La neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) constituye una frecuente y seria complicación entre los pacientes críticos que ingresan en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Se refiere a la neumonía nosocomial que se desarrolla a partir de las 48 h tras la intubación endotraqueal y la instauración de la ventilación mecánica. Su incidencia varía ampliamente (9-70%) dependiendo del tipo de población estudiada1,2 y los métodos utilizados para el diagnóstico. La actividad investigadora dedicada a la NAV resulta verdaderamente importante, tanto en lo que se refiere a la prevención como al diagnóstico y al tratamiento. Diferentes conferencias internacionales han supuesto notables aportaciones destinadas a avanzar en la estandarización de la NAV3-4. En los últimos años ha aumentado el debate en este campo y, actualmente, puede decirse que la técnica de rutina para el diagnóstico de NAV no ha sido totalmente consensuada por la comunidad científica. Uno de los aspectos que más controversia suscita es el papel que desempeñan los métodos invasivos y no invasivos en el pronóstico y utilización de antibióticos en estos pacientes5-10.
La falta de estandarización en los procedimientos diagnósticos dificulta la comparación de los resultados obtenidos por diferentes equipos investigadores en los campos de la incidencia, prevención, factores de riesgo, en la valoración de la eficacia de los tratamientos y su impacto sobre la mortalidad. Una idea del grado de dificultad la proporciona la discordancia existente incluso en la evaluación anatomopatológica de la NAV11,12. Por otra parte, las diferentes guías destinadas a orientar los tratamientos empíricos se dirigen a cubrir los microorganismos más frecuentemente sospechados en cada tipo de paciente, momento de la evolución y factores de riesgo13. Pero estas recomendaciones terapéuticas necesitan estudios epidemiológicos previos que describan la flora infectante en cada supuesto clínico, y esto se encuentra notablemente influido por los métodos diagnósticos que se hayan utilizado en dichos estudios. Determinados microorganismos patógenos se asocian a una peor evolución de los pacientes con NAV14,15.
Recientemente se han publicado unas recomendaciones consensuadas entre expertos pertenecientes a la SEMICYUC, SEIMC y SEPAR16 tratando de avanzar en el proceso de estandarización en el campo de la NAV. Entre otros aspectos, se señala la conveniencia de realizar, siempre que sea posible, un procesamiento cuantitativo de las muestras respiratorias y la instauración de tratamiento empírico precoz, según las circunstancias del paciente y las características epidemiológicas locales.
Así pues, existe abundante bibliografía y se ha realizado un notable esfuerzo científico en este campo pero, tratando de verlo con un poco de perspectiva, ¿realmente reviste tanto interés o se trata de una actividad excesivamente endogámica? El riesgo sería estar debatiendo demasiado, pongámoslo en términos un tanto coloquiales, "acerca del sexo de los ángeles": una gran controversia y, tal vez, bastante esfuerzo inútil con poca aplicabilidad sobre las vidas de los pacientes que atendemos, el objetivo esencial de los médicos y, en concreto, de los que atendemos a pacientes críticos. Y para contestar, al menos en parte, a esta cuestión, podemos empezar por reflexionar en primer lugar por lo más fundamental: ¿cuál es el impacto real de la NAV sobre la mortalidad de estos pacientes? Resulta un tanto sorprendente constatar que el tema de la mortalidad "extra" o atribuible a la NAV siga siendo motivo de controversia3,4,9,17-20, incluso en lo que se refiere a la neumonía tardía (sobre la que existen más datos de investigación avalando su impacto en la mortalidad).
En buena medida sigue surgiendo la duda acerca de la causa de la muerte, que tantas veces percibimos los clínicos cuando el paciente crítico al que atendemos evoluciona desfavorablemente y presenta un cuadro clínico sugestivo de NAV. Cuando, a pesar de todos nuestros esfuerzos, el paciente fallece, con o sin decisión de limitación de esfuerzo terapéutico (LET) previa, a uno le viene el siguiente pensamiento: "¿habrá fallecido a causa de la neumonía o acompañado de la neumonía? Esto es, tenemos dudas sobre la importancia real que la NAV ha tenido en el fallecimiento de un paciente que, tal vez, ya presentaba una o varias de las siguientes circunstancias: situación de gravedad acusada, edad avanzada o comorbilidades graves, cuyo proceso motivo de ingreso en UCI quizá no se encontraba totalmente superado; un paciente, en suma, cuya mala evolución y el desenlace fatal eran previsibles.
La mortalidad atribuible a la NAV podría situarse en un 20-30%, con una prolongación de estancia hospitalaria en torno a los 4 días21. Sin embargo, hasta hace poco tiempo prácticamente sólo contábamos con el trabajo ya clásico de Fagon et al22, realizado en 1993, que demostraba un aumento de la mortalidad atribuible a la NAV. Posteriormente han surgido más datos de investigación al respecto, enfatizando el impacto del tratamiento empírico inadecuado sobre la mortalidad14,19,20,23. Otros factores, como la edad avanzada, la patología de base, la gravedad en el momento del diagnóstico, la presencia de shock y la disfunción multiorgánica, entre otros, se han descrito como factores que condicionan el pronóstico de la NAV8,18,24,25.
Más recientemente se ha publicado un estudio, realizado por Moine et al26, el cual, a nuestro entender, aporta datos interesantes en este campo y que pasaremos a analizar con más extensión. Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo y de cohortes. El estudio busca evaluar la mortalidad atribuible asociada con la NAV tardía (diagnosticada transcurridas 96 h desde el ingreso del paciente en UCI), concluyendo que, junto a la situación médica subyacente y la evolución de la gravedad durante los primeros 4 días de estancia en UCI, la NAV tardía contribuye de manera independiente a la mortalidad cuando el tratamiento empírico inicial no es apropiado.
El mencionado estudio se desarrolló en cuatro UCI de diferentes hospitales, e incluye a una población polivalente medicoquirúrgica con un bajo porcentaje de pacientes traumáticos. Los criterios para el diagnóstico utilizados han sido los delimitados por la primera Conferencia de Consenso (Memphis)27, con prioridad para los datos microbiológicos cuantitativos obtenidos mediante procedimientos invasivos (broncoscópicos o no broncoscópicos), lo cual debe ser tenido en cuenta a la hora de entender la selección de casos y los resultados obtenidos. En este sentido, y como aspecto que se presta a la controversia, llama la atención la no despreciable presencia de Staphylococcus coagulasa negativo como patógeno causal (un 7,3% de los aislamientos), posiblemente por el empleo de criterios diagnósticos que priorizan el aislamiento microbiológico en un recuento suficiente a partir de muestras invasivas. Resulta poco sorprendente que, en este trabajo focalizado en la NAV tardía, exista un predominio de microorganismos gramnegativos (64,5%) como flora microbiológica causal, así como una considerable presencia de S. aureus resistente a meticilina, el cual se detecta en un 12,7% de los casos. La metodología diagnóstica no es la misma en las cuatro unidades, ya que dos de ellas utilizan técnicas broncoscópicas, mientras que las otras dos emplean técnicas "ciegas". No se explicita el porcentaje de neumonías bacteriémicas en el estudio.
Un aspecto interesante es el esfuerzo que los autores hacen por especificar de forma precisa la gravedad de los pacientes y las variaciones en la misma durante la estancia en UCI, utilizando cuatro score (índices de gravedad) en el momento del ingreso: SAPS II, el índice logístico de disfunción orgánica (LOD), el índice de salud crónica mediante la clasificación de Knaus y el score de McCabe. Pero, además, estudian la variación del grado de gravedad (LOD y SAPS II) en los días posteriores, encontrando que la tendencia al aumento del SAPS II durante los cuatro primeros días de estancia se asocia con un incremento en la probabilidad de fallecimiento del paciente. Este impacto se estudia mediante regresión logística y el análisis de Cox. El planteamiento del análisis multivariable resulta un tanto confuso en lo referente a la neumonía como factor de riesgo para la mortalidad. Además, en el trabajo no se recoge un aspecto relevante, como el nivel de gravedad en el momento del diagnóstico de la NAV, y tampoco se cuantifican las mencionadas variaciones en los índices.
La influencia pronóstica de la variación de los índices de gravedad suscita una reflexión interesante que va más allá de lo relacionado exclusivamente con la NAV, ya que puede constituir una referencia adicional que ayude en el planteamiento de la LET en pacientes cuya indicación de ingreso en UCI resulta dudosa, y para evaluar los resultados obtenidos por la terapia intensiva en los primeros días y no insistir en los medios extraordinarios (cayendo en el llamado "encarnizamiento" terapéutico).
Un 56,18% de los pacientes que desarrollaron NAV habían recibido tratamiento antibiótico previo (no se especifican indicaciones concretas) y, en un 38% de casos, la terapia antimicrobiana inicial se consideraba adecuada. Este bajo porcentaje de cobertura inicial adecuada varía notablemente entre las 4 unidades participantes, y llega incluso a ser tan sólo de un 18% en una de ellas. No obstante, al considerar la cobertura antibiótica adecuada en las primeras 24 h, el porcentaje asciende notablemente, colocándose en un 68% de media. El tratamiento antimicrobiano se consideró adecuado cuando, al menos, se incluyó un antibiótico efectivo en la pauta elegida. El porcentaje de microorganismos patógenos considerados por los autores como de alto riesgo (S. aureus resistente a meticilina, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.) varía notablemente entre las unidades participantes (27-64%) y, de forma llamativa, una de ellas, con sólo un 27% de patógenos de alto riesgo, presenta un bajo porcentaje (55%) de cobertura antibiótica adecuada a las 24 h.
En nuestra opinión, a pesar de todas las objeciones mencionadas, el estudio resulta interesante y señala una mortalidad de un 47% del grupo con NAV tardía y de un 22% en el grupo sin neumonía, resultando un riesgo relativo (RR) de 1,53 (IC del 95%, 1,02-2,3) referido al riesgo de fallecimiento de los pacientes que presentan NAV tardía (tras el ajuste de los parámetros pronósticos seleccionados), si bien dicho resultado, que no es consistente en los cuatro centros participantes, sólo se mantiene en el grupo de pacientes que reciben una cobertura antibiótica inicial inadecuada (RR = 1,69; IC del 95%, 1,08-2,65), una vez introducida dicha variable en el análisis multivariable. Diferentes estudios anteriores muestran amplias variaciones en los porcentajes del considerado tratamiento antibiótico inadecuado14,20,22,23, lo cual puede explicar parcialmente la controversia existente sobre la mortalidad atribuible de la NAV.
El trabajo de Moine et al26 pone especial énfasis en el ajuste de la estimación sobre los factores pronósticos iniciales, pero también sobre la evolución del riesgo durante la estancia en UCI, siendo éste uno de los aspectos que lo diferencia de otros estudios anteriores en este campo, en que dicha estimación de la evolución de riesgo no fue efectuada. Supone un esfuerzo por controlar los posibles factores de confusión que puedan inducir a atribuir a la NAV un excesivo peso sobre la mortalidad. Pero, al mismo tiempo, pone de manifiesto las dificultades de estandarización existentes en el campo de la NAV, que aparecen incluso en este trabajo multicéntrico que incluye un número reducido de unidades.
Otro estudio posterior de Hanes et al15 señala también un incremento en la mortalidad atribuible en la NAV causada por Stenotrophonomas maltophilia en una población traumática, pero solamente asociada a la cobertura antibiótica inadecuada en la línea del trabajo de Moine. Por otra parte, la importancia de la cobertura antibiótica precoz y adecuada suscita un paralelismo con lo que ocurre con otras infecciones graves en el paciente crítico, fundamentalmente con la neumonía comunitaria y la bacteriemia28-31, áreas en las que también existen resultados de investigación que apuntan en la mencionada dirección.
Volviendo al planteamiento inicial de este artículo, diremos que no todos los interrogantes están despejados; aunque la impresión, a la vista de la evidencia científica actualmente disponible, es que la NAV es importante también por su impacto en la mortalidad atribuible cuando se utiliza una cobertura antibiótica inadecuada. Ésta sería la principal conclusión sobre el estado actual de la cuestión, y supone un refuerzo para el interés investigador en este campo, con atención prioritaria a la estandarización, no sólo en lo que se refiere al tratamiento sino también, lógicamente, en la prevención y en la fiabilidad del diagnóstico, pero teniendo también presente la conveniencia de evitar pautas de muy amplio espectro, excesivamente prolongadas en el tiempo, sin prestar atención a "desescalar", por el impacto en la ecología y la multirresistencia. Se trataría de buscar una actuación equilibrada y adecuada sobre la neumonía que presenta el paciente que atendemos, pero pensando también en otros procesos neumónicos que ocurrirán sobre otros pacientes o, tal vez, sobre ese mismo paciente, utilizando coberturas empíricas basadas en la microbiología local, posteriormente ajustadas según los resultados de laboratorio y controlando la duración apropiada del tratamiento3,4,10,13,16.
Habría que evitar específicamente el sobretratamiento prolongado en los episodios de NAV precoces32, los asociados en general a una gravedad menor ya que, si bien es cierto que conseguiremos yugular el episodio neumónico precoz, posibles episodios posteriores pueden ser causados por patógenos multirresistentes sobre el propio paciente (circunstancia que ocurre con cierta frecuencia asociada a afecciones neurológicas de larga evolución) y pueden facilitarse las condiciones para el desarrollo de brotes epidémicos.
Otro aspecto a tener en cuenta es que los resultados de la investigación clínica, señalando que la NAV realmente afecta por sí misma a la mortalidad, animan a incrementar los esfuerzos dirigidos a la prevención. Como se señala en el documento resumen de la cuarta Conferencia Internacional de Consenso sobre neumonía adquirida en UCI, recientemente publicado, posiblemente el mejor diseño de estudio para zanjar definitivamente el tema de la mortalidad atribuible a la NAV es el trabajo aleatorizado y controlado que, consiguiendo una prevención efectiva de la NAV, al mismo tiempo consiga una reducción en la mortalidad; este tipo de estudios no han conseguido dicho objetivo de forma totalmente consistente33. Razones adicionales para insistir en el esfuerzo preventivo son los posibles efectos adversos de la utilización de antibióticos, y se debe tener presente, además, que las consecuencias de la NAV son esencialmente humanas y clínicas, pero también económicas21.
Por tanto, y para finalizar, tenemos un desenlace, pero sólo provisional y parcial, para esta historia que mencionábamos en el título del artículo. Historia que todavía va a continuar, como ocurre con otras que componen la medicina intensiva y la evolución del conocimiento en general: con aciertos y errores, impactantes descubrimientos que, tal vez, no se confirman plenamente, investigaciones inicialmente fracasadas que el tiempo en alguna medida rescata, esfuerzos serios por no caer en el dogmatismo aunque sea científico. En síntesis, la lucha por lograr una más prolongada y mejor supervivencia en los pacientes críticos que no siempre proporciona un avance a corto plazo, y mucho menos sostenido, ni se logran resultados al ritmo que quisiéramos los médicos que trabajamos en este campo.
