Se consideraron para su inclusión en el estudio 4.363 pacientes, 84 de los cuales se excluyeron por isquemia recurrente o shock cardiogénico. De los 4.279 pacientes analizados, un 69% tenía función renal normal o ligeramente deprimida, un 26% tenía disfunción renal moderada, y un 5%, disfunción grave. La mortalidad hospitalaria observada fue del 1,8, el 8,4 y el 9,6%, respectivamente (p<0,0001) (fig. 1).

Figura 1.

Mortalidad hospitalaria y utilización de la estrategia invasiva de rutina en función del riesgo basal.

(0.12MB).

La mortalidad hospitalaria no se pudo determinar en 287 (9,8%) pacientes con función renal normal y en 130 (9,7%) pacientes con disfunción renal. Las características demográficas, de comorbilidad y de gravedad inicial de las pérdidas en el seguimiento no difirieron apreciablemente de las de los pacientes con seguimiento completo (tabla S3 del material suplementario disponible en la versión online).

El porcentaje de pacientes tratados con EIR en los subgrupos de función renal normal, disfunción moderada y disfunción grave fue del 52, 42 y 33%, respectivamente (p<0,0001) (fig. 1).

Las características basales de los pacientes tratados de forma invasiva o conservadora fueron muy diferentes (tabla 1). El grupo tratado de forma conservadora se caracterizó por tratarse de enfermos ingresados preferentemente en hospitales sin disponibilidad de hemodinámica, de mayor edad, con peor función renal, mayor prevalencia de diabetes y cardiopatía isquémica conocida, menor prevalencia de ECG de alto riesgo y mayor gravedad inicial medida por Killip, TIMI o GRACE.

Las cohortes emparejadas por la puntuación de propensión estuvieron constituidas por 1.144 parejas con función renal normal y 499 parejas con disfunción renal. La distribución de las puntuaciones de propensión en los grupos intervencionista y conservador mostró un adecuado solapamiento (figura S1 del material suplementario disponible en la versión online). El análisis de propensión emparejado consiguió homogeneizar en gran medida ambas poblaciones (tabla S2 del material suplementario disponible en la versión online), si bien persistieron diferencias estandarizadas superiores a 10 en algunas variables de escaso significado pronóstico tanto en el subgrupo con disfunción renal como en el de función renal normal.

Respecto al endpoint primario, el efecto de la EIR fue similar en pacientes con disfunción moderada-grave (OR ajustada 0,52; IC95% de 0,32 a 0,87) o función renal normal (OR ajustada 0,38; IC95% de 0,17 a 0,81) (p test de interacción 0,4779). Tampoco se encontró interacción entre la EIR y el nivel de función renal cuando se estratificó en 3 grupos (p de interacción 0,76) (figura S3 del material suplementario disponible en la versión online).

Dado el diferente riesgo basal, la diferencia de riesgos fue mayor en el grupo de pacientes con disfunción renal (DR −5,1%; IC95% de −8,1 a −2,1) que en el grupo con función renal conservada (DR −1,6%; IC95% de −2,6 a −0,6) (p test de interacción 0,0335) (tablas 3 y 4; fig. 2).

Figura 2.

Diferencias de mortalidad hospitalaria crudas y ajustadas.

(0.14MB).

Respecto a los desenlaces secundarios, la EIR se asoció a una reducción de la mortalidad en UCI y a los 30 días, sin una reducción significativa del riesgo de infarto/reinfarto, fracaso renal agudo o hemorragia moderada-grave. El efecto para estos 5 desenlaces fue similar (p de interacción no significativa) para los pacientes con y sin disfunción renal (tabla 3).

El análisis de subgrupos mostró que, dentro del estrato de pacientes con puntuación GRACE>140, la EIR reducía la mortalidad hospitalaria tanto en pacientes con disfunción renal como en aquellos con función renal normal. En los pacientes con puntuación GRACE≤140 la EIR no redujo de forma significativa la mortalidad hospitalaria. La p del test de interacción, sin embargo, no fue estadísticamente significativa. La efectividad de la EIR en pacientes con función renal normal fue mayor en los centros que no disponían de unidad de hemodinámica que en aquellos que disponían de ella (p de interacción 0,0133). No hubo evidencia de interacción entre el uso de la EIR y el género, tanto en pacientes con función renal normal como en pacientes con función renal alterada (tabla S5 del material suplementario disponible en la versión online).

Nuestros resultados confirman la persistente baja utilización de la EIR en pacientes con SCASEST y disfunción renal y evidencian que esta estrategia se asocia a una reducción relativa de la mortalidad hospitalaria y a los 30 días en estos pacientes, comparable a la de los enfermos con función renal normal5,6,8,15,32. En términos absolutos, en cambio, la reducción de la mortalidad a corto plazo en pacientes con insuficiencia renal es mayor que en aquellos con función renal normal: tratando al mismo número de pacientes, el número de muertes evitadas por la EIR es mayor en el grupo de enfermos con disfunción renal que en el grupo con función renal normal.

Por otro lado, no se ha detectado una asociación entre el uso de EIR y la incidencia de infarto, fallo renal o hemorragias moderadas-graves en pacientes con disfunción renal. La ausencia de un efecto detectable sobre el riesgo de infarto es consistente con la mayoría de los estudios, que encuentran un aumento inicial del riesgo de infarto que solo se ve compensado por una reducción del riesgo de reinfarto a medio-largo plazo. Por su parte, los resultados negativos respecto al riesgo de hemorragias y fallo renal podrían deberse tanto a una falta de potencia del estudio como a la mejora de las prácticas preventivas en este campo (por ejemplo, la generalización del acceso radial o la prevención de la nefropatía por contraste).

Cabe preguntarse por las razones de la menor utilización de la EIR en pacientes con disfunción renal. Posiblemente el temor a provocar una nefropatía por contraste y un deterioro adicional de la función renal podría disuadir a los clínicos del uso de la EIR en estos pacientes. Sin embargo, el impacto de la administración de contrastes yodados sobre desenlaces importantes (como la muerte o la necesidad de diálisis) no está bien establecido33 y el cuerpo de evidencia disponible muestra una relación beneficio-daño favorable al empleo de la EIR en pacientes con insuficiencia renal9,10.

Desde una perspectiva más amplia, la infrautilización de la EIR en estos pacientes se podría considerar como una manifestación peculiar de una tendencia de los clínicos a evitar el uso de procedimientos invasivos en pacientes de alto riesgo11,12,14,17. En el caso que nos ocupa, la mayor utilización de la EIR se concentra en el subgrupo de pacientes con función renal normal y puntuación GRACE<140, precisamente el grupo que menos se beneficia del tratamiento. El papel que pueden jugar las dificultades de traslado a la sala de cateterismo y la limitación de los tratamientos de soporte vital de los pacientes más graves requeriría estudios más detallados.

El estudio tiene limitaciones, entre las que destaca su diseño observacional. Aunque el análisis de propensión ha conseguido una distribución uniforme de las principales covariables entre el grupo experimental y el grupo control, no se puede descartar la existencia de confounding residual debido a variables de confusión no incluidas en el registro. Este confounding residual podría explicar las diferencias entre las OR estimadas por los estudios observacionales y las estimadas a partir de ensayos aleatorizados, claramente más favorables en los primeros. Una explicación alternativa podría ser la alta prevalencia de crossover en los estudios aleatorizados (pacientes del grupo control que se someten a intervención coronaria percutánea), que contribuiría a subestimar el beneficio de la EIR. En cualquier caso, el objetivo del presente estudio no era tanto la estimación puntual del efecto de la EIR como la exploración de la posible heterogeneidad de efectos en función del grado de deterioro renal.

Una segunda limitación de nuestro estudio son las pérdidas en el seguimiento y la falta de resultados a medio-largo plazo. La credibilidad de nuestros resultados se ve reforzada por la ausencia de diferencias sistemáticas entre los pacientes perdidos y los incluidos, así como por la consistencia de nuestros resultados con los de otros estudios. Sin embargo, la existencia de un sesgo de selección no puede descartarse por completo.

Finalmente, aunque no se ha detectado un efecto de subgrupo en los pacientes con disfunción renal grave, en este grupo solo se registraron 16 eventos, por lo que nuestro estudio adolece de un problema de imprecisión en la estimación del efecto en pacientes con disfunción renal grave34.

Concluimos que los resultados evidencian que la efectividad de la EIR es similar en pacientes con función renal normal o reducida y alertan sobre una infrautilización de esta estrategia en estos últimos.

SEMICYUC.

Ninguno.