El denominado síndrome de realimentación (SR) es una entidad descrita en prisioneros de guerra que tras un periodo de hambre prolongado se les inicia la alimentación1. Se trata de una constelación de síntomas fundamentalmente cardiovasculares, respiratorios, neurológicos y metabólicos, asociados a la presentación de alteraciones en los niveles de varios electrolitos (fósforo [P], magnesio [Mg] y potasio [K]) y en relación con la reintroducción del aporte calórico, generalmente nutricional2,3. Está suficientemente acreditada en determinadas poblaciones de pacientes, como pueden ser los aquejados de trastornos alimentarios (anorexia), oncológicos con problemas digestivos, etc., pero su existencia en pacientes críticos está sometida a debate4,5.

En los pacientes críticos con ventilación mecánica (VM) invasiva, su reconocimiento clínico está dificultado debido a la presencia de otras múltiples causas de los signos y síntomas constitutivos de esta entidad. En concreto, los tres más característicos (taquicardia, taquipnea y edema) son por completo inespecíficos en este contexto6. Ello obliga a considerar su definición con base en las alteraciones analíticas, fundamentalmente el descenso en los valores plasmáticos de P. Múltiples estudios han empleado puntos de corte y rangos de disminución distintos, por lo que la incidencia del síndrome es ampliamente variable7–9. Para evitar esta heterogeneidad y hacer posible las comparaciones, se ha establecido recientemente una definición estandarizada en una conferencia de consenso10.

Para el cribado y detección de los pacientes con SR se han propuesto diferentes factores y categorías de riesgo. En los últimos años se han realizado nuevas recomendaciones sobre las clásicas del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)11, que incluyen una conferencia de consenso10 y unas guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)12.

El objetivo del presente estudio es la descripción de la incidencia de hipofosfatemia (como indicador del SR) en pacientes críticos con VM invasiva y su relación con las categorías de riesgo de la conferencia de consenso, con el aporte calórico realizado y otras variables relacionadas con su génesis.

Se trata de un estudio observacional prospectivo en el que se incluyeron todos los usuarios que ingresaron en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) polivalentes de dos hospitales universitarios de la provincia de Granada durante seis meses del año 2021 (julio-diciembre) y que requirieron soporte respiratorio con VM invasiva durante un periodo igual o superior a 72 h. Se excluyeron aquellos con hipofosfatemia en la determinación analítica inicial (primeras 24 h), los que presentaban insuficiencia renal crónica o desarrollaron fallo renal agudo a las 72 h máximo y los que ingresaron con el diagnóstico de cetoacidosis diabética.

Se recogieron los factores de riesgo (FR) para presentar SR y se clasificaron en las categorías de la conferencia de consenso (ninguna, baja, alta y muy alta) (tabla 1). Se establecieron los niveles de iones (P, Mg, K) al ingreso en UCI a las 96 h y una tercera determinación entre siete a 10 días. Se registró la administración de calorías durante los primeros cuatro días y fueron incluidas las aportadas por los sueros glucosados y el propofol. Las dos Unidades tienen un protocolo unificado de gestión y seguimiento de la nutrición en el paciente crítico. Se prioriza la vía enteral, con inicio en las primeras 24 h del ingreso y con una administración progresiva durante siete días hasta alcanzar los objetivos calórico-proteicos. Estos se calculan con base en el peso del usuario, según la fase de la enfermedad crítica, siendo en la aguda de 25 kcal/kg/día y 1,3 g/kg/día, siguiendo las recomendaciones internacionales13. En el caso de que el sujeto se catalogara como de riesgo de desarrollo de SR, el protocolo aconseja la reducción del aporte calórico a 50% de los objetivos calculados habituales.

De inicio y de acuerdo con el protocolo, las dietas administradas son formulaciones enterales estándar poliméricas. En algunos pacientes, tras los cuatro días del estudio, fueron sustituidas por otras recetas especiales o adaptadas a sus circunstancias. Todas ellas aseguran las cantidades diarias recomendadas (CDR) de electrolitos y oligoelementos, cuando se alcanzan los requerimientos calórico-proteicos calculados.

Además, se registraron otros dos factores conocidos para el desarrollo de hipofosfatemia en el paciente crítico. La dosis media de insulina administrada en los usuarios que la necesitaron y el pH y dióxido de carbono (CO2) medio de todas las determinaciones de muestra arterial realizadas durante las primeras 96 h para evaluar la influencia de la alcalosis respiratoria.

Se definió como hipofosfatemia un valor p < 0,8 mmol/L o su disminución entre las dos determinaciones (ingreso y 72 h) ≥ 30%. La corrección de la hipofosfatemia se dejó a criterio del médico responsable del paciente.

La incidencia se calculó como el porcentaje de sujetos sobre el total que desarrollaron hipofosfatemia tras el ingreso en UCI. Los resultados se expresan de forma descriptiva como medias, medianas y proporciones. El análisis univariante se realizó con t de Student para muestras independientes y el multivariante a través de la regresión logística binaria con método de selección de variables hacia atrás. En este último no se introdujo la variable pH al considerarse relacionada con la de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) y ser esta la indicativa del origen de la alcalosis.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación (CEI) de la provincia de Granada, recabando el consentimiento informado de los pacientes o sus familiares para el análisis de los datos según la normativa de protección de datos de carácter personal.

Durante el periodo de estudio se registraron 141 pacientes en VM invasiva con ≥ 72 h de VM. Se excluyeron 12 por presentar insuficiencia renal al ingreso o desarrollarla en las primeras 72 h (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] ≥ 3), uno por tener hipofosfatemia y 24 por fallecer antes de las 72 h (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de pacientes.

(0.51MB).

Las características basales de la población de sujetos, incluida la distribución de los mismos en las categorías de riesgo de la conferencia de consenso, están recogidas en la tabla 2. De los FR, el más frecuente fue la reducción en la ingesta alimenticia previa al ingreso en UCI (55%), seguido de la toma de determinados fármacos (35%). La pérdida de peso no intencional y el alcoholismo o abuso de drogas previo, solo estuvo representado por un usuario en cada una de estas categorías.

La incidencia de hipofosfatemia fue de 32,6% (29 de 89 pacientes). La evolución de los niveles de los diferentes electrolitos estudiados (P, Mg, K) se muestran en la figura 2. En los usuarios con hipofosfatemia, el P disminuyó de 3,57 ± 1,02 a 1,87 ± 0,65 mmol/L (52,3%).

Figura 2.

Evolución de electrolitos. Datos expresados en medianas y IQR. La n oscila entre 23 y 29 para el grupo con hipofosfatemia y 54 a 60 para el de sin hipofosfatemia.

IQR: rango intercuartílico; K: potasio; Mg: magnesio; P: fósforo.

En mmol/L. Determinaciones: 1. Ingreso: dos: 96 h; tres: siete a 10 días.

(0.33MB).

En el global de la población, el aporte calórico fue de media a las 96 h de 17,4 ± 4,1 kcal/kg/24 h, siendo en ambos grupos la eficacia nutricional alrededor de 70% del objetivo de 25 kcal/kg peso actual, sin diferencias en el ritmo de aumento en los distintos días (tabla 3). La dosis de proteínas administradas fue de 0,58 g/kg/día de promedio en los cuatro días en todos los pacientes, sin diferencias entre los grupos (0,59 ± 0,2 vs. 0,57 ± 0,1)

Las dosis de insulina media fue de 7,6 UI y los valores de pH y PaCO2 de 7,39 ± 0,03 y 39 ± 2,3 (mmHg), de un promedio de 9,2 determinaciones. En relación con los cambios en el estado ácido-base entre el ingreso y el cuarto día, fueron significativos en el grupo con hipofosfatemia con un descenso del PaCO2 de 40,3 ± 2,7 a 36,8 ± 2,6 mmHg.

En el análisis univariante (tabla 3), los factores relacionados con la ocurrencia de hipofosfatemia fueron las categorías de riesgo agrupadas en ninguna-baja y alta-muy alta, las dosis de insulinas medias suministradas y los valores de pH y PaCO2. El aporte calórico, aunque no de forma significativa, fue cuantitativamente menor en los que desarrollaron hipofosfatemia.

En el análisis multivariante las variables relacionadas con el desarrollo de hipofosfatemia fueron las dosis de insulina (UI) y los valores de PaCO2 (tabla 4). La que comprende a las categorías de riesgo no formó parte del modelo multivariante final al no resultar estadísticamente significativa.

El principal hallazgo del estudio es la alta incidencia de hipofosfatemia que se produce tras varios días de VM en pacientes que ingresan en la UCI. A pesar de que ocurre con más frecuencia en la categoría de riesgo muy alta, también es posible con menos FR e incluso ninguno, por lo que creemos que es obligatorio su monitorización en todos los usuarios en los que se inicia tratamiento ventilatorio invasivo. No hemos demostrado relación con la ingesta calórica aportada, aunque esta ha sido suministrada de acuerdo con las últimas recomendaciones en soporte nutricional del paciente crítico, de manera progresiva durante los primeros días, sin superar 70% antes de las 96 h.

La incidencia encontrada en nuestro estudio, de 32,6%, está en el rango medio de lo reportado por la literatura. Así, en la revisión sistemática de Cioffi et al.8, esta osciló entre 7 y 62%, siendo los subgrupos de ingresados en las UCI y aquellos con un aporte calórico nutricional superior a las 20 kcal/kg/día los situados en el rango superior (incidencia media de 27% con un intervalo de confianza [IC] a 95% de 21-34%). Las diferencias se deben a la clase de estudio (retrospectivo o prospectivo), al tipo de pacientes estudiados y al punto de corte establecido para definir la hipofosfatemia14–18. En nuestro caso existe la posibilidad de que la incidencia pudiera haberse modificado a la baja al ajustarse en determinados sujetos de alto riesgo el tratamiento nutrometabólico según el protocolo existente.

En todas las guías y consensos disponibles (NICE, ASPEN, Friedli et al.) se establecen una serie de FR y se agrupan los pacientes en categorías10–12. Solo conocemos un estudio que haya comparado el rendimiento de dos de estas escalas (NICE modificada y ASPEN). En 478 usuarios neurocríticos y con una incidencia de 17,5%, las áreas bajo la curva receiver operating characteristic (ROC) fueron de 0,568 (0,522-0,613) y 0,597 (0,551-0,641), respectivamente, lejos de ser útiles como herramientas predictivas19. Otra investigación centrada en la escala NICE, ha encontrado, asimismo, una pobre capacidad de discriminación entre todos los criterios diagnósticos (área bajo la curva ROC entre 0,43-0,53) y con la conclusión de que, por tanto, predicen de manera incierta el desarrollo de SR20. Nosotros hemos optado por la conferencia de consenso europea (Friedli et al.10), de la que se ha publicado recientemente un estudio prospectivo de validación con 542 pacientes, en el que se demuestra un gradiente de mortalidad positivo al incrementarse la categoría de riesgo21. Aunque nosotros no podamos establecer esa relación por el tamaño muestral, la frecuencia de las cuatro categorías es muy parecida a la de este estudio y las diferencias (entre baja y alta) pueden atribuirse a que dos de los FR, la pérdida estimada de peso y los días de ayuno o escasa ingesta previa al ingreso, están sujetos a la subjetividad del que realiza la historia clínica.

No hemos encontrado relación con el aporte calórico administrado en las primeras 96 h desde el ingreso. Debido a que el inicio de la nutrición enteral fue a las 24 h de promedio tras acceder en UCI, la media fue calculada con el aporte de unos tres días. Como el protocolo de comienzo de la nutrición enteral en ambos centros incluye un incremento progresivo durante los primeros siete días hasta alcanzar el objetivo calórico de 25 kcal/kg/día, la media de aporte se quedó en las 17 kcal/kg/día al cuarto día, algo superior a lo recomendado (de 10-15 kcal/kg/día) en las guías para la prevención del SR, pero lejos de los aportes realizados por otros grupos en los que sí encuentran asociación. Por ejemplo, en el reciente ensayo clínico NUTRIREA-3 la incidencia reportada de hipofosfatemia es superior y estadísticamente significativa en el grupo de aporte calórico estándar (25 kcal/kg) vs. de bajo aporte calórico (6 kcal/kg), (61,3 vs. 53,6%). No obstante, los propios autores comentan en la discusión que esas diferencias no tuvieron repercusión ni en el resto de niveles plasmáticos de otros electrolitos (K, Mg) ni en la mortalidad, por lo que cuestionan su relevancia clínica22.

Recientemente, se ha informado del posible papel protector o perjudicial de las proteínas en la génesis del SR. Así, Vahdat et al.13, sobre un grupo de pacientes críticos con neumonía COVID, encuentran que por cada gramo de proteína aportada se reduce en 90% la posibilidad de desarrollarlo. Por otra parte, Slingerland et al.23 describen que la mayor ingesta de proteínas en usuarios con hipofosfatemia, durante los tres primeros días de ingreso en UCI, se asocia con mayor mortalidad a los seis meses.

El hecho de no haber encontrado relación con el aporte calórico, en un momento en el que este se recomienda de forma general que se administre de forma progresiva y con un objetivo a alcanzar de 70% al cuarto día de ingreso24, nos obliga a replantearnos la causa más frecuente de hipofosfatemia en el paciente crítico y su denominación25. Al ser indiscutible la existencia de una potencial hipofosfatemia en estos usuarios, el origen de la misma puede estar ligado a otras muchas causas. La hipofosfatemia en la UCI es el resultado de la redistribución del fosfato y de las pérdidas renales26. La terapia glucosa-insulina, la alcalosis respiratoria y las catecolaminas pueden causar hipofosfatemia relacionada con dicha redistribución celular (del exterior al interior). En cambio, la provocada por pérdidas renales ocurre debido a diuréticos, corticosteroides y terapia de reemplazo renal continuo (CRRT)27.

Nosotros estudiamos dos de estos factores, la administración de insulina y el estado ácido-base. En relación con las dosis de insulina, la diferencia entre grupos fue muy importante, con casi el doble de unidades administradas en el de hipofosfatemia. La mayoría de los pacientes que recibieron insulina (60%) eran diabéticos que la requerían previamente, pero otro porcentaje importante estaba asociada a la respuesta metabólica al estrés de la situación crítica. El mecanismo fisiopatológico de redistribución del espacio extra al intracelular del P es bien conocido28. La insulina, ya sea administrada exógenamente o secretada como consecuencia del aporte de carbohidratos, incrementa la captación de P y de otros iones (K, Mg) por la célula, lo que origina su descenso plasmático. En el interior de esta, el P se utiliza fundamentalmente para la producción de energía en forma de adenosín trifosfato. En el caso del estado ácido-base, y dado que todos los pacientes estaban sometidos a VM, es importante destacar que se puede producir hiperventilación no intencional (en nuestra muestra no existían usuarios con trauma craneoencefálico) que conduzca a alcalosis respiratoria. Esta provoca un aumento en el pH intracelular que conduce a un incremento en la actividad de la enzima fosfofructoquinasa y de la glicólisis, resultando en una demanda elevada del P intracelular y su correspondiente disminución en el espacio extracelular (plasmático)29. Es importante resaltar que no es necesario que se alcancen niveles de alcalemia en plasma, sino que haya cambios significativos en el estado ácido-base (alcalosis), como ha ocurrido en nuestra muestra.

Las limitaciones de este estudio son que, a pesar de ser un estudio prospectivo, el limitado tamaño de la muestra impide obtener resultados concluyentes acerca de las relaciones entre hipofosfatemia y aporte calórico al no poder analizar las múltiples interacciones entre las variables asociadas. Además, no hemos incluido en el análisis varias de las causas alternativas que provocan hipofosfatemia y que son de uso o presentación frecuente en estos pacientes (determinados fármacos como corticoides, diuréticos, etc.). Tampoco hemos podido evaluar los resultados clínicos, en términos de morbimortalidad asociada al desarrollo de hipofosfatemia y si estos pueden modificarse con el tratamiento de la misma. Se trata de un tema controvertido, del que todavía no se dispone de evidencia científica suficiente30,31. La relación de la hipofosfatemia con el desarrollo de disfunción orgánica en usuarios con patologías que por la gravedad ya los presentan, es muy discutible. También sería difícil, desde el punto de vista ético, no suplementar con aportes de P a personas con niveles por debajo del rango de la normalidad. En nuestro caso, a todos los diagnosticados se les administró P intravenoso según un protocolo preestablecido. No obstante, tiene como fortaleza el ser una de las series con mayor número de pacientes críticos en VM reportadas hasta la fecha. Por otra parte, pensamos que el foco debe ponerse en la detección y tratamiento de la hipofosfatemia, más que en la práctica de restricción calórica en un subgrupo concreto de usuarios32. Sugerimos que se deberían monitorizar los niveles de P plasmático en todos los sujetos tras el inicio de la VM invasiva, especialmente en aquellos en los que requieran de insulina para el control glucémico o presenten alcalosis respiratoria.

La incidencia de hipofosfatemia en pacientes críticos en VM invasiva es elevada, sin poder predecirse por las categorías de riesgo del SR, por lo que debería monitorizarse de rutina. En nuestra muestra de pacientes, con P normal al ingreso, está relacionada con las dosis de insulina y el grado de ventilación (PaCO2) y no con el reducido aporte calórico administrado.

Diseño del estudio: Manuel Colmenero y Francisco Manzano.

Recogida de datos: Rocío Morón, Purificación Fernández, Inmaculada de Dios y María Reyes Mañas Vera.

Análisis de resultados: Manuel Colmenero, Rocío Morón y Francisco Manzano.

Redacción del artículo: Manuel Colmenero y Francisco Manzano.

Revisión del artículo: Rocío Morón, Purificación Fernández, Inmaculada de Dios y María Reyes Mañas Vera.

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.