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Vol. 47. Núm. 3.
Páginas 129-130 (marzo 2023)
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Editorial
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Intubación orotraqueal en el paciente con COVID-19: una práctica no exenta de riesgos
Orotracheal intubation in the COVID patient; a practice not exempt from risk
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J. Trenado-Alvarez
Servicio de Medicina Intensiva UCI-Semicritics, Hospital Universitari MutuaTerrassa. Universitat Barcelona, Terrasa, España
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El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan, dio a conocer por primera vez un grupo de casos inexplicables de neumonía, que posteriormente la OMS definió como el nuevo coronavirus de 2019 (SARS-CoV-2); esta infección presentó una rápida transmisión de persona a persona y llevó a la misma OMS a declarar el 11 de marzo de 2020 una nueva pandemia debido a la rápida propagación del SARS-CoV-2 fuera de China1.

Como bien conocemos, los pacientes infectados por SARS-CoV-2 pueden desarrollar una neumonía viral, caracterizada por un cuadro de insuficiencia respiratoria grave, con unos altos requerimientos de camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI). A mediados de febrero de 2020, se diagnosticó el primer caso de síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto en Italia2, y en poco menos de un mes, el número de pacientes ingresados por esta nueva infección en las UCI de nuestro país se incrementó de manera exponencial, lo que puso a prueba nuestro sistema sanitario3,4.

Los pacientes que ingresaban en las UCI se caracterizaban por presentar una insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, y aunque se propusieron diferentes estrategias de soporte ventilatorio5, estas podían precisar en el momento del ingreso o posteriormente si fracasaban las estrategias de soporte no invasivo, de intubación orotraqueal y posterior conexión a ventilación mecánica invasiva.

Aunque la intubación es un procedimiento habitual en las UCI, esta técnica no es ni mucho menos inocua como se pone de manifiesto en el reciente estudio multicéntrico International Study to Understand the Impact and Best Practices of Airway Management in Critically Ill Patients (INTUBE)6. En este estudio hasta un 45,2% de los pacientes sometidos a este procedimiento experimentaron al menos un evento clínico mayor, siendo el principal la inestabilidad hemodinámica(42,6%), seguido de la hipoxemia severa (9,3%) y el paro cardiaco (3,1%). Aunque incluyó un elevado número de pacientes de 29 países, su reclutamiento se realizó antes de la pandemia (entre octubre de 2018 y julio de 2019), por lo que quizás algunas de sus conclusiones pueden no aplicarse a los pacientes intubados por COVID.

Tras declararse la pandemia a nivel mundial, se publicaron recomendaciones realizadas por diferentes sociedades sobre el manejo de la vía aérea en estos pacientes7, y con posterioridad se reportó la experiencia aislada de algunos centros en el manejo de estos pacientes durante la intubación8,9. En este número de la revista Medicina Intensiva, Cattin et al.10 presentan los resultados de un estudio observacional prospectivo realizado en 2 servicios de medicina intensiva del norte de Italia entre noviembre de 2020 y abril de 2021. El objetivo principal del estudio fue determinar la incidencia de eventos adversos mayores durante la intubación de una cohorte de pacientes COVID. Los resultados muestran una incidencia de eventos periintubación superior a la esperada y descrita en otros estudios previos (73,94%), predominando la inestabilidad cardiovascular (65,49%) por delante de la hipoxemia severa (43,54%), la cual a priori sería la complicación más esperable en estos pacientes afectos de lo que se ha venido a denominar hipoxemia silente. Asimismo, mediante una recogida exhaustiva de los datos, aportan información sobre las medidas de preoxigenación, los fármacos y dispositivos utilizados y la tasa de éxito de la intubación.

Este estudio incorpora un periodo de seguimiento de hasta 6h postintubación para registrar como complicación secundaria a la intubación la aparición de algún evento, lo que se traduce en que algunas de las complicaciones asociadas a la misma (neumomediastino) aparezcan en porcentajes mayores que en otras series6. Este hecho podría relacionarse con un mayor riesgo de las mismas en la población objeto de este estudio o un seguimiento menos exhaustivo en el resto de los estudios.

Conocemos que existen variaciones en muchas prácticas clínicas en los cuidados intensivos a nivel mundial, por lo que pacientes idénticos que reciben cuidados por médicos diferentes pueden tener resultados clínicos distintos. En el presente estudio la práctica totalidad de las intubaciones tienen lugar en la UCI, por personal entrenado y con experiencia en manejo de la vía aérea, siendo la causa de la instrumentalización de la vía misma la insuficiencia respiratoria, lo que disminuye la variabilidad atribuible al manejo y da mayor consistencia a los resultados.

Aunque existen estudios previos que han recogido las complicaciones ligadas al procedimiento, el presente estudio es el único que se centra exclusivamente en esta población y lo hace de forma prospectiva, sistemática, con una definición preestablecida de las mismas y de forma multicéntrica.

El periodo de reclutamiento no incluye la primera ola de la pandemia y el número de pacientes excluidos es elevado, debido a la sobrecarga de trabajo (no incluyendo a pacientes en los turnos nocturnos) lo que puede condicionar los resultados, limitando los pacientes reclutados e introduciendo un sesgo de selección.

Aunque no es el objetivo del estudio, entre los resultados me gustaría destacar el importante uso que se hace del videolaringoscopio frente a su utilización en estudios previos; la evolución de la tecnología, una mayor accesibilidad a la misma, unido a la preocupación por las medidas de autoprotección durante el procedimiento han podido condicionar su utilización. Más allá del motivo que condicionó su uso, este tiene un impacto en la tasa de éxito de la intubación y la tasa de intubación al primer intento, observándose en estos pacientes una menor tasa de complicaciones.

Considero destacar el profesionalismo y espíritu investigador de los profesionales participantes, que participaron en un proyecto de investigación en un periodo de tiempo en el que la epidemia COVID, la sobrecarga asistencial ligada al cuidado de estos pacientes y la fatiga tanto física como mental, hacía que se dispusiera de muy poco tiempo para otras tareas que no fueran las puramente asistenciales.

El conocer los eventos adversos ligados a nuestras técnicas y procedimientos nos debe permitir trabajar en la mejora de los mismos y encaminarnos hacia una práctica clínica de mayor calidad y segura para nuestros pacientes.

Conflicto de intereses

No presento conflicto de intereses respecto al actual manuscrito.

Bibliografía
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