INTRODUCCION

Una gran parte de los pacientes críticos que ingresan en los Servicios de Medicina Intensiva (SMI), especialmente aquellos con soporte ventilatorio, requieren mantenerlos con un nivel de sedoanalgesia (SA) adecuado, que permita reducirles el estrés tanto físico como psíquico1-3. Para ello disponemos en la actualidad de nuevos fármacos, que combinados entre ellos4-8, han evolucionado las posibilidades terapéuticas en este campo, tendentes a conseguir agentes sedoanalgésicos ideales, es decir, con efectos controlables y sin efectos adversos.

Una SA insuficiente se relaciona con experiencias incómodas de los pacientes relacionados con ansiedad, miedo, dolor, e incapacidad para comunicarse9, y una SA excesiva o durante largos períodos de tiempo 9conlleva la aparición de tolerancia, acumulación de fármacos, tiempo de recuperación alargados y retraso en el weaning.

Recientemente Sánchez Izquierdo et al10 recogieron la situación de la SA en los SMI de nuestro país, y observaron que un 46% de los SMI encuestados disponían de un protocolo de SA y un 44% utilizaban una escala de valoración clínica de ella. Nuestro SMI no dispone de un protocolo de sedación y previo a su adaptación (fundamentalmente este protocolo preconizará el uso de combinaciones de fármacos, la asignación por el médico responsable de un nivel de SA según una escala clínica, así como el ajuste de las dosis en determinadas circunstancias), iniciamos el presente estudio, cuya finalidad ha sido por un lado la valoración de la efectividad de la SA, y por el otro el disponer de datos de cómo se realiza la SA para a posteriori, y después de instaurar un protocolo de SA, poder tener datos de referencia con los que valorar si hemos mejorado.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se realizó entre los meses de enero y abril de 1998, y en él se incluyó prospectivamente a todos los pacientes que precisaron ventilación mecánica y que su médico responsable había decidido sedar. En todos los pacientes se recogieron datos referentes al sexo, edad y peso, así como la presencia de patología asociada que pudiera interferir en la farmacocinética de los sedantes (insuficiencia renal). Se definió la insuficiencia renal como una elevación de la cifra de creatinina sérica superior a 2 mg/dl. Diariamente se recogieron datos acerca de las necesidades de ventilación mecánica (FiO2 y presión positiva espiratoria final [PEEP]), dosis medias diarias de sedantes y analgésicos, y se valoraba así mismo el nivel de SA utilizando la escala de Ramsay (tabla 1). Para que el nivel de sedación fuera descriptivo del que se había realizado durante todo el día, y para evitar la variabilidad en la percepción de dicha escala, este dato se recogió una vez por turno de enfermería y siempre a la misma hora (8 h, 15 h, 22 h).

Una vez que al paciente le había sido retirada la SA, se medía el tiempo transcurrido desde la retirada de sedoanalgesia hasta que su médico responsable decidía que el paciente tenía criterios clínicos de despertar para iniciar weaning (apertura ocular espontánea, respuesta a órdenes sencillas). También se midió la tasa de autoextubación durante el período de sedación.

Para evitar un sesgo en la interpretación de los resultados, el personal del SMI no fue avisado de la realización de este estudio, con el fin de evitar un cambio de hábitos dentro de la rutina de la SA.

Se utilizaron los siguientes métodos estadísticos: prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar el supuesto de normalidad de una distribución de valores; prueba de la "t" de Student para datos independientes para contrastar la hipótesis de igualdad de medias entre dos grupos de pacientes, una vez comprobado que las distribuciones de valores dentro de cada grupo se ajustaban a la curva normal; prueba de la U de Mann-Whitney para contrastar la hipótesis de igualdad de medianas entre dos grupos de pacientes, una vez comprobado que una distribución de valores no se ajustaba a la curva normal; y por último, estimación del coeficiente de correlación de Pearson entre el nivel de sedación y las necesidades de FIO2 y PEEP, una vez comprobado el supuesto de normalidad de las distribuciones de dichos valores.

El nivel de significación escogido para contrastar cada hipótesis nula fue del 5% y cada contraste de hipótesis fue bilateral.

RESULTADOS

Durante el período de estudio se recogieron 50 pacientes, de los cuales el 66% fueron hombres y la edad media fue de 63,6 (16,8) años.

El porcentaje de pacientes con insuficiencia renal fue del 23%. La duración de la ventilación mecánica fue de 4,5 días (mediana) con un intervalo entre uno y 30 días, la mortalidad al alta del SMI fue del 28%.

En cuanto a la utilización de fármacos sedantes predominó el midazolam, que se usó de forma aislada en un 54,8% de los casos y con una dosis media de 3,41 mg/kg/día; este fármaco se asoció con el propofol en el 12% de los pacientes, y con el cloruro mórfico en el 16,7% de los casos (todos los pacientes que recibieron analgésicos asociados a un sedante eran enfermos quirúrgicos, pero no todos los pacientes quirúrgicos llevaron analgesia). El resto de la tasa de sedación se corresponde a otro tipo de asociaciones (propofol, propofol + morfina, etc.).

La relajación muscular (atracurio) se utilizó en un 4% de nuestros pacientes y en todos los casos fue motivado por tratarse de pacientes con distrés respiratorio, que precisaron de elevadas concentraciones de FiO2 y PEEP.

En total se recogieron 648 determinaciones del nivel de sedación de los pacientes según la escala de Ramsay, con una media de 12,9 (14,1) determinaciones por paciente. El nivel de sedación medio fue de 5,2 (1,1), niveles cercanos al coma profundo y el tiempo que transcurrió desde que se retiró la sedación hasta el despertar del paciente fue de 21 horas (mediana), con un intervalo entre 1 hora y 360 horas. Ninguno de los pacientes estudiados se autoextubó durante el episodio en el que estuvo sedado y ventilado mecánicamente.

La tabla 2 nos muestra las diferencias que existieron entre los pacientes según presentaron o no insuficiencia renal, y en los que se compararon las dosis de midazolam utilizado; las horas que pasaron entre la retirada de la sedación y el inicio del weaning y el nivel de sedación (escala de Ramsay). La tabla nos muestra que los pacientes con insuficiencia renal recibieron más dosis de midazolam para mantener un nivel de sedación parecido tardando mucho más tiempo en despertarse, sin embargo, dichas diferencias no fueron significativas.

En general existió una mala correlación entre el nivel de sedación (escala de Ramsay) y las necesidades de ventilación mecánica medidas como FiO2 y PEEP. El coeficiente de correlación fue respectivamente de r2 = 0,04 y r2 = 0,11 (figs. 1 y 2). Sin embargo, todos los pacientes con FiO2 > 0,8 y PEEP > 10 cmH2O estuvieron en un nivel de sedación de coma profundo (Ramsay = 6).

Fig. 1. Coeficiente de correlación entre FiO2 y puntuación de la escala de Ramsay.

Fig. 2. Coeficiente de correlación entre PEEP y puntuación de la escala de Ramsay. PEEP: presión positiva espiratoria final.

DISCUSIÓN

Los resultados del presente estudio sugieren que el nivel de SA que se aplica en un SMI que no tenga protocolizada su aplicación, mantiene a los pacientes en un nivel cercano al coma profundo, con lo que los pacientes pasan largos períodos de tiempo desde que la SA es retirada hasta que su nivel de conciencia es el adecuado para mantener una adecuada ventilación espontánea.

Por otro lado, se trata del primer estudio observacional sobre la efectividad de la sedación en pacientes críticos, sin que ésta sea previamente conocida por el equipo médico y de enfermería a cargo del paciente. Así pues, aunque existen estudios que de forma indirecta demuestran que la sedación empírica tiende a sedar excesivamente a los pacientes y a aumentar los efectos adversos, esta hipótesis no ha sido demostrada previamente en la práctica clínica.

En un reciente artículo10 en el que se evaluó la situación de la SA en nuestro país, se destacaba que en un 46% de los SMI estudiados existían protocolos de aplicación de la SA así como escalas de valoración de la misma. El porcentaje de utilización de midazolam fue muy parecido al que se dio en nuestro estudio (57,7% frente al 54,8%, en nuestro estudio), pero sin embargo la totalidad de ellas referían que utilizaban siempre analgesia combinada con la sedación, así como el 39% de los SMI utilizaban combinaciones entre propofol y midazolam. En dicho estudio no se evaluó si existían protocolos específicos en caso de asociarse insuficiencia renal, o bien si alguna de ellas había monitorizado el intervalo entre la retirada de la sedación y el despertar del paciente. En nuestro estudio, el despertar del paciente estuvo siempre relacionado con el inicio del weaning, por lo que la variable retirada de sedación-despertar del paciente fue similar a la variable retirada de la sedación-inicio del weaning. Sin embargo, consideramos que estas variables pueden tener en algunos pacientes diferencias significativas.

Por otro lado, el parámetro retirada de sedación-despertar del paciente la consideramos mucho más descriptiva y objetiva que el intervalo retirada de sedación-extubación, variable que depende de muchos más factores que la sedación recibida previamente.

Aunque no se pueda generalizar con respecto a qué grado de profundidad de sedación es preciso para los pacientes críticos ya que ésta dependerá del tipo de patología que presente el paciente, existe una tendencia actual que consiste en mantener al paciente dormido, mientras no se le estimule, para evitar el dolor, la ansiedad y el disconfort que generan la presencia de un tubo endotraqueal y la realizacion de técnicas médicas y de enfermería, pero con un nivel de sedación que permita la comunicación o la valoración neurológica del paciente ante estímulos externos11.

Sin embargo, estudios posteriores de este mismo autor recogieron la incidencia de recuerdos desagradables de los pacientes que habían sido ingresados en un SMI12. Un 55% de los pacientes habían experimentado ansiedad, un 45% falta de descanso, un 38% molestias con el tubo endotraqueal y un 40% dolor. Aunque es evidente que los recuerdos posteriores a la estancia en el SMI pueden no ser un buen índice de sus experiencias, sin embargo ésta puede ser una guía de los efectos que debemos evitar13. Así pues el nivel ideal de sedoanalgesia debería evitar el dolor y la ansiedad, y estos factores hacen que posiblemente la sedación deba ser individualizada. Con niveles de sedación cercanos al coma profundo se evitaran estos problemas, en parte, pero por otro lado la sedación profunda no es completamente inocua. Entre las complicaciones potenciales se encuentran la atrofia muscular, la trombosis venosa profunda, los de riesgos de compresión nerviosa, las alteraciones endocrinas con aumento de las complicaciones metabólicas14, así como un retraso en el inicio del weaning.

En nuestro estudio, no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que presentaron insuficiencia renal y los que no la tuvieron, en los intervalos de tiempo transcurridos entre la retirada de sedación y el inicio del weaning. Esta falta de significación podía deberse al bajo número de pacientes que durante el estudio presentaron fracaso renal, pero la mediana de horas que tardaron en alcanzar un nivel suficiente de conciencia para iniciar weaning fue de 96 horas, intervalo de tiempo que consideramos muy alargado. El aclaramiento de midazolan está claramente disminuido en pacientes con insuficiencia renal, con acumulación de metabolitos activos15.

En un estudio con midazolam en pacientes con fracaso renal agudo16 encontraron que la fracción libre del fármaco experimentó un mayor volumen de distribución en pacientes con fracaso renal cuando se compararon con controles sanos. Sin embargo, los estudios que han evaluado la farmacocinética y farmacodinámica del midazolam16,17 han encontrado una gran variabilidad en los resultados obtenidos, encontrando una variación en la vida media del fármaco que oscilaba entre 84 y 3.000 min. Así pues para que un paciente sedado con fracaso renal responda a ordenes verbales, las concentraciones plasmáticas pueden oscilar entre 400 y 1.000 ng/ml. Estos estudios apoyan fuertemente la idea de la dosificación individual del fármaco, que debe ser fundamentalmente clínica.

La principal limitación de este estudio es que su aplicación es estrictamente referenciable al servicio analizado. Sin embargo, sus resultados podrían extrapolarse a otros servicios que también carezcan de protocolos sobre sedación, y que según los datos

de Sánchez Izquierdo et al10 representan el 54% de los SMI de nuestro país. Por último, este estudio debe entenderse como un control de calidad de nuestro SMI, que busca en esta primera fase una referencia a la que ceñirse a la hora de instaurar un protocolo que especifique el nivel de sedación requerido. Nuestra tendencia a la sedación excesiva, posiblemente sólo justificada en pacientes con elevadas necesidades de FiO2 y PEEP, debe entenderse como un intento de evitar a nuestros pacientes la ansiedad que acompaña el entorno de nuestros Servicios. Sin embargo, somos conscientes que esta tendencia, podría ir en detrimento de los pacientes que atendemos (hubo sin embargo efectos positivos como la tasa de autoextubación) y que sólo con estudios que comparen los resultados obtenidos con distintas alternativas, estaremos en la vía de asegurar las mejores opciones de tratamiento para nuestros pacientes.