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  El nivel óptimo de temperatura en el TTM aún no está definido.

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  Existe mayor evidencia de un efecto favorable con 33 oC (32-34 oC) que el tratamiento estándar sin método controlado de temperatura, aunque no existen diferencias significativas entre tres objetivos de temperatura central, que son 32-33 y 34 oC12,14-16. Hay un acuerdo generalizado de que cuando se elige una temperatura diana de 36 oC, esta se mantiene de una forma menos estricta17.

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  El estudio de Nielsen et al. buscó definir una temperatura objetivo de TTM, sin encontrar diferencias con método controlado de temperatura de 33 oC versus 36 oC18. Posteriormente, la evidencia muestra que hay un peor pronóstico en los pacientes con manejo estándar en quienes se ha aumentado el objetivo de temperatura a 36 oC19,20. Sin embargo, la aparición de fiebre en estos pacientes (que empeora el pronóstico) y la aplicación laxa de los protocolos de hipotermia, son dos factores que hacen que no se pueda atribuir totalmente que la temperatura objetivo de la hipotermia sea lo que mejora la supervivencia en el grupo de intervención.

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  Por estas razones, se ha diseñado el estudio internacional multicéntrico Targeted hypothermia versus targeted normotermia after out-of-hospital cardiac arrest (TTM2, ClinicalTrials.gov: NCT03114033), que compara TTM de 33 oC versus normotermia y tratamiento temprano de fiebre (≥ 38.7 oC), cuyos resultados son esperados21.

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  No existen ensayos sobre el efecto de la velocidad de reducción de la temperatura en el pronóstico. Existen estudios observacionales en los que no se ha encontrado evidencia de que la velocidad en lograr la temperatura objetivo tenga alguna repercusión en los desenlaces clínicos22, incluso en aquellos pacientes en que el TTM se inicia en el ámbito prehospitalario23.

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  En el síndrome de posresucitación (isquemia-reperfusión) existe edema cerebral que producirá un incremento de la presión intracraneal ocasionando una isquemia cerebral adicional que agravará el daño neurológico ya producido. En este síndrome existe una ventana de tiempo crítica, desde el momento que recupera la circulación espontánea hasta el desencadenamiento de la respuesta inflamatoria, en la cual la reducción de la temperatura corporal puede tener un efecto beneficioso. Se cree que esta ventana puede ser de unas 4-5 horas24.

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  Se desconoce la duración que debe tener el TTM. El único estudio en pacientes que ha comparado el efecto del TTM a 33 oC durante 24 versus 48 horas, no demostró superioridad, pero sí una tendencia a mejores resultados con duraciones más prolongadas de 24 horas25.

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  Hasta el momento no existen estudios sobre cómo debería de realizarse el regreso a la normotermia y si debe de ser espontánea o controlada.

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  En general, cuando el TTM se ha realizado con métodos clásicos, como hielo o mantas aislantes, se emplea un calentamiento pasivo ya que resulta muy difícil hacerlo a una velocidad establecida.

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  Cuando utilizan métodos de control con retroalimentación suele emplearse una tasa de calentamiento controlada, habitualmente de entre 0,1 y 0,5 oC por hora, con la finalidad de evitar rebotes. La normotermia controlada deberá mantenerse más allá del periodo de hipotermia, ya que frecuentemente se producen fenómenos de hipertermia.

Es un método ampliamente disponible, sencillo y de bajo costo, útil para inducir TTM, aunque no es efectivo para mantenerla. Generalmente se realiza usando una bolsa de presión para aumentar la velocidad de infusión. Un litro de suero salino frío infundido en 15 minutos puede reducir la temperatura central 1 oC. Se utilizan volúmenes de hasta dos litros intravenosos, generalmente de suero salino 0,9%. Presenta riesgo de efectos adversos por sobreenfriamiento y, adicionalmente, puede causar sobrecarga de volumen y edema agudo pulmonar, por lo que no es conveniente en pacientes con insuficiencia cardiaca, alteración de la función renal, síndrome de distrés respiratorio o datos de sobrecarga de volumen.

Tradicionalmente se ha utilizado la aplicación de bolsas de hielo y más recientemente las almohadillas de gel con base de carbón, que logran disminuir la temperatura 3,5 oC/hora (sistema de enfriamiento EMCOOLS®), una tasa más rápida que cuando se utiliza la infusión de suero salino frío de aprox. 2 oC/hora. Es un técnica sencilla y rápida, incluso en el ámbito extrahospitalario, pero presenta riesgo de causar irritación y quemaduras cutáneas y no es el mejor método para utilizar en caso de pérdida de la continuidad de la piel (como en dermatitis exfoliativas o quemaduras extensas). La aparición de temblores asociados a la disminución de la temperatura suele ser más común con esta técnica.

Se administran haciendo uso del principio de la conductividad térmica. Se hace circular un medio líquido o aire frío a través de sábanas de enfriamiento, chalecos o almohadillas en contacto con la superficie del paciente30. Estos métodos suelen reducir la temperatura corporal a una tasa de 0,5 a 1 oC/hora, aunque la velocidad en alcanzar la temperatura deseada será distinta según el dispositivo.

El Arctic Sun® (Medivance, Bard, Beckton Dickinson, Louisville, CO) es un sistema percutáneo no invasivo para el TTM que consigue regular y controlar la temperatura de forma rápida. Controla temperaturas en un rango de 32 a 38,5 oC. Su funcionamiento se basa en la circulación de agua fría dentro de una serie de almohadillas adheridas sobre la piel. Su módulo electrónico se conecta a las almohadillas desechables que transfieren la energía térmica directamente sobre la piel del enfermo y lo aíslan de la temperatura ambiental. Es un sistema servocontrolado que monitoriza la temperatura corporal cada segundo y la compara con el protocolo deseado, ajustando la temperatura del agua circulante 30 veces cada hora.

Se consideran métodos invasivos. Hay dos dispositivos disponibles en el mercado: el sistema Thermoguard XP® (Zoll, Chelmsford, MA) y el InnerCool RTx® con el catéter Accutrol® (Phillips). El primero utiliza diferentes tipos de catéteres venosos centrales que pueden colocarse por vía subclavia, yugular interna o femoral. La temperatura objetivo se obtiene haciendo circular suero salino 0,9% en asa cerrada a través del balón del catéter. El InnerCool RTx® utiliza un solo tipo de catéter que tiene un sensor de temperatura para control preciso. Estos sistemas avanzados de enfriamiento permiten el control computarizado de la temperatura con un mecanismo de servocontrol31. Con estos sistemas las tasas de sobreenfriamiento son menores y se producen menos fallos en obtener la temperatura objetivo. Sin embargo, los resultados no son mejores que con otras técnicas y presentan un riesgo sobreañadido de infecciones intravasculares, trombosis venosa y complicaciones locales por la inserción de los catéteres.

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  Otros métodos incluyen: métodos de enfriamiento extracorpóreo, el uso de terapia de reemplazo renal continuo, enfriamiento vesical y esofágico30. Existen situaciones particulares donde se podría elegir una técnica distinta a las anteriores dependiendo de las necesidades y condiciones clínicas del paciente. Sin embargo, muchas de ellas se encuentran en fases primarias de investigación y son necesarios estudios clínicos adecuados y a mayor escala para generalizar su uso (tabla 3). El enfriamiento esofágico ha demostrado ser un método eficaz para mantenimiento32. El método de enfriamiento intranasal se ha utilizado con éxito para la fase de inducción, aunque no ha mejorado los desenlaces en cuanto a supervivencia y pronóstico neurológico33.

La hipotermia incremente el riesgo de hemorragias y de transfusiones sanguíneas debido a una alteración de los parámetros de la coagulación que tiene lugar a partir de un descenso de 0,5 oC de temperatura39.

Son frecuentes (hasta en un 70% de casos) y se ven favorecidas por el síndrome inflamatorio posparada cardiaca y la atenuación de la respuesta inmunitaria por la hipotermia. La ausencia de fiebre impide el diagnóstico temprano de la infección, por lo que la incidencia de sepsis es casi el doble con hipotermia (13 vs. 7%)14. Las neumonías son las más habituales (85%). Generalmente no se asocian con un incremento de la mortalidad39.

Durante la hipotermia hay un aumento del tono simpático, responsable de la vasoconstricción y la reducción de la perfusión de los órganos. Esto favorece el desarrollo de acidosis metabólica con descenso del pH (de 7,37 a 7,31) y un incremento del lactato. La reducción de la demanda metabólica3,39 puede suponer un incremento del CO2 y cambios de ventilación durante la fase de recalentamiento que podrían provocar vasoconstricción cerebral.

La hiperglucemia es habitual por reducción de la síntesis de insulina41, pero no se recomienda tratarla por debajo de 180 mg/dL para evitar hipoglucemias.

Durante el enfriamiento se produce hipopotasemia e hipomagnesemia que favorecen la aparición de arritmias ventriculares potencialmente letales, por lo que ambos iones deben ser monitorizados31.

La hipotermia produce efectos directos en el corazón, como alteraciones del ECG (prolongación PR, ensanchamiento QRS y QTc) y aparición de arritmias. También puede existir un aumento de la frecuencia cardiaca (al inicio del TTM) seguida de una bradicardia sinusal (40-45 lpm) que reduce el gasto cardiaco entre un 25 y 40%39,41. Sin embargo no se ha descrito inestabilidad hemodinámica como consecuencia directa de la hipotermia42.

Es uno de los fenómenos más frecuentes durante la inducción del TTM. Se producen como respuesta fisiológica normal al descenso de la temperatura, en un intento de producir calor y aumentan el consumo de oxígeno en un 50-400%. Los escalofríos aparecen principalmente cuando la temperatura desciende entre 35-37 oC; una vez que se logra la temperatura objetivo de 32-34 oC, son menos frecuentes43. Se acompañan de hipertensión, aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstricción, y dificultan la fase de enfriamiento39.

Los escalofríos deben prevenirse tempranamente. Entre las opciones terapéuticas se encuentran44: antipiréticos/antiinflamatorios, agentes vasodilatadores, opioides, alfa-agonistas (i.e., dexmedetomidina), anestésicos y sedantes, agonistas de la serotonina y relajantes neuromusculares.

La administración de sulfato de magnesio a dosis de 0,5 a 1 mg/h intravenoso (objetivo en suero: 3-4 mg/dL)45, aumenta la velocidad de enfriamiento y la comodidad cuando se usan métodos controlados percutáneos, disminuyendo el tono del músculo liso y la vasodilatación subsecuente, causando una disminución de los escalofríos. Como beneficio añadido, el sulfato de magnesio tiene propiedades neuroprotectoras como agonista N-metil-D-aspartato (NMDA). A pesar de que el control de escalofríos con sulfato de magnesio suele ser menor que con fármacos sedantes y opioides, su perfil de bajos efectos adversos lo hace atractivo para su uso.

Los fármacos opioides son los más utilizados (e.g., fentanil, morfina, meperidina). La meperidina es posiblemente el más efectivo, y tiene una acción sinérgica con la buspirona en la supresión de escalofríos. Sin embargo, debe monitorizarse la aparición de convulsiones o daño renal asociados al uso combinado de estos dos fármacos44,45. Los alfa-agonistas, como la dexmedetomidina, disminuyen la aparición de escalofríos, sin embargo, su uso está limitado por la aparición de bradicardia e hipotensión.

Suelen ser necesarios los sedantes en conjunto con opioides, titulando la dosis en función de la supresión de los escalofríos. Entre ellos se encuentran el propofol y benzodiacepinas. En casos graves se pueden utilizar relajantes neuromusculares. Sin embargo, se debe considerar que los relajantes pueden enmascarar la aparición de convulsiones, cuya aparición es frecuente en los pacientes post-PCR recuperada.