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pero en los &#250;ltimos a&#241;os se ha detectado una disminuci&#243;n de los pacientes fallecidos por criterios neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo que representa un problema universal al reducir el n&#250;mero de &#243;rganos disponibles para trasplante&#46; En Espa&#241;a la ME supone el 2&#44;3&#37; de las muertes hospitalarias y el 12&#44;4&#37; de los fallecimientos en Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en nuestro entorno&#44; un estudio europeo confirma que el 7&#44;8&#37;&#44; de los pacientes ingresados en una UCI fallecen en situaci&#243;n de ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la mayor&#237;a de los pacientes con graves lesiones cerebrales que evolucionan a ME&#44; lo hacen en las primeras 72 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; pero identificar al ingreso que pacientes son los que van a evolucionar a ME y cu&#225;ndo no es f&#225;cil&#46; Las lesiones cerebrales tienen diferente etiolog&#237;a&#44; un comportamiento fisiopatol&#243;gico diferente y gran complejidad cl&#237;nica&#46; Varios estudios han identificado signos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos predictivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10-15</span></a> de evoluci&#243;n a ME&#44; pero en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; no existe una herramienta que permita predecirlo con un alto grado de certeza&#46; Identificar al ingreso qu&#233; factores est&#225;n asociados a la ME precoz&#44; puede ser de gran ayuda para el manejo terap&#233;utico del paciente y la toma de decisiones&#44; tales como la limitaci&#243;n del tratamiento de soporte vital &#40;LTSV&#41; o la identificaci&#243;n de potenciales donantes de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue establecer la existencia de diferencias entre los elementos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos que se presentan en pacientes que evolucionan a ME precoz definida esta como la ocurrida en las primeras 24&#160;horas&#44; en comparaci&#243;n con aquellos que fallec&#237;an por ME transcurridas 24&#160;horas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pacientes&#44; material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UCI polivalente de adultos en hospital universitario de tercer nivel&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes hospitalizados en UCI con evoluci&#243;n a ME desde el 1 de enero del 2015 hasta el 31 de Diciembre del 2017&#46; Estudio retrospectivo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recopilaci&#243;n de datos</span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; un formulario estandarizado para la recogida de variables epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas&#44; y radiol&#243;gicas&#46; Igualmente se recogieron datos de los tratamientos realizados&#44; tales como barbit&#250;ricos&#44; utilizaci&#243;n de bloqueantes neuromusculares&#44; terapia osm&#243;tica etc&#46; Las escalas de gravedad utilizadas fueron la E&#46; Glasgow &#40;GCS&#41; para el TCE y la HIC &#40;en pacientes intubados y sedados se consider&#243; el GCS registrado por la UVI m&#243;vil o el obtenido en el servicio de Urgencias del Hospital&#41;&#44; Hunt y Hess para la HSA y el NIHSS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health Stroke Scale</span>&#41; para el ictus isqu&#233;mico&#46; Cuando el paciente estaba intubado o en coma y no se pod&#237;a aplicar el NIHSS se sustituy&#243; por el GCS&#46; Las variables radiol&#243;gicas estudiadas en la TC craneal de ingreso fueron&#58; volumen del hematoma medido por el m&#233;todo AxBxC&#47;2 y a&#241;adiendo el &#225;rea de edema circundante&#44; medici&#243;n en mm del espesor m&#225;ximo de las lesiones extraaxiales&#44; borramiento difuso de surcos&#44; p&#233;rdida de la diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-subcortical&#44; colapso ventricular&#44; presencia o ausencia de cisterna supraselar&#44; borramiento parcial&#47; completo de cisternas basales&#44; medici&#243;n del di&#225;metro de la vaina del nervio &#243;ptico a 3 y 10&#160;mm del globo ocular&#44; presencia de hidrocefalia y trasudado periependimario&#46; La interpretaci&#243;n de las im&#225;genes fue realizada por un neurorradi&#243;logo&#46; Se defini&#243; ME precoz aquella que ocurr&#237;a durante las primeras 24 horas de ingreso y ME tard&#237;a la que ocurr&#237;a m&#225;s all&#225; de las primeras 24 horas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS 20&#46;0 para Windows&#174; &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#41;&#46; An&#225;lisis comparativo mediante pruebas de Student-Welch&#44; Mann-Whitney y <span class="elsevierStyleItalic">X</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> de variables cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas&#46; El an&#225;lisis univariante y multivariante se realizaron mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se fij&#243; en una p&#160;&#60;0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los a&#241;os 2015-2017 ambos incluidos&#44; ingresaron en la UCI 3&#46;834 pacientes con una edad media de 60&#44;3&#160;&#177;&#160;15&#44;8 a&#241;os y con un APACHE II de 18&#44;0&#160;&#177;&#160;7&#44;9&#46; La estancia media fue de 7&#160;&#177;&#160;12&#44;5 d&#237;as&#46; De los pacientes ingresados&#44; fallecieron 724 &#40;mortalidad 18&#44;8&#37;&#41; y de estos&#44; 166 lo hicieron en ME de los cuales 144 fueron donantes de &#243;rganos y tejidos&#46; La ME represent&#243; el 22&#44;9&#37; de los <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> de la UCI y el 3&#44;4&#37; de los <span class="elsevierStyleItalic">exitus</span> hospitalarios&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Variables cl&#237;nicas</span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 166 casos de ME&#44; 86 eran varones &#40;51&#44;8&#37;&#41; y 80 &#40;48&#44;2&#37;&#41; mujeres&#44; con una edad media de 62&#44;75 a&#241;os&#46; Etiolog&#237;a de la ME&#58; 71 &#40;42&#44;8&#37;&#41; hemorragia intracerebral&#44; 31 &#40;18&#44;7&#37;&#41; HSA&#44; 29 &#40;17&#44;5&#37;&#41; TCE&#44; 13 &#40;7&#44;8&#37;&#41; ictus isqu&#233;mico&#44; 15 &#40;9&#37;&#41; anoxia y 7 &#40;4&#44;2&#37;&#41; otras causas&#46; En sus <span class="elsevierStyleBold">antecedentes cl&#237;nicos</span> el 50&#37; de los pacientes ten&#237;an HTA&#44; 34&#37; dislipemia&#44; 33&#37; tabaquismo&#44; 21&#37; estaban antiagregados&#44; 19&#37; enolismo&#44; 15&#37; anticoagulantes orales&#44; 15&#37; diabetes y 11&#37; fibrilaci&#243;n auricular&#46; Ninguna de estas variables mostr&#243; relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la aparici&#243;n de ME &#8804;24 horas&#46; Tampoco se encontraron diferencias significativas en relaci&#243;n con la edad&#44; el sexo o el diagn&#243;stico de los pacientes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las <span class="elsevierStyleBold">escalas de gravedad</span>&#44; la mediana del GCS fue de 3 puntos&#44; existiendo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la distribuci&#243;n de la puntuaci&#243;n del GCS entre ambos grupos &#40;p 0&#44;0001&#41;&#46; El GCS fue de 3 puntos en el 68&#44;8&#37; de pacientes en ME precoz frente al 38&#44;2&#37; en ME tard&#237;a&#46; Por rangos&#44; el GCS 4-5 fue el 24&#44;7&#37; en ME precoz vs&#46; 27&#37; en ME tard&#237;a&#44; GCS 6-9 fue el 5&#44;2&#37; en ME precoz versus 23&#44;6&#37; en ME tard&#237;a y GCS 10-15 1&#44;3&#37; en ME precoz versus 11&#44;1&#37; en ME tard&#237;a&#46; El GCS &#60;5 se asoci&#243; con ME precoz &#40;OR 2&#44;9&#44; p 0&#44;002&#41;&#46; En los 31 pacientes con HSA existen diferencias significativas en la puntuaci&#243;n de la escala Hunt y Hess entre ME precoz y tard&#237;a &#40;p 0&#44;026&#41;&#46; El Hunt y Hess fue de 5 puntos en el 93&#44;8&#37; en ME precoz&#44; frente al 66&#44;7&#37; de los pacientes que evolucionaron a ME tard&#237;amente&#46; En el grupo de ME tard&#237;a&#44; el 26&#44;6&#37; puntuaron entre 3-4 y el 6&#44;7&#37; entre 1-2&#46; De los 11 pacientes con ictus isqu&#233;mico la media del NIHSS fue de 24 puntos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se monitoriz&#243; la presi&#243;n intracraneal en 39 pacientes &#40;23&#44;5&#37;&#41;&#44; 11 con cat&#233;ter Camino&#174; y 28 mediante cat&#233;ter intraventricular&#46; La mayor&#237;a de los casos monitorizados &#40;89&#44;7&#37;&#41; corresponden a pacientes con evoluci&#243;n tard&#237;a a ME&#46; La media de PIC m&#225;xima en el grupo de ME tard&#237;a fue de 60&#44;4&#160;mmHg vs&#46; 63&#44;7 en ME precoz&#46; &#40;p 0&#44;8&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes con HSA aneurism&#225;tica se realiz&#243; tratamiento endovascular en 18 &#40;15 en el grupo que hizo ME tard&#237;a y tres en el de ME precoz&#41;&#46; En los ictus isqu&#233;micos a siete pacientes se les practic&#243; trombectom&#237;a mec&#225;nica &#40;seis en el grupo de ME tard&#237;a y uno en el grupo de ME precoz&#41;&#46; Tratamiento para la hipertensi&#243;n intracraneal&#58; 69 pacientes &#40;41&#44;6&#37;&#41; recibieron terapia osm&#243;tica &#40;OR 0&#44;28&#44; p 0&#44;0001&#41;&#44; 44 pacientes &#40;26&#37;&#41; fueron tratados con bloqueantes neuromusculares &#40;OR 0&#44;24&#44; p 0&#44;0001&#41;&#44; cinco pacientes recibieron tratamiento con barbit&#250;ricos &#40;3&#37;&#41; &#40;p 0&#44;62&#41; y a 11 pacientes se les realiz&#243; cirug&#237;a descompresiva &#40;6&#44;6&#37; del total&#41; de los cuales 10 hicieron ME tard&#237;a y 1 &#8804;24&#160;h&#44; &#40;OR 0&#44;1&#44; p 0&#44;033&#41;&#46; En 10 pacientes se realiz&#243; tambi&#233;n evacuaci&#243;n quir&#250;rgica de lesi&#243;n ocupante de espacio&#46; Todos los pacientes que recibieron alg&#250;n tipo de tratamiento antihipertensi&#243;n endocraneal&#44; excepto los que recibieron barbit&#250;ricos&#44; presentaban una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con evoluci&#243;n a ME tard&#237;a&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Variables radiol&#243;gicas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Volumen del hematoma</span>&#58; 85 pacientes ten&#237;an un hematoma de localizaci&#243;n supratentorial con un volumen medio de 86&#44;5&#160;mL&#44; IC&#160;0&#44;95 &#91;73&#44;3-99&#44;7&#93;&#46; 12 pacientes ten&#237;an hematoma infratentorial con un volumen medio de 23&#44;8&#160;mL&#44; IC&#160;0&#44;95 &#91;11&#44;0-36&#44;6&#93;&#46; No se encontr&#243; diferencia significativa en cuanto al volumen del hematoma supratentorial &#40;90&#44;9&#160;mL en ME precoz vs&#46; 82&#44;7&#160;mL en ME tard&#237;a&#44; p 0&#44;54&#41;&#44; ni en cuanto al volumen del hematoma infratentorial &#40;26&#44;2&#160;mL en ME precoz vs&#46; 23&#44;0&#160;mL en ME tard&#237;a&#44; p 0&#44;83&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Lesion extraaxial&#58;</span> no se constat&#243; ning&#250;n paciente con hematoma epidural&#46; En la serie 33 pacientes presentaban hematoma subdural &#40;16 en el grupo de ME&#160;&#62;24 horas y 17 en el grupo de ME&#160;&#60;24 horas&#41;&#46; El espesor m&#225;ximo medio medido en mm en el primer grupo fue de 9&#44;59 y en el segundo grupo de 16&#44;23 con una p de 0&#44;053&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desplazamiento de l&#237;nea media</span>&#58; 10&#44;7&#160;mm en ME precoz vs&#46; 7&#44;8&#160;mm en ME tard&#237;a con diferencia significativa &#40;p 0&#44;045&#41;&#46; Por cada aumento de 1&#160;mm en el desplazamiento de la l&#237;nea media&#44; aumenta el riesgo de ME precoz 1&#44;06 veces &#40;p 0&#44;047&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vaina del nervio &#243;ptico&#58;</span> se midi&#243; el di&#225;metro a 3 y 10&#160;mm del globo ocular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; los resultados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; No se encontr&#243; diferencia significativa entre el di&#225;metro de la vaina del nervio &#243;ptico y la ME precoz&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Hidrocefalia&#58;</span> 91 pacientes ten&#237;an ventriculomegalia y en 38 se acompa&#241;aba de trasudado periependimario relacion&#225;ndose significativamente la presencia de trasudado con una evoluci&#243;n a ME precoz &#40;OR 2&#44;74&#44; p 0&#44;021&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">borramiento completo de las cisternas basales</span> &#40;36 pacientes en el grupo de ME precoz vs&#46; 24 en ME tard&#237;a&#41; OR 2&#44;55 y p 0&#44;005&#44; el <span class="elsevierStyleBold">borramiento de los surcos</span> &#40;OR 2&#44;28&#44; p 0&#44;013&#41;&#44; la <span class="elsevierStyleBold">p&#233;rdida de diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-subcortical</span> &#40;OR 3&#44;96&#44; p 0&#44;0001&#41; y la <span class="elsevierStyleBold">ausencia de cisterna supraselar</span> &#40;OR 2&#44;55 p 0&#44;005&#41; se relacionan significativamente con una evoluci&#243;n a ME precoz&#46; El borramiento parcial de las cisternas basales no se asocia a ME precoz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar un an&#225;lisis multivariante la evoluci&#243;n a ME precoz se asoci&#243; con la p&#233;rdida de diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-subcortical OR 2&#44;81 &#40;p 0&#44;041&#41; y el GCS &#60;5 con una OR 2&#44;13 &#40;p&#160;&#61;&#160;0&#44;05&#41;&#46; El aumento de 1 punto en la GCS disminuye la probabilidad de ME precoz 1&#44;4 veces con p 0&#44;013&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de gravedad neurol&#243;gicas ayudan a estimar la probabilidad de muerte o pron&#243;stico funcional&#44; pero sin alcanzar un alto grado de certeza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17-20</span></a>&#44; por lo que las investigaciones se orientan a buscar factores asociados con evoluci&#243;n a ME que permitan optimizar la toma de decisiones cl&#237;nicas al ingreso&#46; Algunos autores han establecido el concepto de &#171;ME inminente&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> definido como pacientes con lesi&#243;n cerebral catastr&#243;fica&#44; Glasgow 3&#44; ausencia de tres o m&#225;s reflejos de tronco y ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; pero esta entidad es una situaci&#243;n cl&#237;nica muy evolucionada y no es &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Humbertjean et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> describen seis factores determinantes en la evoluci&#243;n a ME&#58; puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow &#8804;6 antes de la sedaci&#243;n&#44; volumen del hematoma&#160;&#62;65&#160;mL&#44; signos de herniaci&#243;n en la TC&#44; hidrocefalia&#44; tensi&#243;n arterial sist&#243;lica inicial&#160;&#62;150&#160;mmHg y antecedentes de consumo excesivo de alcohol&#44; con los que tratan de identificar en las primeras 24 horas los pacientes con alta probabilidad de evolucionar a ME&#46; Otros estudios encuentran que los factores determinantes de mala evoluci&#243;n son la edad avanzada&#44; baja puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow o elevada en el NIHSS&#44; localizaci&#243;n infratentorial&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; anticoagulaci&#243;n y&#47;o coagulopat&#237;a&#44; hemorragia ventricular e hidrocefalia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;23</span></a>&#46; En nuestro estudio no hemos encontrado ninguna relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con los antecedentes cl&#237;nicos de los pacientes ni tampoco con la edad&#44; el sexo o el diagn&#243;stico&#46; Concordante con lo descrito en la literatura&#44; s&#237; encontramos que la escala de Glasgow al ingreso es un buen predictor&#46; En nuestro caso el GCS fue de 3 puntos en el 68&#44;8&#37; de pacientes en ME precoz frente al 38&#44;2&#37; en ME tard&#237;a &#40;p 0&#44;0001&#41; y el GCS &#60;5 se asociaba claramente con ME precoz&#46; Por otra parte&#44; los pacientes que reciben tratamiento para la hipertensi&#243;n intracraneal con terapia osm&#243;tica&#44; bloqueantes neuromusculares y cirug&#237;a descompresiva&#44; presentaban&#44; como era de esperar&#44; una ME tard&#237;a&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las variables radiol&#243;gicas&#44; tradicionalmente sabemos que la presencia de signos de hipertensi&#243;n endocraneal en la TC es un indicador de gravedad&#44; siendo el volumen de la lesi&#243;n uno de los factores determinantes de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;24</span></a>&#59; en el caso de las hemorragias&#44; diversos estudios correlacionan el volumen del hematoma con la mortalidad a corto y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;18&#44;26-30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La presencia de sangre intraventricular y su volumen&#44; la localizaci&#243;n infratentorial de la hemorragia&#44; o la desviaci&#243;n de l&#237;nea media&#44; son tambi&#233;n otros factores determinantes de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;26&#44;28&#44;31&#44;32</span></a>&#46; En pacientes con hemorragia intracerebral&#44; la ausencia de reflejo corneal junto con el &#171;signo del remolino&#187; en la TC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; que indica sangrado activo en el interior del hematoma&#44; se han asociado a evoluci&#243;n de ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> por una mayor probabilidad de expansi&#243;n del hematoma&#44; al igual que la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">spot sign</span> en el angio-TC que tambi&#233;n indica hemorragia activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En nuestra serie todos los pacientes fallecieron en situaci&#243;n de ME y presentaban signos de hipertensi&#243;n endocraneal en la TC&#59; los signos radiol&#243;gicos que en nuestro estudio se asocian de forma significativa con una evoluci&#243;n a ME en las primeras 24 horas son el desplazamiento de l&#237;nea media&#44; la presencia de hidrocefalia activa&#44; el borramiento completo de las cisternas basales&#44; el borramiento de los surcos&#44; la p&#233;rdida de diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-subcortical y la ausencia de cisterna supraselar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vaina del nervio &#243;ptico acumula l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo y aumenta su di&#225;metro en la hipertensi&#243;n intracraneal&#46; Aunque en la literatura no existe unanimidad en el lugar de la medici&#243;n ni el di&#225;metro necesario para considerar hipertensi&#243;n endocraneal&#44; algunos autores encuentran que un di&#225;metro&#160;&#62;5-6&#160;mm se acompa&#241;a de un PIC&#160;&#62;20&#160;mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Nosotros medimos la vaina del nervio &#243;ptico a 3 y 10&#160;mm del globo ocular sin encontrar una relaci&#243;n significativa con la evoluci&#243;n precoz a ME&#59; en la medici&#243;n de la vaina del nervio &#243;ptico realizada a 3&#160;mm del globo ocular&#44; la media encontrada del di&#225;metro fue&#160;&#62;5&#160;mm en los dos grupos de pacientes &#40;ME precoz y tard&#237;a&#41;&#46; Algunas de las limitaciones de este estudio son su an&#225;lisis retrospectivo&#44; que analiza exclusivamente pacientes que evolucionan a ME y ser realizado en un solo centro&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escasez de &#243;rganos para trasplante es un problema universal que ha obligado a implementar estrategias dirigidas a incrementar la donaci&#243;n&#46; La ventilaci&#243;n electiva no-terap&#233;utica &#40;VENT&#41; en terminolog&#237;a anglosajona&#44; denominado en Espa&#241;a&#58; Cuidados Intensivos Orientados a la Donaci&#243;n &#40;CIOD&#41;&#44; promociona el ingreso en UCI de pacientes con lesiones catastr&#243;ficas cerebrales&#44; sin opciones terap&#233;uticas&#44; para facilitar la donaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;36</span></a>&#44; pero una de las dificultades de los CIOD es predecir con un alto grado de certeza qu&#233; pacientes van a evolucionar a ME y en qu&#233; plazo de tiempo&#46; En este sentido&#44; nuestro estudio&#44; a pesar de sus limitaciones&#44; tiene el inter&#233;s de aportar algunos de los factores pron&#243;sticos m&#225;s precoces&#44; facilitando al m&#233;dico intensivista la dif&#237;cil toma de decisiones al ingreso en UCI en cuanto a LTSV o mantenimiento como donante potencial de &#243;rganos en ME&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Autor&#237;a&#47;colaboraciones</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolores Escudero dise&#241;&#243; el estudio y escribi&#243; el manuscrito&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iv&#225;n Astola particip&#243; en el dise&#241;o del trabajo&#44; el an&#225;lisis estad&#237;stico y la elaboraci&#243;n y correcci&#243;n del manuscrito&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;ngela Meil&#225;n y D&#233;bora Vizcaino recogieron los datos radiol&#243;gicos&#44; analizaron las im&#225;genes de la TC craneal y revisaron el manuscrito&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvador Balboa&#44; Blanca Leoz&#44; Cecilia del Busto&#44; Br&#237;gida Quind&#243;s&#44; Lorena Forcelledo&#44; Lorena Mart&#237;n&#44; Estefan&#237;a Salgado&#44; y Luc&#237;a Vi&#241;a realizaron la recogida de datos y participaron en la correcci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no han recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Borramiento completo de cisternas basales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tumefacci&#243;n&#47;edema cerebral difuso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Borramiento difuso de surcos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#233;rdida de la diferenciaci&#243;n c&#243;rtico-subcortical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colapso ventricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cisterna supraselar ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen hematoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Broderick et al&#46;1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RetrospectivoCohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;60&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>30-60&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#60;30&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mortalidad 71-90&#37; seg&#250;n localizaci&#243;nMortalidad 60-64&#37; seg&#250;n localizaci&#243;nHemorragia pontina&#160;&#62;5&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y hemorragia cerebelar&#160;&#62;30&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> fallecieron a los 30 d&#237;as&#46;Mortalidad 7-23&#37; seg&#250;n localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inagawa et al&#46; 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RetrospectivoCohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;20&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>6-20&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#60;5&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El volumen del hematoma fue el predictor de pron&#243;stico m&#225;s importante asoci&#225;ndose de forma significativa con la mortalidad a 30 d&#237;as &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#160;&#61;&#160;0&#44;003&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Kim&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62;60&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>30-59&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#60;30&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hematoma&#160;&#62;60&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> se correlaciona con alta mortalidad a los 30 d&#237;as&#46;Hematoma 30&#8211;59&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> sin resultados concluyentes&#46;Hematoma &#60;30&#160;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> se correlaciona con buena recuperaci&#243;n funcional a los 90 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hallevi et al&#46; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Humbertjean et al&#46; 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">RetrospectivoCohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">R&#225;pida evoluci&#243;n a muerte encef&#225;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 46. Núm. 1.
Páginas 1-7 (enero 2021)
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Vol. 46. Núm. 1.
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Factores clínico-radiológicos asociados con muerte encefálica precoz
Clinico-radiological related to early brain death factors
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D. Escuderoa,
Autor para correspondencia
lolaescudero@telefonica.net

Autor para correspondencia.
, I. Astolaa, S. Balboaa, B. Leoza, Á. Meilanb, C. del Bustoa, B. Quindósa, L. Forcelledoa, D. Vizcainob, L. Martína, E. Salgadoa, L. Viñaa
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
b Sección de Neurorradiología, Servicio de Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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Tabla 1. Diámetro de la vaina del nervio óptico medido en mm
Tabla 2. Signos de herniación cerebral y edema cerebral en la TC craneal
Tabla 3. Volumen del hematoma y evolución de los pacientes en diferentes estudios
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Resumen
Objetivo

Identificar los factores clínico-radiológicos que se asocian a evolución precoz a muerte encefálica (ME), definida esta como la ocurrida en ≤24 horas.

Diseño

Estudio de cohortes retrospectivo desde 2015 hasta 2017, ambos incluidos.

Ámbito

Servicio de Medicina Intensiva (SMI) de adultos.

Pacientes y método

Análisis de variables clínico-epidemiológicas y de la TC craneal de ingreso en pacientes con evolución a ME.

Resultados

Se analizaron 166 ME, 86 varones, edad media 62,7 años, 42,8% hemorragia intracerebral, 18,7% HSA, 17,5% TCE, 7,8% ictus isquémico, 9% anoxia y 4,2% otras causas; 50% HTA, 34% dislipemia, 33% tabaquismo, 21% antiagregación, 19% enolismo. El 15% anticoagulación, 15% diabetes. El GCS fue tres en el 68,8% en ME precoz frente 38,2% en ME >24 h (p 0,0001); 85 hematoma supratentorial (90,9 mL en ME precoz vs. 82,7 mL ME tardía, p 0,54); 12 hematoma infratentorial. Desplazamiento medio de línea media 10,7 mm en ME precoz vs. 7,8 mm en ME tardía (p 0,045); 91 pacientes ventriculomegalia y 38 trasudado periependimario (p 0,021). Borramiento completo de cisternas basales 36 en ME precoz frente a 24 en ME tardía (p 0,005), borramiento de surcos (p 0,013), pérdida de diferenciación córtico-subcortical (p 0,0001) y ausencia de cisterna supraselar (p 0,005). La medición de la vaina del nervio óptico no mostró diferencias significativas entre los dos grupos.

Conclusiones

Se asoció con ME ≤24 horas el GCS <5, el desplazamiento de línea media, la pérdida de diferenciación córtico-subcortical, el borramiento de surcos, el borramiento completo de cisternas basales, de la cisterna supraselar y la presencia de trasudado periependimario.

Palabras clave:
Muerte encefálica
Donación de órganos
Trasplantes
Factor pronóstico
Ictus grave
Abstract
Objective

To identify clinical and radiological factors associated to early evolution to brain death (BD), defined as occurring within the first 24 hours.

Design

A retrospective cohort study was made covering the period 2015-2017.

Setting

An adult Intensive Care Unit (ICU).

Patients/Methods

Epidemiological, clinical and imaging (CT scan) parameters upon admission to the ICU in patients evolving to BD.

Results

A total of 166 patients with BD (86 males, mean age 62.7 years) were analyzed. Primary cause: intracerebral hemorrhage 42.8%, subarachnoid hemorrhage 18.7%, traumatic brain injury 17.5%, anoxia 9%, stroke 7.8%, other causes 4.2%. Epidemiological data: arterial hypertension 50%, dyslipidemia 34%, smoking 33%, antiplatelet medication 21%, alcoholism 19%, anticoagulant therapy 15%, diabetes 15%. The Glasgow Coma Score (GCS) upon admission was 3 in 68.8% of the cases in early BD versus in 38.2% of the cases in BD occurring after 24 h (p = 0.0001). Eighty-five patients presented supratentorial hematomas with a volume of 90.9 ml in early BD versus 82.7 ml in BD >24 h (p = 0.54). The mean midline shift was 10.7 mm in early BD versus 7.8 mm in BD >24 h (p = 0.045). Ninety-one patients presented ventriculomegaly and 38 additionally ependymal transudation (p = 0.021). Thirty-six patients with early BD versus 24 with BD >24 h presented complete effacement of basal cisterns (p = 0.005), sulcular effacement (p = 0.013), loss of cortico-subcortical differentiation (p = 0.0001) and effacement of the suprasellar cistern (p = 0.005). The optic nerve sheath measurements showed no significant differences between groups.

Conclusions

Early BD (>24 h) was associated to GCS < 5, midline shift, effacement of the basal cisterns, cerebral sulci and suprasellar cistern, and ependymal transudation.

Keywords:
Brain death
Organ donation
Transplantation
Prognostic factors
Severe stroke
Texto completo
Introducción

Los pacientes con hipertensión endocraneal evolucionan a muerte encefálica (ME) cuando la presión intracraneal (PIC) supera a la tensión arterial sistólica, dando lugar a la parada circulatoria cerebral1-5, siendo la etiología más frecuente en España la hemorragia intracerebral (HIC), seguida del traumatismo craneoencefálico (TCE) y la hemorragia subaracnoidea (HSA)3. Los donantes que fallecen en muerte encefálica continúan siendo la fuente principal de órganos para trasplante6, pero en los últimos años se ha detectado una disminución de los pacientes fallecidos por criterios neurológicos7, lo que representa un problema universal al reducir el número de órganos disponibles para trasplante. En España la ME supone el 2,3% de las muertes hospitalarias y el 12,4% de los fallecimientos en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)8, en nuestro entorno, un estudio europeo confirma que el 7,8%, de los pacientes ingresados en una UCI fallecen en situación de ME9.

Sabemos que la mayoría de los pacientes con graves lesiones cerebrales que evolucionan a ME, lo hacen en las primeras 72 horas3, pero identificar al ingreso que pacientes son los que van a evolucionar a ME y cuándo no es fácil. Las lesiones cerebrales tienen diferente etiología, un comportamiento fisiopatológico diferente y gran complejidad clínica. Varios estudios han identificado signos clínicos y radiológicos predictivos10-15 de evolución a ME, pero en la práctica clínica, no existe una herramienta que permita predecirlo con un alto grado de certeza. Identificar al ingreso qué factores están asociados a la ME precoz, puede ser de gran ayuda para el manejo terapéutico del paciente y la toma de decisiones, tales como la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) o la identificación de potenciales donantes de órganos16.

El objetivo del presente estudio fue establecer la existencia de diferencias entre los elementos clínicos y radiológicos que se presentan en pacientes que evolucionan a ME precoz definida esta como la ocurrida en las primeras 24 horas, en comparación con aquellos que fallecían por ME transcurridas 24 horas.

Pacientes, material y métodos

Ámbito

UCI polivalente de adultos en hospital universitario de tercer nivel.

Pacientes

Pacientes hospitalizados en UCI con evolución a ME desde el 1 de enero del 2015 hasta el 31 de Diciembre del 2017. Estudio retrospectivo.

Recopilación de datos

Se elaboró un formulario estandarizado para la recogida de variables epidemiológicas, clínicas, y radiológicas. Igualmente se recogieron datos de los tratamientos realizados, tales como barbitúricos, utilización de bloqueantes neuromusculares, terapia osmótica etc. Las escalas de gravedad utilizadas fueron la E. Glasgow (GCS) para el TCE y la HIC (en pacientes intubados y sedados se consideró el GCS registrado por la UVI móvil o el obtenido en el servicio de Urgencias del Hospital), Hunt y Hess para la HSA y el NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) para el ictus isquémico. Cuando el paciente estaba intubado o en coma y no se podía aplicar el NIHSS se sustituyó por el GCS. Las variables radiológicas estudiadas en la TC craneal de ingreso fueron: volumen del hematoma medido por el método AxBxC/2 y añadiendo el área de edema circundante, medición en mm del espesor máximo de las lesiones extraaxiales, borramiento difuso de surcos, pérdida de la diferenciación córtico-subcortical, colapso ventricular, presencia o ausencia de cisterna supraselar, borramiento parcial/ completo de cisternas basales, medición del diámetro de la vaina del nervio óptico a 3 y 10 mm del globo ocular, presencia de hidrocefalia y trasudado periependimario. La interpretación de las imágenes fue realizada por un neurorradiólogo. Se definió ME precoz aquella que ocurría durante las primeras 24 horas de ingreso y ME tardía la que ocurría más allá de las primeras 24 horas.

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS 20.0 para Windows® (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Análisis comparativo mediante pruebas de Student-Welch, Mann-Whitney y X2 de variables clínicas y radiológicas. El análisis univariante y multivariante se realizaron mediante regresión logística. El nivel de significación estadística se fijó en una p <0,05.

Resultados

Durante los años 2015-2017 ambos incluidos, ingresaron en la UCI 3.834 pacientes con una edad media de 60,3 ± 15,8 años y con un APACHE II de 18,0 ± 7,9. La estancia media fue de 7 ± 12,5 días. De los pacientes ingresados, fallecieron 724 (mortalidad 18,8%) y de estos, 166 lo hicieron en ME de los cuales 144 fueron donantes de órganos y tejidos. La ME representó el 22,9% de los exitus de la UCI y el 3,4% de los exitus hospitalarios.

Variables clínicas

De los 166 casos de ME, 86 eran varones (51,8%) y 80 (48,2%) mujeres, con una edad media de 62,75 años. Etiología de la ME: 71 (42,8%) hemorragia intracerebral, 31 (18,7%) HSA, 29 (17,5%) TCE, 13 (7,8%) ictus isquémico, 15 (9%) anoxia y 7 (4,2%) otras causas. En sus antecedentes clínicos el 50% de los pacientes tenían HTA, 34% dislipemia, 33% tabaquismo, 21% estaban antiagregados, 19% enolismo, 15% anticoagulantes orales, 15% diabetes y 11% fibrilación auricular. Ninguna de estas variables mostró relación estadísticamente significativa con la aparición de ME ≤24 horas. Tampoco se encontraron diferencias significativas en relación con la edad, el sexo o el diagnóstico de los pacientes.

Con respecto a las escalas de gravedad, la mediana del GCS fue de 3 puntos, existiendo diferencias estadísticamente significativas en la distribución de la puntuación del GCS entre ambos grupos (p 0,0001). El GCS fue de 3 puntos en el 68,8% de pacientes en ME precoz frente al 38,2% en ME tardía. Por rangos, el GCS 4-5 fue el 24,7% en ME precoz vs. 27% en ME tardía, GCS 6-9 fue el 5,2% en ME precoz versus 23,6% en ME tardía y GCS 10-15 1,3% en ME precoz versus 11,1% en ME tardía. El GCS <5 se asoció con ME precoz (OR 2,9, p 0,002). En los 31 pacientes con HSA existen diferencias significativas en la puntuación de la escala Hunt y Hess entre ME precoz y tardía (p 0,026). El Hunt y Hess fue de 5 puntos en el 93,8% en ME precoz, frente al 66,7% de los pacientes que evolucionaron a ME tardíamente. En el grupo de ME tardía, el 26,6% puntuaron entre 3-4 y el 6,7% entre 1-2. De los 11 pacientes con ictus isquémico la media del NIHSS fue de 24 puntos.

Se monitorizó la presión intracraneal en 39 pacientes (23,5%), 11 con catéter Camino® y 28 mediante catéter intraventricular. La mayoría de los casos monitorizados (89,7%) corresponden a pacientes con evolución tardía a ME. La media de PIC máxima en el grupo de ME tardía fue de 60,4 mmHg vs. 63,7 en ME precoz. (p 0,8).

Tratamiento

De los pacientes con HSA aneurismática se realizó tratamiento endovascular en 18 (15 en el grupo que hizo ME tardía y tres en el de ME precoz). En los ictus isquémicos a siete pacientes se les practicó trombectomía mecánica (seis en el grupo de ME tardía y uno en el grupo de ME precoz). Tratamiento para la hipertensión intracraneal: 69 pacientes (41,6%) recibieron terapia osmótica (OR 0,28, p 0,0001), 44 pacientes (26%) fueron tratados con bloqueantes neuromusculares (OR 0,24, p 0,0001), cinco pacientes recibieron tratamiento con barbitúricos (3%) (p 0,62) y a 11 pacientes se les realizó cirugía descompresiva (6,6% del total) de los cuales 10 hicieron ME tardía y 1 ≤24 h, (OR 0,1, p 0,033). En 10 pacientes se realizó también evacuación quirúrgica de lesión ocupante de espacio. Todos los pacientes que recibieron algún tipo de tratamiento antihipertensión endocraneal, excepto los que recibieron barbitúricos, presentaban una relación estadísticamente significativa con evolución a ME tardía.

Variables radiológicas

Volumen del hematoma: 85 pacientes tenían un hematoma de localización supratentorial con un volumen medio de 86,5 mL, IC 0,95 [73,3-99,7]. 12 pacientes tenían hematoma infratentorial con un volumen medio de 23,8 mL, IC 0,95 [11,0-36,6]. No se encontró diferencia significativa en cuanto al volumen del hematoma supratentorial (90,9 mL en ME precoz vs. 82,7 mL en ME tardía, p 0,54), ni en cuanto al volumen del hematoma infratentorial (26,2 mL en ME precoz vs. 23,0 mL en ME tardía, p 0,83).

Lesion extraaxial: no se constató ningún paciente con hematoma epidural. En la serie 33 pacientes presentaban hematoma subdural (16 en el grupo de ME >24 horas y 17 en el grupo de ME <24 horas). El espesor máximo medio medido en mm en el primer grupo fue de 9,59 y en el segundo grupo de 16,23 con una p de 0,053.

Desplazamiento de línea media: 10,7 mm en ME precoz vs. 7,8 mm en ME tardía con diferencia significativa (p 0,045). Por cada aumento de 1 mm en el desplazamiento de la línea media, aumenta el riesgo de ME precoz 1,06 veces (p 0,047).

Vaina del nervio óptico: se midió el diámetro a 3 y 10 mm del globo ocular (fig. 1), los resultados se muestran en la tabla 1. No se encontró diferencia significativa entre el diámetro de la vaina del nervio óptico y la ME precoz.

Figura 1.

Medición en la TC craneal de la vaina del nervio óptico

(0.17MB).
Tabla 1.

Diámetro de la vaina del nervio óptico medido en mm

TC de ingreso  ME ≥24 horas  ME >24 horas 
Ojo izquierdo medido a:3 mm del globo ocular10 mm del globo ocularOjo derecho medido a:3 mm del globo ocular10 mm del globo ocularMedia:3 mm10 mm  5,54,45,44,35,44,3  5,74,45,54,35,54,4  0,230,700,600,820,600,86 

Hidrocefalia: 91 pacientes tenían ventriculomegalia y en 38 se acompañaba de trasudado periependimario relacionándose significativamente la presencia de trasudado con una evolución a ME precoz (OR 2,74, p 0,021).

El borramiento completo de las cisternas basales (36 pacientes en el grupo de ME precoz vs. 24 en ME tardía) OR 2,55 y p 0,005, el borramiento de los surcos (OR 2,28, p 0,013), la pérdida de diferenciación córtico-subcortical (OR 3,96, p 0,0001) y la ausencia de cisterna supraselar (OR 2,55 p 0,005) se relacionan significativamente con una evolución a ME precoz. El borramiento parcial de las cisternas basales no se asocia a ME precoz (tabla 2).

Tabla 2.

Signos de herniación cerebral y edema cerebral en la TC craneal

TC ingreso  ME >24 horasn 85  ME ≤24 horasn 71 
Signos de herniación cerebral       
Borramiento parcial de cisternas basales  57  52  0,4 
Borramiento completo de cisternas basales  24  36  0,005 
Tumefacción/edema cerebral difuso       
Borramiento difuso de surcos  38  46  0,013 
Pérdida de la diferenciación córtico-subcortical  12  28  0,0001 
Colapso ventricular  15  15  0,68 
Cisterna supraselar ausente  41  48  0,015 

Al realizar un análisis multivariante la evolución a ME precoz se asoció con la pérdida de diferenciación córtico-subcortical OR 2,81 (p 0,041) y el GCS <5 con una OR 2,13 (p = 0,05). El aumento de 1 punto en la GCS disminuye la probabilidad de ME precoz 1,4 veces con p 0,013.

Discusión

Las escalas de gravedad neurológicas ayudan a estimar la probabilidad de muerte o pronóstico funcional, pero sin alcanzar un alto grado de certeza17-20, por lo que las investigaciones se orientan a buscar factores asociados con evolución a ME que permitan optimizar la toma de decisiones clínicas al ingreso. Algunos autores han establecido el concepto de «ME inminente», definido como pacientes con lesión cerebral catastrófica, Glasgow 3, ausencia de tres o más reflejos de tronco y ventilación mecánica21,22, pero esta entidad es una situación clínica muy evolucionada y no es útil en la práctica clínica. Humbertjean et al.12 describen seis factores determinantes en la evolución a ME: puntuación en la escala de Glasgow ≤6 antes de la sedación, volumen del hematoma >65 mL, signos de herniación en la TC, hidrocefalia, tensión arterial sistólica inicial >150 mmHg y antecedentes de consumo excesivo de alcohol, con los que tratan de identificar en las primeras 24 horas los pacientes con alta probabilidad de evolucionar a ME. Otros estudios encuentran que los factores determinantes de mala evolución son la edad avanzada, baja puntuación en la escala de Glasgow o elevada en el NIHSS, localización infratentorial, hipertensión arterial, anticoagulación y/o coagulopatía, hemorragia ventricular e hidrocefalia13,23. En nuestro estudio no hemos encontrado ninguna relación estadísticamente significativa con los antecedentes clínicos de los pacientes ni tampoco con la edad, el sexo o el diagnóstico. Concordante con lo descrito en la literatura, sí encontramos que la escala de Glasgow al ingreso es un buen predictor. En nuestro caso el GCS fue de 3 puntos en el 68,8% de pacientes en ME precoz frente al 38,2% en ME tardía (p 0,0001) y el GCS <5 se asociaba claramente con ME precoz. Por otra parte, los pacientes que reciben tratamiento para la hipertensión intracraneal con terapia osmótica, bloqueantes neuromusculares y cirugía descompresiva, presentaban, como era de esperar, una ME tardía.

Con respecto a las variables radiológicas, tradicionalmente sabemos que la presencia de signos de hipertensión endocraneal en la TC es un indicador de gravedad, siendo el volumen de la lesión uno de los factores determinantes de mal pronóstico14,24; en el caso de las hemorragias, diversos estudios correlacionan el volumen del hematoma con la mortalidad a corto y largo plazo11,15,18,26-30 (tabla 3). La presencia de sangre intraventricular y su volumen, la localización infratentorial de la hemorragia, o la desviación de línea media, son también otros factores determinantes de mal pronóstico13,26,28,31,32. En pacientes con hemorragia intracerebral, la ausencia de reflejo corneal junto con el «signo del remolino» en la TC (fig. 2), que indica sangrado activo en el interior del hematoma, se han asociado a evolución de ME10 por una mayor probabilidad de expansión del hematoma, al igual que la presencia de spot sign en el angio-TC que también indica hemorragia activa33. En nuestra serie todos los pacientes fallecieron en situación de ME y presentaban signos de hipertensión endocraneal en la TC; los signos radiológicos que en nuestro estudio se asocian de forma significativa con una evolución a ME en las primeras 24 horas son el desplazamiento de línea media, la presencia de hidrocefalia activa, el borramiento completo de las cisternas basales, el borramiento de los surcos, la pérdida de diferenciación córtico-subcortical y la ausencia de cisterna supraselar.

Tabla 3.

Volumen del hematoma y evolución de los pacientes en diferentes estudios

Estudio  Diseño  Volumen hematoma  Evolución 
Broderick et al.199326  RetrospectivoCohortes  >60 cm330-60 cm3<30 cm3  Mortalidad 71-90% según localizaciónMortalidad 60-64% según localizaciónHemorragia pontina >5 cm3 y hemorragia cerebelar >30 cm3 fallecieron a los 30 días.Mortalidad 7-23% según localización 
Inagawa et al. 200325  RetrospectivoCohortes  >20 cm36-20 cm3<5 cm3  El volumen del hematoma fue el predictor de pronóstico más importante asociándose de forma significativa con la mortalidad a 30 días (p = 0,003). 
Kim, 200928  RetrospectivoCohortes  >60 cm330-59 cm3<30 cm3  Hematoma >60 cm3 se correlaciona con alta mortalidad a los 30 días.Hematoma 30–59 cm3 sin resultados concluyentes.Hematoma <30 cm3 se correlaciona con buena recuperación funcional a los 90 días. 
Hallevi et al. 200937  RetrospectivoCohortes  >30 cm3  Aumenta mortalidad 
Humbertjean et al. 201612  RetrospectivoCohortes  >65 cm3  Rápida evolución a muerte encefálica 
Figura 2.

Hemorragia en ganglios basales derechos con vertido ventricular y desplazamiento de línea media. En el interior del hematoma se observa el «signo del remolino», las flechas indican áreas con diferentes densidades; las pequeñas áreas hipodensas se corresponden con focos de sangrado activo por arteriolas y vénulas

(0.13MB).

La vaina del nervio óptico acumula líquido cefalorraquídeo y aumenta su diámetro en la hipertensión intracraneal. Aunque en la literatura no existe unanimidad en el lugar de la medición ni el diámetro necesario para considerar hipertensión endocraneal, algunos autores encuentran que un diámetro >5-6 mm se acompaña de un PIC >20 mmHg34,35. Nosotros medimos la vaina del nervio óptico a 3 y 10 mm del globo ocular sin encontrar una relación significativa con la evolución precoz a ME; en la medición de la vaina del nervio óptico realizada a 3 mm del globo ocular, la media encontrada del diámetro fue >5 mm en los dos grupos de pacientes (ME precoz y tardía). Algunas de las limitaciones de este estudio son su análisis retrospectivo, que analiza exclusivamente pacientes que evolucionan a ME y ser realizado en un solo centro.

La escasez de órganos para trasplante es un problema universal que ha obligado a implementar estrategias dirigidas a incrementar la donación. La ventilación electiva no-terapéutica (VENT) en terminología anglosajona, denominado en España: Cuidados Intensivos Orientados a la Donación (CIOD), promociona el ingreso en UCI de pacientes con lesiones catastróficas cerebrales, sin opciones terapéuticas, para facilitar la donación11,16,36, pero una de las dificultades de los CIOD es predecir con un alto grado de certeza qué pacientes van a evolucionar a ME y en qué plazo de tiempo. En este sentido, nuestro estudio, a pesar de sus limitaciones, tiene el interés de aportar algunos de los factores pronósticos más precoces, facilitando al médico intensivista la difícil toma de decisiones al ingreso en UCI en cuanto a LTSV o mantenimiento como donante potencial de órganos en ME.

Autoría/colaboraciones

Dolores Escudero diseñó el estudio y escribió el manuscrito.

Iván Astola participó en el diseño del trabajo, el análisis estadístico y la elaboración y corrección del manuscrito.

Ángela Meilán y Débora Vizcaino recogieron los datos radiológicos, analizaron las imágenes de la TC craneal y revisaron el manuscrito.

Salvador Balboa, Blanca Leoz, Cecilia del Busto, Brígida Quindós, Lorena Forcelledo, Lorena Martín, Estefanía Salgado, y Lucía Viña realizaron la recogida de datos y participaron en la corrección del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Financiación

Los autores no han recibido ningún tipo de financiación.

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