La adecuada organización de los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) es un elemento crucial para garantizar una atención de calidad al paciente crítico y preservar la salud laboral de los profesionales. A través de una metodología Delphi, la Sociedade Galega de Medicina Intensiva e Unidades Coronarias (SOGAMIUC) ha consensuado un conjunto de recomendaciones que abarcan la estructura, organización asistencial, atención continuada, programas específicos y necesidades de personal en los SMI. Estas recomendaciones pretenden optimizar la continuidad y seguridad asistencial, promover un entorno de trabajo saludable y fomentar el desarrollo de programas asistenciales específicos. La implantación de estas medidas se plantea como un paso esencial para la mejora de los resultados clínicos y el bienestar de los profesionales en los Servicios de Medicina Intensiva.
The proper organization of Intensive Care Medicine Departments is a key element in order to ensure high-quality care of critically ill patients and to preserve the well-being of healthcare professionals. Using a Delphi methodology, the Galician Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units (SOGAMIUC) has reached a consensus on a set of recommendations covering structure, clinical organization, continuous care, specialized programs, and staffing requirements in ICUs. These recommendations aim to optimize continuity of care and patient safety, promote a healthy work environment, and encourage the development of advanced clinical programs. Implementation of these measures is proposed as an essential step toward improving clinical outcomes and the well-being of healthcare professionals in Intensive Care Departments.
Los Servicios de Medicina Intensiva (SMI) son esenciales para la supervivencia del paciente críticamente enfermo. Además de la complejidad que presentan los pacientes tratados en estos servicios, las peculiaridades en su funcionamiento son también un desafío para los gestores sanitarios.
La reciente pandemia de COVID-19ha dejado patente la importancia de la organización de los SMI y la relación de la gestión con el pronóstico de los pacientes1-3, pero además, disponemos también de datos que indican su relación con el desasosiego moral de los trabajadores4,5. Incluso siendo conscientes de la relevancia de la gestión y la organización de los SMI, la literatura al respecto es escasa. Disponemos de documentos que proponen pautas para el cálculo de personal médico necesario, tanto a nivel nacional6 como en servicios sanitarios distintos del nuestro7,8; otros documentos, como los elaborados por los grupos de trabajo de SEMICYUC, incluyen recomendaciones sobre la organización, basadas en la evidencia, pero sin profundizar en aspectos de gestión9,10 y otros documentos, más globales, fueron redactados 15 años atrás y la evolución de la especialidad pone en duda su vigencia11. Afortunadamente, en los últimos años, además de la preocupación lógica por la calidad de la asistencia prestada al paciente crítico, existe una creciente atención hacia la humanización de los SMI, atendiendo tanto al bienestar del paciente como a la salud laboral del trabajador12.
El objetivo de este documento es establecer unas recomendaciones para la gestión y organización de los SMI de cara a ofrecer una atención de calidad para el paciente, dentro de un clima respetuoso con la salud laboral del especialista en Medicina Intensiva.
MetodologíaLa Sociedade Galega de Medicina Intensiva e Unidades Coronarias (SOGAMIUC) estableció la creación de un documento-base para la gestión y organización de los SMI como un asunto prioritario para promover la calidad de la asistencia en las UCI y, al mismo tiempo, proteger la salud laboral de los especialistas en Medicina Intensiva. El proyecto fue iniciado por la Junta Directiva (JD) de la SOGAMIUC. Tras una revisión de la literatura, que constató la ausencia de evidencia para abordar la mayoría de los dominios considerados fundamentales, se decidió emplear una metodología Delphi 13.
Los criterios para seleccionar a los expertos fueron: miembros de la JD, jefes de servicio y jefes de sección de los SMI de Galicia y especialistas designados por los jefes de servicio con base en su especial implicación en la gestión de su SMI. El grupo resultante, de 20 expertos (10 mujeres y 10 hombres) incluye las diferentes situaciones contractuales, desempeño laboral en todos los hospitales públicos de Galicia y diferentes grados de experiencia (véase MSE). Los expertos seleccionados fueron invitados durante el mes de abril de 2024 y aceptaron participar en el estudio de forma voluntaria y no remunerada.
Se realizaron 2reuniones virtuales con el grupo de expertos seleccionados para explicar la metodología y los objetivos del proyecto (22 y 27 de mayo del 2024).
Se empleó una metodología Delphi para buscar el consenso. Se generaron preguntas con varios formatos: inicialmente abiertas, posteriormente en formato Likert, dicotómicas, de selección entre varias opciones y numéricas (MSE).
PVC fue el encargado de la elaboración de la primera ronda de preguntas, el análisis de las respuestas y el planteamiento de las siguientes rondas.
Las respuestas a la primera ronda de preguntas se recibieron entre el 08/06/2024 y el 04/07/2024 (respuestas de 19 expertos), las de la segunda ronda (18 expertos) entre el 23/07/2024 y el 07/09/2024, las de la tercera entre el 13/11/2024 y el 25/11/2024 (18 expertos) y las de la cuarta y última ronda, entre el 28/11/2024 y el 17/12/2024 (18 expertos).
Se consideró que existía consenso si las respuestas alcanzaban un acuerdo (bien a favor, bien en contra) superior al 65%. Para calcular el consenso, se agruparon las respuestas «En total desacuerdo» con «En desacuerdo», «De acuerdo» con «Completamente de acuerdo», «Nada importante» con «Poco importante» e «Importante» con «Muy importante». El porcentaje de acuerdo se expresa en porcentajes y se muestra en las recomendaciones entre paréntesis. Las respuestas del grupo de expertos pueden consultarse en el MSE.
Una vez redactado el documento, se solicitó el respaldo al documento a la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y a las sociedades autonómicas y regionales de Medicina Intensiva de España, obteniéndose el respaldo de SEMICYUC, Sociedad Asturiana de Medicina Intensiva (SAMI), Sociedad Balear de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SBMICIUC), Sociedad Canaria de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SOCAMICYUC), Sociedad Norte de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SNMIUC), Sociedad de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias de Castilla y León (SCLMICYUC), Societat Catalana de Medicina Intensiva i Crítica (SOCMIC), Sociedad Extremeña de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias y Sociedad Murciana de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SOMIUC).
RecomendacionesDominio 1. Organización, personal y estructura SMIRecomendamos la organización del SMI en subunidadesSe ha alcanzado consenso en que la división del SMI en subunidades favorece la organización del trabajo (83,3%), la continuidad asistencial (83,3%) y la atención especializada (88,9%). No es imprescindible que estas subunidades estén separadas arquitectónicamente.
No se alcanzó consenso en cuál debe ser el número mínimo de camas por subunidad, pero se consideró que, idealmente, una subunidad no debe tener más de 10 camas (66,7%).
Lógicamente, debemos tener en cuenta el tamaño de los SMI antes de plantearnos su división. Así, se considera que no es funcional dividir en subunidades las UCI de nivel I y que en las UCI de nivel II los pacientes deben organizarse por la enfermedad que condiciona el ingreso en UCI (72,2%) y en las UCI de nivel III por su enfermedad (94,4%) y por su gravedad/carga de trabajo (66,7%).
Desde el punto de vista de la gravedad/carga de trabajo, la clasificación más votada fue: paciente intermedio/paciente crítico/pacientes especiales. Por paciente intermedio se entiende aquel que no presenta disfunción de ningún órgano y que ingresa para una monitorización más frecuente o cercana de lo que puede ofrecerse en una planta convencional, o aquel que presenta una disfunción de un único órgano (siempre que no necesite ventilación mecánica invasiva). Los pacientes críticos son aquellos pacientes tipo de nuestras unidades, con disfunción de más de un órgano o necesidad de soporte invasivo. Pacientes especiales serían los grandes quemados, los pacientes con ECMO, los pacientes con lesiones medulares… pacientes que, generalmente, necesitan tratamiento en centros de referencia regionales.
Desde el punto de vista de la enfermedad que condiciona el ingreso, de cara a organizar las subunidades, los grupos que se consideraron más importantes fueron: politraumatizados (100%), neurocríticos (100%), cardíacos/coronarios (88,9%), traumatismo craneoencefálico (88,9%), gran quemado (83,3%), lesionados medulares (77,8%), sepsis (77,8%) y postoperados cardíacos (77,8%).
Recomendamos que el equipo médico tanto de una UCI como de una Unidad de Cuidados Intermedios esté formado por médicos con la especialidad de Medicina IntensivaSe ha alcanzado gran consenso (100%) en considerar que, en nuestro contexto, el médico especialista en patología crítica es únicamente aquel que ha obtenido la Especialidad de Medicina Intensiva (100%) y no se considera suficiente una acreditación en patología crítica otorgada por otra especialidad. También hay acuerdo en contra de considerar que un médico es especialista en Medicina Intensiva por haber realizado una rotación durante su itinerario formativo (94,4%) o simplemente por trabajar en una unidad que trate pacientes críticos (72,2%).
De este modo, se considera, con 100% de acuerdo, que los equipos médicos que atienden al paciente crítico y al paciente intermedio, deben estar formados y dirigidos por médicos con la especialidad de Medicina Intensiva.
Recomendamos que el personal de enfermería que trabaje en un SMI esté especializado en Cuidados IntensivosSe considera que la especialización en cuidados intensivos de la enfermería que trabaja en un SMI es importante (17%) o muy importante (83%). La opción ideal sería la creación de la especialidad de Enfermería de Cuidados Intensivos; mientras no exista, todo el personal de enfermería debería tener una formación mínima imprescindible antes de empezar a trabajar en una UCI.
Recomendamos una asistencia multidisciplinar en la atención al paciente críticoExiste amplio consenso en considerar que la asistencia en UCI es un proceso multidisciplinar y que, para que esta asistencia sea de calidad, en este proceso deben participar más profesionales que los médicos intensivistas y la enfermería de UCI.
El equipo asistencial de un SMI, además de especialistas en Medicina Intensiva y enfermería, debe estar formado por farmacéuticos (88,9%), fisioterapeutas (100%), psicólogos (77,8%) y logopedas (77,8%).
Dentro del equipo asistencial, el médico especialista es el encargado de indicar el ingreso (100%) y el alta (100%) del paciente en la Unidad, es el responsable del tratamiento (100%) y el soporte de órganos (100%) del paciente y coordina el equipo asistencial (100%).
En ocasiones, es necesaria la participación de otros especialistas médicos en la asistencia diaria al paciente en UCI y se considera que ciertos especialistas deben realizar un seguimiento diario y participar en la toma de decisiones (94,4%), mientras que la participación de otros especialistas será únicamente a demanda del intensivista (83,3%). Los especialistas más importantes a la hora de participar en la asistencia diaria al paciente en UCI son los cirujanos, hematólogos y oncólogos (88,9% para cada uno de ellos).
Recomendamos que los SMI dispongan, además de un jefe/jefa de servicio, de jefes/jefas de sección/clínicos (100%)
Recomendamos que cada subunidad dentro del SMI tenga un jefe/jefa de sección (66,7%)
Se considera que las jefaturas de sección o jefaturas clínicas son figuras necesarias (100%), que deben trabajar de forma coordinada con la jefatura de servicio (100%), sustituirla en su ausencia (100%) y tener asignados un contenido y funciones específicas (100%). Deben servir de apoyo y respaldo al equipo asistencial (100%), desarrollar líneas de trabajo (94,4%) y de investigación (88,9%) dentro del SMI, colaborar en la gestión del SMI con la jefatura de servicio (88,9%), organizar la asistencia diaria (83,3%) y servir de enlace entre el equipo asistencial y la jefatura de servicio (83,3%).
Dominio 2. Asistencia diaria al paciente ingresado en UCI.Recomendamos que las tareas básicas de la asistencia del paciente crítico se realicen en horario de 08:00 a 15:00hSe han establecido diferencias entre la actividad asistencial a realizar en horario de 08:00 a 15:00h, con respecto a la actividad asistencial a realizar durante la guardia. Esto limita ciertas alternativas organizativas propuestas en ocasiones, como el trabajo a turnos.
Actividades a realizar 08:00 a 15:00h:
- –
Pase de visita (100%).
- –
Actualización del tratamiento (100%).
- –
Establecer plan y objetivos terapéuticos del paciente (100%).
- –
Realización de pruebas complementarias programadas (100%).
- –
Toma de decisiones complejas, especialmente decisiones de adecuación de tratamiento de soporte vital (100%).
- –
Solicitud de valoración por otros especialistas (interconsultas) (94,4%).
- –
Información a pacientes y familiares (100%).
- –
Decidir transferencia a planta convencional (100%).
- –
Decidir ingresos en la unidad (100%).
Durante la guardia se dará asistencia a urgencias e imprevistos, y también se decidirán los ingresos en UCI (83,3%). Lógicamente, los pacientes inestables necesitan atención continua y múltiples reevaluaciones independientemente del horario.
Recomendamos que la organización de la asistencia al paciente ingresado en UCI favorezca la continuidad, la calidad y la seguridad asistencial
Se consideraron 3 puntos fundamentales en la asistencia al paciente crítico: continuidad asistencial, seguridad asistencial y calidad asistencial.
Con respecto a la continuidad, si bien es un concepto estudiado y analizado en la transición entre los cuidados ambulatorios y hospitalarios del paciente, se hace poco hincapié en la literatura en la importancia de la continuidad durante la estancia en una UCI.
Para que exista continuidad asistencial se considera necesaria la existencia de un plan diagnóstico/terapéutico individualizado para cada paciente; un especialista responsable (o grupo reducido de especialistas) que conozca en profundidad los antecedentes, la enfermedad y la evolución del paciente y que establezca y actualice el plan diagnóstico/terapéutico; y una adecuada transmisión de la información al resto del equipo en pases de guardia estructurados (100%).
Se propone la creación de protocolos para facilitar la continuidad asistencial, especialmente en situaciones donde exista dificultad para el cumplimiento de los 3 puntos anteriores (94,4%).
No se alcanzó consenso a la hora de establecer una medida de la continuidad asistencial, pero se recomienda que el paciente sea atendido por el menor número posible de médicos durante su estancia (83,3%). Entre las opciones con consenso para la medida de la continuidad asistencial figuran: 1) número de intensivistas que atienden al paciente en horario de mañana, ajustado por tiempo de ingreso (83,3%), 2) número de decisiones no urgentes tomadas por profesionales distintos del responsable habitual, ajustada por unidad de tiempo (77,8%), 3) porcentaje de días de estancia atendido por un especialista distinto (72,2%), y 4) tasa de cumplimiento del plan terapéutico (83,3%).
Debe existir, además, coordinación con el resto de servicios hospitalarios (100%), especialmente en el momento del traslado del paciente a una planta de hospitalización convencional.
La seguridad asistencial se define como el conjunto de medidas encaminadas a eliminar, reducir y mitigar los resultados adversos evitables que se producen a causa del proceso asistencial y a promocionar prácticas seguras.
No se alcanzó consenso a la hora de establecer la mejor medida para la seguridad asistencial. Varias opciones superaron el 65% de acuerdo: las notificaciones en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) (94,4%), las tasas de infecciones nosocomiales (94,4%), los indicadores de buenas prácticas sobre seguridad del paciente crítico (100%), los indicadores de procesos (disponibilidad de protocolos, de recursos humanos, etc.) (83,3%), las rondas de seguridad (77,8%) y las auditorias sobre cumplimiento de recomendaciones de protocolos clave (77,8%).
La calidad asistencial está definida como el grado en que los servicios prestados a un individuo y a la población aumentan la probabilidad de obtener resultados de salud deseables y coherentes con el conocimiento actual de los profesionales. Se ha considerado también importante el grado de satisfacción del usuario (100%) y la existencia de protocolos y líneas de trabajo (94,4%).
A la hora de medir la calidad, se consideró la utilidad de emplear los indicadores de calidad de SEMICYUC (100%), las encuestas de satisfacción (88,9%) y las auditorías (internas o externas) (88,9%).
Dominio 3. El intensivista fuera de la UCIRecomendamos la valoración de pacientes fuera de la UCI a demanda del médico responsable (100%) o mediante la detección por sistemas informatizados de alarma (88,9%)
Recomendamos el seguimiento del paciente dado de alta desde la UCI durante los primeros días de estancia en planta (94,4%) y en las consultas post-UCI (77,8%)
Si bien no se ha alcanzado consenso para recomendar la presencia habitual de un médico intensivista en planta, se ha considerado que podría ser beneficiosa su presencia en las plantas de Hematología y Oncología (66,7% para cada una).
Dominio 4. Atención continuadaRecomendamos la presencia continuada (24/7) de al menos un médico intensivista en una Unidad de Cuidados Intensivos (100%)
Recomendamos la realización de, como máximo, una jornada de atención continuada a la semana por especialista (100%)
Probablemente este sea uno de los puntos más complejos a la hora de organizar un SMI ya que es necesario combinar la necesidad de garantizar una atención continuada durante las 24 h del día y los 7 días de la semana con especialistas en Medicina Intensiva que puedan asumir con solvencia cualquier incidencia o ingreso en la Unidad, con el límite de horas de jornada laboral que establece el Estatuto Marco (un máximo de 48 h semanales sumando jornada ordinaria y complementaria, calculado en cómputo semestral). Este límite de horas implica que, a mayor número de horas de atención continuada, menor número de horas de jornada ordinaria, siendo este el momento donde se ofrece una atención más especializada, se desarrollan proyectos, elaboran protocolos, se participa en actividades de formación, etc.
Se ha alcanzado alto grado de consenso en que realizar más de una guardia semanal tiene un impacto perjudicial sobre el profesional: afecta negativamente a la salud laboral (94,4%), dificulta el desarrollo profesional (94,4%) y favorece el burnout (100%).
También se ha alcanzado consenso en que una media de guardias realizadas por los especialistas de un SMI superior a una guardia semanal repercute negativamente sobre el funcionamiento del servicio: afecta negativamente a la calidad asistencial (94,4%), a la seguridad asistencial (72,2%), a la continuidad asistencial (83,3%), dificulta la puesta en marcha de proyectos (88,9%), la existencia de un programa de formación médica continuada (83,3%) y la formación de los residentes (88,9%).
Dominio 5. Asistencia especializada: programas asistenciales, protocolos y especialistas de referencia en los SMIRecomendamos que los SMI dispongan de programas asistenciales específicos para ciertos grupos de pacientes o procedimientos transversales (véase latabla 1)
Programas asistenciales
| Programa | Consenso |
|---|---|
| Coordinación de trasplantes | 100% |
| Proyectos Zero | 100% |
| Código Sepsis | 100% |
| PROA | 100% |
| Paciente oncohematológico | 100% |
| Humanización | 94,4% |
| Rehabilitación precoz | 94,4% |
| Código Trauma | 94,4% |
| Código Shock | 94,4% |
| Cuidados al final de la vida | 83,3% |
| Atención al box vital | 83,3% |
| Parada cardíaca-reanimación cardiopulmonar | 83,3% |
| Código Ictus | 77,8% |
| UCI extendida | 72,2% |
| Consulta post-UCI | 66,7% |
Recomendamos que se tenga en cuenta el personal para mantener la actividad de estos programas asistenciales a la hora de dimensionar la plantilla del SMI (100%)
Recomendamos que el personal médico que participe en cada uno de estos programas disponga de tiempo asignado durante su jornada laboral para mantener la actividad de estos programas (88,9%)
Recomendamos que la actividad de estos programas solo se detenga si es inevitable en situaciones de crisis imprevistas (88,9%)
Recomendamos la elaboración y actualización periódica de protocolos sobre enfermedades específicas, técnicas o procedimientos (véase latabla 2)
Protocolos
| Protocolo | Consenso |
|---|---|
| Tratamiento empírico de infecciones comunitarias | 94,4% |
| Tratamiento empírico de infecciones nosocomiales | 100% |
| Prevención infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria | 100% |
| Descontaminación digestiva selectiva | 94,4% |
| Detección y manejo de la sepsis y shock séptico | 100% |
| Uso adecuado de antimicrobianos | 88,9% |
| Indicaciones y medidas de aislamiento de pacientes | 100% |
| Síndrome coronario agudo | 94,4% |
| Reanimación cardiopulmonar | 94,4% |
| Cuidados post-RCP | 94,4% |
| Shock cardiogénico | 100% |
| Tromboembolia pulmonar | 88,9% |
| Accidente cerebro-vascular hemorrágico | 88,9% |
| Accidente cerebro-vascular isquémico | 88,9% |
| Traumatismo cráneo-encefálico | 94,4% |
| Hemorragia subaracnoidea | 100% |
| Hipertensión intracraneal | 100% |
| Monitorización neurocríticos | 94,4% |
| Status epiléptico | 88,9% |
| Insuficiencia renal aguda | 77,8% |
| Nefropatía por contraste | 72,2% |
| Pancreatitis | 66,7% |
| Hemorragia digestiva | 72,2% |
| Insuficiencia hepática aguda | 83,3% |
| Gran quemado | 100% |
| Paciente onco-hematológico | 88,9% |
| Atención al paciente politraumatizado | 100% |
| Transfusión masiva | 100% |
| Manejo síndrome de distrés respiratorio agudo | 83,3% |
| Intoxicaciones | 72,2% |
| Sedación | 100% |
| Analgesia | 100% |
| Delirio | 88,9% |
| Nutrición | 88,9% |
| Profilaxis enfermedad tromboembólica venosa | 66,7% |
| Profilaxis hemorrágica digestiva alta | 66,7% |
| Prevención úlceras por presión | 88,9% |
| Administración segura de medicamentos | 94,4% |
| Limitación/adecuación de tratamiento de soporte vital | 94,4% |
| Rehabilitación precoz | 83,3% |
| Humanización | 88,9% |
| Atención a familiares | 88,9% |
| Cuidados al final de la vida | 88,9% |
| Cuidados intensivos orientados a la donación | 94,4% |
| Diagnóstico de muerte encefálica | 94,4% |
| Donación en asistolia | 100% |
| Intubación orotraqueal/vía aérea difícil | 100% |
| Traqueotomía percutánea | 94,4% |
| Ventilación mecánica | 72,2% |
| Ventilación mecánica no invasiva | 66,7% |
| Canalización catéteres | 83,3% |
| Cuidados de catéteres | 100% |
| Destete de ventilación mecánica | 77,8% |
| Técnicas de depuración extrarrenal | 100% |
| ECMO VV | 88,9% |
| ECMO VA | 88,9% |
| Asistencia ventricular | 94,4% |
| Monitorización hemodinámica invasiva | 77,8% |
| Implante de marcapasos | 66,7% |
| Protocolo de ingreso | 88,9% |
| Protocolo de alta | 83,3% |
| Traslado intrahospitalario | 83,3% |
| Traslado interhospitalario | 88,9% |
| Recepción de paciente postoperado | 72,2% |
| Cuidados poscirugía cardíaca | 94,4% |
| Guía de acogida de enfermería | 88,9% |
| Limpieza y desinfección boxes y material | 88,9% |
Recomendamos que en cada unidad se designen especialistas de referencia (véase latabla 3)
Especialistas de referencia
| Especialistas de referencia | Consenso |
|---|---|
| Infección en paciente crítico/PROA | 100% |
| Donación y trasplante | 100% |
| Paciente neurocrítico | 100% |
| Docencia | 100% |
| Paciente onco-hematológico | 94,4% |
| Paciente politraumatizado | 88,9% |
| Paciente gran quemadoa | 88,9% |
| Paciente lesionado medulara | 88,9% |
| Investigación | 88,9% |
| ECMOb | 88,9% |
| Ecografía | 88,9% |
| Shock cardiogénico | 83,3% |
| Técnicas de depuración extrarrenal | 83,3% |
| Seguridad del paciente crítico | 77,8% |
| Ética | 77,8% |
| Cuidados intensivos cardíacos | 77,8% |
| Nutrición artificial | 77,8% |
| Monitorización avanzada | 77,8% |
| Sedoanalgesia | 72,2% |
| Simulación | 72,2% |
| UCI extendida | 72,2% |
| Rehabilitación | 72,2% |
| Manejo avanzado de la vía aérea | 72,2% |
Recomendamos que los especialistas de referencia estén reconocidos oficialmente, al menos dentro del SMI (100%)
Recomendamos que los especialistas dispongan de tiempo asignado en su jornada laboral para su actividad específica (83,3%)
Recomendamos que los especialistas tengan formación específica y acreditada en su campo de especialidad (100%) y que el SMI promueva y facilite su formación (100%)
Se entiende por programa asistencial a un conjunto estructurado de actividades, procesos y protocolos diseñados para la atención de un grupo específico de pacientes, una enfermedad concreta, o un procedimiento transversal dentro de la unidad. Un programa asistencial debe tener al menos un especialista responsable, disponer de protocolos y procedimientos de actuación, disponer de un sistema de registro y monitorización de resultados y un proceso de evaluación y mejora continua.
El grupo de expertos considera que nombrar especialistas de referencia genera liderazgos (83,3%), eleva el nivel asistencial (83,3%), que los especialistas sirven de soporte al resto del equipo asistencial (100%) y son figuras necesarias para ofrecer un tratamiento actualizado (83,3%). Hay consenso en contra de que solo existan especialistas de referencia en UCI de nivel III (66,7%).
Dominio 6. Cálculo de necesidades de personalRecomendamos que cada SMI se clasifique en nivel I, II y III en función de su cartera de servicios y no en función del tipo de hospital en el que se encuentre (100%)
Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una Unidad de Intermedios sea un especialista para cada 5 camas en horario de 08:00 a 15:00h (88,9%)
Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel I sea un especialista para cada 4 camas en horario de 08:00 a 15:00h (77,8%)
Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel II sea un especialista para cada 3 camas en horario de 08:00 a 15:00h (94,4%)
Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel III sea un especialista para cada 2 camas en horario de 08:00 a 15:00h (83,3%)
Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una Unidad de Intermedios sea un especialista para cada 12 camas en horario de atención continuada (guardia) (77,8%)
Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel I sea un especialista para cada 10 camas en horario de atención continuada (guardia) (77,8%)
Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel III sea un especialista para cada 8 camas en horario de atención continuada (guardia) (77,8%)
No se alcanzó consenso respecto a la ratio paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel II en horario de atención continuada (guardia) (38,9% de los expertos votaron un especialista cada 8 camas, 61,1% votaron un especialista cada 10 camas).
Dominio 7. Actividad no asistencialRecomendamos que, además de la actividad asistencial, los SMI deben tener una actividad no asistencial organizada (tabla 4)
Actividad no asistencial en un SMI
| Actividades | Consenso |
|---|---|
| Docencia | 100% |
| Formación continuada | 100% |
| Investigación | 100% |
| Participación en comisiones hospitalarias | 94,4% |
| Seguridad del paciente | 94,4% |
| Calidad/acreditaciones | 94,4% |
| Registros de la actividad del SMI | 94,4% |
| Enseñanza RCP | 88,9% |
| Innovación | 88,9% |
| Divulgación | 83,3% |
Recomendamos que esta actividad no asistencial sea tenida en cuenta a la hora de dimensionar la plantilla de un SMI (100%), que no se prescinda de esta actividad salvo en situaciones críticas imprevistas (94,4%) y que exista tiempo dentro de la jornada laboral para que se realicen estas actividades no asistenciales (83.3%)
El objetivo fundamental de un SMI es proporcionar una asistencia de calidad al paciente crítico, pero, para que este sea posible y se mantenga en el tiempo, es necesario que en el seno del SMI se desarrollen otras actividades no realizadas directamente sobre el paciente. En un SMI que no sea capaz de mantener una actividad no asistencial organizada mínima, es cuestión de tiempo que la calidad asistencial se resienta.
La tabla 5 resume las recomendaciones propuestas por el grupo de expertos.
Recomendaciones del grupo de expertos
| Dominio 1. Organización, personal y estructura SMI |
| Recomendamos la organización del SMI en subunidades |
| Recomendamos que el equipo médico tanto de una UCI como de una Unidad de Cuidados Intermedios esté formado por médicos con la especialidad de Medicina Intensiva |
| Recomendamos que el personal de enfermería que trabaje en un SMI esté especializado en Cuidados Intensivos |
| Recomendamos una asistencia multidisciplinar en la atención al paciente crítico. |
| Recomendamos que los SMI dispongan, además de un jefe/jefa de servicio, de jefes/jefas de sección/clínicos |
| Recomendamos que cada subunidad dentro del SMI tenga un jefe/jefa de sección |
| Dominio 2. Asistencia diaria al paciente ingresado en UCI |
| Recomendamos que las tareas básicas de la asistencia del paciente crítico se realicen en horario de 08:00 a 15:00 h |
| Recomendamos que la organización de la asistencia al paciente ingresado en UCI favorezca la continuidad, la calidad y la seguridad asistencial |
| Dominio 3. El intensivista fuera de la UCI |
| Recomendamos la valoración de pacientes fuera de la UCI a demanda del médico responsable o mediante la detección por sistemas informatizados de alarma |
| Recomendamos el seguimiento del paciente dado de alta desde la UCI durante los primeros días de estancia en planta y en las consultas post-UCI |
| Dominio 4. Atención continuada |
| Recomendamos la presencia continuada (24/7) de al menos un médico intensivista en una Unidad de Cuidados Intensivos |
| Recomendamos la realización de, como máximo, una jornada de atención continuada a la semana por especialista |
| Dominio 5. Asistencia especializada: programas asistenciales, protocolos y especialistas de referencia en los SMI |
| Recomendamos que los SMI dispongan de programas asistenciales específicos para ciertos grupos de pacientes o procedimientos transversales |
| Recomendamos que se tenga en cuenta el personal para mantener la actividad de estos programas asistenciales a la hora de dimensionar la plantilla del SMI |
| Recomendamos que el personal médico que participe en cada uno de estos programas disponga de tiempo asignado durante su jornada laboral para mantener la actividad de estos programas |
| Recomendamos que la actividad de estos programas solo se detenga si es inevitable en situaciones de crisis imprevistas |
| Recomendamos la elaboración y actualización periódica de protocolos sobre enfermedades específicas, técnicas o procedimientos |
| Recomendamos que en cada unidad se designen especialistas de referencia |
| Recomendamos que los especialistas de referencia estén reconocidos oficialmente, al menos dentro del SMI |
| Recomendamos que los especialistas dispongan de tiempo asignado en su jornada laboral para su actividad específica |
| Recomendamos que los especialistas tengan formación específica y acreditada en su campo de especialidad y que el SMI promueva y facilite su formación |
| Dominio 6. Cálculo de necesidades de personal |
| Recomendamos que cada SMI se clasifique en nivel I, II y III en función de su cartera de servicios y no en función del tipo de hospital en el que se encuentre |
| Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una Unidad de Intermedios sea un especialista para cada 5 camas en horario de 08:00 a 15:00 h |
| Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel I sea un especialista para cada 4 camas en horario de 08:00 a 15:00 h |
| Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel II sea un especialista para cada 3 camas en horario de 08:00 a 15:00 h |
| Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel III sea un especialista para cada 2 camas en horario de 08:00 a 15:00 h |
| Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una Unidad de Intermedios sea un especialista para cada 12 camas en horario de atención continuada (guardia) |
| Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel I sea un especialista para cada 10 camas en horario de atención continuada (guardia) |
| Recomendamos que la ratio máxima paciente/especialista Medicina Intensiva en una UCI de nivel III sea un especialista para cada 8 camas en horario de atención continuada (guardia) |
| Dominio 7. Actividad no asistencial |
| Recomendamos que, además de la actividad asistencial, los SMI deben tener una actividad no asistencial organizada |
| Recomendamos que esta actividad no asistencial sea tenida en cuenta a la hora de dimensionar la plantilla de un SMI, que no se prescinda de esta actividad salvo en situaciones críticas imprevistas y que exista tiempo dentro de la jornada laboral para que se realicen estas actividades no asistenciales |
Con este documento se trata de ofrecer un conjunto de recomendaciones consensuadas para la organización de los SMI, con el objetivo de garantizar una atención de calidad al paciente crítico y promover un entorno de trabajo saludable para los profesionales. Los resultados, obtenidos siguiendo una metodología Delphi, cuentan con un alto grado de consenso entre los expertos participantes, lo que confiere solidez y aplicabilidad a las recomendaciones propuestas.
Una de las principales recomendaciones es sobre la necesidad de estructurar los SMI en subunidades adaptadas a la gravedad y enfermedad del paciente, así como al tamaño y nivel de complejidad del servicio. Esta organización facilita la continuidad asistencial y permite una atención más especializada, aspectos que generan un impacto positivo en los resultados clínicos y en la experiencia del paciente y su familia.
El consenso unánime en cuanto a la necesidad de contar con equipos médicos y de enfermería especializados subraya la importancia de disponer de profesionales específicamente formados en Medicina Intensiva. La incorporación de otros perfiles profesionales en el equipo multidisciplinar, como farmacéuticos, fisioterapeutas, psicólogos y logopedas, refleja una visión moderna y holística de la atención al paciente crítico.
Otro aspecto clave es la organización de la asistencia diaria, que debe priorizar la calidad, la seguridad y la continuidad asistencial. La existencia de un plan diagnóstico-terapéutico individualizado y de un responsable clínico favorece una atención más coherente y eficaz, minimizando la variabilidad clínica y los eventos adversos.
La recomendación de limitar la carga de trabajo en atención continuada, tanto en número de guardias como en ratios paciente/intensivista, responde a la evidencia sobre el impacto negativo de la sobrecarga laboral en la salud de los profesionales y en la calidad asistencial. Este aspecto resulta particularmente relevante en un contexto de creciente preocupación por el bienestar profesional y la prevención del burnout4,5,14.
Asimismo, se pone de manifiesto la necesidad de contar con programas asistenciales específicos y de mantener una actividad no asistencial organizada y reconocida. Estas actividades son fundamentales para la mejora continua, la innovación y la sostenibilidad de la calidad asistencial en los SMI.
Comparado con otros documentos previos nacionales e internacionales, este consenso aporta una visión actualizada y adaptada al contexto español, integrando no solo criterios clínicos y organizativos, sino también consideraciones de salud laboral y humanización de los cuidados.
Nuestras recomendaciones complementan propuestas previas, realizadas en nuestro país y orientadas a estimar las necesidades de profesionales en los SMI a partir de la categorización de actividades asistenciales, extra-UCI, docentes, investigadoras y de gestión clínica y seguridad del paciente6. Sin embargo, además de cuantificar cargas de trabajo, consideramos esencial estructurar la organización de los SMI de manera que favorezca la calidad asistencial, la seguridad del paciente y un entorno profesional sostenible. La promoción de la continuidad asistencial y el desarrollo de estructuras de liderazgo clínico son elementos clave para lograr este objetivo.
Los resultados de nuestro trabajo también son coherentes con las tendencias internacionales recientes en la organización de los SMI. En este sentido, el documento de consenso elaborado por la French Intensive Care Society refuerza la necesidad de estructurar de manera óptima los tiempos de trabajo, garantizar la continuidad asistencial y proteger la salud física y mental de los intensivistas. La recomendación de reservar tiempo específico para actividades no asistenciales, limitar las horas de trabajo consecutivas y racionalizar las guardias nocturnas responde a la evidencia sobre su impacto en la calidad asistencial y en la prevención del burnout. Estas recomendaciones coinciden con los principios recogidos en nuestro consenso, subrayando la importancia de un modelo organizativo que combine eficiencia, calidad asistencial y sostenibilidad profesional en los SMI12. Con respecto al documento de la German Interdisciplinary Association of Intensive Care and Emergency Medicine, que establece recomendaciones detalladas sobre la estructura, personal y organización de las UCI, coincidimos en la clasificación de las UCI en 3 niveles asistenciales (aunque su documento clasifica además a los pacientes en 3 grados de complejidad), en la necesidad de un trabajo multidisciplinar y en la importancia del bienestar del equipo profesional. Una diferencia fundamental es el grado de formación que se considera necesario para la atención del paciente crítico15.
Las recomendaciones francesas y alemanas, a diferencia de las españolas, hacen un cálculo del personal médico necesario en función del número de camas, aunque con recomendaciones de ratios muy distintas6,12,15.
Nuestro trabajo presenta algunas limitaciones; la primera de ellas la naturaleza regional del panel de expertos, lo que podría condicionar la generalización de algunas recomendaciones. Sin embargo, el respaldo obtenido de múltiples sociedades autonómicas y de la SEMICYUC refuerza su aplicabilidad a nivel nacional. Por otro lado, el grupo de expertos que participó en el Delphi, fue exclusivamente médico, por lo que no se trataron cuestiones referentes a otros profesionales que trabajan en los SMI, como la enfermería, técnicos en cuidados auxiliares de enfermería, los celadores o el personal administrativo. En tercer lugar, no se profundizó en el tiempo necesario para dedicar a actividades no puramente asistenciales. En cuarto lugar, se ha asumido el sistema actual de trabajo (jornada ordinaria y atención continuada) y existen iniciativas a distintos niveles para modificar esta estructura, no han sido abordadas en este documento, pero está previsto explorarlas en un próximo proyecto. Otra limitación que debemos mencionar es la ausencia de recomendaciones acerca de la estructura arquitectónica de la UCI, aspecto también de gran relevancia, pero que no se ha tratado en ninguna de las rondas de preguntas.
La elección de la metodología Delphi para la elaboración de este documento constituye una de sus principales fortalezas. Se trata de un enfoque sistemático que permite obtener consenso entre expertos en contextos donde la evidencia científica es limitada o heterogénea, como ocurre en el ámbito de la organización y gestión de los SMI. La participación anónima, la estructura iterativa en rondas sucesivas y la retroalimentación controlada favorecen la reflexión individual y el ajuste progresivo de las opiniones, evitando el sesgo de dominación por parte de líderes de opinión. Otra fortaleza importante de nuestro documento es el respaldo que ha recibido de otras sociedades.
ConclusionesEstas recomendaciones resumen las medidas consideradas como más relevantes para mejorar la organización de los SMI y con ello la calidad asistencial y la salud laboral. Limitar el número de pacientes por facultativo tanto en la asistencia ordinaria como en la continuada, estructurar la actividad asistencial, tener en consideración las labores no asistenciales como parte de la carga de trabajo y regular las jornadas en cumplimiento al menos de los requerimientos legales son requisitos imprescindibles para hacer eficiente el trabajo en los SMI.
FinanciaciónEste estudio y este manuscrito se han elaborado sin ninguna financiación
Contribuciones de los autoresDiseño del estudio: Pablo Vidal-Cortés.
Reclutamiento y coordinación del panel: Pablo Vidal-Cortés.
Planteamiento preguntas por ronda: Pablo Vidal-Cortés.
Análisis de resultados por rondas: Pablo Vidal-Cortés.
Respuestas a las rondas de preguntas: todos los autores.
Redacción del manuscrito: Pablo Vidal-Cortés.
Revisión del manuscrito: todos los autores.
Inteligencia artificialNo se ha empleado ningún tipo de IA en ninguna de las fases de este estudio
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de interés en el presente manuscrito.
