Los scores de gravedad se han desarrollado para describir la gravedad de las lesiones o correlacionar el pronóstico estableciendo un riesgo de muerte mediante un valor numérico de probabilidad1,2.

La gravedad de un traumatismo depende de la reserva fisiológica del paciente (edad, comorbilidades), las lesiones anatómicas producidas y la repercusión fisiológica (hemodinámica, respiratoria y neurológica). Además hay que tener en cuenta que el resultado final también dependerá de la calidad asistencial que dispensemos a nuestros pacientes durante todo el proceso de asistencia3,4.

En la fase prehospitalaria el objetivo de un score es realizar un adecuado triaje de los pacientes más graves de forma rápida y sencilla para su traslado a un hospital según su nivel asistencial. El Triage-revised trauma score (RTS)5 evalúa la repercusión fisiológica a nivel respiratorio (frecuencia respiratoria), hemodinámico (tensión arterial sistólica) y neurológico según el Glasgow Coma Scale (GCS). Recientemente se ha publicado el score GAP donde se evalúa el GCS, la tensión arterial sistólica y la edad6. En los servicios de urgencias se sigue utilizando el Trauma and Injury Severity Score (TRISS) como modelo de riesgo de muerte7. El TRISS es un modelo mixto que combina la repercusión fisiológica (RTS) según las lesiones anatómicas (Injury Severity Score [ISS]) y el mecanismo lesional (contuso o penetrante)7.

En los últimos años se han desarrollado diferentes scores (Probability of Survival [PS]8, Trauma Risk Adjustment Model [TRAM]4, Revised Injury Severity Classification [RISC I-II9]) que han logrado mejorar la capacidad de discriminación y calibración al incluir otras variables (comorbilidad, ventilación mecánica, hemoglobina, exceso de base, etc.) disponibles en los servicios de urgencias.

En las unidades de cuidados intensivos (UCI) se utilizan scores de gravedad como el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), el Simplified Acute Physiologic Score (SAPS II) o el Mortality Probability Models (MPM II). Estos scores valoran el estado previo del paciente (edad), las comorbilidades asociadas y la repercusión fisiológica. Por el contrario, no han sido diseñados específicamente para la población traumática, ya que carecen de una valoración anatómica de las lesiones producidas ni del tipo de mecanismo lesional que lo produce10.

Actualmente no existe consenso de qué score de gravedad (anatómico, fisiológico, mixto) hay que utilizar en los pacientes traumáticos ingresados en UCI3.

El objetivo de este trabajo es comparar scores anatómicos (ISS11, New Injury Severity Score [NISS]12), fisiológicos (RTS5, MPM II-2413, APACHE II14) y mixto (TRISS7) en pacientes traumáticos graves en las primeras 24h de ingreso en UCI y encontrar modelos que puedan combinar estos scores para mejorar su precisión.

Estudio prospectivo de cohortes durante el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2012, en una UCI de 16 camas polivalentes del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida (con 450 camas) con un área de referencia de 450.000 habitantes. Nuestro centro está catalogado de nivel ii 2b, al disponer de servicio de Neurocirugía las 24h al día y de Medicina Intensiva.

Criterios de inclusión: todos los pacientes mayores de 16 años de causa traumática ingresados en UCI más de 24h.

Criterio de exclusión: datos incompletos, traslado a otro centro o muerte posterior a los 30 días de su ingreso.

Se comunicó al comité de ética del hospital la realización del estudio. Se determinó que no era necesario el consentimiento informado de los pacientes ya que los datos recogidos eran imprescindibles para su diagnóstico y seguimiento clínico. Se aseguró en todo momento el anonimato de los pacientes.

Se incluyeron las variables epidemiológicas de edad, género, fecha del ingreso en la UCI, etiología (tráfico, laboral y otros) y mecanismo del traumatismo.

Se utilizó el concepto de insuficiencia orgánica previa según definición del modelo APACHE II14. Se clasificó la comorbilidad según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA-PS): normal (ASA-PS-1), moderado (ASA-PS-2) y severo (ASA-PS-3, -4, -5)15.

Durante el periodo de estudio 786 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, se excluyeron 6 (por traslado a otro centro) quedando como grupo de estudio 780 pacientes.

En la tabla 1 se describen sus características demográficas diferenciadas según supervivencia. En general son pacientes jóvenes, con predominio de hombres, con pocos antecedentes patológicos e ingresados desde el Servicio de Urgencias del Hospital. Los pacientes que fallecen tienen más antecedentes (HTA, cardiopatía, insuficiencia orgánica) o comorbilidades (ASA) con una menor estancia en UCI y hospitalaria.

Las puntuaciones de los diferentes scores analizados se observan en la tabla 2. Todos los valores se mostraron más altos, de forma significativa, en los pacientes que fallecieron excepto RTS (con valores más bajos), que por su propia forma de creación tiene una interpretación inversa (muestra valores más bajos en los pacientes más graves).

Existe una buena correlación entre los distintos modelos empleados (ver tabla 3). El valor negativo de algunos de los valores de correlación es debido a las características mencionadas del RTS.

En la figura 1 se muestra la capacidad discriminativa de los scores según su área bajo la curva ROC. El modelo APACHE II obtiene el área más alta (0,88 [0,83-0,90]).

Figura 1.

Áreas bajo la curva ROC de los sistemas a las 24h de ingreso en UCI.

(0.18MB).

En la figura 2 se muestra el comportamiento de los scores anatómicos ISS y NISS y del fisiológico RTS. Observamos en la figura 2 que la escala ISS no sigue una función creciente de mortalidad al ingreso en UCI, produciéndose picos de mortalidad en los valores el cuadrado y una mala correlación en los valores bajos. Sucede lo mismo en la escala NISS. Si se observa que la escala RTS tiene un comportamiento lineal.

Figura 2.

Mortalidad asociada a cada valor de ISS, NISS y RTS.

(0.21MB).

En la figura 3 se muestran las curvas de calibración de los modelos fisiológicos APACHE II y MPM II-24 y del TRISS. Se incluyen los valores del test H de Hosmer-Lemeshow que muestran una mala calibración. En el modelo APACHE II se observa que a mortalidades bajas la mortalidad observada es mayor que la esperada, siendo inversa si la probabilidad de muerte es elevada.

Figura 3.

Gráfico de calibración MPM II-24, APACHE II y TRISS. Se añade valor del test H de Hosmer-Lemeshow. A las 24h de ingreso en UCI.

(0.2MB).

El modelo de árbol de clasificación que consigue mejor valor de área bajo la curva ROC (0,88 [0,84-0,90]) es el que combina APACHE II e ISS (fig. 4). Elige como primera variable la puntuación APACHE II y realiza 4 subdivisiones coherentes en aumento del porcentaje en mortalidad. Es en el grupo de valores entre 10 y 17 puntos de APACHE II (con 245 pacientes) donde el sistema ISS diferencia 2 subgrupos con un punto de corte de 22. Como se aprecia en la figura 4 corresponden a los nodos terminales 5 y 6.

Figura 4.

Modelo CHAID combinando APACHE II e ISS. A las 24h de ingreso en UCI.

(0.35MB).

El análisis de estos 2 subgrupos (ver tabla 4) encuentra que, sin haber diferencias en la puntuación media de APACHE II, la mortalidad es muy diferente (7,5 vs. 25%; p<0,001). Estos 2 subgrupos son diferentes en algunas variables. En el subgrupo con ISS≤22 puntos los pacientes son más mayores y con mayor presencia de insuficiencia orgánica previa y comorbilidad. Los pacientes con ISS>22 tienen valores de GCS menor. Vimos que la presencia de traumatismo craneoencefálico era mayor en este grupo (77,8 vs. 48; p=0,046).

La población traumática ingresada en nuestra UCI tiene características similares a otras series tanto a nivel nacional como internacional. Se trata de pacientes jóvenes de predominio masculino, con pocas comorbilidades según la clasificación ASA-PS y una mortalidad del 14%. En nuestra serie los accidentes de tráfico superan la mitad de los ingresos, aunque las caídas y precipitaciones van aumentando en su incidencia9,20.

La gravedad de un traumatismo se puede definir según el grado de severidad de las lesiones anatómicas (AIS, ISS, NISS). El modelo anatómico ISS no sigue una función creciente de mortalidad21,22. Está demostrado que la escala ISS infraestima la mortalidad a valores bajos pero sobrestima en los valores más altos23. Este mismo comportamiento se observa en nuestra serie.

En 1997 Osler et al. propuso una modificación de la escala ISS que incluía las lesiones anatómicas más graves independientemente de la región corporal afectada (NISS)12. La mayoría de los estudios coinciden en que NISS tiene mayor capacidad de discriminación y calibración que ISS como es nuestro caso. NISS es equivalente a ISS en lesionados leves pero mejora significativamente en lesionados graves y en aquellos que sufren un traumatismo craneal24.

Una valoración exclusivamente anatómica no es suficiente para valorar la gravedad ya que depende de la repercusión fisiológica25. Clásicamente el modelo más utilizado es la metodología TRISS que combina el aspecto anatómico y el fisiológico7. A las lesiones anatómicas (ISS) se le une la repercusión fisiológica (RTS) y la reserva fisiológica (edad) según el tipo de trauma contuso o penetrante. TRISS es un excelente score pronóstico en pacientes jóvenes con lesiones anatómicas graves (ISS>15) pero infraestima la mortalidad en los pacientes mayores de 60 años26. Actualmente se observa un aumento progresivo de la edad de los pacientes traumáticos graves9,20.

Chico-Fernández et al. aplicaron la metodología TRISS en el estudio de pacientes traumáticos graves ingresados en las UCI españolas mostrando buenos niveles de discriminación pero una calibración inadecuada, especialmente en el traumatismo cerrado. En el mismo trabajo se observó que la metodología TRISS infraestimó la mortalidad en los pacientes con mortalidad predicha baja y la sobreestimó en pacientes con mortalidad predicha elevada27.

No olvidemos que la valoración fisiológica de TRISS se basa en el score RTS que fue diseñado para el triaje en el lugar del accidente y la necesidad de trasladar a un paciente a un centro de trauma28.

Es importante valorar la gravedad de la población a estudio. En el trabajo de Kahloul et al. de pacientes traumáticos con menor gravedad (ISS=9), los scores anatómicos tienen mejor calibración que los fisiológicos, incluso los modelos mixtos apenas mejoran la misma29. Cuanto mayor sea la repercusión fisiológica debido a la gravedad de las lesiones, como en el subgrupo de pacientes ingresados en UCI, mayor importancia tendrá la utilización de scores fisiológicos.

Las escalas de predicción de mortalidad que se utilizan en UCI (APACHE II, SAPS II y MPM II-24) no fueron diseñadas específicamente para la población traumática10. Estos scores aportan información de la reserva fisiológica y la repercusión fisiológica del traumatismo pero carecen de la valoración anatómica.

Al inicio de los años 90 se publicaban los primero trabajos con la escala APACHE en población traumática donde APACHE II se mostraba como un buen predictor de mortalidad respecto al RTS e ISS30. Posteriormente otros autores observaban una mala correlación con la mortalidad y únicamente en subgrupos de pacientes (alta comorbilidad y en traumatismo craneoencefálico) mejora su capacidad de discriminación31,32. En el trabajo de Dossett et al. APACHE II se mostraba como un buen predictor de mortalidad atribuido a la importancia de las variables fisiológicas como temperatura, creatinina sérica y GCS33.

En un estudio realizado en 6.905 pacientes traumáticos graves ingresados en UCI, el modelo fisiológico SAPS II sobrestimaba la mortalidad principalmente en el subgrupo de pacientes que son intervenidos de forma urgente y pacientes menores de 60 años. La fusión de los 2 scores (SAPS-TRISS) mejora el ajuste de riesgo26.

En los últimos años se ha producido un aumento significativo de la edad de los pacientes traumáticos y de las comorbilidades asociadas con una mayor repercusión fisiológica27. Este hecho puede explicar la mejor capacidad de calibración y discriminación de los scores fisiológicos o mixtos1,29.

Dentro de nuestros resultados, encontramos una buena correlación entre los distintos scores analizados lo que demuestra la correlación entre la gravedad de las lesiones anatómicas y la repercusión fisiológica.

Aunque el modelo fisiológico APACHE II es el que ofrece una mayor capacidad de discriminación, debe complementarse en el modelo anatómico (ISS) en ciertos grupos de pacientes. La metodología de árboles de clasificación es capaz de encontrar estos grupos con características diferenciales. El grupo de pacientes con puntuaciones relativamente bajas en APACHE II (en nuestros resultados entre 10 y 17 puntos) deben diferenciarse según su afectación medida por el ISS. Esta puntuación en APACHE II puede ser debida a pacientes mayores con comorbilidades asociadas, o a pacientes jóvenes con traumatismo craneoencefálico y afectación neurológica (medida con la escala de Glasgow). Es en estos pacientes jóvenes y sin antecedentes de enfermedad crónica donde la afectación neurológica condiciona una mayor mortalidad que no parece discriminar una puntuación del modelo APACHE II.

La principal limitación de nuestro trabajo es que ha sido realizado en un solo centro y con un tamaño limitado de pacientes. Para poder generalizar nuestros resultados habría que comprobarlos en otros grupos de pacientes.

Otra de las limitaciones viene determinada por la mala calibración que obtienen los distintos modelos aplicados a nuestra serie de pacientes traumáticos ingresados en UCI. Otros trabajos también han encontrado este resultado4,34. Este hecho nos obliga a buscar nuevos modelos, o modificaciones de los disponibles, para mejorar la precisión en determinar la gravedad en este grupo de pacientes.

En los pacientes traumáticos ingresados en UCI los modelos fisiológicos presentan ventajas sobre los anatómicos. Hay subgrupos de estos pacientes (con puntuaciones bajas en los scores fisiológicos) que requieren la participación de la repercusión anatómica para una correcta determinación de su gravedad.

LS y JT diseñaron el trabajo y analizaron los resultados. Todos los autores participaron en la recogida de datos, interpretación de resultados y realización de las conclusiones. para la elaboración del manuscrito, todos los autores contribuyeron y aceptaron el documento final.

No conflicto de intereses.