El daño renal agudo (DRA) en el paciente pediátrico es una entidad clínica importante, especialmente en aquellos en estado grave que requieren ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

El DRA es un síndrome clínico caracterizado por una pérdida o disminución brusca de la función renal, acompañada o no de oligoanuria, con unas manifestaciones clínicas inespecíficas, que pueden incluir desequilibrios hidroelectrolíticos1.

La incidencia y gravedad son muy variables debido a la falta de criterios diagnósticos universalmente aceptados1,2, existiendo hasta 30 definiciones distintas de DRA. Este hecho influye en las enormes diferencias descritas en la incidencia en las UCIP, que oscila entre el 2,5 y el 24%3.Todo ello supone una dificultad a la hora de comparar la incidencia y la morbilidad asociada al DRA4,5.

En los últimos años ha mejorado la estandarización del diagnóstico de DRA en el paciente pediátrico, estableciéndose como definición principal los criterios pRIFLE6 (tabla 1), obtenidos mediante una leve modificación de los criterios RIFLE descritos para el adulto7. La aplicación de los posteriores criterios AKIN8 (tabla 2) no ha mostrado ninguna diferencia relevante con respecto a la de los pRIFLE5.

En pacientes adultos se ha demostrado, tanto con los criterios RIFLE como con los posteriores AKIN9–13, una relación entre el desarrollo de DRA y la morbimortalidad, directamente proporcional al grado de severidad del daño renal.

Sin embargo, en el paciente pediátrico, esta relación no se ha demostrado de forma consistente, probablemente influida por el escaso número de estudios y el pequeño tamaño muestral de los mismos.

El objetivo principal de este estudio es valorar la morbimortalidad de los niños ingresados en UCIP que desarrollan DRA, definido y clasificado con la utilización de los criterios pRIFLE.

Estudio de diseño observacional retrospectivo de cohorte mediante revisión de historias clínicas, en el que se incluyeron todos los pacientes mayores de un mes y menores de 15 años que ingresaron en la UCIP del Hospital General Universitario Gregorio Marañón durante el año 2011. Fueron excluidos los recién nacidos y aquellos que ingresaron a consecuencia del postoperatorio de un trasplante renal. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital.

Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, peso y diagnóstico que motivó el ingreso, que se agrupó en postoperatorio de cirugía cardíaca, descompensación de cardiopatía no relacionada con la cirugía, postoperatorios de otras cirugías, insuficiencia respiratoria aguda y otros.

Como indicadores de morbilidad se consideraron la necesidad de ventilación mecánica invasiva y duración de la misma, la estancia tanto en la UCIP como la hospitalaria total, y la mortalidad.

También se recogió la asistencia con oxigenación por membrana extracorpórea, y la depuración extrarrenal (diálisis peritoneal o depuración extrarrenal continua), incluyendo el día de ingreso que se inicia cada técnica y la duración de la misma..

Para la valoración de la función renal se utilizaron los valores de las mediciones repetidas de creatinina en sangre y la diuresis.

El daño renal se definió y categorizó siguiendo la adaptación pediátrica de los criterios RIFLE (tabla 1). El filtrado glomerular se estimó con la fórmula de Schwartz: FGe=K×talla (cm)/creatinina (mg/dL). Los valores de K dependen de la edad: 0,45 en≤12 meses, 0,55 entre uno y 12 años, 057 en mujeres>de 12 años y 0,70 en varones>12 años. Se utilizaron las 3 primeras categorías de gravedad, obviándose las categorías «L» y «E» por hacer referencia al resultado final más que a un cambio agudo. Se consideraron DRA grave aquellas situaciones que cumplieron los criterios de las categorías «I» o «F» de la clasificación pRIFLE.

Cuando no se disponía de un valor de creatinina basal sobre el que evaluar los cambios evolutivos para la categorización del DRA, se procedió de la siguiente manera: si el paciente disponía de un valor de creatinina en los 6 meses previos al ingreso se utilizó este, siempre y cuando no se tratase del primer mes de vida, y si no existía una creatinina conocida, se recurrió a los valores de referencia recientes para lactantes y niños14,15.

Asimismo, se determinó el momento de inicio del daño renal y la duración del mismo. Se definió DRA precoz como el que se iniciaba en las primeras 72h de ingreso en UCIP (probablemente relacionado con la enfermedad que motivó el ingreso) y tardío el que se presentó posteriormente (que puede estar más relacionado con complicaciones de la enfermedad inicial o del ingreso prolongado en la UCIP). Se consideró daño prerrenal cuando se resolvió antes de las 72h, y daño renal prolongado si la duración era mayor o igual a 72h16,17.

Para la valoración de la morbilidad se analizó la necesidad y duración de la ventilación mecánica, la duración del ingreso en la UCIP y en el hospital, y la mortalidad. Se consideró ingreso prolongado en UCIP aquel con una duración superior a 12 días18,19, y como hospitalario prolongado el superior a 28 días. Asimismo se definió como ventilación mecánica prolongada la recibida durante más de 7 días.

Los niños que fallecieron fueron excluidos del análisis de la duración de la estancia y de la ventilación mecánica. En los 5 niños que presentaron una ventilación mecánica superior a 42 días se les asignó el valor de 1.000h.

Los datos fueron procesados con el programa SPSS® 18.0. Se comprobó la distribución normal de las variables cuantitativas con el test de Kolmogorov-Smirnov. Los datos se presentan en medianas (P25-P75) y frecuencias y porcentajes. Las comparaciones de las variables cualitativas se realizaron con el test de la Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher si era necesario, y la de las cuantitativas, con el test U de Mann-Whitney.

La asociación del DRA con la morbimortalidad se comprobó con regresión logística univariante y multivariante, construyéndose modelos ajustados por edad, diagnóstico y duración de la ventilación mecánica, y para el análisis de la duración de la ventilación mecánica, modelos ajustados por edad y diagnóstico.

Durante el período de estudio ingresaron 320 pacientes mayores de un mes en la UCIP, de los que 5 se excluyeron por haber sido sometidos a trasplante renal, quedando 315 pacientes para el estudio. Las características demográficas se presentan en la tabla 3.

La enfermedad más frecuente que motivó el ingreso fue el postoperatorio de cirugía cardíaca (134 niños, 42,5%). Como puede verse en la tabla 3, 148 niños (47%) precisaron ventilación mecánica, con una duración de 48h (13-192). La estancia en la UCIP fue de 4 días (3-8), mientras que la duración total del ingreso hospitalario fue de 11 días (8-22). Cincuenta y nueve niños (18,7%) carecían de creatinina basal conocida y para ellos se utilizó un valor de creatinina de referencia adecuado a su edad.

De los 315 niños, el 40,6% (128 niños) sufrieron DRA en algún momento de su ingreso, de los que 107 (83,6%) presentaron un DRA precoz

En relación con el diagnóstico, el DRA fue más frecuente en los niños sometidos a cirugía cardíaca, produciéndose en 78 (58,2%) de ellos (lo que supone el 60,9% del total de casos de DRA) (tabla 3).

Los pacientes con DRA precisaron ventilación mecánica con una frecuencia significativamente mayor (61,7%) que el resto de los niños ingresado en la UCIP, y la duración de la misma también fue mayor. Igualmente, la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea fue superior (tabla 3).

Los niños que desarrollaron DRA tuvieron una estancia significativamente más prolongada, tanto en la UCIP como en el hospital, y también una asociación con mayor mortalidad (tabla 3).

La tabla 4 muestra la categorización del DRA según el momento de inicio, la gravedad y la duración. El 58,6% de los pacientes presentaron un DRA prerrenal. Se encontró relación entre la gravedad y la duración del DRA, existiendo un mayor número de casos en la categoría más leve en el DRA prerrenal, mientras que los casos de categorías más graves se asociaron con una mayor duración del DRA (tabla 4).

El criterio de oliguria se encontró en muy pocos pacientes: un paciente con SHU que presentó anuria desde el ingreso junto a una creatinina de 4,09mg/dL (cumple ambos criterios de Failure) y en 2 niños con disfunción cardíaca grave que requirieron tratamiento con oxigenación por membrana extracorpórea, y seguidamente tuvieron depuración extrarrenal. En otros 20 niños en los que se inició depuración extrarrenal por sobrecarga hídrica con alteración de la creatinina y del filtrado glomerular se alcanzó el criterio de oliguria, pero estando ya con la depuración.

Veinticuatro niños (18,7% de los pacientes con DRA) precisaron técnicas de depuración extrarrenal (23, técnicas de depuración extrarrenal continuas, y uno, diálisis peritoneal). La mortalidad de los pacientes con DRA grave (Injury o Failure) fue del 23,7%, mucho mayor que la de los que presentaron DRA leve (Risk), que fue del 2,7%, y la de los niños sin DRA, del 0,5% (p<0,001).

Se encontró una asociación muy significativa del DRA con una estancia prolongada en UCIP y en el hospital y la necesidad de una ventilación mecánica prolongada. Esta asociación fue independiente de la edad y enfermedad de los pacientes, tras controlar estas variables en la regresión logística multivariante (tabla 5). Además, se encontró un aumento paralelo de la morbimortalidad con la mayor gravedad del DRA (tabla 5).

Posteriormente estudiamos de forma separada los niños que presentaron un DRA prerrenal de aquellos que presentaron un DRA más prolongado (tabla 6). Los niños que presentaron un DRA prerrenal tuvieron una estancia más prolongada en la UCIP y en el hospital que los que no tuvieron DRA, aunque no fue diferente la utilización y duración de la ventilación mecánica. Como se muestra en la tabla 6, los niños con DRA establecido eran más pequeños y tuvieron mayor morbimortalidad que los niños sin DRA y que aquellos con DRA prerrenal. Se encontró una asociación muy significativa del DRA establecido con una estancia prolongada en UCIP y en el hospital y la necesidad de una ventilación mecánica prolongada, que fue independiente de la edad y enfermedad de los pacientes (tabla 7). No pudo establecerse esta asociación para los niños que tuvieron un DRA prerrenal.

Los resultados encontrados en este estudio demuestran una importante asociación entre el desarrollo de DRA y la morbimortalidad de los niños que ingresan en la UCIP. Asimismo, muestra como el riesgo aumenta con la gravedad del DRA.

Hay pocos estudios publicados que evalúen la repercusión del DRA en niños5. En una reciente revisión sistemática5 se encontró una falta de concordancia en los resultados publicados en los diferentes estudios, atribuida, en parte, a la aplicación de una forma heterogénea de los criterios de DRA y en los criterios de inclusión y exclusión utilizados y el tipo de pacientes estudiados20–25.

La utilización homogénea de unos criterios uniformes y comunes para la definición de DRA en la población pediátrica debería permitir la comparación de resultados de diferentes estudios. Los criterios pRIFLE pueden servir para este fin, pero su aplicación de una forma heterogénea en los estudios publicados hasta ahora no ha permitido alcanzar este objetivo5.

En nuestro estudio hemos incluido a todos los niños en estado crítico que requirieron asistencia en UCIP, independientemente del tipo de enfermedad y de si el ingreso fue urgente o programado, lo que nos permite obtener una mejor aproximación a la magnitud del problema que representa el desarrollo de DRA sobre la morbimortalidad en la población general pediátrica.

Otra limitación de los estudios son las variaciones en el método para determinar el valor de la creatinina sérica de referencia cuando esta es desconocida, y en algunos no se especifica25–28. En el presente estudio un gran número de pacientes disponían de valores previos, y para el resto se utilizaron valores de referencia publicados recientemente14,15.

El criterio de oliguria no se ha utilizado en los principales estudios que se han llevado a cabo sobre el DRA en niños22–24,29. En nuestro trabajo el criterio de oliguria se cumplió en pocas ocasiones. Probablemente influye que un mismo valor de diuresis (ml/kg/h) para definir oliguria es un criterio mucho más severo cuanto más pequeño es el paciente, dado que el aporte de agua que recibe el niño en relación con su peso es mucho mayor cuanto más pequeño es. Una valoración en ml/m2 de superficie corporal o ml/1,73m2 obviaría probablemente este problema. También puede influir en la evaluación de la oliguria la dificultad para cuantificar la diuresis en niños no sondados, más aún si se realiza de forma retrospectiva. Además, la utilización de diuréticos, que es frecuente en los niños ingresados en la UCI, influida por el alto porcentaje de niños con cardiopatías (53% en nuestro estudio), puede contribuir a que se cumpla menos la oliguria.

De los 12 artículos publicados que tratan de relacionar el desarrollo de DRA con la morbimortalidad, tan solo dos de ellos aportan datos suficientes para verificar que las medidas empleadas para definir la presencia de daño renal corresponden a una correcta aplicación de los criterios pRIFLE6,20.

Varios estudios han hallado una relación entre la existencia de DRA y la mortalidad20,21,29, al igual que ocurrió en nuestro estudio. De los 4 trabajos que analizaron la mortalidad con el grado de severidad según el estadio pRIFLE17,20,21,29, solo 2 de ellos mostraron una relación significativa21,29. Probablemente estas diferencias se deban al pequeño tamaño de la población de los estudios publicados y la baja incidencia de mortalidad en las UCIP.

La mayor morbilidad asociada al DRA, valorada como una duración mayor del ingreso en la UCIP, ingreso en el hospital y duración de la ventilación mecánica, ha sido mostrada en estudios realizados en adultos9,10,12,13 y niños6,20–22,27,29,30. En estudios en adultos se encontró, además, un riesgo creciente con la mayor gravedad del DRA según los criterios RIFLE, datos que coinciden con nuestros resultados. Sin embargo, esta asociación no había sido descrita en las series previamente publicadas en niños.

Además, hemos analizado separadamente los niños con DRA prerrenal de aquellos con un DRA establecido, para comprobar el efecto de la disfunción pasajera frente al de un DRA establecido sobre la morbilidad. Como era de esperar, se demuestra que los niños que tienen un DRA establecido presentan mayor morbilidad que los que presentan un DRA prerrenal. Además, pudo establecerse una asociación independiente del DRA establecido con los parámetros de morbilidad estudiados. La ausencia de esta asociación en nuestro estudio con los niños que tuvieron DRA prerrenal pudo verse influida por cumplirse los criterios de morbilidad estudiados en pocos de estos niños (5 tuvieron ventilación mecánica durante más de 7 días, 10 una estancia en UCIP superior a 12 días y 10 ingreso en el hospital mayor de 28 días).

Dada la gran morbimortalidad asociada al desarrollo de DRA en los niños en estado grave, la utilización precoz de medidas que disminuyan la incidencia y/o la gravedad del DRA podrían mejorar la evolución de estos niños.

Este estudio presenta una serie de limitaciones: 1) estudio retrospectivo y unicéntrico; 2) número pequeño de pacientes incluidos; 3) el filtrado glomerular estimado basal de una parte de los niños tuvo que extrapolarse desde valores de creatinina adecuados a la edad del niño publicados en tablas de referencia; 4) el criterio de oliguria no pudo evaluarse de forma adecuada en todos los pacientes por no estar todos los niños sondados.

El desarrollo de DRA en los niños ingresados en la UCIP se asocia a una mayor morbimortalidad. La categorización del DRA con los criterios pRIFLE y la utilización de definiciones y criterios bien definidos permiten una adecuada identificación del riesgo de morbimortalidad asociada y puede detectar de forma precoz a los pacientes con riesgo de presentar un DRA y aplicar medidas para disminuir la incidencia y la gravedad de este síndrome.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.