Los avances sociosanitarios se han asociado con el aumento de personas de edad avanzada con una alta independencia funcional y elevada actividad física1,2. De forma paralela, en los últimos años se ha observado un aumento del número de traumatismos en esta población2–4. En las personas de mayor edad, los traumatismos se asocian a una mayor gravedad clínica, un incremento de la mortalidad y un peor pronóstico en términos de morbilidad e incapacidad posterior, en comparación con la población más joven2,5,6. Sin embargo, el tratamiento intensivo de estos pacientes podría mejorar el pronóstico7,8.

Por otra parte, la toma de decisiones sobre la limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) debe estar encaminada a evitar una prolongación de una situación de sufrimiento en aquellos casos en los que el tratamiento se considere potencialmente inapropiado9–13.

Las personas de edad avanzada poseen una serie de características que las diferencian de la población más joven, tales como los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, una mayor comorbilidad, la toma de determinadas medicaciones crónicas, una disminución de la reserva funcional y una menor respuesta ante situaciones de estrés, lo que se ha relacionado con una mayor mortalidad4,14,15. Estas mismas características hacen necesaria una valoración más pormenorizada del empleo de las terapias más intensivas con el fin de evitar un ensañamiento terapéutico en estos pacientes, debido a que la LTSV debe tener en cuenta la capacidad de recuperación del enfermo con una calidad de vida adecuada a las expectativas de cada persona11,16. Sin embargo, pocos estudios se han centrado en el estudio de la LTSV en el paciente de edad avanzada con traumatismo grave17.

Finalmente, la toma de decisiones en este sentido en el ámbito de la medicina intensiva y el paciente crítico agudo resulta difícil debido a la urgencia, la propia contextualidad y la incertidumbre respecto al pronóstico que existe en el momento del ingreso10,11. Por esta razón, es posible que muchas decisiones relacionadas con el empleo de una serie de medidas intensivas se demoren hasta completar un proceso diagnóstico que permita una toma de decisiones adecuada11,18.

Uno de estos escenarios consiste en la atención de un paciente crítico de edad avanzada que ha sufrido un traumatismo grave. Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio ha descrito de forma específica las situaciones asociadas a la LTSV una vez que este tipo de pacientes ha ingresado en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Por estas razones, consideramos necesaria la revisión de aquellos factores que pueden guardar relación con el empleo de estas medidas y la descripción del tipo de limitaciones llevadas a cabo. El objetivo del presente estudio es determinar los factores asociados al proceso de LTSV en aquellos pacientes de edad avanzada ingresados en una UCI tras un traumatismo.

Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo llevado a cabo en una UCI de un hospital de tercer nivel. Se incluyeron todos los pacientes con una edad igual o mayor a 65 años que precisaron ingreso en la unidad como consecuencia de un traumatismo durante el periodo de septiembre de 2011 a agosto de 2016. Los datos se obtuvieron a través de la revisión del historial clínico. Después se realizó una recogida en una base de datos para su posterior procesamiento estadístico. La realización del estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética de Investigación Clínica correspondiente. Dado el carácter retrospectivo y la ausencia de intervención no se consideró la solicitud de consentimiento informado.

Se recogió el estado funcional previo al traumatismo atendiendo a la puntuación en la escala modificada de Rankin al ingreso en la UCI (tabla 1), categorizando de forma posterior según el grado de dependencia19.

La edad se presentó en años enteros, y el sexo, como variable dicotómica (varón o mujer). La gravedad clínica se consideró con la puntuación en la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II20, y la gravedad del traumatismo, mediante la puntuación en la escala Injury Severity Score (ISS)21. Se incluyeron variables que recogieron las regiones afectadas por el traumatismo (craneoencefálica, facial, torácica, abdominal, pélvica, vertebral y esquelética), el motivo principal de ingreso en la UCI (vigilancia clínica, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria y deterioro neurológico) y el mecanismo de lesión que provocó el traumatismo (caída desde la propia altura, precipitación, atropello, accidente de tráfico como ocupante de vehículo, agresión o desconocido).

El tipo de LTSV se individualizó adoptando la clasificación de Gómez-Rubí en su libro Ética en medicina crítica, atendiendo al mayor grado de LTSV empleado a lo largo del ingreso en la UCI, e independiente del grado de LTSV adoptado de forma previa (tabla 2)22. La mortalidad se consideró como el fallecimiento de los pacientes durante la estancia hospitalaria por el mismo episodio.

Durante el periodo de estudio ingresaron 149 pacientes con los criterios de selección descritos. La edad media de ingreso fue de 73,3±6,6 años. Noventa y ocho (65,8%) eran varones. La puntuación media en la escala APACHE II fue de 15,9±7,4 puntos, y la puntuación media en la escala ISS fue de 19,6±11,4 puntos. La mortalidad intrahospitalaria fue del 33,6% (50 pacientes). En 37 pacientes (24,8%) se instauraron medidas de LTSV. Los resultados del análisis descriptivo se muestran en la tabla 3.

En nuestro estudio, el proceso de LTSV se estableció en un 24,8% de los pacientes. Esta proporción es mayor de la observada para la población general en las UCI españolas, que oscila entre el 3 y el 13% de los pacientes18,23. No obstante, es esperable que en el tipo de población de nuestro trabajo el proceso de LTSV sea mayor, debido a las condiciones de edad y expectativas pronósticas11,16,24–26. Por otra parte, la LTSV se realizó en un 70% de los que fallecieron. Esta cifra es similar a la publicada en el estudio Ethicus, realizado en 37 UCI de 17 países27, que era de un 71% de LTSV en los fallecidos. Sin embargo, es preciso tener en cuenta la diferencia de años transcurridos desde la publicación de estos estudios y la recogida de datos de nuestra serie. En estos años existen cambios importantes que pueden influir de forma decisiva en la toma de decisiones respecto a la LTSV y deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Por una parte, ha aumentado el número de personas de edad avanzada que precisa asistencia sanitaria como consecuencia de un traumatismo2–4, y se ha evidenciado la existencia de un aumento del proceso de LTSV18, en probable relación con la edad de los pacientes ingresados en UCI y las expectativas pronósticas de estos enfermos25,26.

Por otra parte, en nuestra serie, el proceso de LTSV se asoció a una mayor mortalidad, lo que refuerza la idea de que en los últimos años muchos de los pacientes que fallecen en la UCI lo hacen bajo condiciones de LTSV11. Uno de los principales problemas ante el estudio de la mortalidad en el traumatismo en edades avanzadas es conocer la repercusión de la LTSV sobre los resultados finales. En este sentido, se ha documentado una menor intensidad de tratamiento en las personas de mayor edad que ingresan en una UCI en comparación con la población más joven24, y se ha planteado que la edad puede ser un factor determinante en el proceso de LTSV en la UCI24,25. Nuestros resultados son congruentes con estas observaciones. No obstante, es preciso recordar que en el contexto de la medicina intensiva, la toma de decisiones en este sentido resulta difícil por la urgencia y la ausencia de certeza sobre el pronóstico de los enfermos en el momento del ingreso10,11. Muchos pacientes que ingresan de forma inicial en una UCI y comienzan tratamientos de soporte vital, de forma posterior son reevaluados y no se consideran subsidiarios de continuar con medidas intensivas, por lo que se inicia el proceso de LTSV tras valorar que no existen expectativas razonables de supervivencia11,18. Por esta razón, se han elaborado diferentes guías y recomendaciones al respecto13,28,29. No obstante, la aplicación de estas medidas aún muestra grandes diferencias en relación con el personal sanitario que las emplea10.

En nuestro estudio, los factores asociados de forma independiente al proceso de LTSV fueron una mayor edad, una mayor puntuación en las escalas de gravedad APACHE II e ISS, el ingreso en la UCI debido a un deterioro neurológico y la presencia de un traumatismo craneoencefálico. Estos resultados están en concordancia con las observaciones y expectativas descritas de forma previa11,16,17,24–27. Sin embargo, en contraste con las expectativas señaladas, en nuestra muestra no se pudo establecer una relación entre el estado funcional previo al traumatismo y la decisión de LTSV. Hasta la fecha, solo un estudio se ha centrado en la toma de decisiones durante el proceso de LTSV en el paciente de edad avanzada que experimenta un traumatismo agudo17, y ningún estudio se ha centrado en aquellos pacientes que ingresan de forma inicial en una UCI. Por esta razón, no es posible establecer comparaciones entre diferentes series.

Las principales limitaciones de nuestro trabajo radican en su carácter retrospectivo en un único centro. En primer lugar, se categorizó la LTSV según los criterios de Gómez-Rubí de forma estricta, con el objetivo de evitar un sesgo de selección. Aquellos pacientes en los que las medidas de LTSV cambiaron a lo largo del tiempo se incluyeron en la categoría de mayor grado. Sin embargo, se decidió analizar a todos los pacientes con LTSV en un solo bloque debido al escaso número de pacientes en alguno de los apartados.

Por otra parte, el criterio del especialista responsable del paciente podría influir de forma importante en la toma de decisiones10 y, por tanto, en los resultados obtenidos. Sin embargo, en nuestro hospital se dispone de un protocolo sobre LTSV desde el año 2013. El proceso de LTSV es valorado en sesión clínica por los médicos del servicio a petición del médico responsable del paciente, quien finalmente determina las decisiones a adoptar. Durante el proceso, las decisiones se toman de forma consensuada con la familia y se tienen en cuenta las voluntades y deseos previos de los pacientes, según las recomendaciones actuales13. No obstante, no se obtuvieron datos sobre las voluntades previas de los pacientes en nuestro estudio, lo cual supone una importante limitación a tener en cuenta. Además, muchas variables que podrían haber influido en la toma de decisiones no fueron recogidas de forma específica, como pueden ser la comorbilidad, la situación cognitiva de los enfermos o el desarrollo de complicaciones durante la estancia en la UCI.

El proceso de donación de órganos se contempla cada vez con mayor frecuencia en relación con los cuidados al final de la vida26. En nuestro estudio no se han recogido los datos referentes a la donación de órganos y tejidos, a pesar de que en nuestro hospital se contemplan estas situaciones cada vez con mayor frecuencia y se valora de forma individual en cada caso. En este sentido, la consideración de la donación de órganos podría haber modificado el tipo de LTSV realizado en determinados pacientes.

Finalmente, el análisis incluye únicamente pacientes ingresados en UCI, por lo que los resultados solo son aplicables a este tipo de población. Serían necesarios más estudios centrados en otro tipo de pacientes para obtener conclusiones al respecto.

En resumen, el proceso de LTSV se establece con frecuencia en los pacientes de edad avanzada que ingresan en una UCI tras un traumatismo, y se asocia con la mortalidad hospitalaria. Los factores asociados a este proceso son una mayor edad, una mayor gravedad según la puntuación en las escalas APACHE II e ISS, el ingreso por deterioro neurológico y la presencia de traumatismo craneoencefálico.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.