoria en relaci&#243;n con el aumento del flujo&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de un flujo de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;m podr&#237;a reducir significativamente el trabajo muscular asociado a la respiraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Autor&#237;as</span><p id="par9145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gustavo A&#46; Plotnikow&#58; Dise&#241;o del estudio&#44; recolecci&#243;n y an&#225;lisis de datos&#44; b&#250;squeda de literatura&#44; preparaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facundo JF Bianchini&#58; Recolecci&#243;n de datos&#44; b&#250;squeda de literatura&#44; revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roque S&#46; Moracci&#58; An&#225;lisis de datos&#44; b&#250;squeda de literatura&#44; revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malena P&#46; Loustau y Valeria S&#46; Acevedo&#58; B&#250;squeda de literatura&#44; preparaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jaime A&#46; Mackinlay&#44; Emanuel Di Salvo y Federico Melgarejo&#58; Recolecci&#243;n de datos&#44; b&#250;squeda de literatura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facundo J&#46; Gutierrez&#44; Javier Mariani y Matias Madorno&#58; Dise&#241;o del estudio&#44; an&#225;lisis de datos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GAP ha recibido financiaci&#243;n para programas de ense&#241;anza de Medtronic LATAM y Vapotherm Inc&#46; EE&#46; UU&#46; Los dem&#225;s autores no tienen conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sujeto N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">G&#233;nero&#40;F&#47;M&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altura&#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peso&#40;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IMC&#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">165&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">184&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">172&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">185&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">146&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;7 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">169&#44;5 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">72 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;8 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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