INTRODUCCION

En 1972, Jennet y Plum1 describieron una peculiar situación en pacientes que habían sufrido lesiones cerebrales muy graves que denominaron "estado vegetativo persistente" (EVP). En su descripción original los autores daban un carácter provisional a la denominación propuesta. Sin embargo, como sucede muchas veces, el nombre, a pesar de las críticas que ha recibido, se ha mantenido hasta la actualidad, desde hace ya treinta años2-11. Se trata de pacientes que mantienen sus funciones cardiovasculares, respiratorias, renales, termorreguladoras y endocrinas, así como la alternancia sueño-vigilia, pero que no muestran ningún tipo de contacto con el medio externo y ninguna actividad voluntaria. El adjetivo persistente añade una connotación temporal que lo diferencia de estados vegetativos transitorios. En general, se acepta que 1 mes es el tiempo requerido para que un estado vegetativo se considere persistente.

CLINICA

En general, los pacientes en EVP mantienen la función respiratoria, y no necesitan ningún tipo de asistencia mecánica. Como ya se ha dicho, la función cardiovascular también se mantiene, así como la gastrointestinal y la renal. Sin embargo, presentan incontinencia de ambos esfínteres. Las regulaciones endocrinas también suelen estar preservadas. El paciente alterna períodos de sueño aparente, con los ojos cerrados, con períodos de vigilia, con los ojos abiertos. En estos últimos, el paciente realiza movimientos oculares pero carentes de finalidad o de intención e independientes de los estímulos. Puede pasar de la situación de sueño a la de vigilia como respuesta a estímulos intensos, habitualmente dolorosos, es decir tiene una reacción de despertar, aunque sea limitada. En cambio, no se observa ninguna actividad motora de carácter voluntario o intencional. El sujeto mueve los ojos pero sin seguir ningún objeto ni perseguir ningún tipo de estímulo. Realiza algunos movimientos espontáneos como masticar, rechinar los dientes, gruñir, gemir, chillar, chupar, lagrimear, pero sin relación alguna con estímulos. En la exploración neurológica, los reflejos del tronco cerebral se mantienen. Los reflejos musculares profundos también. El reflejo cutáneo plantar puede ser flexor o extensor. Pueden obtenerse respuestas de las extremidades integradas en la médula espinal (retirada) o en el tronco cerebral (descerebración, decorticación).

El diagnóstico de estado vegetativo exige una observación muy detallada y persistente ya que obliga a descartar cualquier tipo de actividad que suponga intención o contacto con el medio externo. Hay que valorar las observaciones efectuadas por los acompañantes del enfermo y por el personal de enfermería muy cuidadosamente, sin despreciarlas ni asumirlas directamente sin comprobación.

En otros trabajos de este mismo número se detallan las características de algunas exploraciones paraclínicas, como el electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados, los exámenes de neuroimagen y los exámenes isotópicos.

Hay algunas alteraciones del nivel de conciencia que hay que diferenciar del estado vegetativo: el coma, la muerte encefálica, el síndrome de enclaustramiento (locked-in syndrome), el mutismo acinético y las fases terminales de una demencia. En la tabla 1, pueden verse los datos diferenciales más relevantes.

El estado vegetativo se define como persistente cuando se mantiene durante un período superior a 1 mes. Como, obviamente, se trata de una situación clínica delicada desde varios puntos de vista (médico, ético, legal, religioso), diversas sociedades científicas se han ocupado de definir criterios que fuesen aceptados por todos los profesionales sanitarios implicados. En las tablas 2 y 3 se exponen los criterios de la American Neurological Associaton (ANA)12 y de la Sociedad Española de Neurología (SEN)13.

ETIOLOGIA

El EVP puede ser producido por una gran cantidad de causas. En la tabla 4 se describen las etiologías descritas con una cierta frecuencia14.

PRONOSTICO

Un aspecto evidentemente muy interesante es el pronóstico del EVP, es decir, las posibilidades de un paciente en esta situación de recuperarse o de persistir en lo que se denomina estado vegetativo permanente. Debe precisarse que en la inmensa mayoría de los casos la recuperación que se obtiene es muy limitada, con grandes secuelas residuales y una calidad de vida ínfima. Se ha visto que la causa del EVP, su duración y la edad son los factores más importantes de cara al pronóstico14-16. Recogiendo los datos de los diversos estudios publicados se comprobó que cuando el EVP se ha producido después de un paro cardíaco, si persiste después de 1 mes puede considerarse como permanente. En los casos debidos a otras causas, excluidos los traumatismos craneales, se debe esperar 3 meses. En los traumatismos craneales el EVP pasa a permanente al cabo de 12 meses sin recuperación. Cuando la causa es una enfermedad metabólica o degenerativa se considera que el estado vegetativo debe mantenerse varios meses antes de que se considere permanente, pero no hay acuerdo sobre el número exacto de meses. Cuando la etiología no se conoce hay que mantener lógicamente una reserva pronóstica. En todas las etiologías se han descrito casos aislados de recuperación de algún grado de conciencia transcurridos los períodos descritos. Sin embargo, insistimos en que la recuperación obtenida es siempre mínima, y persiste una gran afectación de la conciencia.