INTRODUCCIÓN

La hepatopatía alcohólica comprende un amplio espectro de lesiones que van desde la esteatosis simple hasta la cirrosis, con estadios intermedios de fibrosis y hepatitis.

La clínica es variable, no siendo rara la presentación asintomática. Las variables que se asocian a mal pronóstico son: bilirrubinemia elevada, baja tasa de protrombina, ascitis, encefalopatía, insuficiencia renal e infección bacteriana coexistente. En estos casos, la mortalidad se cifra en torno al 50%. Maddrey et al describieron una función discriminante (FD), para catalogar como grave una hepatitis alcohólica: FD = 4,6 x (tiempo. protrombina paciente ­ tiempo. protrombina control + bilirrubina sérica [mg/dl]). Un valor superior a 32 pronostica una elevada mortalidad a corto plazo1.

Al tratamiento clásico de abstinencia alcohólica, corticoides y suplemento nutricional se añade terapia anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF) con pentoxifilina (400 mg por vía oral cada 8 horas) que, además de disminuir la viscosidad de la sangre y la agregación plaquetaria, actúa como inhibidor no selectivo de la fosfodiesterasa, aumentando las concentraciones intracelulares de monofosfato de adenosina y guanosina e inhibiendo finalmente la producción de TNF-alfa2-4.

Como innovación al tratamiento, en nuestro centro utilizamos el molecular adsorbent recirculating system (MARS) en pacientes hepatópatas crónicos con reagudización del fallo hepático5 y en pacientes con fallo hepático de etiología alcohólica6,7. El MARS se utiliza como sistema de asistencia extracorpórea hepática con la finalidad única de detoxificación, con la intención de eliminar aquellas sustancias a las que se les atribuyen efectos clínicos en el cuadro de insuficiencia hepática8,9, y como medida de soporte que permite mantener al paciente en buenas condiciones hasta la recuperación funcional del hígado nativo o hasta la disponibilidad de un órgano. Actualmente también se aplica en disfunciones de trasplante10-13.

El MARS se compone de 3 circuitos: a) sanguíneo a 150-200 ml/minuto con dializador capilar de alta permeabilidad; b) albúmina al 20%, 600 ml, con un flujo de 150 ml/hora y c) sistema de depuración extrarrenal: hemodialfiltración (HDF) veno-venosa continua. La técnica consiste en la realización de una diálisis con baño de albúmina y membrana de gran tamaño de poro y posteriormente un tratamiento de HDF convencional sobre la albúmina. En un primer circuito se extrae la sangre del paciente con toxinas lipofílicas unidas a proteínas (bilirrubina), que son absorbidas continuamente a un lado de la membrana por la solución de albúmina al 20%, pasando también la membrana moléculas de tamaño medio. Esta solución de albúmina cargada de productos tóxicos sufre un tratamiento de HDF para eliminar las moléculas hidrosolubles (creatinina, urea y amonio) y posteriormente se regenera su capacidad ligadora de toxinas lipofílicas pasando a través de una columna de carbón activo y una segunda de resina de intercambio aniónico. Con este sistema se consiguen aumentar las moléculas eliminadas, incluyendo en el perfil de aclaramiento moléculas de tamaño medio y sobre todo aquellas que son transportadas por la albúmina. La regeneración de la albúmina hace que el tratamiento sea factible en el aspecto económico. Además ofrece un alto nivel de seguridad, siendo muy bien tolerada y con menos efectos secundarios que la diálisis14-18.

CASO CLÍNICO

Hombre de 42 años, bebedor de más de 100 g de etanol al día, sin otros antecedentes de interés, que refiere un cuadro de 3 días de evolución (coincidiendo con un aumento en la ingesta habitual de alcohol) de febrícula, ictericia, dolor abdominal en hipocondrio derecho y distensión abdominal. En la exploración física destaca: ictericia muco-cutánea franca, encefalopatía grado I y ascitis. No se aprecia aumento del hígado, ni del bazo. La auscultación cardiorrespiratoria era normal. En la analítica de ingreso se obtuvieron los siguiente resultados: leucocitos 26.820 por µl (neutrófilos, 77%), actividad de protrombina 40%, creatinina plasmática 1,9 mg/dl; urea 91mg/dl; bilirrubina total 21mg/dl; AST 164 U/l; ALT 103 U/l; GGT 152 UI/dl. Marcadores virales hepáticos negativos. La radiografía de tórax mostró un infiltrado alveolar basal derecho y la ecografía abdominal un hígado pequeño, con ecogenicidad aumentada y estructura homogénea; vía biliar normal; vena porta permeable, esplenomegalia, abundante ascitis. En la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen se pudo apreciar un hígado pequeño de contorno lobulado.

Con el juicio clínico de hepatitis alcohólica aguda sobre hepatopatía crónica con criterios de gravedad y Maddrey score de 71 ingresa en el servicio de digestivo. Se instaura un tratamiento con corticoides, nutrición enteral y antibioterapia empírica. Al quinto día de estancia se observa una progresión de la encefalopatía hepática hasta grado III y fracaso renal agudo en el contexto de un síndrome hepatorrenal tipo I. En la analítica se aprecia un empeoramiento de la función renal con valores de creatinina plasmática de 4,19 mg/dl; urea 140 mg/dl y bilirrubina total de 35,3 mg/dl, persistiendo los valores elevados de transaminasas y la alteración en el tiempo de protromina.

Se añade al tratamiento pentoxifilina, (como terapia anti-TNF), terlipresina y albúmina, (como tratamiento para el SHR tipo I) y MARS, previa solicitud de consentimiento informado.

Realizamos 3 sesiones, a días alternos, con ingreso del paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para cada sesión. La duración aproximada de cada sesión fue 12 horas o hasta la coagulación del filtro. Se utilizó acceso venoso femoral, usado exclusivamente para este fin. La técnica de reemplazo renal asociada fue HDF veno-venosa continua. La anticoagulación fue variable con epoprostenol sódico 5 ng/kg/minuto, con heparina Na 5U/kg/hora o con ambos. El enfermo estuvo hemodinámicamente estable durante las sesiones, sin incidencias destacables.

RESULTADOS

Se observó una mejoría progresiva tanto en la analítica como en la clínica, tras cada sesión de MARS, que se mantuvo al alta hospitalaria, 30 días después de la última sesión (tabla 1) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Depuración de toxinas unidas a albúmina. Bioquímica hepática, seguimiento desde el ingreso hasta el alta. Calendario en abscisa. Valores de bilirrubina y amonio en ordenada derecha. Valores de AST y ALT en ordenada izquierda. MARS: molecular adsorbent recirculating system.

Figura 2. Depuración de toxinas hidrosolubles. Función renal. Valores de creatinina en ordenada derecha. Valores de urea en ordenada izquierda. Cuantía de la diuresis representada dentro de los hexágonos. MARS: molecular adsorbent recirculating system.

La relación de los valores al ingreso en la UCI y al alta fue: a) de encefalopatía grado III a ausencia de encefalopatía; b) índice de CHILD de 11 a 5; c) índice United Network for Organ Sharing de grado 2 a grado 4; d) bilirrubina de 35, 2 a 2 mg/dl; e) creatinina de 4,19 a 1 mg/dl; f) urea de 140 a 35 mg/dl; g) amonio de 55 a 10 ng/dl; h) AST de 164 a 35 U/l; i) ALT de 103 a 42U/l; j) actividad de protrombina del 40 a un 60%; l) factor V de 39 a 89%; m) albúmina de 1,8 a 2 ng/dl.

Esta situación se mantiene 30 días después de la última sesión de MARS.

DISCUSIÓN

La depuración con MARS consigue aumentar las moléculas eliminadas, incluyendo en el perfil de aclaramiento moléculas de tamaño mediano y sobre todo aquellas que son transportadas por la albúmina y, por tanto, no eliminables con técnicas de depuración convencional.

La característica diferencial de esta técnica radica en la posibilidad de recircular la albúmina tras su regeneración por depuración mediante carbón activo y resinas, haciendo que el tratamiento sea además de eficaz, económicamente asumible. La relativa sencillez de uso para grupos familiarizados con la depuración extracorpórea, la buena tolerancia por parte del paciente y los resultados obtenidos hasta el momento hacen del MARS la alternativa más prometedora en el campo de la detoxificación y la única que puede considerarse eficaz en la práctica clínica.

Entre sus indicaciones y con relación a este caso, figura el tratamiento del fracaso hepático agudo con criterios de gravedad y etiología enólica.

Conseguimos, junto con la terapia estándar de la hepatopatía aguda enólica, mejoría clínica con desaparición de la encefalopatía, recuperación completa de la función renal y disminución de los niveles de toxinas unidas a la albúmina y de las pruebas habituales de función hepática hasta valores normales. Se aprecia también una mejoría en los marcadores de síntesis hepática, Factor V y actividad de protrombina, que se explica gracias a la disminución de la presión tóxica en el tejido hepático, permitiendo que las células puedan recuperar su función. Recordamos que el MARS sólo sustituye la función de detoxificación sin influir en la de síntesis ni en la de metabolismo.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.

Correspondencia: J.M. Mora Ordóñez.

Avda. Andalucía, 146. Urbanización Pinos de Alhaurín.

Alhaurín de la Torre. 29130 Málaga. España.

Correo electrónico: jumo111975@hotmail.com.

Manuscrito aceptado el 6-II-2006.