La neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. jiroveci) es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes inmunosuprimidos. Un ejemplo de esto son los pacientes que han estado infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o pacientes con enfermedades autoinmunes u oncológicas, cuyo manejo terapéutico se basa en tratamientos inmunosupresores como corticoides, anti-TNF y citostáticos1–5. A pesar del advenimiento de la terapia antirretroviral, en los personas que desconocen estar infectadas por el VIH o que no tienen una adecuada adherencia al tratamiento antirretroviral sigue habiendo una importante incidencia de neumonía por P. jiroveci (3,9 casos por 1.000 personas-año)1. Los pacientes que no se adhieren correctamente al tratamiento profiláctico cuando presentan CD4 menor de 200, tienen 3,5 veces más riesgo de presentar infección por Pneumocystis. En estos subgrupos de pacientes la probabilidad de presentar la infección puede llegar al 80%2. Entre los factores pronóstico en pacientes con infección de P. jiroveci y coinfección con VIH están la edad avanzada, una PaO2 baja al ingreso en el hospital, requerimiento de fármacos vasoactivos, presencia de anemia, niveles elevados de bilirrubina total, hipoalbuminemia, requerimientos de ventilación mecánica y presencia de insuficiencia renal1,6–8. La mortalidad asociada a paciente con VIH e infección por P. jiroveci se sitúa en alrededor del 10 al 20%, ascendiendo hasta un 62% en pacientes ingresados en servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI)1,7–9.

En pacientes con enfermedades hematológicas como leucemias y linfomas, tumores sólidos como los de pulmón, de mama o metástasis cerebrales; enfermedades del tejido conectivo y receptores de trasplantes de órgano sólido, especialmente de pulmón, hay una alta incidencia de infección por P. jiroveci, cuya presentación clínica es de curso más agudo y severo que en los pacientes con VIH, consultando al servicio de urgencias con un importante grado de hipoxemia y afectación general2,3,5. Dichos pacientes presentan una alto índice de mortalidad siendo esta entre el 30 al 60%1,2,10. Hay algunos estudios que explican que esta alta tasa de mortalidad pueda ser debida a la demora en el diagnóstico y al retraso en el inicio del tratamiento antibiótico adecuado. Los predictores de mortalidad en este tipo de pacientes incluyen la presencia de neumotórax, retraso en el inicio de la ventilación mecánica invasiva, tiempo de ventilación mecánica e índice de APACHE al ingreso1,2.

El presente trabajo tiene como objetivo identificar las características epidemiológicas de la población con neumonía por P. jiroveci atendida en un hospital general en España en un servicio hospitalario con respecto al servicio de cuidados intensivos, analizando los factores de riesgo asociados a la enfermedad, los factores predisponentes para ingreso en UCI, así como los factores pronóstico de mortalidad teniendo en cuenta los parámetros previamente evidenciados por la literatura.

Estudio retrospectivo y observacional de una cohorte de paciente ingresados consecutivamente en un hospital general y universitario de alta complejidad cuyo diagnóstico final fue neumonía por P. jiroveci. Los pacientes fueron seleccionados entre el periodo comprendido desde el 1 de enero del 2007 hasta el 31 de diciembre del 2011 y cuyo diagnóstico final fue neumonía por P. jiroveci.

La identificación del P. jiroveci se realizó en muestras respiratorias, obtenidas por métodos invasivos y/o no invasivos, en pacientes con sospecha clínica de neumonía por P. jiroveci basada en los antecedentes clínicos, la presencia de un cuadro infeccioso respiratorio y una imagen en la radiografía de tórax con infiltrados intersticiales y/o alveolares bilaterales. La identificación del P. jiroveci se realizó en los laboratorios de microbiología mediante la reacción antígeno-anticuerpo, utilizando anticuerpos específicos marcados con fluoresceína. En anatomía patológica dicha identificación se realizó mediante tinción argéntica. Ambos de observación microscópica.

La información de cada uno de los pacientes se obtuvo de la revisión de la historia clínica realizada por un único investigador. Para cada uno de los casos identificados se cumplimentó un cuaderno de recogida de datos en el que se incluyeron variables demográficas, como el género y la edad, antecedentes personales y patológicos. Entre los antecedentes se destacó la presencia de tabaquismo, de alguna enfermedad pulmonar crónica (EPOC, EPID, TBC), presencia de VIH con determinación de la carga viral, presencia de alguna enfermedad tumoral hematológica activa (leucemia o linfoma), antecedente de trasplante de órgano sólido, presencia de algún tipo de enfermedad inmunológica como LES, vasculitis o artritis reumatoide, antecedente de tratamiento profiláctico frente al P. jiroveci y antecedente de tratamiento con corticoides o algún otro tratamiento inmunosupresor (tacrolimus, micofenolato o ciclofosfamida). Para el tratamiento inmunosupresor o con corticoides se clasificó su tiempo de administración, si era mayor o menor de 3 meses.

Adicionalmente se identificaron las características clínicas de la infección respiratoria, teniendo en cuenta la presencia de disnea, tos y fiebre, y su tiempo de evolución. El tiempo de evolución se clasificó si era mayor o menor de una semana.

Para definir el nivel de gravedad al ingreso en el hospital se utilizó la escala de gravedad APACHE II11.

Se recopilaron datos de las constantes al ingreso del hospital como la temperatura, frecuencia cardiaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria. Se tomaron datos de la primera analítica en el servicio de urgencias teniendo en cuenta los valores de los leucocitos, linfocitos CD4 a los VIH positivos, proteína C reactiva, urea, creatinina, albúmina y deshidrogenasa láctica (LDH). Los puntos de corte se determinaron según lo hallado en la literatura en estudios previos6,7,9,12,13.

En los pacientes ingresados en la UCI se evaluó la presencia de coinfecciones, definida como el aislamiento en una muestra clínica significativa de un hongo o de una bacteria que precisó de tratamiento específico; las medidas de soporte empleadas, definida como la necesidad de ventilación mecánica invasiva y/o el requerimiento de fármacos vasoactivos. Entre los pacientes que requirieron de ventilación mecánica invasiva, se clasificó a aquellos que tenían una PEEP mayor y menor de 10. Adicionalmente se valoró a los pacientes que desarrollaron neumotórax durante su estancia en la UCI.

Se valoró la mortalidad por cualquier causa al alta de la UCI, del hospital y a los 12 meses de alta del hospital. Para el seguimiento a los 12 meses se revisó la historia clínica de cada paciente y/o se contactó con el paciente o sus familiares vía telefónica.

Se han incluido 36 pacientes con neumonía por P. jiroveci de los que 16 (44,4%) precisaron ingreso en UCI. La edad media de todos los pacientes fue de 41,3±12 años, de los que 23 (63,9%) eran hombres. El 86,1% tenía antecedente de infección por VIH y el resto (el 13,9%) de alguna enfermedad inmunológica con tratamiento inmunosupresor. El patrón de presentación de la infección respiratoria se caracterizó por disnea, fiebre y tos escasamente productiva en un 80,6% de los pacientes con duración de los signos y síntomas clínicos de más de una semana en un 61,1%. Alrededor del 50% de los pacientes consultaron en el servicio de urgencias por fiebre, taquicardia, hipotensión o hipoxemia. El 91% tenía una LDH mayor de 450UI/l y el 89% del total de los pacientes tenían CD4 menor de 200, y de estos el 97% tenían infección por el VIH.

De los pacientes que presentaban infección por VIH ninguno se encontraba en tratamiento antirretroviral y ninguno estaba con profilaxis para el P. jiroveci.

En la tabla 1 se incluyen las características clínicas y demográficas de los pacientes que precisaron de ingreso en UCI y de los que fueron tratados en salas de hospitalización. Los pacientes que precisaron ingreso en UCI presentaron como variables diferenciales mayor puntuación en la escala de gravedad APACHE II (16,9 vs. 13,9; p<0,001), mayor edad (46,3 vs. 41,3; p=0,03), albúmina<3g/dl (41,7 vs. 27,8%; p=0,01) y menos tos como expresión de la infección respiratoria (34,5 vs. 65,5%; p=0,03). El promedio de horas desde el ingreso en el hospital hasta el ingreso en UCI fue de 117±185h, con un mínimo de cero horas y un máximo de 792h, sin haber asociación estadísticamente significativa entre la demora de ingreso del paciente en UCI y mortalidad (p=0,364).

Han fallecido 10 (27,8%) pacientes, todos ellos durante su estancia en UCI (mortalidad intra-UCI 62,5%), de los cuales 8 (80%) fueron VIH positivos. En el seguimiento a los 12 meses de alta de hospital se han detectado 11 exitus, lo que supone una mortalidad global a los 12 meses del 30,6%.

En el análisis bivariado los factores de riesgo asociados a mortalidad hospitalaria fueron la edad (51,8 vs. 37,3 años; p=0,002), tener mayor puntuación de APACHE al ingreso (17 vs. 13 puntos; p=0,009), la necesidad de ventilación mecánica invasiva (27,8 vs. 11,1%; p=0,000), requerimiento de fármacos vasoactivos (25 vs. 11,1%; p=0,000), coinfección fúngica (22,2 vs. 11,1%; p=0,001), la presencia de neumotórax (16,7 vs. 83,3%; p=0,000) y el requerimiento de ingreso en UCI (27,8 vs. 72,2%; p=0,000) (tabla 2).

Al realizar el análisis multivariado ninguna variable independiente estuvo asociada con mayor mortalidad hospitalaria (tabla 3).

La principal aportación de nuestro estudio ha sido demostrar que la mortalidad de los pacientes ingresados en el hospital por neumonía por P. jiroveci continúa siendo elevada, en torno al 28%. Ninguno de los pacientes VIH con esta infección recibían tratamiento con antirretrovirales o con antibióticos para la profilaxis de esta infección, similar a un estudio realizado en Corea por Sun Hee Lee donde se comparó causas de muerte en pacientes con VIH antes del inicio del tratamiento antirretroviral y posterior a este, en el cual destacó la importancia actual que sigue teniendo la infección por P. jiroveci como causa de muerte en paciente con VIH, alcanzando un 20,3%. De estos pacientes, solo un 32% estaba recibiendo tratamiento antirretroviral14.

El conocimiento de los factores de riesgo asociados a una mala evolución de la infección por P. jiroveci durante el curso de la hospitalización permitiría identificar precozmente a los pacientes que requieran mayor atención y vigilancia. En nuestro estudio se encontró que la presencia de edad avanzada, la hipotensión sistólica al ingreso en el hospital y la hipoalbuminemia (<3g/dl) fueron factores de riesgo asociados a un peor desenlace en el transcurso de la enfermedad y por lo tanto este será el tipo de pacientes que requerirá ingresar en UCI de forma precoz. Dichos hallazgos han sido consistentes con lo encontrado en la literatura; por ejemplo en el estudio realizado por Morris et al. se describió que la necesidad de ventilación mecánica, la hipoalbuminemia, la presencia de un APACHE>17, la presencia de neumotórax, los niveles elevados de LDH y una Pao2/Fio2 menor de 250 estaban asociados con mayor mortalidad en la UCI, lo cual es acorde con nuestro estudio1,7,15.La mortalidad global de los pacientes que precisaron ingreso en UCI fue elevada (62,5%), en el rango más alto de lo publicado en la literatura en los últimos años, que oscila en los pacientes con VIH entre el 17 y el 67%1,13,15. Si bien la mortalidad de esta patología ha disminuido desde el uso de los tratamientos antirretrovirales y la profilaxis para P. jiroveci, en los pacientes incluidos en nuestro estudio esto no es aplicable ya que ninguno de ellos recibía estos tratamientos en el momento del diagnóstico de la infección, por lo que nuestra serie de pacientes debería compararse con los trabajos iniciales en donde los pacientes no recibían estos tratamientos. Ello es debido a que la población que se atiende en nuestro hospital es de bajos recursos o inmigrantes que tienen poca adherencia tanto al tratamiento antirretroviral como a la profilaxis para Pneumocystis. En el 2008, el 37% de los casos nuevos de VIH en España eran de inmigrantes16. A pesar de los esfuerzos que se han generado para mejorar el diagnóstico oportuno de la infección, España sigue teniendo la mayor incidencia de sida entre los países de Europa Occidental, lo cual explica un poco el perfil de los pacientes atendidos en nuestro hospital. Por tal razón, uno de los objetivos primordiales en los nuevos programas de prevención y control de VIH debería seguir siendo el diagnóstico oportuno de la infección por VIH para tratarla de acuerdo a los criterios clínicos y de esta forma mejorar su pronóstico a largo plazo16.

Los factores de riesgo asociados a mortalidad en nuestro estudio fueron la necesidad de ingreso en UCI, requerimiento de fármacos vasoactivos, necesidad de ventilación mecánica y la presencia de coinfección fúngica mientras que la coinfección por bacterias fue similar en ambos grupos. Estos datos coinciden con lo publicado por Fei et al., Walzer et al., Radhi S et al. y Fernández Cruz et al.6,13,17,18., los cuales evidenciaron que la edad avanzada, la hipoalbuminemia, la necesidad de ventilación mecánica, bajos niveles de Hb, el neumotórax y la diferencia alveoloarterial de oxígeno son factores de riesgo asociados a mortalidad9,17. En nuestro estudio 6 (16,7%) de los pacientes ingresados en UCI presentaron neumotórax durante la administración de ventilación mecánica, lo cual se asoció a una mayor mortalidad en los pacientes ingresados a la UCI (p=0,000). Dichos hallazgos están conforme a lo encontrado en la literatura por Radhi y Kathleen, donde la necesidad de ventilación mecánica y la presencia de neumotórax son factores de riesgo independientes asociados a mortalidad en UCI1,13,17,19.

La principal limitación del estudio es su diseño retrospectivo, que puede incluir un sesgo de evaluación aunque la elección de variables bien definidas y la revisión de las historias por un único investigador minimiza dicha limitación. Por otro lado, el pequeño número de pacientes que se han identificado e introducido en los análisis estadísticos limita la obtención de diferencias significativas en los criterios de ingreso en UCI y en la mortalidad. Son necesarios estudios adicionales con mayor tamaño de muestra, probablemente multicéntricos, para poder analizar la posible presencia de otros factores de riesgo asociados a la presencia de mortalidad en pacientes con infección por P. jiroveci ingresados en UCI.

Como conclusión de nuestro estudio podemos afirmar que persiste un reducido número de pacientes que están expuestos a presentar neumonía por P. jiroveci, especialmente entre el colectivo de pacientes infectados por VIH que no son diagnosticados oportunamente y por lo tanto no reciben tratamiento antirretroviral o antibiótico como profilaxis de esta infección. Esto es resultado de que la mayoría de los pacientes que se han atendido en este hospital fueron VIH positivos.

La necesidad de ingreso en UCI es un criterio de mal pronóstico por lo que la identificación de los pacientes de riesgo de mala evolución podría facilitar su ingreso precoz, aunque en nuestro estudio no se ha podido identificar ninguna variable clínica al ingreso en el hospital que se haya asociado de forma independiente con necesidad de ingreso en UCI.

Ninguno de los autores presenta ningún conflicto de intereses.