La ventilación no invasiva (VNI) constituye hoy en día una herramienta rutinaria en el tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) por descompensación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipoxia o insuficiencia cardiaca congestiva descompensada (ICC). Teóricamente, la VNI supone un método seguro y eficaz para conseguir la corrección del intercambio gaseoso y disminuir el trabajo muscular ventilatorio, evitando así la ventilación mecánica invasiva (VMI)1 y las consecuencias que de ella se derivan, como la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM).

Existen numerosos estudios que demuestran beneficios de la VNI en la exacerbación de la EPOC y la ICC descompensada en términos de corrección gasométrica y reducción de intubación, ventilación mecánica y mortalidad1-3. En los casos de la IRA hipoxémica (neumonía, síndromes de distrés respiratorio del adulto, etc.), la VNI continúa siendo controvertida respecto a su indicación, beneficio y resultados. Sin embargo, algunos estudios recomiendan su utilización por los resultados satisfactorios en reducción de intubación y pronóstico de los pacientes1,4-6. No obstante, dichos estudios presentan alta heterogeneidad en cuanto a los grupos de población y número de pacientes analizados. Esta situación hace necesario llevar a cabo estudios de mayor amplitud para extraer conclusiones definitivas sobre los posibles beneficios de esta técnica, según lo acordado por la Conferencia Internacional de Consenso de Medicina Intensiva7.

En general, los estudios referidos a la aplicación de la VNI se centran en determinar qué componentes son fundamentales para lograr una aplicación eficaz de la técnica (tipo de interfase, programación del ventilador, equipo de trabajo, etc.)1. Otros, en cambio, tratando de predecir resultados, se centran en conocer qué factores pueden pronosticar el éxito o fracaso de la misma (patología subyacente, edad, escalas de gravedad, PaO2/FiO2, PaCO2, etc.)6,8,9. Tratar de predecir la efectividad de la técnica se basa en la sospecha de que el retraso en la intubación puede empeorar el pronóstico del paciente en términos de mortalidad y/o estancia en UCI y en el hospital, como han sugerido algunos estudios10.

Actualmente no se conoce el pronóstico, en condiciones clínicas reales fuera de protocolos estrictos de investigación, de los pacientes que requieren VNI en unidades de cuidados intensivos españolas. Basándonos en los datos obtenidos del estudio multicéntrico de validación «Sabadell Score»11 hemos querido determinar si el fracaso en la aplicación de la VNI empeoraría o no el pronóstico de los pacientes.

El objetivo primario del estudio consiste en determinar si el éxito o fracaso de la VNI (evitar o no la intubación y VMI) modifican la supervivencia de los pacientes.

Como objetivo secundario analizaremos si el éxito o fracaso de la VNI puede estar influido por factores demográficos, farmacológicos, desarrollo de infecciones intraUCI o insuficiencia renal aguda, o si afecta la estancia en UCI y/o hospitalaria.

El estudio multicéntrico de validación del «Sabadell Store» fue realizado en 31 unidades de medicina intensiva del territorio español durante un período de 3 meses (marzo a mayo del 2008). El número total de pacientes analizados fue de 4.132 (fig. 1). A partir del estudio original, cuyo objetivo principal era validar la escala «Sabadell Store» como herramienta de predicción del pronóstico de pacientes dados de alta de la UCI, en nuestro subanálisis utilizamos los datos existentes para valorar el efecto del uso rutinario de la VNI en la práctica clínica diaria de hospitales españoles. Se seleccionaron los pacientes con criterios de insuficiencia respiratoria aguda, de cualquier etiología, y con requerimientos de ventilación mecánica, ya fuera invasiva como no invasiva. Se excluyeron asimismo, todos los pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico o con establecimiento de «techo terapéutico». Se analizaron diferentes variables: edad, motivo de ingreso, tratamientos específicos de UCI (uso de drogas vasoactivas, nutrición parenteral, diálisis, y/o traqueostomía), estancia en UCI y hospitalaria. Como variables de morbilidad registramos la aparición de insuficiencia renal aguda y el desarrollo de infección nosocomial (respiratoria, neumonía asociada a ventilación mecánica, urinaria y/o bacteriemia por catéter). Debido al enfoque poblacional del estudio y basado en el concepto de «tratamiento estandar», no se consensuaron los diferentes diagnósticos, ni definiciones, quedando a criterio de cada médico participante las decisiones sobre técnicas diagnósticas y aplicación de tratamientos (weaning, diálisis,…). Como variables de resultado incluimos el reingreso en UCI, la mortalidad en UCI y la mortalidad hospitalaria. La mortalidad hospitalaria observada para cada uno de los grupos (VMI, VNI-éxito y VNI-fracaso) fueron comparados con la mortalidad predicha según la escala de gravedad utilizada por los diferentes centros participantes (APACHE II, SAPS 2 y SAPS 3).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes estudiados.

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De los 4.132 pacientes registrados, 2.131 (52%) presentaron insuficiencia respiratoria aguda y requirieron algún tipo de soporte ventilatorio (fig. 1). Recibieron VMI desde un inicio 1.602 pacientes (75%) y VNI 529 (25%). De estos, el 50% fracasó y necesitaron VMI, mientras que el otro 50% evolucionó correctamente.

La comparación entre VMI y VNI mostró que la edad fue inferior (61±16 vs 63±15 años, p 0,001) y la utilización de drogas vasoactivas fue superior (63 vs 57%, p<0,01) en el grupo de VMI (tabla 1). Sin embargo, no hubo diferencias en cuanto al sexo (varón 67 vs 65%, p=NS), el tiempo de estancia en críticos (10±13 vs 11±11 días, p=NS), ni la estancia hospitalaria, tras salir de intensivos (14±20 vs 15±19 días, p=NS). Entre el grupo de VMI y VNI, no hubo diferencias respecto al desarrollo de insuficiencia renal aguda, infección adquirida en UCI o reingreso en UCI. En pacientes con VMI, la mortalidad observada fue similar a la predicha, mientras que en el grupo de VNI, la mortalidad observada fue claramente inferior a la predicha (fig. 2).

Figura 2.

Mortalidad observada y predicha en cada uno de los grupos.

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El análisis del grupo con VNI en función del éxito o fracaso de la técnica se muestra en la tabla 2. No hubo diferencias de edad ni de sexo. Sin embargo, hubo diferencias tanto en la utilización de drogas vasoactivas (74 vs 40%, p<0,001), como en las infecciones adquiridas en UCI (33 vs 4%, p<0,001), la insuficiencia renal aguda (35 vs 21%, p<0,001) y la estancia en UCI (16±14 vs 6±5 días, p<0,001). Por el contrario, ni la estancia hospitalaria post-UCI (14±17 vs 16±21, p=NS), ni el reingreso en UCI (6 vs 6%, p=NS) mostraron diferencias. La mortalidad observada fue siempre inferior a la predicha en ambos grupos; en VNI-éxito la mortalidad observada fue del 12% y la predicha del 28% (SMR 0,43), mientras que en los fracasos la mortalidad observada fue ligeramente inferior a la predicha (32 vs 38%, SMR 0,84) (fig. 2).

La distribución de pacientes con VNI según el motivo de ingreso (fig. 3) muestra un reparto similar entre éxito y fracaso en el caso de patologías respiratorias y en traumáticos. Sin embargo, en los pacientes con patología coronaria y cardiovascular no coronaria la VNI es más efectiva, al contrario que en los pacientes posquirúrgicos y neurológicos.

Figura 3.

Frecuencia de éxito y fracaso de la VNI para cada grupo de diagnósticos.

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El análisis de supervivencia según Kaplan Meier entre grupos (VMI, VNI-fracaso, VNI-éxito) muestra diferencias significativas (Log-Rank 28,7, p<0,001, figura 4). Claramente, existe una mayor supervivencia en el grupo de VNI-éxito (88%), mientras que la supervivencia entre el grupo de VMI y VNI-fracaso, no fueron diferentes (73 vs 68%, p=NS).

Figura 4.

Gráfica de Kaplan-Meier de supervivencia para los grupos de VMI, VNI-fracaso, VNI-éxito.

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El análisis por regresión logística de Cox de estas variables se muestra en la tabla 3 y figura 5. Se asocian a peor supervivencia la necesidad de drogas vasoactivas (OR 3,1), el desarrollo de infecciones intraUCI (OR 1,4), la insuficiencia renal aguda (OR 2) y la mortalidad predicha (OR 1,035). Por último, la utilización de VNI se asocia con un efecto protector (OR 0,6).

Figura 5.

Gráfica de supervivencia ajustada según regresión logística de Cox para pacientes con VMI y con VNI.

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La utilización clínica rutinaria de la VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, analizada durante un período de 3 meses en 31 hospitales españoles, mostró un descenso de la mortalidad respecto a la esperable según escalas de gravedad. Cuando la VNI fue un éxito la mortalidad fue muy inferior a la esperable y cabe recalcar que cuando la VNI no impidió la intubación, la mortalidad observada continuó siendo inferior a la esperable. Estos datos apoyan la VNI como una opción segura, con potenciales beneficios en cuanto a evitar la intubación, neumonía asociada a ventilación mecánica, y sobre todo, el hecho de que el retraso de la intubación por aplicación de esta técnica, no supone «per se» un riesgo aumentado de mortalidad.

Es significativo el hecho de que la estancia, tanto en UCI como hospitalaria post-UCI, fue similar independientemente del tipo de ventilación recibida (VNI o VMI). Cuando la VNI resulta efectiva la estancia en UCI es menor comparada con los casos de fracaso, pero la estancia hospitalaria continúa siendo similar (tabla 2). El estudio prospectivo y randomizado realizado por Conti et al.2 mostró unos resultados muy similares a los nuestros, tanto en mejoría de la supervivencia con VNI, como en relación a la estancia hospitalaria. Nuestro estudio, que aporta un número de pacientes 10 veces superior, reflejaría con mayor certeza la efectividad de la técnica, al tiempo que informa en términos de efectividad en la práctica clínica diaria. Un estudio de VNI en 123 centros españoles, realizado en el 2005, con objetivos muy distintos a los de nuestro estudio, pretendía analizar la proporción de VNI utilizada según patologías12. De los 232 pacientes que se trataron con VNI, el 76% evolucionó correctamente, bajo unos criterios de inclusión previos, excluyendo posquirúrgicos, neurológicos, alteraciones metabólicas previas, etc. Nuestro análisis incluye todo paciente que requiere VNI, independientemente de la patología o procedencia, por lo que los resultados no son totalmente comparables en este sentido. Coinciden, sin embargo, en que cuando compararon pacientes intubados tras fracaso de VNI con intubados desde el inicio, no encontraron diferencias en la mortalidad intraUCI (47 vs 38%, p=0,2), ni hospitalaria (55 vs 43%, p=0,1) ni en el desarrollo de neumonía (16 vs 18%, p=0,7).

Cuando la VNI tiene éxito, nuestros resultados también son positivos en cuanto al desarrollo de infecciones intra-UCI o insuficiencia renal aguda. El desarrollo de insuficiencia renal aguda e infecciones intraUCI es menor en el grupo de éxito en la VNI, siendo estadísticamente mayor en el grupo en que fracasa. El fracaso renal podría jugar un papel adicional en el fracaso de la VNI, mientras que en el caso de las infecciones, jugaría un papel el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica, una vez intubados. El análisis por regresión logística muestra que en sí son factores independientes que multiplican el riesgo de muerte.

El análisis de pacientes por subgrupo de enfermedades coincide con los datos de estudios previos. El estudio multicéntrico de Antonelli et al.8 con VNI en 354 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica tuvo un índice de fracaso global del 30%. La frecuencia de fracaso de la VNI en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y en la neumonía fue del 50%, mientras que en la descompensación de la ICC y la contusión pulmonar fue muy bajo (10 y 18%, respectivamente). En esta misma línea, Demoule et al. en un estudio multicéntrico en UCI francesas comparan la utilización de la VNI en 2 períodos en 1997 y 200213. El fracaso de la VNI se mantenía próximo al 45% para un grupo heterogéneo de pacientes, siendo el SAPS elevado y la IRA hipoxémica los factores que más se asociaban con el fracaso de la VNI. En 2001, Lasdica et al.14 analizaron el efecto de la VNI en pacientes hipoxémicos de diferentes etiologías (neumonías, pancreatitis, posquirúrgicos, sepsis, etc.), tras excluir los que tuvieran enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Incluyeron 27 pacientes, de los que el 25% fracasó y requirió intubación. Sobrevivieron todos los pacientes en los que la VNI evitó la intubación, al contrario que en el grupo de fracaso, con desenlace fatal para todos ellos. A pesar de tratarse de un grupo pequeño, se constata el beneficio de la VNI en los pacientes hipoxémicos, con mejoría en la hemodinámica e intercambio gaseoso. Nuevamente, nuestros resultados corroboran estos datos y apoyaría que los resultados de la VNI en la práctica clínica son equivalentes a los obtenidos en estudios metodológicamente muy controlados y seleccionados. La alta gravedad de los pacientes a los que se propuso VNI parece confirmar que los médicos siguen restringiendo este soporte ventilatorio a pacientes realmente críticos, en los que está más demostrada su efectividad. En la revisión de Keenan et al.6 sobre VNI en pacientes hipoxémicos se describió un efecto proporcionalmente mayor cuanto mayor era la gravedad de los pacientes, llegando, por el contrario, a sugerir un posible efecto deletéreo en pacientes con muy baja probabilidad de fallecer.

Un metaanálisis de Agarwal et al.15 analiza 13 estudios, que engloban 540 pacientes comparando la eficacia de la VNI en pacientes con ALI/ARDS. El porcentaje de pacientes con VNI que acaban intubándose fue del 48%, asumiendo que el grupo de pacientes es bastante heterogéneo, incluyendo hipoxemia de causa pulmonar, extrapulmonar y de diferentes etiologías. Si en nuestro estudio analizamos el grupo de pacientes catalogados de causa respiratoria (fig. 3), también existe un fracaso de la VNI en torno a un 51%, salvando las distancias de que en nuestro grupo no se separaron los pacientes de causa hipoxémica y/o hipercápnica.

La VNI en pacientes postoperados también es controvertida. Chiumello et al.16 sintetizaron 29 estudios y solo en 19 la VNI, tanto profiláctica como terapéutica, mejoró la gasometría y solo en 11 se redujo la intubación. Nuestro estudio muestra mayor fracaso de la VNI, aunque el número de pacientes es demasiado bajo como para aportar conclusiones.