Carta al Editor
Reversión guiada de dabigatrán en un caso de shock hemorrágico masivo
Guided reversal of dabigatran in massive hemorrhagic shock: A case report
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EX-test: vista del proceso de coagulación tras la activación de la vía extrínseca. IN-test: prueba de cribado de la vía intrínseca de la coagulación. FIB-test: detección de fibrinógeno funcional. AP-test: prueba EX-test con inhibición de la fibrinólisis para confirmar la actividad hiperfibrinolítica. HI-test: prueba IN-test con adición de heparinasa para confirmar la presencia de heparina. ECA-test: prueba específica para antagonistas directos de la trombina (poco afectado por las heparinas o por antagonistas directos del factor X activado (FXa). RVV-test: prueba específica para antagonistas directos del FXa.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A5 y A10: amplitud a los 5 y 10 minutos tras el CT; CFT: tiempo de formación del coágulo; CT: tiempo de coagulación; MCF: firmeza máxima del coágulo; (mm): amplitud del coágulo en milímetros; (s): tiempo en segundos.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos tromboembólicos son un importante problema de salud pública. Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el uso preferente de anticoagulantes orales directos (ACOD) para su prevención o tratamiento en pacientes con fibrilación auricular o enfermedad tromboembólica venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina (factor IIa) cuyo uso aumenta debido a sus ventajas sobre los antagonistas de la vitamina K: menor riesgo de hemorragia intracraneal, dosis fijas sin precisar controles de laboratorio ni restricción dietética, escasas interacciones y más rápido inicio y fin de su efecto farmacológico, lo que facilita la planificación de procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los pacientes con ACOD pueden sufrir hemorragias graves o requerir cirugía emergente y precisar un diagnóstico y tratamiento reversor del efecto anticoagulante inmediato (teragnosis). Como las pruebas convencionales conllevan tiempos de respuesta excesivos, los test viscoelásticos (TVE), que se realizan en sangre total y ofrecen resultados en minutos, pueden ser de gran utilidad si incluyen test específicos para la detección de los ACOD (si el nivel es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml) basados en la activación con ecarina para los anti-IIa (ECA-test®) o con veneno de víbora Russell para los anti-Xa (RVV-test®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente encontrada en su domicilio con bajo nivel de conciencia. Fue trasladada al hospital, y en la sala de emergencias se objetivó hipotensión, coagulopatía grave y sangrado difuso de la mucosa gástrica mediante endoscopia. Se inició tratamiento con hemocomponentes y hemoderivados guiado por TVE, según el protocolo de transfusión masiva del hospital, que no consiguió controlar el sangrado. La paciente tenía prescrito dabigatrán por un tromboembolismo pulmonar desde hacía 3 meses. La TC solo mostró un sangrado digestivo difuso intraluminal. Se administró una dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de idarucizumab, siguiendo las indicaciones de las guías de práctica clínica, pero la coagulopatía no se corrigió y el sangrado persistió. Por ello, se decidió ampliar el estudio de TVE (Clotpro®; Enicor GmbH, Munich, Alemania) con un test específico para dabigatrán (ECA-test®), que confirmó un intenso efecto anticoagulante de este (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), y medir niveles de dabigatrán con un test específico (HemosIL®; Instrumentation Laboratory Company, Bedford, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.; coagulómetro ACL TOP-750®), que evidenció un nivel 6 veces mayor al límite superior de referencia (1.287<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml). El sangrado pudo controlarse después de administrar en 3 ocasiones la misma dosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), con la consiguiente mejoría clínica de la paciente, que finalmente confesó su intención autolítica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RE-VERSE AD concluyó que idarucizumab, un anticuerpo monoclonal de alta afinidad y especificidad por dabigatrán, revierte rápida y eficazmente su actividad anticoagulante tras una dosis única<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Su uso rara vez es necesario, salvo en casos de hemorragia potencialmente mortal o de cirugía emergente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En el presente caso, sin embargo, al tratarse de una sobredosificación se precisaron dosis repetidas guiadas por test de laboratorio.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los TVE específicos detectan con una alta sensibilidad y especificidad la presencia de dabigatrán en sangre justificando el uso de antídotos, aunque los test cuantitativos plasmáticos específicos permiten guiar más eficientemente su administración.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiación para la elaboración del manuscrito.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribución de los autores</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han contribuido en la concepción y diseño (M. Fernández Caro, M. Casado Mendez, F.J. Rodríguez Martorell y A.M. Puppo Moreno), la adquisición de datos (MFC, MCM, FJRM) o el análisis e interpretación de los datos (M. Casado Mendez y F.J. Rodríguez Martorell), así como en la revisión crítica del contenido intelectual (Casado Mendez, F.J. Rodríguez Martorell y A.M. Puppo Moreno). M. Fernández Caro ha sido el principal autor que ha escrito el artículo, F.J. Rodríguez Martorell ha aportado las figuras, A.M. Moreno Puppo ha sido revisor del artículo y M. Casado Mendez ha sido revisor del artículo y ha confeccionado la tabla. Todos han dado su aprobación final a la versión enviada para su publicación.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribución de los autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack780333" "titulo" => "Agradecimientos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 922 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 274986 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultado de los test viscoelásticos (ClotPro®) bajo los efectos de dabigatrán. EX-test: vista del proceso de coagulación tras la activación de la vía extrínseca. IN-test: prueba de cribado de la vía intrínseca de la coagulación. FIB-test: detección de fibrinógeno funcional. AP-test: prueba EX-test con inhibición de la fibrinólisis para confirmar la actividad hiperfibrinolítica. HI-test: prueba IN-test con adición de heparinasa para confirmar la presencia de heparina. ECA-test: prueba específica para antagonistas directos de la trombina (poco afectado por las heparinas o por antagonistas directos del factor X activado (FXa). RVV-test: prueba específica para antagonistas directos del FXa.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A5 y A10: amplitud a los 5 y 10 minutos tras el CT; CFT: tiempo de formación del coágulo; CT: tiempo de coagulación; MCF: firmeza máxima del coágulo; (mm): amplitud del coágulo en milímetros; (s): tiempo en segundos.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">INR: <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span>; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">#</span>No se analizaron los niveles de dabigatrán antes de la 1.ª dosis.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes de la 1.ª dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes de la 2.ª dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antes de la 3.ª dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tras la 3.ª dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dabigatrán (ng/ml)(30-225) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSup">#</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1287 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">269,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TTPA-ratio(0,75-1,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TTPA (s)(24,8-37,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">143,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">126,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INR(0,75-1,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3684387.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución del sangrado masivo y analítica de la coagulopatía grave tras dosis repetidas de idarucizumab 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "When direct oral anticoagulants should not be standard treatment: JACC state-of-the-art review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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